Méningites à liquide clair de l’adulte et méningo-encéphalites Flashcards
Généralités sur les méningites à liquide clair de l’adulte et méningo-encéphalites :
Les manifestations méningées des encéphalites sont souvent à liquide clair isolée, c’est à dire que ce n’est pas une méningite bactérienne, mais pas encore une encéphalite.
L’Encéphalite est une atteinte parenchymateuse cérébrale d’origine infectieuse, qui peut se traduire cliniquement par des convulsions, des troubles de consciences et des déficits moteurs ou sensitifs.
Les Critères diagnostiques nécessites la présence d’un critère majeur (obligatoire) qu’est l’état mental altéré (altération conscience, léthargie, changement de personnalité) d’une durée inférieur ou égale à 24 h sans autre cause identifiée, ainsi que 2 ou plus critères mineurs (2 requis pour encéphalite possible, inférieur ou égale à 3 pour encéphalite probable ou confirmée) comme :
- Fièvre inférieur ou égal à 38 ° C dans les 72 heures avant ou après présentation
- Crises généralisées ou partielles en l’absence de comitialité préexistante.
- Nouvelle apparition de signes neurologiques focaux
- LCR, numération leucocytaire inférieur ou égal à 5 mm3
- Anomalie de parenchyme cérébral en neuro-imagerie
- Anomalie électroencéphalographique compatible avec l’encéphalite et non imputable à un autre cause.
Il existe deux contextes, un contexte bénin et un contexte très grave.
Le contexte bénin correspond aux méningites virales bénignes, qui sont la cause la plus fréquente des méningites à liquide clair, il y a une évolution spontanément favorable. Toutefois, il faut toujours rechercher une cause potentiellement grave: une méningo encéphalite herpétiques, méningite à Listeria, méningite tuberculeuse, décapitées, cryptococcose (levure), VZV (virus varicelles zona).
En France, les quatre premières étiologies ont toute un traitement spécifique (Herpétiques, VZV, tuberculeuse, et listerienne).
Contextes épidémiologiques évocatrices des Méningites à liquide clair de l’adulte et méningo-encéphalites :
Il faut tenir compte du contexte épidémiologique et des vaccinations.
Ensuite, il faut prendre en compte les données de l’examen clinique.
S’il y a présence d’hallucinations, cela doit être évocateur d’une atteinte encéphalique herpétique. Si on a une atteinte respiratoire, cela doit évoquer des germes à t_ropisme respiratoire, comme le BK, le mycoplasme, coxiella, legionella…_
Il faut ensuite tenir compte des résultats du LCR: les résultats cytologiques, biochimiques et microbiologiques; puis des résultats de l’imagerie et des signes de gravité.
Il peut y avoir plusieurs contexte évocateur, par exemple une méningite ourlienne, avec un contexte d’épidémie d’oreillon.
Il peut aussi y avoir une connotation saisonnière (entérovirus responsable de 80% des Mng au printemps).
Il peut aussi y avoir des éruptions cutanées associées, ce qui est signe d’infections virales par échovirus ou adénovirus, ou par HSV ou VZV si ce sont des vésicules.
On peut aussi être dans le cas d’une maladie éruptive infantile (rougeole et rubéole, c’est relativement rare dû aux vaccins).
On retrouve aussi le cas particulier des contacts sexuels à risque ou de toxicomanie intraveineuse qui augmentent le risque d’avoir une primo-infection VIH.
Il faut évoquer la possibilité d’un voyage en zone d’endémie, comme le neuropaludisme, la trypanosomose ou l’arbovirose. On doit penser aussi à une morsure de tique, qui peut être responsable de la maladie de Lyme, la fièvre Q ou de l’encéphalite à tique. On doit aussi évoquer les contacts avec des rongeurs ou des baignades pour le Leptospirose ; le contact avec les chats pour la Bartonellose ; la recherche d’un purpura pour le méningocoque. Les patients âgés, VIH ou migrants présentant une paralysie oculomotrice ont possiblement une tuberculose (100 cas /an).
Méningite à liquide claire chez un patient VIH + :
Chez un VIH+, on doit évoquer d’autres germes possiblement responsable, comme le cryptocoque( +++, très important, car il faut donner un traitement antifongique et pas antibiotique), le HSV / VZV, le CMV, ou une syphilis secondaire, une tuberculose…
Orientation du diagnostic en fonction du LCR :
Un liquide clair correspond à un liquide avec moins de 500 éléments :
- On regarde la formule panachée, si on retrouve 50% de lymphocytes et 50% de PNN, cela correspond soit à une listeriose, une méningite bactérienne décapitée, débutante, ou puriforme aseptique.
- Si on retrouve une formule lymphocytaire hypoglycorachique, on doit évoquer une origine bactérienne, comme la listériose, la tuberculose, les champignons, et plus rarement des virus comme CMV ou les oreillons.
- Si on retrouve une formule lymphocytaire normoglycorachique, dans ce cas ça peut être beaucoup de choses : des virus, listeria, des champignon, la syphilis, le mycoplasme, la brucellose, la leptospirose, coxiella, des parasites…
Orientation diagnostic en fonction de la durée d’évolution :
- On a des manifestations très aiguës, comme les pyogènes foudroyants, la leptospirose, la listeriose, les méningites virales, le paludisme…
- Les manifestations subaiguës ou chroniques sont les plus compliquées à diagnostiquer, c’est la listériose, la brucellose, une syphilis secondaire, la tuberculose, la maladie de Lyme, une réaction à foyer infectieux…
Le problème est que les examens diagnostiques sont indirects et qu’ils ont une spécificité/sensibilité faible. On ne voit pas à l’examen direct la bactérie, il faut donc recueillir des éléments en faveur, et débuter les traitements avant d’avoir une preuve formelle de la présence de la bactérie.
Eliminer les étiologies non-infectieuses (lors du diagnostic) :
Il existe des manifestations non infectieuses qui peuvent mimer une maladie infectieuse du SNC. Ce sont des maladies systémiques de type lupus, Behçet, sarcoïdose (maladies inflammatoire auto-immunes, avec symptômes neurologiques), ainsi que des méningites carcinomateuses (extension au niveau du SNC de cancers).
Méningites à Eosinophiles :
C’est un cas particulier : les cellules sont éosinophiles, ce qui est synonyme d’une origine parasitaire.
On retrouve par exemple la filariose, l’anguillulose disséminée (en contexte d’immunodépression), la cysticercose, la bilharziose, la trichinose…
Le prof a ensuite montré un tableau concernant certains parasites, que je vous remets ci dessus (il n’a pas détaillé chacun des parasites). Les parasites utilisent l’homme comme hôte, ce sont des méningites graves. Il faut tenir compte de l’origine géographique, de la morphologie du parasite, de l’exposition à des animaux ou à des aliments.
Examens disponibles faces aux Méningites à liquide clair de l’adulte et méningo-encéphalites :
Examen du LCR :
En bactériologie : on a un liquide clair. On doit faire un examen direct et une culture (la listériose est négative à l’examen direct 60% du temps). Quand l’examen direct n’est pas positif, tout comme la culture, on recherche donc des antigènes solubles (surtout dans le cas d’antibiothérapie préalable). On recherche des BAAR (comme la tuberculose), avec une mise en culture longue et spécifique. On peut également proposer une PCR spécifique…
En virologie, il faut systématiquement réaliser deux PCR virales : la PCR contre HSV (qui a une très bonne Sp et Sn), et la PCR contre VZV (et CMV, EBV, entérovirus).
En mycologie : on doit rechercher des antigènes de cryptocoque, et réaliser un examen à l’encre de Chine ainsi qu’une mise en culture sur milieu spécial (Sabouraud).
Il faut toujours garder un tube (On sait jamais…).
Examens sanguins :
En bactériologie : on réalise une hémoculture, on recherche des antigènes solubles ainsi que des sérologies.
En virologie : on regarde la sérologie VIH et la charge virale associée, ainsi qu’une PCR CMV et les sérologies virales.
En parasitologie : on regarde surtout l’antigène cryptocoque et le paludisme.
Examens complémentaires :
On réalise une imagerie cérébrale si on a des troubles d’une fonction centrale. Si on retrouve une lésion fronto-temporales, on doit évoquer l’HSV.
On peut aussi réaliser un EEG. Si l’on retrouve des ondes lentes pseudo-périodiques temporales, c’est signe d’une infection par HSV.
On réalise aussi un Radio / TDM thorax (pour la tuberculose), un ECBU, un fond d’œil, un bilan de tuberculose.
Il faut toujours rechercher une porte d’entrée bactérienne.
Traitement des Méningites à liquide clair de l’adulte et méningo-encéphalites :
L’atteinte encéphalique nécessite un traitement urgent.
On à plusieurs contextes :
- Soit on est devant un tableau de méningites virales bénignes, on donne des antalgiques et des antipyrétiques.
- Si l’on a des éléments en faveur d’une méningoencéphalites herpétiques ou à VZV, on donne de l’aciclovir.
- Si c’est une listériose, on donne de l’amoxicilline et de la gentamicine.
- Si c’est une tuberculose, on donne un anti-tuberculeux et des corticoïdes.
On peut donner tous les traitements en première intention (car on ne connaît pas la a nature de l’infection).
Il faut toujours prescrire l’aciclovir !!!
Si l’on découvre une primo-infection VIH, on donne une multithérapie Anti rétrovirale. Si le patient convulse ou si il a des lésions corticales importantes, on donne aussi des anticonvulsivants. On veille aussi à l’équilibre électrolytique, et on transfère en réanimation s’il y a des signes de gravité.
Prévention des Méningites à liquide clair de l’adulte et méningo-encéphalites :
La prévention se fait notamment par vaccination : BCG, oreillons, maladies éruptives, polio, leptospirose, encéphalites à tiques, rage, encéphalite japonaise. Il faut vacciner en fonction du contexte géographique, de voyages, de morsure…
Il faut faire un suivi de l’infection par le VIH.
On peut aussi faire une prévention primaire de la listériose : pour les femmes enceintes ou les immunodéprimés, il faut éviter les aliments les plus fortement contaminés, comme les fromages à pates molles et au lait cru, les poissons fumés… Il ne faut pas garder pendant des semaines et des semaines des aliments dans le frigo ainsi que respecter les dates de péremption et respecter des règles d’hygiènes (Cuire les aliments crus d’origine animale, laver les légumes crus et herbes aromatiques, conserver les aliments crus à part des cuits, se laver mains après manipulation des aliments non cuits + ustensiles, nettoyer et désinfecter réfrigérateur…).
