Endocrino Flashcards
Hormones dérivant d’acide amines
Hormones thyr
Dopamine
Catécholamine
Hormones petits neuropeptides
GnRH, TRH, somatostatine, vasopressin
Hormones protéines
Insuline LH PTH
Hormones steroidiens
Cortisol
Œstrogène
Hormones vitamines
Vitamine D
Transmission du signal endocrine par un récepteur
- Nucléaire: transcription (oestradiol, progésterone, glucocorticoides, androgènes, hormones thyroïdiennes, vit D)
- Rec membranire: TSH, LH, FSH
- Récepteurs membranires à activité enzymatique intrinsèque: GH, insuline,
Incidentalomes
On détecte un tuteur sur imagerie mais celui n’a rien à voir avec la pathologie. Bilan hormonal precede l’imagerie
Causes de hypo/hyper secretions
Anomalie du feedback
Dysfonctionnement du feed-back normal
Étiologies carence d’hormones
Destruction ou absence glande autoimmune DT thyroïdite iatrogène RX chir inf inflammatoire: sarcoidose de hypothalamus tumeur anomalies de développement hémorragie infarctus (Sheeshan) Mutation LH Mutation rec Défaut enzymatique deficit 21 hydroxyl anse Nutritionnel/ vit D carence iode
Étiologies des excès hormonales
Tumeurs glandes endo: bénigne malin NEM
Tumeurs secretion ectopique d’une hormone stimulante (cushing paranéoplasique)
Auto-immune (basedow thyr TSAb)
Iatrogène (hormones exogènes)
Infectieuse / inflammatoire (inflammation de thyroïde -> hormonés thyroïdiens)
Mutation activatirce d’un rec
Cross talk ( rec normal mais fixe le truc qu’il faut pas) HCG et thyroïde -> hormones thyr +++
Récepteur hétérotypique ( il fixe les trucs qu’il devrait pas car il est anormal)
Tt des affections endo
Chir
Radio
Médicaments
Tt d’hypersecretion
- stop production d’hormones
- stop la sécrétion
- stop action sur rec
- sur les effets métaboliques induits par l’hormone
Tt quand la secretion n’est pas suffisamment controlé:
- Utilisation d’un inhibiteur de l’action périphérique de l’hormone : competition entre molecule et l’hormone sur liaison sur récepteur
- agent inihibiteur sur les effets périphérique (hyper thyr + beta-bloquants)
Hormones thyr
Tyrosine
Thyroxine T4
Triiodothyronine T3 (feed back ++ sur hypothal et hypophyse)
Reverse T3 (inactive)
Troubles à cause de carence en iode
- Goitres nodules
- 30-70% diminution d’énergie due à l’hypothyroïdie
- 5-30% atteintes de development cérébrale
- 1-10% crétinisme
Développement de la glande thyroïde
Première poche pharngée (foramen cecum) entre 3 et 4 semaine de la grossesse -> canal thyréoglossse -> position cervicale apd 7 eme semaine
Si anomalie de développement: hypothyroïdie congénitale (assez fréquent)
- glande ectopique: sous la langue, au debut marche assez bien mais ensuite devient insuffisant -> hypothyroïdie congénital
Non atorphie de canal thyreoglosse: kyste du canal thyréotrope -> tumeur cervicale
Quelle hormone doser
Screening: périphérie
Cause étiologie: plusieurs
Intervalle de reference vs normes optimales
Intervalle de référence: limite pour 95% d’une population normale
Contient les Valeurs observés et n’est pas corrélé aux valeurs idéales pour la population.
Optimales: bon pour la santé exemple CS on donne référence plus grande a celle de valeur optimal (donc bon pour la santé)
Variation intra individuelle vs intra-population
On peut avoir des valeurs plus hautes et plus basses en fonction d’individu et au sein de population
Dosage biologique hors norme chez sujet asymptomatique
ERREUR de dosage !!!!
Interférence, mauvais choix du dosage
Difficulté dans l’évaluation de la fonction hormonale
- rythme
- normes (age, normes indiv =/= optimales, normes de population et inifvivudele)
- difficultés de évaluer le taux des hormones libres
Diagnsotic d’une dysfonction hormonale
- Normes?
- quel test utiliser?
trouver test de screening
utiliser labo fiable
confirmer si nécessaire - faire diagsnotic biologique avant programmer imagerie
Bon test de screening c’est quoi
Peu FN
On préfère Se que Sp
Simple, pratique peu coûteux
Hypothyroïdie congénitale permanente
Généralité
Cause laplus frequente de retard mentale évitable
- dysgenesie thyroiidienne: malformation isolée avec prédominance féminin en + apparition sporadique
ectopique 70%
agénésie thyroïdienne 15%
hypoplasie hemiagenesie
- dysharmonogénèse thyroïdienne : AR + formation de goitre
Donne crétinisme sporadique à 4 mois -> dommage cérébrale irreversible
Hypothyroïdie congénitale permanente
Anatomie et développement
Synthese des hormones vers 14 semaines -> sensible à
- iode radioactif
- abcès ou carence iodé
- antithyroïdienne de la mere
- passage des ac bloquants ou stimulants la grande
Premiers 3-4 mois il depend à 100% de la mere
Cellules médullaires C sont d’origine neurale et sont secondairement inclues dans la thyr -> synthese de calcitonine
Cellule thyr comment ca marche
- synthese thyroglobulins
- captation active de iodure (NIS permet de concentrer iode jsq 40 fois de sa concentration plasmatique) -> oxydation de l’iodure -> formation de MIT et DIT au sein de la thyroglobuline -> reaction de couplage -> T3 et T4
- pinocytose phagocytose de la thyroglobuline au pole apical + secretion des hormones thyr au pole basale dans la circulation
Métabolisme périphérique des hormones thyr
Types de 5’desiodinase
T4 (peu active)->T3 via 5’desiodinase de type I (foie, rein, thyroïde) ou de type II (peau, hypophyse, cerveau, thyroïde) -> synthese locale de T3
T4 -> T3 inactive via 5 desiodinase
Rôle des desiodinases
Concluions taux sérique vs tissulaire
- ctrl extra thyr du métabolisme des hormones thyr
- important pour moduler la qqtité d’hormones disponibles pour un tissu donné
Alors conclusion: taux sérique ne reflète pas tjr parfaitement concentration tissulaire
Mecniasme protecteur de cerveau
Dans cerveau 5’ desiodinase de type 2: dans le cas d’hypothyroïdie T2 ++, hyperthyroidism type 2 -> diminue si on est dans le cas de jeun prolongée: taux de type 2 est normal
Demie vies des hones thyroïdiens
T4: 7 jours, 100% fraction prouvant de thyroïde
Par jour: 90 microg
Activité métabolique: 0,3
T3: Demi vie sérique: 0,75 jours, Fraction provenant de la thyroïde 20% Production journalière totale 32 microg Activité métabolique relative 1
Qqs situations particulières thyroïde
- variation des proteines porteuses
- variation des apports iodées
- état nutritionnel
- stress
- grossesse
Variation de protéines porteuse thyroïde
TBG diminue:
- androgènes
- anabolisants
- corticoïdes
- malnutrition
- cirrhose hépatique
- syndrome néphrotique
TBG augmente:
- œstrogène
- tamoxifen
- heroine
- methadone
En pratique peu important avec dosage ds hormones libres
Variation de iode
Thyroïde
Carence:
- diminution de la synthese hormones iodés
- augmentation de TSH (+ activité NIS + frequence goitre) -> scintigraphie +++++
Excès d’iode:
- Wolff Chaikoff (inhibition de la synthese des hormones)
- inhibition de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
- diminution de la synthese de NIS -> scintigraphie rien
Cas de contamination par iode 131: si on donne iode en excès NIS va diminuer l’activité donc il va pas capter l’iode cancérigène
Etat nutrirtitonnel
Thyroïde
Qqs jours de dénutrition
- diminution de la T3 totale et libre
- augmenatation rT3
- pas d’altération T4 et TSH
Maladie non thyroïdienne
Thyroïde des hormones
Bilan thyroïdien dans les situations médicales instables
- diminution conversion T4 en T3
- augmentation de la conversion de T4 en rT3
- T4 totale normale
- T4 libre normale
- TSH normale
Pas faire bilan dans les situations médicales instables car les taux seront differentes
Pathologie thyroïdienne
Hormones thyroïdiens
Évaluation de la fonction thyroïdienne
- en routine: TSH, FT4 et FT3
- TSH le plus sensible pour détecter une dysfonction thyr
- seuls 3 dosages sont relboursé si 1 est anormal
- valeurs normales peu inffluancées par l’âge
- depistage: seul TSH doit âtre mesurée
Dysthyroidie subclinique
TSH
T4L et T3L
PQ?
TSH + Se que T4L et T3L pour dysthyroide
- hyperthyroïdie su clinique T4L T3L N juste TSH diminué
- hypothyroïdie subclinique TRL et T3L juste TSH augmneté
Car TSH super sensible donc si T4 diminue -> feedback x100 sur antehypophyse
T4L et T3L stt en clinique pour grader la severtié de hyper/ hypothyroïdie
Suspicion de hypothyroïdie
TSH
T4L et T3L
Remarques
Suspicion hypothyroïdie -> TSH - normale: euthyroidie ou insuffisance hypophyse ou hypothalamus - elevee -> hypothyroïdie index T4L T4L. Normal -> subclinique T4L abaissé -> hypothyroïdie
Remarques:
- erreurs de labo
- pic de secretion TSH
- non thyroid Al illness
- adénome hypophysaire à TSH
- R aux hormones thyr
- medicaments
- obesité morbide
Suspicion hyperthyroïdie
TSH
T4L et T3L
TSH: - normal; euthryoidie ou adénome hypophysaire à TSH, résistance aux hormones thyr - basse -> dosage T4L et T3L normal: hyperthyroïdie subclinique elevé hyperthyroidie
Remarques:
- erreurs de labo
- non thyroïde illness
- insuffisance hypophysaire
- corticoïdes
- dopamine
Autres paramètres biologiques
Hormones thyr
TSI: auto AC stimulant TSH (TSAb)
Ac antithyroperoxydase Anti TPO: peut être présent (12% de population l’ai sans rien)
Anti TG (12% l’a sans rien)
TG: utile dans le suivi de cancer ou thyroïdite aigue
Calcitonin: suivi et diagsnotic des cancer médullaires (cellules C)
Imagerie thyroïdienne
- US
- > morphologie de la thyroïde (taille, présence des nodules) -> vascularisation de la glande (doppler)
- Scintigraphie: Tc ou iode 123 captation +++ iode
Hyperthyroidie
Épidémiologie
Épidémiologie: varie en focntion de
- critères diagsnotic
- apports iodés de la population étudiée
- age de la population etudié
Hypothyroïdie =/= augmenatation de synthese des hormones car augmentation de synthese des hormones:
- basedow, nodule toxique, goitre multinodulaire toxique, hyperthyroidie induite par iode, thyroïdite, administration exogène des hormones
Hyperthyroide
Basedow
Epidmeio facteurs de risque
On a TSAb/ TSI les Ac qui stimule hypophyse de produire TSH F>H Fréquence max: 30_50 ans Facteur génétiques prédisposants Favorisée par le tabagisme Déclenchement par le stress
Basedow signes cliniques
Signes cliniques:
- debut brutal
- goitre avec thrill et souffle
- signes cliniques de hyperthyroidie
- ophtalmo patrie pf et myxoedème pretibial (spécifique de basedow médié par les Ac anti TSH)
- nervosité, irritibailité, labilité
- hyperkinésie
- tremblement fin des extermités
- thermophobie transpiration
- maines chaudes, moites
- cheveux fins cassants
- ongles faibles ongles de Plummer
- érythème palmaire
Basedow signes CV
F C ++ Palpitations Permanente es ou épisodiques Tachycardie au repos Arythmie cardique ES supraventriculaire fibrillation auriculaire tachycardie paroxystique supraV Décompensation cardique Aggravation d’angor préexistant Dyspnee d’effort
Autres manifestations basedow
- appétit ++
- l’aigrissement
- pf prise de poids
- selles fréquentes
- fonte musculaire
- fatigue faiblesse musculaire
- atorphie des muscles de ceinture
- ostéoporose
- risque fracture accru
- cycle menstruel perturbe
Hyperthyroidie de sujet agé
Svnt atypique - hyperthyroidie apathique du vieillard - moins signes adrénergiques - classiquement: perte poids FA angor décompensation cardiaque décompensation psychotique insomnie anorexie faiblesse amyotrophie
Basedow ophtalmopathie Générale Spécifique de basedow FR Severité En pratique
Retraction paupière sup
Asynergie oculo-palpebrale
Spécifique basedow:
Ophtalmopathie infiltrante:
- irritation oculaire
- larmoiement
- infeciton conjonctivale
- oedème périorbitaire
- exophtalmie: paralysie oculaire, diplopie, lagophtalmie, ulcération conréennes, pert d’œil atteint du nerf optique
Peut survenir avant diagnsotic, apres, ou mme pares le tt. 10% patient euthyroidien mais Ac anti TSH.
Corrélation entre la severité de l’orbitographie et le taux d’AC anti rec TSH
Premières signes: sable dans les yeux inconfort, larmoiement. Régresse si hyperthyroidie est controlée.
Origine autoimmune rec TSH exprimé sur fibroblastes et adipocytes intraorbitaires -> proliferation ->accumulation des glycosamjnoglycanes hydrophiles -> muscles ++ orbitaires -> hypertension intraorbitaire -> globe oculaire propulser vers l’avant
FR:
- génétique?
- Hommes ++
- tabac severe
- hypothyroïdie secondaire
- iode radioactif
Classement de severité : N= no signs no symptomes O only signes no symptomes P proptosis E extreocular muscle involvement C corneal involvement S sight loss
En pratique: tt le monde avec orbitopathie de basedow doivent faire un bilan en +
Basedow exploration
T4 + TSH (+ T3 si un des 2 est anormal) TSAB, TSI (Ac anti rec à la TSH) ACAT, anti TPO (anticorps anti thyr) Échographie (calcifications?) Scintigraphie Tc -> +++
TT basedow
Améliorer rapidement des symptomes - repos rehydration - bêtabloquants (propranolol, atenolol) Traiter hyperthyroidie - médocs - chir - iode radioactif Les 3 bien acceptés et marchent bien
Basedow tt médocs
Antithyroïdiens de synthese
- methimazole: STRUMAZOL
- carbimazole
- propylthiouracil: pas en premier ligne
Action: inhibent thyroperoxidase donc organification de iode -> mais PAS d’action sur secretion des hormones déjà formés donc délai d’action
- inhibition de la conversion T4-T3 pour grosses doses de PTU
Durée tt: 12-18 mois -> guérison immunologique
STRUMAZOL:
- dose 20/30 mg/j ctrl bio apres 4 semaines plus tard -> si mauvais reponse -> ++ dose
- retour à l’euthyroide -> attention car TSH ba rester bas plusieurs semaines apres eu.
A. Block and replace: dose bloquante + hormones exogène (75-150 microg) -> durée 12-18 mois puis arret simultané -> ctrl apres 4 semaines
B. Titrer la dose de STRUMAZOL en fonction des résultats des tests thyroïdiens (mais possible instabilité thyroïdienne)
PTU: préférer si grossesse 150mg/j max
Basedow tt médocs effets II
Récidive
Effets II: - aa-granulocytose Réversible - eruption cutanée - Hepatite cholastique et hépatite fulminante (PTU) - vasculite ANCA positive stt avec PTU —-> préférer stumazol
récidive frequente 50% meme après plusieurs années. Récidive plus important chez - hommes - patients gros goitre - le patients de <40 ans TSI +++ -> risuqe de recidive
Basedow tt avec radio iode 131
Généralités
Complications
- ++ captation par thyroïde -> destruction tissu
- apres 40 ans
- dose calculé en fonction de poids de la glande et captation iode 131 à la 24 h
- suivi éventuellement d’anti-thyroïdiens pendant qqs mois
- efficacité maximale apres un an
- deluxe dose parfois nécessaire
Complications:
- hypothyroïdie
- aggravation de la ophtalmopathie
- PAS d’auge mention de risuqe du cancer
- faut plus q un an avant la grossesse sinon risque des malformations
CI: grossesse !!!
Basedow tt chir
Thyroidiectome - tjr apres retour à euthryoidie !!! - stt si goitre +++ - stt jeunes - stt apres X récidives Complications: hypothyroïdie, paralysie cordes vocales, hypoparathyroide, hemorragie in situ
Basedow situations particulières
- grossesse:
PTU
maintenir taux T4L à la limite sup de la normale
Mais quand meme âssage par placenta PTU et strumazol plus que T4 donc c’est pour ca on veut limite normale car sinon risque d’enfant profondément hypothyroïdies (TSH ++ -> goitre à la naissance) - persistance des ac (TSI) apres thyroïdectomie chez la mere -> risque induction hyperthyroidie fœtale car passage des ac anti TSH via placenta -> stimulation de la synthese des hormones -> hyperthyroidie -> goitre
PEC Basedow Goitre 80g Récidive Femme 71 Femme 19
43 ans 2 enfants vue plus d’enfant 1 ère episode 40g: ATS > Radioiode >chir Goitre: chir > ATS > radioiode Récidive: radioiode > ATS > chir 71 ans radioiode > ats > chir Femme 19 ats > chir/iode
Basedow tt ophtalmopathie
Générales:
- éviter hypothyroïdie secondaire
- soins locaux larmes artificielles
- Se
- lunettes à prisme si diplopie
- arret du tabac
TT spécifique:
Si inflammation ++++ ou menace sur nerf optique
- glucocorticoides à forts doses: prednisolone et pulse therapy
- irradiation orbitaire
- decompression chir
Excès hormones tumeurs glandes endocrines
Bénignes: nodule chuads, GMN adénome hypophysaire à TSH
Malignes: masse importante de cancer differnecié
NEM
Adénomes hypersecretants
Présence des cellules thyr devenues indépendantes de la TSH pour leur proliferation et leur fonction autonomie thyr
Présentation :
- nodule chaud hyperfoncitonnel (autonomne)
- multiples zones autonomes encapsulées ou non
- zones autonomes microscopique
Nodule chaud:
Extinction: TSH 0
Non-extinictif: TSH 0,8
Autonome thyroïdienne (hypersécrétion des hormones)
Causes
Activation constituée de AMPc -> prolifération non controlée des cellules thyroïdiens hyepractoves (gain de fonction) -> mutation de rec TSH et mutation de G proteins Gsalpha
Hyperthyroidie dans GMN ou TMN ou nodules chauds
- causes identiques: gain de fonction -> zone autonome -> certain taille -> secretion des hormones
Présentation cliniques différente - age
- goitre
Hyperthyroidie patients agés
- autonomisaiotn progressive d’un goitre multinodulaire non toxique
- pf thyroïde multinodulaire et pas goitre
Eu/subclinique/hyperthyr
Symptômes atypiques: - pas d ophtalmopathie
- cardio: FA, OPA récidive, angor
- pneumo asthme tardif,
- digetsif: amaigrissement, hyperdefecation
- neuropsy: myopathie thyrotoxicose,micrographie, troubles de sommeil, acathisie, délire paranoïaque
Goitres multinodulaire tt (GMN)
- médocs: temporaire avant iode ou chir pour retour à eu jamais long terme
- tt ablatif
radio: patient agé ou fragile
chir: patiente jeune si compressif nodule suspect
Adénome toxique
Diagnostic
Tt
Adénome autonome isolé dans la glande
30-50 ans
Autonomie sans hyperthyroidie possible
Épisodes transitoires de hyperthyroidie possibles
Ferme, réguler, indolore, pas de thrill pas de souffle (DD basedow)
Nécrose possible centrale de nodule possible
Diagnostic: - TSH = 0 T4L,T3L +++ TSAb absents - échographie, scintigraphie (hypercaptant) - tt: chir radio-iode
Hypersécrétion de TSH
Adénome hypophysaire sécrétant TSH
Rare Goitre + hyperthyroïdie TRL T3L ++++ TSH N ou ++++ Ac non Sous alpha/TSH >1 Imagerie hypophyse + Tt par derivé de IM de somatostatin’s retardée (octreotide, lancreotide) ou chir
Hypersécrétion de TSH
Résistance aux hormones thyr -> TSH+++
Très rare 80% familiale 20% sporadique AD Goitre T4 et 3+++ TSH N ou +++ Ac absents Rapport sous alpha/ TSH <1 Imagerie hypophyse - Symptômes variable Tt beta-bloquants si tachycardie
Hyperthyroïdie subaigue inflammatoire quervain
Libération des hormones liée à une destruction glandulaire TSH basse Quervain: - inflammation virale de la thyroïde 1. episode grippal + gonflement thyroïdien D+, cervicalgie 2. Destruction tissus thyroïdien liberation massive d’hormones thyroïdiennes phase hyperthyroïdie severe avec: VS, CRP T4 et 3+++ Tglobulinemie +++ TSH: 0 Ac: 0 Scintigraphie blanche TT: beta, AINS, glucocorticoides 3. Phase guérison récup: hypothyroïdie T4 basse, TSH elevee TT L-T4 si symptomes +++ Sinon 0 tt
- Guérison complete sans séquelles >90% cas
Thyroïdite subaigue silencieuse de post-partum ST-SRH
Dans 10 mois post-accouchement 5% femmes Différences avec quervain 1/ pas de bio, pas de D+ 2. Ac anti TPO >50% 3. Peut etre suivi de hypothyroïdie définitive
Similitudes avec quervain: hyperthyroïdie et carte blanche sur scintigraphie
Tt: beta-BL
Évolution immunité post -aprtum
Après grossesse:
- Immunité cellulaire: -> hashimoto
- Immunité humorale: Gravess (hyperthyroïdie)
Hyperthyroïdie factice
1. L-thyrox T4 T4, T3 ++++ TSH - Carte blanche Ac négatifs
- Consommation de T3
T3 +++, T4 bassse TSH0
TBG basse
Carte blanche
DD/ Tgb thyroïdite subaigue, secretion ectopique
Hashitoxicose
Hypothyroïdie autoimmune bien documanté qui évolue vers hyperthyroïdie -> hypothyroïdie
- meme mécanisme physiopath que maladie de BAsedow (ac anti rec TSH)
- alternance hyper/hypothyr
On tt en focntion des résultats
Grossesse hyperthyroïdie
Évaluation de TRL pendant la grossesse
Œstrogène+++ -> TBG +++ -> T4 et T3 TOTALES +++ mais T4/T3 libres normales ou légèrement diminués
HCG: -> stimule rec TSH (cross talk) -> stimulation de thyroïde au debut de grossesse
Catabolisme des hormones thyroïdiens (placenta) ++
Évaluation de T4L pendant la grossesse:
- TGB et chute albumine
- valeurs déplacée vers le bas mais en fonction de kit utilisé
- TSH le plus fiable
- on peut essayer en focntion de trimestre mais pas tjr dispo
- chute de TSH depend de taux HCG
Causes rares d’hyperthyroïdie
- choriocarcinome testiculaire (HCG)
- stroma ovaire: tératome avec production locale des hormones thyroïdiens découverte de hasard
Hyperthyroïdie par contamination de iode
Effet jod basedow
Source: PC, iode, amiodarone , alcool iodé isobetadine
AMiodarone hyperthyroïdie
39% iode
40 fois augmentation urinaire de iode
Stockage graisseuse de iode ‘contamination peut durer plusieurs mois)
Scintigraphie blanche
Inhibition de activité deiodianse 5’ (T4+++ et T3 - - - )
Augmentation transitoire du taux de TSH
Hypothyroïdie chronique
Hyperthyroïdie
AIT1 jod basedow (lesions hyperthyroïdie préexistantes)
AIT2 sans anomalies préexistantes
En Belgique: hypothyroïdie 6% traité par amiodarone mais seulement 10% développent hyperthyroïdie
TT:
Hypothyroïdie : tt habituel
Hyperthyroïdie: si possible arrêter amiodarone, ATS grossesse dose PTU et Strumazol, sinon perchlorate (AIT1) corticoïdes AIT2
Crise thyrotoxique
Signes CV, neuro,
Facteurs déclenchants
Décompensation métabolique extreme de tout hyperthyroïdie ignorée ou negligée svnt induite par infeciton/ accident intervention chir
CV: 50-70% tachycardie, décompensation cardique, choc cardiogenique
Signe sneuro 30% agitation tremblement, hyperkinesis manie, d’élire, instupuration, coma
Signes digestifs: 10-20%: vomissements, diarrhée, D abd, hépatomégalie, ictère, cachexie
Température d’origine inexplqiuée
Facteurs déclenchants:
- chir, inf, infarctus, EP, deshydration acido-cetose diab
- post tt 131
- arret brutal d’un tt en cours
- contamination iodée/ autonomie thyr
TT: non spec; anti thyr forte dose (Strumazol PTU)
Ipodate: effte iode + inhibition puissante de la conversion T4/T3
Lugol: effet wolf chaikoff -> 3x5 gouttes/j TJR précédée par ATS
corticoïdes, inhibe conversion T4 -> T3
bêtabloquants
Dysthyroide sublcinique
TSH plus sensible que T4L et T3L
TSH abaissé <0,3
Questions devant TSH abaissé
- reeelemnt hyperthyroïdie subcliqniue ?
- Cuase?
- transitoire
- délétère?
- tt?
- subclinqiue ou pauciclinqiue:
- pathologie chroqniue vs basedow
- symptomes et signes à rechercher:
ostéoporose
FA
insomnie
troubles de l’humeur
Hyperthyroïdie infra clinique (HIC)
Causes
- diverses formes de thyroïdite (subaigue, silencieuse, post-partum) ou contamination GMN en iode
- basedow pf
- 50% avec TSH abaissé normalise TSH dans les mois qui suivent
- tjr au moins un contrôle du taux de TSH avant de suspecter le caractère persistant de HIC
Causes de HIC persiatnetes
Diagsnotic
Tt qui?
Comment tt
- exogènes : tt substitutif excessif , tt suppressed intentionnel
25% sous L-thyroxine seront HIC - endogènes: basedow (rare), nodule thyroïdien autonomne, GMN
Diagsnotic:
- examen clinique
- anamnèse:grosssesse, post-partum, prises des hormones thyr
- biologie TSI (basedow)
- imagerie: echo, scintigraphie -> diagnostic différentiel basedow, GMN, nodule chaud
Tt qui? On sait pas mais apparement complications plus importantes si:
TSH <0,1, sujettes >65, comorbidités, symptomatiques
Comment tt?
GMN: iode 131 /chir
Basedow: médocs, iode, chir
Schéma de tt de hyperthyroïdie sub clinique causée par nodule chaud ou GNM
TSH <0,1
Patients >65 ans et femme Ménopausée: tt iode 131
Patients <65 ans symptomatique ou avec pathologies cardiaques: TT iode 131
Sujets < 65 ans asymptomatique traiter ou suivre
TSH > 0,1
Patient > 65 et femme menopause: iode 131
Atteint <65 sympt avec pathologie cardique tt iode 131
Sujets <65 ans asymptomatique: suivre et tt si evolution
Schéma tt hyperthyroïdie subclinqiue causée par Basedow
TSH <0,1
Patients >65, pathologie cardique et femme menopausé: iode 131
Sujettes jeunes symptomatiques médocs
Sujets jeunes asymptomatique envisager l’abstention thérapeutique
TSH >0,1
Envisager l’abstention -> rémission sponatnéé
Atteint agé >65 ou avec pathologie cardique -> médocs ou iode 131
Hyperthyroïdie scintigraphie
- captation de iode si augmenatation de synthese des hormones sauf si contamination iode
- blanche si contamination ou synthese non augmentée (thyroïdite, prise exogène d’hormones thyr, synthese extra thyr)
Hypothyroïdie
Suspicion depistage hypothyr
Remarques TSH elevee ->
Déficit des hormones thyroïdiens par atteinte primitive de la glande thyroïde >95% cas la TSH elevee
Ou par atteint HH (hypothyroïdie centrale/ secondaire) TSH normale ou basse <5%
TSH Normale: eu sauf insuffisance hypophyse Elevee -> index T4libre normal: hypothyroïdie subclinqiue abaissé: hypothyroïdie
TSH eleve:
- erreurs labo
- pic de secretion TSH
- non thyroïde mal illness
- adénome hypophyse
- R aux hormones thyr
- medicaments (métoclopramide, dompéridone)
Hypothyroïdie 3 causes mécanismes
Primaires att thyr 95%
Secondaires: HH 5%
R aux hormones
Hypothyroïdie primaire
Avec
Sans goitre
Avec goitre (rare)
- hashimoto (auto immune)
- défaut de synthese thyroiidienne: NIS, peroxydase, thyroglobuline, carence chronqiue en iode, agent anti-thyroïdiens
- phase de thyroïdite de Quervain
- thyroïdite de Riedel
- sarcoidose
- amyloidose
- Hemochormatose
Sans goitre:
- Hashimoto
- TT par radiode
- RX thérapie
- thyroïdectomie
- dysegeneise de la thyroïde (congénital)
Hashimoto
Generalités
Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique
- maladie sujets agés
- femme +++
- infiltration lymphoplasmocytaire
- destruction follicules
- fibrose atrophie
Exploration: T4L, TSH, AcTPO, Tg
Manifestation cliqniues hashimoto
- debut insidieux
- progression lente donc on peut se tromper avec vieillîmes et naturelle
- goitre 30-50 ans et sans goitre >60
- le plus svnt dépiste en subclinqiue
- manifestations stt hypometabolsime et puis dans storms plus sévères: mycoderme + accumulation mucopolysaccharides hydrophiles
Symptômes:
Fatigue, peau sèche, frilosité, perte cheveux, constipation, ménorragie
Signes:
Peau sèche, extrémités froids, alopécie diffuse, bradycardie, œdème périphérique, reflexes achilééens , canal carpien, epanchement pericardique et pleural coma
Effets métaboliques de hashimoto
CPK ++
Hyponatrémie de dilution
Hyper CS
Diagsnotic hypothyr
Prise de sang car juste hypothyroïdie severe peut etre diagsnotiqué en clinqiue purement
Faut détecter les hypothyr subcliniques?
Oui:
- congenital hypothyr
- tt de hyperthyroïdie
- amiodarone ou Li
Probablement
- grosssesse
- > 40 femmes sans plaie tes particularités
Hypothyroïdie exploration
Primaire:
Floride: TSH ++++, T4 tres basse, T3 basse
Modérée TSH +++, T4 basse, T3 N
Subclinique: TSH ++++, T4 et T3 normales
Formes secondaires:
- T4 basse, TSH normale ou basse
- prolactine axe corticotrope
Ac anti thyroglobulins et anti TPO
Imagerie
Schéma de PEC de hypothyroïdie
TSH AVANT TOUT TT: TSH X2 ET AC ANTI THYR
5-10:
Tt:
Directe si: grosssese, goitre, symptomes, hyperlipidemie
Suggère beenfice: AC positives, volume thyr diminué, Li, amiodarone, antcd personnels de dysthyroidde
Contre: Ac antithry negatives, absence des symptomes, risque associés à hyperthyroïdie iatrogène.
> 10 -> tt d’emblée
HYPOTHYROIDE TT:
L thyr: oui
Triiodothyronine non
T4 +T3 p-é un jour
Extraits chelous non
L-thyroxine tt
Besoins: 1,6-1,7 microg/kg/jour
Jeunes et bien portantes: doses calculés: ajustement 1x 3-6 semaines
Agés: 50 ajustement 1x3-6 semaines
CMI patients fragiles: 25 ajustement 1x3-6 semaines
Besoins diminués avec age, perte de poids, post-ménopause
Besoins augméntés avec prise de poids et gorssesse
Coma myxodemateux
Stade ultime de hypothyroïdie grave ignoré Patients agés: ++ Facteurs déclenchants: - froid - narcose - infections - sédatifs - somnifères
Signes
Hypothermie, hypoventillation
HypoNa, hypoglycémie
Hypotension, crises convulsives
TT: L-thyroid IV pas T3 Hydrocortisone IV Perfusion ad hoc Réchauffement progressive Ventillation artificiel
PEC patients:
- hypothyr traitée et souhaitant grossesse
- pendant la grossesse avec hypothyroïdie triatée et conu
- avec hypothyroïdie découverte pendant la grossesse
Patiente avec une hypothyroïdie traité et souhaitant une grossesse
- ajuster dose L-thyrox -> optimiser taux de TSH seuil <1,5 ou 2,5
Augmentation de la dose de L-thyroxine de 25/30% dès que grossesse suspecté
Dose journalière 9x par semaine
Controlé après diagsnotic de grossesse et adaptation de dose si nécessaire
Grossesse doit se planifier chez hypothyr
PAtiente avec hypothyroïdie connue et traitée pendant la gorssesse:
- besoins de T4 tres variables peuvent augmenter dès 4 eme semine avec plateau à partir de la 20 eme semaiene.
- adaptation de la dose depend d’étiologie (si il y a des reserves)
Recette:
TSH entre 5-10 -> augm ter L thyroxine de 25-50
TSH entre 10-20 augmenter la dose de L thyroxine de 50-75
Hypothyr découverte pendant la grossesse:
- adapter la dose à la severité de l’hypothyroïdie
- L-thyrox bécessaire peut atteindre 2-2,5 microg/kg et par jour
- hypothyr nouvellement diagsnotiquée donner pendant qqs jours 2-3x la dose prévue
Suivi: ctrl test: 1-4semaines jsq 20 semaines de gestation puis au moins 1x entre 26-32
Goitre
Augmenatation du volume de la thyroïde Normal 12-20 ml
Goitre diffus sans nodule, simple (non toxique)
Goitre endémique si affecte plus de 5% de la population
Goitre sporadique en général pas de causes identifiées
Goitre simple non toxique
Généralité
Évolution
Euthyroidien Diffus ou nod Pas troubles immunitaire Pas carence en iode severe Pas des troubles de biosynthèse F>H Goitre diffus surtout pendant puberté, grossesse
Évolution goitre diffus - disparition - rien don reste diffus - goitre nodulaire eu -> nodulaire toxique US!!!
Bilan: - recherche presence de nodules suspects - recherche phénomènes compressifs taille goitre compression trachée œsophagien dysphagie compression veineuse circulation collatérale Si nécessaire: CT ou OED
TT:
Le + svnt pas de tt nécessaire
L-thyroxine: mise au repos le gland ne pas induire hyperthyroïdie iatrogène chez les jeunes
Chir: si syndrome compressif ou nodule suspect
Radio iode
Nodule thyroïdien
Bien jsq preuve de contraire 90%
Écho systématique >40 ans 30% nodules et 8% repérables cliniquement dont 5-10% cancers thyr
Nodule vs cancer
Nodule: frequent svnt découvert par hasard
Cancer thyr:
-rare
- évolutive
- peu agressif
- frequent sous forme de microcarcinome d’évolution indéterminée
Pas faire US chez gens asymptomatiques, cibler nodules thyr à opérer
Nodule examen clinique
- palpation cervicale goitre/ consistance nodule/ nodule unique/ ADP cervicale
- fiabilité de l’examen clinique
Marquers cliniques du risque de cancer en présence ce d’un nodule thyr
Âge <14 >70 Sexe masculin Histoire familiale de cancer médullaire ANTCD irradiation cervicale Nodule rapidement évolutive Spécifiques: ADP cervicale Nodule dur ou fixé Dysphonie, dysphagie ou dyspnée
Nodule thyr biologie
TSH - basse: scintigraphie - normal -> rien? T4L Calcitonin: On peut pas exclure à la base de biologie
Nodule thyr TSH basse
Thyroid scan:
- fonction normal/ froid -> suspicion maligne 5%
- hyperfuncion -> nodules chauds, autonomes, toxiques -> presque tjr ben hyperthyroïdie
Si qqn à risuqe nodule thyr PEC
Risque de malignité si >1cm -> suspicion de maliginité
Nodule <1 cm -> suivi
Examen iconographique nodule thyr
Grande Senisbilite dans la localisation et la taille ADP Pas de discrimination entre lésion bénigne et maligne Type de vascularisation: - pas de vascu - vascu périphérique - hypervascu globale Guider la biopsie TI-rads
TI -RADS
I. Normal II. Benin III. Tres probablement benin IVA Faiblement suspect IVB fortement suspect 5 tres évocateur de maliginité
A qui proposer intervention chir?
- ponction suspecte de cancer
- ponction montrant proliferation folliculaires 20% maligne
- ponction non contributive à plusieurs reprises
- si D, esthétique, cancérophobie extreme
Bilan préop nodule thyr
Échographie cervicale recherche ADP
Dosage calcitonin
Gestes opératoires nodule thyr
- nodule malin: thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire
- nodule suspect: lobectomie vs thyroïdectomie (lobectomie si absence dans deuxième lobe)
- nodule à priori bénin lobectomie
Cancer de la thyroïde
Primitives: épithéliales malignes - papillaire: 85% - folliculaire 5% - anaplasique <5% - médullaire cellules C 5% Lymphomes thyr Lésions métastatiques
ÇA papillaire thyroïde
30-50 ans Dissémination lymphatique Pronostic bon Tt: thyroïdectomie totale + iode 131 Suivi: scan tg echo Le leu frequent Localisé à la thyroïde Multicentrique avec ADP cervicale Invasion locale Métastases surtout par voie lymphatique mais possible par voi hématogène
ÇA folliculaire thyroïde
40-50 Hématogène dissémination Pronostic bon Thyroïdectomi totale + iode 131 Scan, Tg, echo Svnt diagnostiqué en stade IV Classification morpho + pronostic encapsulé ou non
Ca anaplasique
60-80 ans Voie hematogene Pronostic: mauvais Tt: thyroïdectomie totale Cancer peu dfferencié Augmentation de volume de thyroïde avec envahissement massif des structures avoisinants
Cancer médullaire
40-50% survie à 10 ans 20% mutation RÉTRO (NEM 2 transmission AD) - dosage de calcitonin ADP frequ Métastases
TT cancer thyr
Anaplasique: pas de tt efficace ne capte pas iode 131
Médullaire: tt essentielle chir, capter pas iode 131, pas de chimio efficace,Dosage calcitonine important
- Thyroïdectomie totale
2.A hypothyroide -> TSH 30 -> augmentation de transport de iode
2B injection TSH recombinante reservé au bo pronostic
TT iode 131 des métastases éventuelles
Après: TT avec T4 suppressor TSH <0,1 pédant 1 an pour éviter proliferation des cellules néoplasique.
Taux de Tg doit etre indétéctable sou tt suppressif
Après 6-12 mois: nouveau bilan avec TSH + (sevrage aux hormones/ injection de thyrogen)
Dosage Tg: si negatif et scintigraphie blanche -> guéri.
Si dosage Tg + et scintigraphie positive nouvelle dose de 131+ recommencer bilan apres un an
Remarque:
Tg plus se bile que scinti I131 corps entier 4mCi
Scinti corps entier post dose thérapeutique 100mCi est plus informative que scinti 4mCi
Tg interprétable si anti-Tg négatifs
Dissociation TG et scinti -> dédifférenciation de cancer -> CT
Iode 131 impossible -> inhibteurs de TK
Cancer considéré comme guéri:
- arrêter de maintenir TSH <0,1 microU/ml
- biologie et echo -> Tg
Hypophyse post
ADH synthethisé dans noyaux supra optiques et paraventriuclaires de hypothalamus
Transport axonal -> tractus supra optique et paraventriculaire -> hypophyse post
Axe GH
Hypothal: GHRH stimule hypophyse
Somatostatine arrête hypophyse
Hypophyse ant libere GH -> organ cible IGF1/ foie/ squelette/ muscles
Axe corticotrope
Hypothal: stimulation CRH
Hypophyse ACTH
Cortisol via surrénale
Axe thyroïdien
Hypothal: TRH
Hypophyse ant: LH et FSH
Hormones: œstrogène, progestérone et androgène
Axe prolactine
Hypothal: TRH stimule dopamine bloque
Hypophyse: PRL
Glandes mammaires
Masse intrasellaire
Découvert par hasard
- Tumeur hypophysaire
< microadénome 1cm
- >macroadénome >1 cm invasif/non invasif
Manifestations: neuro-ophtalmiques, hypersécrétion tumorale ou déficit sécrétoire
- Tumeur non hypophysaire
Cranipharyngiome, méningiome, gliome, verminose, lymphome, métastase, sarcoidose, tuberculome, histiocytose
Manifestations: diabete insipide, DÉFICIT DE SÉCRÉTION car compression, symptômes neuro-ophtalmiques
Symptômes neuro-ophtalmologiques proovuqué par masse hypophysaire
- céphalée
- hémianopsie bilatérale -> envahissement suprasellaire
- chute acuité visuelle
- paralysie oculaire
- exophtalmie
On peut avoir envahissement de sinus caverneux
Bilan hypophyse
Valeurs hormonales de base - suffisant pour fonction thyréotrope et gonadotrope Rythme hormonale de 24 h - ACTH cortisol -> urines - prolactine - GH on mesure IGF1
Épreuve d’hypoglycémie insulinique
Réserve ACTH et GH
Physio: hypoglycémie -> 40 mg/dl -> stress -> ACTH GH et prolactine
CI: ECG anormal, cardiopathie ischémique épilepsie
En pratique: insulien IV 0,15 U/kg
Mesure cortisol, GH, ACTH apres 30/45/60/90/120 minutes
Valeurs attendus > 3 microg/l cortisol >180-200 gn/ml
Non interprétable si glycémie reste >40 mg/dl
Test synachten
Stimulation à l’ACTH
Indication: d’onction surrenalien, réserve sécrétoire en ACTH
Physiologie: mesure directe de la production de cortisol par surrénales, diminution de l’exposition (insuffisance hypophyse) provoque reponse plus fiable en cortisol apres infeciton d’ACTH
En pratique: infeciton 250 microg de synahcten IM mesure de cortisol 0-30-60 min
Valeurs attendues: >180-200 gn/ml
TEst au TRH
DD entre insuffisant ehypophye et Hypothal
DD entre tumeur hypophyse sécrétant de la TSH et Resisatcne aux hormones thyr
Physio: injection du facteur hypothal qui va stimuler hypophyse (TSH + prolactine)
En pratique: injection IV de TRH et mesure de TSH 0-20-60 minuets
Valeurs attendus TSH 3-5x normales
Autres tests
TRH-LHRH -> rispostes LH,FSH, PRL
Test CRF -> riposte ACTH -> cortisol
GHRH -> GH
Test à l’arginine -> GH
Tests inhibition
Suspicion de hypersécrétion GH -> glucose -> GH < 0,3-0,4 microg/l Suspicion hypercorticisme (cushing) tests des suppression de dexamethason -> diminution de taux de cortisol
Prolactinémie:
Principale controle: dopamine
En cas de déconnexion hypothalamus - hypophyse -> PRL sera stimulée car pas de dopamine qui inhibe
Attention médocs
Quand il faut demander un dosage de prolactine
- femme avec oligomenorhée, amenorhée, galactorhée
- homme avec symptomes (hypogonadisme impuissance gynécomastie)
Prolactinomes
Generalité
Signes cliniques
+++ fr
Presque moitié des cancer hypophysaires
Microprolactinomes»_space;> macroprolactinomes
Femme > homme
Corrélation étroite entre taux de prolactine et volume tumorale 1 cm -> 8-10 fois
Cliniques:
- galactorhée 90% femmes
- alteration de la fonction gonadique ameno/oligo/ infertilité/ diminution de libido (femmes)
diminution libido, impuissance, rarement hypofertilité, gynécomastie (hommes)
- effet de masse (céphalée hémianopsie bilatérale)
Hyperprolactinémie -> inhibe secretion de LHRH et donc production de LH et de FSH par hypophyse -> hypogonadisme
+ ostéoporose
Causes physiologiques de hyperprolactinémie
Grosssesse Stimulation mamelon Sex Allaitement Sommeil Hypoglycémie Exercice physique
Causes pathologiques d hyperprolactinémie
- tumeur hypophysaire
adénome mixtes de GH/PRL
adénome non sécrétant comprimant tige pituitaire
selle turcique vide - tumeurs hypothal: compression tige pituitaire
- resection de tige pituitaire
- RX thérapie
Causes exogènes ou périphériques de hyperprolactinémie
Idiopathique
- macroprolactinemie (agrégats de prolactine physiologiquement non actives)
- hypothyroïdie primaire (TRH et PRL)
- IR chronique
- ovaires polykystiques
- causes iatrogènes
methadone, morphine
dompéridone métoclopramide
haloperidol, chloropromazine
estrogene
tricycliques
antihistaminique
Idiopathique 30% cas retour normal
DD hyperprolactinémie
Macroadénome x 10 valeurs n
Micro adénome vs Hypothalamus ou hypophyse disease vs drugs
Grossesse -> plus elevee que microadenome
Exploration d’hyperPRL
Exclure:
- grosssesse
- hypothyroide primaire (dosage TSH)
- cause médocs
- IRC
- autres
Etre sure de hyper PRL
IRM hypophyse -> quad ?
Si hyper PRL confirmé sans autres causes évidentes
Si hyperPRL avec causes médicamenteuse possibles IRM si prolactine >100ng/ml (si prisé neuroleptiques >200-300 ng/ml
Autres fonctions hypophyse
Ostéodensitométrie
TT prolactinomes
Buts du tt:
85%-90% microprolcatinomes -> pas augmentation de la taille
Microprolcatinome: restauration de fonction gonadique et abstention their si femme menopausé ET. Microadenome <1cm/ envisageable abstention si femme sous CO et veut pas les enfants
Macto: restauration de la fonction gonadique ET diminution de la taille de tumeur
TT médicaments prolcaitnomes
Agonistes dopaminergique Cab ergo line: le mieux toléré Réponse rapide: diminution tumeur moins 24h taux de prolactine se normalise au but de qqs semaines R à cabergoline dans 10 cas Demi vie 10-12 jours Dose depart: 2x 1/2 comp/semaine Normalisation des cycles: qqs mois Effets secondaires: nausées, hypotension orthostatique tres rares: céphalée, Raynaud décompensation psychotique
TT chir prolactinome
Indications chir rare:
- femme jeune qui veut des enfants et tumeurs >3cm (apres tt)
- effets secondaires intolérables aux agonistes dopaminergiques
- R aux agents dopaminergiques en particulier
TT prolactinome
Macro situation standard: médocs
Micro prolactinome discussion, inflation eclairé, patient alternative option médocs
Micro post-ménopause -> abstention possible
Prolactinome et grossesse
Physio: grossesse -> augmentation de hypophyse ant physiologique
Volume doit etre controlé avant grossesse
Arret de dopa-agonistes avant grossesse (dès debut)
Risque augmentation de volume d’adénome
Champs visuel et IRM (éventuellement)
Si compression de chiasma -> reprise des agonistes dopa. Chir si pas de réponse
Risque tératogène
Apoplexie hypophysaire
Hémorragie hypophysaire svnt dans un adénome hypophysaire
- céphalées
- diplopie
- IRM >CT mais peut etre negatif dans premeir 24h
- envisager chir si att des voies optiques
Insuffisance hypophysaire associée frequente -> hydrocortisone
Hypersécrétion de GH
Gigantisme si hypersécrétion apparaît avant fusion des épiphyeses
Acromégalie à l’âge adulte
Acromégalie
Causes
10-15% tumeurs hypophysaire
Evolution naturelle 50% meurt avant 60
80% meurent avant 60
Tumeurs:
1. 99% hypophysaires/GH le plus svnt à cellules GH purs parfois adénomes mixtes ( GH+PRL) ou GH + TSH
40% mutation activatrice de la sous-unité Gs couplée au rec GH-RH -> activation de rec all time
- 1% secretion GHRH par hypothalamus ou paraneoplasie (carcinoide, tum pancréatiques, gangliocytomes)
- Secretion paranéoplasique de GH
Generalités
- svnt isolée mais pf associé à MEN1, syndrome McCune-Albright, Carney, FIPA
- anamnèse familiale
- cause génétique plus frequente si <30 ans
Acromégalie
Signes cliniques et para cliniques
Signes tumoraux:
- tum hypophysaire -> macroadénome car diagnostic tardif
- amputation champs visuel
- troubles endo
insuffisance hypophys ‘envahissement de hypophyse normale)
hyperprolactinémie soit âr compresion soit par cosecretion
insuffisance gondothrope
- hypersécrétion de GH via IGF1
transformation morphologique (tres progressive) gigantisme ou acromégalie
CV
métaboliques
apparition d’autres tumeurs
Transformation morphologique hyperGH
Tete cou: eau épaisse rides profondes
Saillie des arcades
Macroglossie gravité de la voix ronflement apnée de sommeil
Extrémités: mains + pieds, doigts boudinés, canal carpien
Tronc: elargisssment du thorax cyphose dorsale
Viscère: splanchnomégalie
Peau: épaisse et hypertrophie des glandes sudoripares sueurs
CV: HTA, cardiomyopathie (hypertophique avec VG++) mortalité x3
Intolérance glucose: augmentation neoglucogenese et de la glycogénolyse, InsulinoR
Perturbations phosphocalciques : hyper calciurie et hyperphosphoremie, lithiases urinaires x6 si hypercalcémie -> rechercher NEM
Tumeurs: IGF1
Atteint des articulations
Acromégalie diagsnotic
Dosage de IGF1
- Normal: active acromégalie ruled out
- elevee -> OGTT et GH -> suppression inadéquate (elevee) -> IRM -> masse (adénome) ou normal (CT thorax+ GHRH -> extra-hypophysaire)
GH: pas de sens de mesurer -> on peut tester inhibition par le glucose (pas d’inhibition ou meme ++)
Riposte paradoxale de test au TRH
PRL cosecretion 40%
Bilan autres fonctions hypophysaires -> gonades
Images hypophyse IRM
CT thorax, abdomen scintigraphie à octréotide si IRM négative
Colonscopie, mammo, echo thyr prostate
DD: aspect acromégalie généralement familiale regarder les mains
TT acomégalie
- Exérèse de la masse tumorale et suppression de l’effet de masse
- diminution des symptomes et signes
- restaurer secretion normale de GH et IGF1
- maintien de focntion antéhypophysaire normale
- éviter récidives
- Chir de tumeur (apres tt de somatostatine pendant 3-6 mois)
Technique trans-sphénoïdale ou intra-cranien
40-90% de guérison pour microadenome et 10-50% pour macro
Taux de guérison depend de critères choisis
Taux de récidive faible si patient guéri - Médocs:
- dérivés de synthese de la somatostatine -> diminution de insuline, glucagon, thyroïde, acide gastrique etc effets secondaires: 33% malabs graisse, inconfort digestif, sinon intolérance glucidique et calculs vésiculaires ou sludge
octréotide retardée 20-40 mg/ IM/ mois
anréotide retard 60-120mg IM /mois
Efficiente de la somatostatine:- diminution de GH
- diminution de IGF1
- diminution de la taille de la tumeur
- diminution des symptomes
- agonistes dopa
- antagonistes de la GH normalise IGF1 mais stimule secretion de GH (pegvisomant)
- RXthrepie gamma knife ou classique si chir et tt ne marche pas
Acromégalie critères de guérisons
GH plasmatique <1ng/ml dehors des episodes sécrétoires
Inhibition GH par hyperglycémie
Taux normal de IGF1 pour l’âge
Profil nycthéraml normal de GH
Adénome hypophysaire non sécrétants et gonadotropes
Absence de signes cliniques d’hypersecrtion -> découvert du hasard ou neurophtlamique ou insuffisance hypophysaire associé
Adénome gondatropes
FSH>LH
Pau des symptomes
Découverte tard si comprime les voies optiques
On peu avoir hyperstimualtion des ovaires et testicules
Tt chir
Adénome non sécrétant
25%
Chir
Compresion -> découverte
Incidentalome hypophysaire PEC
Évaluation de focntion hypophyse
- sécrétant -> PRL -> médocs et sinon chir
- non sécrétant -> =/= algorithmes taille/evolution etc
TT chir des adénomes hypophyse
Chir par voie transpenoidale Si vol+++ -> trans crânien Si possible normaliser (cushing) Si possible -> tt pour diminuer a taille Complications: - DT insipide - SIADH - fuite LCR - méningite - insuffisance hypophysaire
TT radio adénome hypophyse
Indication: jamais au premier choix
- tumeurs sécrétants à envisager si secretion non-ctrl malgré tt medico-chir max
- tumeurs non sécrétants ctrl volume
- RX thérapie conventionnelle ou stéréotaxie
Effets secondaires:
- troubles visuels, tueurs secondaires, insuffisance hypophysaire progressive
Insuffisance hypophyse causes tumorales
(65%) Adénomes Masses parascolaires Craniphtayngiome Hamartome Gangliocytome Métastases Lymphome Méningiome Kyste de poche de Rathke
Insuffisance hypophyse cause non tumorale
- vascu: anévrisme/ carotide/ apoplexie/ S sHeehan
Sheehan: infarctus hémorragies de l’hypophyse augmenté en volume post-partum avec panhypopituitarisme, le + svnt lié à hypotension a cause de hémorragie - granulomes: sarcoidose histiocytose
- post-trauma
- hémochromatose
- selle turcique vide: II à chir ou apoplexie. Dehiscence de diaphragme sellaire entraine remplissage de la selle turcique par LCR -> hypophyse saine est tassée sous diaphragme mais rest fonctionnelle pf déconnexion de tige -> PRL +++
- hypophysaire lymphocytaires
rare, auto-immune femme+, fin de grossesse ou nuit qu’inuit insuffisance thyréotrope et corticotrope DD adénome. IRM: masse, evolution variable - anomalies développement
Insuffisance hypophysaire symptomes
- Signes tumoraux céphalées tr visuels
- hypothyr secondaire (TSH N ou basse)
- hypocrticisme -> hypoNa de dilution, anusée, vomissements
- aménorhée II
- perte libido impuissance
- coma hypoglycémie hypoNa, hypothyroïdie
Bilan insuffisance hypophyse
TSH N ou bas T4L bas LH, FSH oestradiol ou testosterone Cortisol ACTH IGF1 (svnt normale)
Insuffisance thyreo
TSH bas ou N
T3 et T4 bas
Signes memes que hypothyroide sauf myxodeme
Déficit corticotrope
Signes:
- asthénie
- anorexie, Nausée, vomissements
- pas de hyper pigmentation
- hypotension artériel et hypotension ortho
- diminution des androgènes surrénaliens
- hypoglycémie rares
- hypontrémie SIADH (CRH -> ADH aussi)
Diagnostic:
Peu porba si cortisol >180 gn/ml
Très proba si cortisol <3° neg/ml avec ACTH N ou bas cortisolurie de 24h bas
Possible si <180 gn/ml
Tests dynamiques:
Synahcten surrénales mise en repos ne répondent pas tres bien
Épreuve hypoglycémie (GH + PRL aussi)
Test à CRH
Déficit gonadotrope
Signes: - peau fine ridée d’épilation axio-pubienne - aménorhée involution mammaire - atorphie testiculaire, impuissance Si avant puberté -> impubertisme
Diagnostic:
- chez femme non ménopausé pas de deficit gonadotrope sic y les menstruels normaux
- femme: est radial bas associé à des gonadotrophines non elevee
- homme: testostérone bas gonadotrophine non élevée
Déficit somatotrope
Diminution masse maigre \+ graisse \+ LDL Ostéoporose diminution de sudation Dépression Diminution de R physique à effort Surmortlité CV Enfant: retard de croissance
Diagsnotic: GH non IGF1 pf N Épreuve hypoglycémie oui si pic sécrétoire <3ng Test GHRH arginine -> pas de reponse de GH Test clonidine Perfusion arginine Catapressen
Fragilité des axes en cas de tumeur hypophysaire
GH LH FSH TSH +ACTH PRL
TT insuffisance hypophyse
Déficit thyréotrope: L thyr -> suivre taux T4 et T3 pas TSH
Déficit gonadotrope
si pas désir de grossesse: CO
homme: testostérone
désir reproduction: tt gonadortopines ou pompe GnRh
Corticotrope: hydrocortisone 20-30 mg/j attention cushing iatrogène
minerlocroticoides si nécessaire
augmenter la dose de hydrocortisone
Somatotrope:
enfant et jeune tjr tt
adulte: CI tumeur, HTIC ou retinopathie
remboursement: 2 tests arginine ou GHRH et hypoglycémie (enfant si deficit GH isolé) 1 test si adulte et autres problemes
Mode: débuter par 0,1-0,3 MG/J SC ajuster selon IGF1 4-6 semaines doses habituelles 0,3-0,5 mg/j
Effets secondaire:
réténtion hydro-sodée
D+ articulaire canal carpien
court terme diminution de la Se à insuline DT
DT insipide
3L/ j dilués <300som/kg - potomanie polydipsie idiopathique plus frequent chez psychotiques DT insipide central: hypoth-hypophys (diminutionde secretion d’ADH) idiopathique trauma, chir tumeurs inflammation granulomes Nephrogenique
DT insipide central Mecniasme
Investigation
Exploration
TT
- atteint des os Morel
- noyaux supra optiques , paarventricualrie
- section partie supérieur du tractus supraoptico-hypophysaire
Confirmer polyurie 3L
Exclure DT et IR
Vérifier ionogramme (CA+ et hypoK si nephro)
Exploration
- épreuve de déshydration
- puis injection de IV d’analogue de ADH) -> osmolalité des urines diminue si centrale si nephrogenique il se passe rien
TT
- desmopressine -> minirin
Si surdosage: hyponatrémie de dilution
Glandes surrénales
Generalités
Poids 4-5 g Cortex 90% - zone glom: mineralocorticosteroides: ald, désoxycorticostérone - zone fasciculé: glucocorticoides - zone reticulé: androgènes Medulla 10% - catécholamines adrenaline et NA
Glucocorticoides -> feedback negatif sur axe HH
Mineralo: partiellement sous ctrl d’hypothèse pas de feedback negatif
Évaluation de glucocorticoides
Cortisol:
- depend de CBG qui +++ CO et grossesse
Donc: urines 24 attention si prise exogène
Tests dynamiques
Cushing (syndrome =/= maladie)
Causes
Hypercorticisme primaire (excès secretion des glucocorticoides)
- adénome hypophys 60% (maladie de cushing)
- adénome surrénalien
- Carcinome surrénalien
- secretion ectopique ACTH
- pseudo cushing: alcool dépression
Tt glucocorticoides
Syndrome cushing symptomes
- obésité facio-tronculaire
- fonte msucles
- retard croissance
- vrgature pourpures
- ecchymoses, purpura
- DT
- ostéoporose
- HTa
- hirsutisme
- impuissance
Qui dépister
- presence des signes et symptomes specifiques
- symptomes moins spécifiques mais evolution
- presence d’adénome surrénalien
- test diagnostic non si pas de suspicion !!!!!
Diagnostic syndrome de cushing
- cortisol libre urinaire ( 2 ou 3 fois car interférence ou IR)
2.Test dexamethason 1mg à 23h avec mesure du cortisol plasmatique lendemain 8h N <18ng)
N: prise dexamethasone -> inhibition hypophyse ACTH -> diminution de taux de cortisol
Cushing: prise dexamethasone -> pas ou peu d’augmentation de l’inhibition hypophyse -> donc taux plasmatique assez elevee.
FP: stress, dépression, alcool, barbiturique anti E, CBG elevee (CO)
FN: ralentissement du catabolsiaton de dexamethasone cushing -> mesure de cortisol plasmatique le matin apres 3 jours. -> mieux pour CBG
3.Cortisol plasmatique ou salivaire à 23h
ACTH-dep?
Mesure d’ACTH
- Tests dynamiques:
- profil nocturne de cortisol
- test freinage dose augmentation de dose de dexamethason
- tests de stimulation : CRH ou desmopressine
Pseudo cushing
Stress
depression
Alcool obésité
Anorexie nerveuse
Établir la cause tests dynamiques
Cushing hypophyse: répond peu à CRH et inhibition par dexamethason + desmopressine car pf il y a expression des récepteurs sur l’adénome
Cushing surrénalien: pas de réponse à dexamethason ou CRH
Ectopique: autonomne sauf carcinoïde
Test de freination hautes doses dexa
Diagsnotic étiologies
- dexa 8mg/j/ 2j (cortisol plasmatique + ACTH, cortisol libre urinaire)
- Dexa 8 mg à 23h -> cortisol plasmatique + ACTH
Diminution de taux de cortisol urinaire dans le cas de maladie de cushing mais
Test au CRH avec cathetherisme des sinus pétreux
DD cushing syndrome ACTH dépendant
- dosage ACTH plasmatique 0 2 3 5 10
Simultanément avec sang de sinus pétreux
Différencier secretion ectopique de celui ACTH dep
Préciser localisai ont de microadénome hypophysaire
ACTH+++ dans insu pétreux
Cushing et imagerie
D’abord faire mes tests biologiques car microadénome trop petit pour etre detecté
Surrénalien: CT ou IRM
Hypophyse: IRM
Si cushing ACTH mais pas d’origine hypophyse -> chercher tumeur CT thorax, abdomen scintigraphie à octréotide (secretion paranéoplasique d’ACTH)
Syndrome de Cushing diagsnotic complete
Careening:
- cortisol urine 24h
- des 1mg 23 -> ensure 8 h du matin
- mesure cortisol à 23h
confirmation Liddle: 4 x0,5mg/j pédant 48 h -> matin
Diagsnotic étiologies:
- dexa 8 mg
- test CRH
- test CRH + cathé sinus pétreux
- test Desmopressine
Tester autres foncions de hypophyse
RMN hypophyse CT scan surrénales scinti octréotide
TT cushing
Chir: Adénomectomie transsphénoidale
Adénome surrénaliens: resection chir
Carcinome surrénaliens: chir + surrénelctomie chimique
Ectopique: resection + chili
Vu inhibition secretion d’ACTH -> faut substituer avec hydrocortisone
Mauvais pronostic: gammakinfie, surrénelectomie chimique ( ketoconazole, aminogluthemide, mitotane)
IodoCS scintigraphie
Permet de distinguer cushing ACTH dep de celui non ACTH dependant
Insuffisance surrenalien
Primaire: addison
Secondaire
Transitoire: suppression focntion hypothalamo-hypophysaire
Tt chronqiue par corticoïdes exogène
Définitive:
primaire:addison, syndrome adrenogenitaux (bloc enzymatique) à la naissance
secondaire origine hypothalao-hypophsye
Addison
Causes
Association des autres endocrinopathies
Insuffisance cortico-surrenalien I
90% destruction de cortex glom > fasciculé > reticulé
Maladie chronqiue mais crise aigue possible chez patient addison I en connu et méconnu
Causes:
- auto-immunes
- infection mycoses SIDA
- TB
- hémorragie surrénalien
- R à ACTH
- surrenalectomie chir ou chimique
TT par mineralocorticoides et glucocorticoides
Association des autres endocrinopathies:
- hypothyr
- hyperthyroïdie
- insuffisance ovarienne
- insuffisance testiculaire
- DT1
- hypoparathyroide
- anémie pernicieuse
Insuffisance surrenalien secondaire
Hypothal: deficit CRH
- idiopathique
- tumeur
Hypophysaire
- idiopathique
- tumeur
TT par glucocorticoides
APS I et II
APSsyndorme polyglandualire auto-immune
APSI: rare, jeune enfant, gene AIRE Addison, candidose Cuatné, hypoparathyoidie
APS II: + frequent, age 20-40 ans, HLADR-DQ Addison, thyroïdite Hashimoto DT1 Basedow
Addison symptomes
- fatigue chronique
- anorexie
- symptomes gastor-in
- cycles menstruelles diminution et libido aussi
- trouble neuro-psychiatrique
- envie de sel
- myalgie
- hypoglycémie et hypotension orthostatique
Signes:
- amaigrissement 100%
- hyperpigmentation ACTH ++
- hypotension artérielle
- diminution pilosité pubienne chez la femme
- vitiligo
Addison
Examens laboratoires
- hypoNa
- hyperK
- urée +++
- anémie
- hypereosinophilie
- hyper Ca
Historie naturelle addison
Prédisposition génétique -> Ac positifs -> stade 0 1. renine chute -> 2. Reponse du cortisol à l’ACTH 3. ACTH ++ 4. DHEA diminue 5. ALD diminue ADDison 4
Adddison DD
- fibromyalgia
- depression ou autre
- cancer
- affection de tube digestif
- hyperthyroïdie «
Insuffisance surrenalien secondaire
Même chose que primaire sauf que:
- pigmentation normale
- pas de deshydration et moins hypotension
- hyponatrémie (cortisol) mais pas hyperK (ald)
- moins tr gastro-int
- hypoglycémie plus frequente
Diagnostic Addison
- diminution cortisol matinale
- reponse cortisol à ACTH diminue (synachten)
- ACTH +++
- diminution ald
- ++ renine
- diminution DHEA S
Exploration insuffisance surrenalien
Exploration
- ACTH et cortisol plasmatique
- cortisol urine 24h
- ionogramme glycémie calcémie
- synahcten ( addison)
Secondaire:
- épreuve d’hypoglycémie insulinique
- synachten
- CRH
Image:
Primaire: CR
Secondaire: IRM hypophyse
Addison tt
- Glucocorticoides
- Minéralocaroticoides
- DHEA
- Tt crise
- Prévention
TT médocs Addison
Hydrocortisone
Prise 2-3 fois
Dose un peu plus > que normale 20-30mg homme et femme 15-20 mg
Monitoring: etat générale, ACTH et cortisol 2-3h apres prise matinale, cortisol urinaire 24h
Minercorticoides: uniquement si primaire
9-alpha-fluorohydrocortisone 1/2 doses
NaCl
Monitoring: poids, TA, kaliémie, renine plasmatique
DHEA:
Stt si femme se plaignent de diminution de qualité de vie 25-50mg
Energie + libido, humeur, sexualité
Non remboursé
Crise addisonnienne
Symptômes
TT
- deshydration, hypotension, choc volémqiue
- vomissement D+ abd, abdomen aigue avec histoire perte de poids
- fievre inexpliqué
- hypoglycémie inexpliqué
- hypoNa, hyperK, hémoconctretion, eosinophilie
- hyperpigmeation vitiligo
TT
Traiter avant confirmer la bio
Hospitalisation d’urgence
Hydrocortisone (50-100mg IV 6-8h durant premiers 24h dose à diminuer progressivement en 3-4 jours) + NaCl (1-3L premiers 24h)
Mesures preventives addison
+ dose hydrocortisone si stress
Porte de MEDI card
Insuffisance secondaire à l’arrêt d’un tt par glucocorticoides
Insuffisance par repose de axe HH induite par les doses supra physiologiques (rare si tt <3 semaines)
Si arret de tt glucocorticoides -> progressive
Envisager arret complet si pas évidence de insuffisance surrenalien sous 10 mg
- clinique
- test au synachten
- cortisol plasmatique rassurant avant. Prise de hydrocortisone
Phéochromocytome
Generalité
Excès catécholamines
HTA secondaire 0,5%
10% malins
10% extra surrenalien paragangliomes extra surrénaliens
10% bilateuax multifocaux
30-40% famialix autosomique dominant 80% isolé 20% asosicé NEM2
Phéochromocytome présentation
50% crises hypertension paroxystique
Hypertension permanente ordinaire
Découverte par imagerie de masse surrénaliens
+
Céphalée, sudation, palpitation -> 90% phéochromocytome
Amaigrissement, pâleur, nausées tremblement anxiété gêne abdomianle, paresthésie lipothymie, constipation iléus, dyspnee
Phéochromocytome
Facteurs qui peuvent déclencher crise de HTA
- exercice
- palpation tumeur
- chir
- médocs (bêta bloquants, anesthésie, glucagon, tricycliques)
Depistage chez qui?
- Triade
- histoire famille NEM2, bon hipped Lindau, NF1
- symptomes paroxystiques adrénergiques
- jeunés patients avec HTA
- patients âpre crise hypertensive o pendant anesthesie géénrale
- patients avec incidentalome surrénalien
Diagsnotic phéochromocytome
- section adrénaline et NA est fluctuante -> utiliser métanéphrine et normétanéprhine
- urines de 24h adrenaline, NA, Metanephrine, normetanephrine
- plasma: metanephrine et normetanephrine
Si crise HTA: Adrenine et noradrénaline
Imagerie:
IRM Se+++ mais S.P. -
MIBG (scinti) S.P.+++, 18F dopa PET encore plus Sp (pour métastases)
TT phéochromocytome
1. Médicaments jamais BB seuls (laissent prédominer tonus alpha qui aggrave HTA) Alpha-bloquants: phentolamine phénoxybenzamine prazosine \+ BB Par la suite: exérèse Puis: suivre catécholamines dans urines 24h 1x/an pour exclure malin
Phéochromocytome association
Tjr chercher pathologies assoicés - consolation génétique - NEM2: calcium, calcitonine - VAHL: angiome rétine Recherche cause génétique: histoire familiale/ tumeur bilat, tueur maligne sujets jeunes
HyperALD
Primaires: ALD ++++ renine supprimé
- adénome surrenalien
- hyperplasie surrenalien
- cancers surrenalien
Secondaire: Renine ++++ et ALD +++ Renine me tout ce qui réduit debit rénal Sténose a renale Hypoperfusion: diurétiques Cirrhose Décompensation cardique Syndrome néphrotique
HyperALD cliqnieu primaire
HTA + hypoK
Responsable de 0,5-1% HTA
Bilan biologique à réaliser apres une semine de régime ivre en Na et arret des antiHTA
Se+++ apport ALD/Renine
Hyper ALD I qui dépister
HTA severe
Patients non ctrl par trois agents antihypertensur
HTA <40
HTA avec hypoK
Incidentlaome surrénalien stt si HTA
HTA avec un retentissement sur organes cibles ou une morbidité cardio-vasculaire disproportionné
Diagnostic hyperALD primaire
RAR
Arret :
6 semaines avant dosage: spironolactone et eplérénone, inhibiteurs renine
15 jours avant: IEC/SARTANS, diurétiques, BB
Drospirenone
AntiHTA heures centraux, inhib Ca, alpha bloquants
Confiamtion: RAR +++ + hyperALD >200pg/ml
Si doute:
test surcharge saline -> ALD +++
test de suppression fludrocortisone -> Aldo >6ng/dl
HyperALD primaire
Adénome vs hyperplasie
Test posture:
Adénome: ALD bas ou N
Hyperplasie: ALD +
Imagerie: CT-IRM
Adénome ou hyperplasie bilatérale
Cathetherisme des veines surrénaliens
- gradient de latéralisation adénome
- gradient fiable ou absent hyperplasie
TT hyper ALD primaire
Chir si adénome (latéralisé)
Médicament: spironolactone -> efftes secondaire -> diminuer ou amiloride
Incidentalome surrénale
Bilan
Masse >1 cm CT ou IRM
2 question: sécrétant ? Maligne ?
Malignités critères: taille 4-5, radio, symptomes généraux, androgènes ou estroadiol secretion, PETSCAN, presence des métastases
Benin: <10UH
Bilan:
- rechercher symptomes de secretion ou effte de masse
- cortisol urinaire libre et dexamethasone 1mg
- RAR
- dosage metanephrine/ normetanephrine plasma et urinessur 24
- suspicion de carcinome surrenalien: dosage corticostéroïdes DHEAS oestardiol, testostérone
Cancers surrenalien
Symptômes
TT
Pronostic
Sécrétants non sécrétants 50/50 H/F =1 Fréquence max enfants et 30-50 ans Symptômes: - cushing Virilisation Féminisation Hyper ALD
TT:
Chir extensive
Chimio op’DDD mitotane 2-12 g/j
Pronostic:
Stade 1-II guérison
Stade III <30% à 5 ans
Stade IV 15-25%
Suivi incidentalome
Fréquentes -> count
20% vont developper hypersécrétion durant follow-up -> principalement cortisol 1x/an
Si 2 imageries réalisés à 6-12 mois ne montrent pas progression et pas de signe de malignité <10UH et pédant 3 ans pas de signes de secretion on peut envisager d’arrêter follow up
Syndromes androgenitaux. (SAG)
Déficit enzymatique surrénale congenital
En 21-OHase 85-90% -> pas ALD et cortisol ?
Diminution de synthese de cortisol car deficit complet ou partiel -> +++ ACTH -> hyperplasie des surrrenals et accumulation des étroites en amont de bloc
- deficit partiel compensé
- si deficit total: insuffisance surrenalien
Déficit 21-OH-ase
Ar
Forme classique sévère présente à la naissance
Forme tardive non classique ++ frequente
Une des maladies génétiques les plus fréquentes
Mutation divers CYP 21A2
Perte activité variable de l’enzyme:
- 8% perte de sel ( ALD)
- 10-20% forme classique avec virilisation simple (ALD suffisant)
- 20-60% tardive non classique crytptique
PAr definition si patient a tableau de deficit 21OHase il est homozygote ou double heteràzygote (composite) -> 2 alleles avec mutation severe -> forme classique
Si 1 a mutation moins sévère: forme tardive
Formes de deficit en 21-OHase
- complete i. Utero virilisation maturation osseuse accélérées matité taille perte de sel déshydratation
Acné, clitoromégalie, golfes temporaux, troubles de cycles (à ovulation, spanioménorhée, amenorhée) - forme classique sans perte de sel
- forme post-pubertaire : uniquement chez les femmes: hirsutisme troubles de cycle sterilite
- forme cryptique tardive: pas de symptomes
Déficit 21-OHase diagnsotic
- Taux basale de 17OH plasmatique
- Testostérone
- riposte 17-OH P, cortisol et rapport 17 OH/cortisol à 60 minutes
TT: glucocorticoides
Perte de sel: apport en sel
Déficit en 21 hydroxylase grossesse
Risque virilisation in utero mme si mère présente forme tardive peu sévère -> depistage du père
- tt possible par dexa pour inhiber surrénales de foetus
Déficit en 11-hydroxyalse
Assez rare
Diagsnotic: dosage de 11-desoxycortisol (accumulation car pas de transformation en cortisol)
Effet mineralocorticoides: virilisation avec renine basse et HTA
Hirsutisme N Hirsutisme Étiologies Cerclé vicieux Caractère évolutive rapide/progressif
N: Poils: - duvet: doux, non pigm - terminaux définitifs Avant puberté: duvet. Sauf sourcils À la puberté: définitifs (sous influence des androgènes deviennent définitifs au niveua axillaire et pubienne)
Hirsutisme:
- pilosité masculine +++ =/= virilisation
- hirsutisme =/= hypertrichose (développement anormal de duvet)
Étiologies: androgènes par surrénales (et ovaires et/ou conversion périphérique accrue de testosterone en dihydrotestosterone -> le plus actif au niveua IC produit en périphérie par 5-alpga reductase
Testostérone circule en partie lié à SHBG 20% albumine et 1% libre. MAIS SHBG ++ par estrogene et inhibé par testosterone -> cercle vicieux
Score >8 (Ferriman et Gallwey)
Apparition brutale -> cancer surrénale ou ovaires virilisante
Ancien lentement progressif: POCS
Étiologies de hirsutisme
Examen cliqniue
- surproduction surrenalien tumeurs, cushing, SAG, hyperprolactinémie
- surproduction d’androgènes ovariens: syndrome des ovaires micro polykystique OMPK ou PCO 95%
- iatrogène: consommation d’androgènes, ciclosporine, diphenylhydantoine
- idiopathique
Examen:
- score,
- BMI
- recherche signes d’autres pathologies (cushing, acromégalie)
- recherche signes de virilisme
- bilan hormonal obligatoire (debut brutal/ clitoromegalie/ cycles irréguliers/ obésité centrale/ acanthosis nigricans)
OMPK hirsutisme critères
- étiologies inconnue
- menarche à age N svnt excès pondéral
- infertilité Insuline R hirsutisme amenorhée ou oligoménorhée
- hyperandrogenie clinique ou biologique
- multiples kystes à US sur ovaires
- LH >FSH
Hirsutisme bilan biologique
Exclure cancer
Causes bénignes
Mesure: - J5-J10 cycle + phase lutéale ( 1 semaine avant les regles): testo SHBG DHEAS androstenandione progesterone 17-OG progesterone LH, FSH prolactine IGF1 cortisol libre urinaire en 24h - si amenorhée 2 prélèvements à 15 jours intervalle
Exclure cancer: - si rapidement progressive - si DHEAS >6000 microg/L surrénales ou testostérone >2ng ovaires Test prolonge à la deux -> 7 jours CT surrénales et echo ovaires
Causes bénignes:
- suspicion 21 hydroxylase -> test au synachten
- echo transvaginale pour OMPK
Hirsutisme tt
- tt la cause
- tenir compte de vécu de la patiente
- tt locaux
- OMPK ou idiopathique CO+ antiandrogéniques (acétate de cyprotérone)
- antiandrogéniques périphériques CI grossesse
- glucocorticoides pour freiner la surrénale DEX à 23h
Axe gonadotrope masculin
LH -> stimule Leydig -> production androgen
FSH stimule la spermatogenèse dans sérotoninergique (avec les androgènes produits localement)
2% testosterone sous forme libre 44% lié à SHBG
Testicules: 95% testostérone 15% oestardiol et <5% oestrone
Surrénales: DHEA-> androstenedione -> testo/E1 ->E2 ou DHT
Hypogonadisme masculin
Generalités
- deficit testo + diminution de production des spermatozoides
Primaire: LH et FSH elevee
Secondaire: LH et FSH basses ou N
Development normal -> classification de Tanner pilosité + gesticules
Hypogonadisme primaire causes
Anomalies congénitales:
- klinefleter la + frequente anomalie congénitale provoquant hypogonadisme -> caryo, LH et FSH. TT androgènes
- R aux androgènes
- Deficit nez 17-Ohase
- dystrophie mytonique
- Cryptorchidie: hypoandrogenie, risque de cancer +++ chir précoce
Acquises: - orchite virale (oriallons) - trauma - irradiation - iatrogène (spironolactone, cyprotérone, kétoconazole, alcool, marihuana, heroine, méthadone) ) IR cirrhose - varicocele
Hypogonadisme secondaire
Anomalies congénitales axe HH:
- deficit congenital e de LHRH Kallman tt: hormonothérapie administration gonadotropines ou pompe GnRH
- deficit LH ou FSH
- LH biologiquement inactif
- Prader-Willi
Anomalies acquises insuffisance hypophyse
- tum SNC 3eme ventricule
- tumeur hypophyse
- maladie systémique hémochromatose, anorexie,
Hypogonadisme femme
- toutes femmes avec un hypogonadisme hypergonadotrope <40 -> cariotype
Turner
Gynécomastie
Diminution rapport androgènes/œstrogène
Augmentation du volume de la glande mammaire
Pseudogynecomastie : accumulation de tissu graisseux
Physiologique: pic 13-14 ans puberté
Vieillissement: diminution de production de testostérone + graisse
Obesité: + aromatase -> test -> œstrogène
Bilan Si:
- progressive
- chez sujet mince récente
- D+
+ œstrogène:
- tumeur testicule ou surrenal
- hypersécrétion HCG par tumeur testiculaire ou pulmoanire -> Leydig
- actovité aromatase (tumeurs hépatique ou surrénaliennes)
- androgènes
R aux androgènes
Hypogonadisme primaire ou secondaire
Cirrhose, alcool, maladies severe
Médocs: - digitaliques, phytooestrogenes - ketoconazole (inhibe synthese des androgènes) - spironolactone cyprotérone - anti-ulceres - IEC - hyperthyroïdie - cushing Acromégalie
Gynécomastie TT
Cause
- testosterone si hypogonadisme
- chir + tt onco si tumeur
TT médicale:
- nolvadex anti-œstrogène
- arimidex: inhibteur aromatase peu efficace
Parathromone
Calcémie stable Sur l’os: libération Ca et P Sur rein: réabsorption Ca, excretion P Effet globale: Ca + et P- \+ synthese vitamine D -> absorption intenable Ca et P
Vitamine D
2 source
- peau
- diet D2 et D3
Hydroxylation ->calidiol peu active 25-OH vitamine D (foie)
Rein: calcitriol -> absorption intestinale de Ca resorption os
1 alpha OH hydroxylase regulation
Donc enzyme pour fabriquer calcitriol 3 facteurs: - PTH + - P plasmatique - - Calcitriol -
Carence vitamine D
Manque: frequent
- apport insuffisant
- malabsorption intestinale
- exposition solaire
Défaut 25-hydroxylation dans le foie
- cirrrhoe
- antiépileptique
Deficit 1 alpha 25 hydroxylation
- IR
- hypoparathyroide
- deficit 1 alpha hydroxylase
Conséquences: diminution abs P et Ca
Au debut P diminué plus accentué mais quand hyperparathyroidie +++ -> phosphaturie + déminéralisation oss
Ostéoporose
Calcitriol -> synthese des macrophages + hématopoïèse et fonction musculaire
Évaluation d’apport de vit D3
- dosage sérique 25-OH vitamine D (foie)
- PTH bon indicateur de carence
HypoP reponse
Calcitriol ++ Ca d’intestin + PTH - donc diminution de resorption de Ca des os Diminution excretion P dans les urines \+ P des intestin
hypo Ca reponse
PTH + -> calcitriol +:
- Ca intestin+, Ca os + —> Ca plasmatique +
- P int + mais PTH -> P urinaire + donc P change pas
Hyper Ca symptomes
Peu spec GI: Nausée Vomissement Pancreatitis Ulcere
CV:
QT diminué
Bradycardie
HT
Rénal:
- polyurie
- polydipsie
- nephro lithiase
- nephrocalcinosis
- acidose tubulaire distale
- diabete insipide
- IRA
Fiablesse musculaire, D+ osseuse
Confusion fatigue, stupor coma
Évaluation de Ca
Ca ionisé 45%
Ca corrigé = Ca tot mesuré + (0,8 x (45-alb))
HyperCa cause
PTH dep donc si PTH >20pg/ml
- hyperpaarthyroide primaires
- familiale MEN2 et 1
PTH non dep PTH< 20 pg/ml
- hypercalcémie maligne (cancer) -> PTHrp (pas dosé), métastases ostéologiques, activation de alpha-hydroxylase -> calcitriol
- intoxication Vitamine D
- granulomateuse
- médicaments: Li, thiazidique, +++vitamine A
Mise au point Hyper Ca
90% hyperpara ou cancer
Hyperpara <11 mg/dl et rarement >13 mg/dl
Mesurer PTH
Si <20pg/ml -> PTHrp et métabolites de la vitamine D (exclure intoxication Vit D, paranéoplasique, maladie granulomateuse)
Si les 2 sont basses -> méloé multiple, intoxication vitamine A
TT hypercalcémie
Légère: <12 mg/dl rien juste agiter de l’aggraver apport de Ca >1g/jours +++ H20
Modéré: 12-14: rien spéciale
Sévère: >14mg/dl
-perfusion saline isotonique attention des comorbidité si 100ml/H diurèse !
- calcitonine peu utilisé
- biphosphonate acide zoledronique/pamidronate max après 2-4 jours
Hyperparathyroide
Primaire: PTH trop élevée par rapport à la calcémie
Secondaire: reponse adpatée à une baisse de la calcémie (IRC, carence vitamine D)
HPP tertiaire: forme de HP priamire suite à HP secondaire prolongé
Diagsnotic HPP 3 crieteres
- HyperCa vrai vérifie 2 fois
Calcémie totale >10,4 mg/dl en focntion d’albumine - PTH
80% elevee >60 pg/ml - Calciurie N ou elevee >400mg/24h
HyperCa HYPOcalciurique
- mutation inactivatrice du rec au calcium au niveau de parathyroïde et des reins
PTH +++
DD avec parathyroïde primaire Ca/creat uniquement
Ne nécessite pas de tt
Hyeprarhyroide primaire
Clinique
Étiologies
Révélée dans 4 circonstances
Présentation clinique: hyper Ca non symptomatique
- lithiases rénales
- ostéite fibreuse kystique
Les deux -> exposition prolongée au taux +++ de Ca
Diminution de P
++ production de vitamine D
Étiologies:
- adénome parathyroïde 90%
- hyperplasie parathyroïde
- formes familiales NEM 1 et 2
4 circonstances:
- asymptomatique 80%; suivi ostéoporose, découverte fortuite sur examen biologique
- symptomes liés à HyperCa
- manifestions rénales et osseuse
- rarement sous forme de crise aigue hyperpaarthyroidien
Hyperparathyroidie normocalcique
Pas de consensus sur PEC
40% deviendra HyperCa
Crise aigue parathyroïde
HyperCa severe >15 mg/dl D abd, ulcere, pancréatite Facteurs déclenchants: - reduction apports hydriques - infarctus de l’adénome TT urgence: tt hyperCa severe (appport hydrique/ calcitonine/ biphosponates)
PEC HPP
Si symptomatiques -> chir Améliore masse osseuse et lithiases Asymptomatique quand? - taux Ca >1mg/dL par rapport à la norme de labo - ostéoporose ou fracture non traumatique - IR <60 ml/minute - calciurie +++ >400 mg/dl - lithiase mme non symptomatique - age <50
Examens avan chir HPP
- recherche d’adénome parathyroïde ectopique
- echo cervicale
- scinti MBI-Tc99 fixation thyr et parathyr combiné à iode 123 (thyr uniquement) -> soustraction d’image
- PET CT fluorocholine
- IRM cervicale
- scanner cervical
- cervicotomie exploratrice avec ctrl de 4 glandes mais si echo et scinti concordante -> juste une seule glande + exérèse sous AL
Si hyperplasie cervicotomie -> exérèse sub totale 3 ou 3,5 sur 4
Contrôleur Ca apres intervention
HPP si pas de chir
- boisssons abandantes
- médocs hyperCa éviter
- apport Ca normal
- si calcitriol diminué -> supplementer
- surveillance si immobilisation prolongé
- si atteint oss et chir non -> biphosphonates
Calcimimetqiues
Activent rec au Ca sur parathyroïde -> diminue la secretion de PTH
Utilise dans HP secondaire nephrogenique
HPP si on peut par opérer
Pas de diminution de risque lithiase et de augmentation de minéralisation osseuse
HP secondaire
PTH répond approprié au taux de Ca bas -> Calcitriol +++
PTH +++
Ca normal/bas
En cas de déficience de vitamine D -> évaluer fonction rename, calciurie, vitamine D
En peut avoir primaire et seconder à la fois
Causes:
- IR
- Ca bas
- déficience D
HypoCa clinique manifestation
Causes
Aigue ou chronqiue ca dépend
Aigue : irritabilit + tétanisé contractures musculaires, Trousseu, Chvostek
QT ++, arythmies, hypotension, IC
chroniques:
- calcifications de noeud de base, Extrapyramidal
Causes: PTH basse: - post chir - autoimmune - APS - hypoMg
PTH ++:
- deficit vitamin D
- PTH resistance
- maladie renal
- perte de Ca
Les plus fréquentes:
- hypoparathyroide secondaire à chir (PTH bas)
- carence vitamine D PTH+
- IR PTH+
- hypoparathyroide d’origine immune
TT hypoCa
Buts
- Ca Sévère: tt de suite car QT +++ Si chute brutale <7,5 mg/dl Si >7,5 mg/dl PO Si associé à hypoMg -> faut corriger d’abord Mg
-Vitamine D:
Calcitriol: action rapide pas besoin de transfmation donc cool pour les reins
Alfacalcidol: IR ou hypoparathyroide
Cholecalciferol: D cure besoin de transformation
Buts: - disparaître les symptomes - + Ca (8-8,5mg/dl) - éviter hyperCalciurie <300mg - apport Ca adequate - calcitriol Pf thiazidique si au debut on a hyperCalciurie -> reduction des apports en Ca et vitamine D
Clinique P-Ca
Taux bas 25OH Vit D -> PTH ++ (Ca N sauf si vraiment Vitamine D bas)
Normaliser Vit D-> normalise PTH
Ca+++ -> PTH (HPP vs autres causes de hyperCa)
Ca N et PTH +++ -> HPsecondaire ou rare hyperparathyroidie priamire normocalcemique
