Les méningites bactériennes Flashcards
Généralités sur les méningites :
Les Méningites sont des inflammations des méninges (ce qui entoure l’enveloppe du SNC), on les distingue des encéphalites et des abcès cérébraux, qui sont des processus infectieux qui atteignent le parenchyme cérébral, soit de façon diffuse (encéphalite), soit de façon localisée (abcès).
Ces infections ont des points communs: une morbidité et une mortalité élevée, ainsi que des séquelles importantes. C’est une infection relativement rare. Elles représentent une difficulté thérapeutique car les symptômes sont dûs aux infections et à l’inflammation générée. Il faut par conséquent associer des traitements anti infectieux et anti inflammatoires.
On retrouve une large variété d’agents pathogènes, les plus connus sont les pathogènes neurotropes (virus de la rage, herpès simplex, toxines bactériennes). L’agent infectieux va envahir le SNC de façon rétrograde et avoir un impact direct sur le fonctionnement cérébral, et donc induire un dysfonctionnement.
Il existe d’autres pathogènes qui atteignent le SNC par voie sanguine : ils passent par la barrière hémato-encéphalique. La BHE sépare le sang du LCR, elle est constituée du plexus choroïdes, qui est une barrière épithéliales (jointive). Toute septicémie ne va pas forcément se traduire par une infection méningée.
Il y a un autre site de passage, les espaces de Virchow-Robin, situés au niveau de la terminaison des prolongements méningés, au niveau des artères perforantes qui entourent le cerveau. C’est une zone de vulnérabilité car on n’est plus dans la méninge et on n’est pas encore dans la BHE, il y a donc moins de protection, ce qui permet le passage de certains pathogènes. Il y a donc 3 voies potentielles d’infection méningée !
Les pathogènes responsables des méningites :
On retrouve des bactéries, virus, parasites, levures, et des pathogènes émergents…
Bactéries: à Gram +/-.
- Pour les Gram - : on retrouve: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (presque éradiqué par la vaccination), Escherichia coli.
- Pour les Gram + : Streptococcus pneumoniae, streptococcus agalatiae (nouveau né), Listeria monocytogenes (qui à une résistance naturelle aux Céphalosporines de 3ème génération dûe à sa morphologie).
On peut aussi avoir des infections par des bactéries comme M. Tuberculosis, T. Pallidum (Syphilis), B. Burgdorferi (maladie de Lyme)…
Virus : entérovirus (Cox, EV71 – pathologie voisine de la polio, éradiqué dans beaucoup de pays), flavivirus, rétrovirus, cytomégalovirus, togavirus…
Parasites : Toxoplasma gondii
Levures : Cryptococcus neoformans (responsable de méningites chez les patients immunodéprimés).
Pathogènes émergents : Nipah, Hendra, Chandipura.
Mécanismes de franchissement de la barrière hémato-encéphalique :
Il existe des mécanismes complémentaires.
On retrouve soit :
- Un mécanisme direct le microorganisme est présent libre dans le sang et est capable de traverser le BHE dans le cadre d’une interaction direct entre la pathogène et la Barrière hémato-encéphalique
- Un mécanisme indirect avec la translocation d’une cellule infectée, c’est le mécanisme du Cheval de Troie
- Un mécanisme transcellulaire (le pathogène passe au travers de la cellule)
- Un mécanisme paracellulaire (le pathogène passe entre la cellule).
Messages importants sur les méningites :
La méningite est une urgence, il faut faire une ponction lombaire d’emblée si il y a un syndrome méningé rapidement progressif et fébrile.
Il faut faire une imagerie cérébrale, soit un scanner soit une IRM si le syndrome méningé est à début brutal dans un contexte d’apyrexie.
Il faut hospitaliser le patient en urgence, prescrire une antibiothérapie probabiliste d’urgence si on suspecte une méningite bactérienne.
Il faut tenir compte des réalités démographiques, géographiques, et de l’âge du patient (entre le contexte et les bactéries causales).
Etiologies principales des méningites bactériennes :
- Neisseria meningitidis: c’est le méningocoque, il est responsable de 75% des méningites entre 3 et 24 ans. Gravité particulière.
- Streptococcus pneumoniae: c’est le premier agent infectieux responsable de méningites après 25 ans, particulièrement chez le sujet âgé (75% des méningites chez les plus de 65 ans).
- Listeria monocytogenes: C’est un agent infectieux de gravité particulière, il provoque des méningo-encéphalite avec atteinte du tronc cérébral, à traitement spécifique et plutôt rare. Il est résistant aux C3G mais sensible à l’amoxicilline
Pour quelles bactéries responsables des méningites observe-t-on une délcaration obligatoire :
- Méningocoque
- Pneumocoque
- Listeria Monocytogène
- Tuberculose
Le méningocoque a-t-il une bonne sensibilité à la pénicilline ?
NON c’est pour cela que l’on donne des céphalosporines de 3ème génération
Observe-t-on une moindre sensibilité à la Pénicilline pour le pneumocoque ?
OUI. Comme pour le méningocoque, on retrouve un pourcentage élevé de moindre sensibilité à la pénicilline avec une possibilité de multi résistance associée.
A quel antibiotique Listeria Monocytogène est-elle naturellement résistante ?
Céphalosporines de 3ème Génération
Conduite à tenir devant un syndrome méningé fébrile chez l’adulte ?
Evaluation de la gravité :
Il faut tout d’abord évaluer la gravité: on recherche un purpura, un état de choc, des troubles de la conscience et de la déglutition.
S’il y a des signes neuro, il faut réaliser une imagerie cérébrale.
Si on retrouve une autre pathologie sous-jacente, c’est d’autant plus grave.
Nécessité de réaliser une enquête étiologique.
Il faut hospitaliser le patient et réaliser une surveillance constante, faire une ponction lombaire, poser une voie d’abord puis faire un bilan biologique contenant la NFS (polynucléose = bactérien), un ionogramme et la créatininémie (bilan de la fonction rénale), l’hémostase, un bilan hépatique, la glycémie (pour interpréter la glycorachie), les lactates, la CRP et la procalcitonine (si normale elle élimine pratiquement la cause bactérienne).
On fait aussi des hémocultures et un ECBU.
On peut aussi faire une radio du thorax, et une imagerie cérébrale.
Analyse du LCR :
L’analyse du LCR se fait par le labo de microbiologie. Il ne faut pas que la PL soit hémorragique, sinon cela risque de fausser les résultats. On regarde la cytologie, la microbiologie et la biochimie. On doit toujours garder des tubes en réserve (pour exploration complémentaire).
La cytologie: on recherche une cellularité, elle est anormale si on retrouve plus de 5 éléments par mm^3, et si on en retrouve plus de 10 éléments par mm^3, cela signe une méningite.
On regarde la formule, et si les PNN sont majoritaires, cela signe l’origine bactérienne.
La microbiologie: On fait une coloration de Gram (cellules roses = négatives, cellules violettes = positives) ainsi qu’une culture. Attention cependant à l’antibiothérapie préalable, c’est ce qu’on appelle une décapitation par antibiothérapie.
L’examen direct peut être négatif mais la culture positive, celle-ci est donc très importante! On peut aussi regarder les antigènes solubles et réaliser une PCR bactérienne si la culture est négative.
La biochimie: protéinorachie (N inférieur à 0,5g/l), glycorachie (N supérieur à 0,5 x Glycémie). Une hypoglycorachie est en faveur d’une infection bactérienne.
Aspect du LCR :
Le liquide peut être trouble ou clair (eau de roche). Si le liquide est trouble, OU s’il est clair avec supérieur à 10 éléments et supérieur à 50% PNN, OU clair et qu’il y a un purpura associé, alors on peut prescrire un antibiothérapie d’urgence avant les résultats de l’examen direct, car cela signe de façon quasi certaine une origine bactérienne.
Les méningites à pneumocoques :
Le pneumocoque présente un terrain particulier:
Il faut rechercher l’alcoolisme, les antécédents de de trauma crânien et chirurgie de la base du crâne, qui seraient des portes d’entrée pour le pneumocoque ainsi qu’une asplénie (plus de fonction bactéricide efficace dans le sang, ce qui favorise les infections invasives aux germes encapsuléencapsulé, comme les pneumocoques).
On recherche aussi des déficits de l’immunité humorale (hypogamma globulinémie) ou une infection par le VIH.
La présence d’un début brutal, de troubles de conscience, de signes neurologiques focaux, d’une infection ORL ou d’une pneumopathie sont des signes d’infection par pneumocoque. De même, si l’on retrouve des diplocoques gram positifs à l’examen direct du LCR, on peut «presque parier» qu’il s’agit d’un pneumocoque (chez l’adulte).
La mortalité est de l’ordre de 34%, et on retrouve des séquelles fréquentes 30%, en général de nature auditive.
Généralités sur les méningites à Méningocoque :
Il y a une prédominance hivernale, ainsi que des bouffées épidémiques. Ces infections peuvent se présentent avec un purpura, un choc et des arthralgies avant de retrouver un syndrome méningé. Il n’y a pas de signe neurologique focal. On retrouve des diplocoques Gram -.
Plus il y a de bactéries, moins il y a de réponses cellulaires, et moins il y a d’anomalie de la cytorachie ainsi l’absence d’hypercytose est un signe de gravité.
On retrouve aussi un terrain particulier: le déficit en complément et l’asplénie, ce qui expose à la fois aux infections à méningocoques mais aussi aux infections récidivantes (vaccination post-méningite ++).
La mortalité est de l’ordre de 7%, en général dans le cas du choc: «ça passe ou ça casse». On retrouve moins de séquelles que pour le pneumocoque.
Purpura fulminant :
C’est un cas particulier, avec choc septique et vascularite, qui témoigne d’une infection invasive, en générale à méningocoque, accessoirement à Haemophilus ou à Pneumocoque.
Il faut administrer du Ceftriaxone (Céphalosporine de 3ème génération) en urgence, de 1 à 2 g chez l’adulte.
Non traité, on a une mortalité de 30% immédiate, ainsi que des séquelles de nécrose très importante des extrémités (amputation..).
Chimioprofilaxie anti-méningococcique :
La chimioprofilaxie permet la prévention de cas secondaires, il faut la donner dans les cas de contact rapproché et prolongé, ainsi que chez les sujets atteints de virose, car celle-ci favorise la translocation de bactérie en altérant la perméabilité de la muqueuse oro-pharyngée. On propose de la Rifampicine 600 mg x2/j pendant 2 jours [adulte] si contre-indication Ceftriaxone ou Ciprofloxacine dose unique.
Vaccination contre le méningocoque :
La vaccination n’est pas proposée de façon systématique. Il n’y avait pas de vaccin disponible pour le sérogroupe B jusqu’à très récemment, car l’antigène microbien ressemble à des antigènes du SNC, on risquait donc une réaction auto immune ! Il a finalement été réalisé par une approche recombinante.
Il est recommandé pour le personnel de labo, pour ceux qui ont un déficit en complément ou des déficits en properdine, une asplénie ou ceux qui ont reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques, ainsi qu’en contexte épidémiologique.
On retrouve différents types de vaccins pour les autres sérogroupes: il en existe pour A+C ou pour A + C + Y + W135 (Voyageurs, Mecque, entourage si Y ou W135) ou juste C.
On les donne principalement aux gens exposés (entourage d’un cas) et pour ceux qui vont dans des zones de grande endémie, où en masse en cas d’épidémie.
Traitement des méningites :
Il faut connaître les capacités de pénétration de l’antibiotique dans le LCR, ce qui augmente avec sa liposolubilité, sa faible liaison protéique et un bas PM. Il faut que la concentration de l’antibiotique soit de 20x la CMP.
En général, la diffusion est mauvaise. On utilise en première intention ceux qui ont une diffusion moyenne, soit les Céphalosporines 3ème Génération et les carboxypénicillines. On utilise donc des doses élevées pour
contrebalancer cette diffusion faible.
Tableau récapitulatif de tous les traitements, ainsi que les commentaire du prof.
Ce tableau correspond au traitement de première intention quand le diagnostique direct est positif. Les doses sont élevées, et dépendent du poids chez l’enfant. On utilise toujours des Céphalosporines 3ème génération sauf pour la neurolistériose (listeria), pour laquelle on donne de l’amoxicilline et de la gentamicine, qui agissent en synergie (l’amoxicilline est beaucoup plus active en présence de gentamicine). La méningite par Escherichia coli reste exceptionnelle.
Le tableau suivant correspond au traitement de première intention si l’examen direct est négatif. Soit on a aucun argument pour la neurolistériose (terrain dans 90% des cas) et l’on donne des C3G, si on a des arguments pour, alors on donnes des Céphalosporines 3ème génération et de l’amoxicilline avec de la gentamicine.
Ce tableau reprend les traitements après documentation microbiologique: on peut parfois rétrograder à l’amoxicilline si la bactérie est sensible. On adapte à l’antibiogramme, en général on ne change pas.
