Melanoma Flashcards
Qual é o fator prognóstico local mais importante no melanoma cutâneo primário?
O índice de Breslow (espessura vertical do tumor / profundidade)
Que fatores prognósticos são importantes no MM?
Índice de Breslow
Ulceração (subestima Breslow)
Áreas de regressão (subestima Breslow)
Índice mitótico (principalmente nos MM finos, com Breslow < 1mm)
Invasão nodal
Idade avançada (maior risco de MM espesso)
Sexo masculino
Localização em cabeça e pescoço
Qual o tipo de exposição solar mais associada ao MM?
Crônica e intermitente + queimadura solar intensa na infância
Mutações genéticas familiares mais associadas ao MM?
CDKN2A, CDK4, BAP1, MC1R, MITF
Qual o fator de risco mais importante para o MM?
Número total de nervos melanocíticos (diretamente proporcional)
O que aconteceu com a incidência e a taxa de mortalidade por MM nos últimos anos?
Indecência: aumento 3-7x nas últimas quatro décadas (+ dx de MM fino)
Mortalidade: estabilizou
Qual o maior risco relativo associado ao MM: nevo melanocítico comum, atípico ou lentigo?
Nevo melanocítico atípico! (> 5: RR 4-6x maior)
- Nevo melanocítico comum (>100: RR 8-10x maior)
- LS múltiplo RR 3-4x maior
Tipo histológico mais comum de MM cutâneo?
Melanoma extensivo superficial (60-70%)
Qual tipo de MM não costuma apresentar fase de crescimento horizontal?
MM nodular (apresenta-se como tumor “de novo” já na fase de crescimento vertical)
No que consiste o sinal de Hutchinson?
Hiperpigmentação estendendo-se para o hiponíquio ou além da prega ungueal lateral ou proximal
Como se chama o MM de partes moles?
Sarcoma de células claras (extremidades distais de adolescentes de adultos jovens)
Qual a influência da gestação no risco e no prognóstico do MM?
A gravidez não aumenta risco de MM nem piora seu prognóstico!
Melanoma em mulher em idade fértil: qual é a recomendação a respeito de futuras gestações?
Se MM de alto risco: esperar 2-3 anos após o dx para engravidar (2/3 das recidivas ocorrem nesse período)
Local mais comum de MM em crianças?
Cabeça e pescoço
Indicação de linfonodo sentinela no MM?
Principal: MM cutâneo primário > 1mm de espessura sem linfonodo envolvido clinicamente
Outros: todos MM com Breslow maior ou igual a 1mm OU entre 0,8-1mm com ulceração ou mitose
Ampliação de margem: como escolher?
Baseado no Breslow:
Tis: 0,5-1cm
Até 1mm: 1cm
1,01-2mm: 1-2cm
> 2mm: 2cm
Fatores associados a malignização do nevo melanocítico gigante
Localização em tronco
Presença de lesões satélites
Diâmetro > 40 cm
Quais genes associados ao MM podem estar relacionados a outras neoplasias?
CDKN2A > MM + Ca pancreático
BAP1 > MM + Ca renal, uveal e mesotelioma
No que consiste o “ugly duck sign”?
Presença de um nevo que foge o padrão de outros nevos do paciente
Principais subtipos histológicos de MM
Extensivo superficial
Nodular
Lentigo maligno melanoma
Lentiginoso acral
Local mais comum de lentigo maligno melanoma?
Nariz e bochechas (fotodano, idosos)
Tipos de MM associados à mutação do gene KIT?
MM lentiginoso acral e MM mucoso
Melanoníquia estriada: quando preocupar?
Indivíduos de pele clara
Melanoníquia de pigmentação escura e/ou irregular e/ou largura de 3mm ou mais
Quais subtipos de MM podem ser amelanóticos?
Todos!
Obs: prognóstico e tto IGUAL!
Local mais comum de MM spitzoide?
Tronco.
Nevo spitzoide > cabeça
Como se apresenta o MM desmoplástico?
Amelanótico ou placa semelhante a uma cicatriz ou CEC, localizados na cabeça, pescoço ou tronco de idosos (fotodano; epidemiologia = LMM)
Qual o prognóstico do MM desmoplástico?
RUIM; tu altamente infiltrativo e localmente agressivo, com neurotropismo e altos índices de recidiva
Quais subtipos de MM tem melanócitos fusiformes na derme?
MM deSmopláStico e Sarcoma de célulaS claraS > coram pelo S100!
Na suspeita de MM, qual deve ser a conduta?
Bx excisional com margens exíguas (1-2mm)
Obs: nos membros - longitudinal e no sentindo da drenagem linfática
Qual a diferença entre satelitose, metástase em trânsito e microssatelitose?
Satelitose: lesão até 2cm da lesão primária, visível a olho nu
Mtx em trânsito: lesão > 2 cm da lesão primária, visível a olho nu
Microssatelitose: só é vista no AP
Como é o estadiamento T do MM?
Tis - MM in situ
T1 < 1
T2 < 2
T4 > 4
a - ausência de ulceração
b - com ulceração
Exceção: no T1a - até 0,8mm
O que o “N” avalia no estadiamento do MM?
Acometimento linfodonal, satelitoses, metástases em trânsito e microssatelitoses
O que o “M” do estadiamento do MM avalia?
Metástases à distância e nível de LDH
Uma vez confirmado MM, qual deve ser o próximo passo?
Avaliação clínica de linfonodo!
Se negativo: avaliar Breslow e indicação de LS
Se positivo: pesquisar metástases a distância
Qual deve ser a conduta diante de MM com linfonodo clinicamente positivo ou LS positivo?
Linfadenectomia
> exceto se EXTREMAMENTE controlada (apenas um linfonodo positivo, volume tumoral de até 1mm no sentinela em região subcapsular, tumor primário e não ulcerado)
No paciente com MM confirmado por bx excisional e ausência de linfonodo clinicamente positivo, o que deve ser feito primeiro: ampliação de margens ou pesquisa de LS?
Nenhum dos dois - a pesquisa de LS deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico da ampliação de margens!
Como é o estadiamento do MM?
0 - MM in situ
I - doença localizada (T1 ou T2a)
II - doença localizada, de alto risco (> 1mm com ulceração / T2b ou maior)
III - doença avançada; metástases linfonodais (qualquer T)
IV - doença avançada; metástases à distância (qualquer T)
Quando pesquisar metástases à distância no MM?
Estádio I e II: só se sinais ou sintomas
Estádio III: todos!
Qual o tratamento de escolha para metástase cutânea de MM (ex: satelitose)?
Cirurgia!
Que classe de droga configura a 1ª linha de tratamento no MM metastático com mutação BRAF ativadora?
Inibidores da via MAPK / terapia alvo “inib’s”
BRAF: vemuRAFenib, debRAFenib, encoRAFenib
MEK: traMEtinib, cobiMEtinib, biniMEtinib
Que classe de droga configura a 1ª linha de tratamento no MM metastático sem mutação BRAF ativadora?
Inibidores de check point / imunoterapia “mab’s”
PD-1: nivolumab, pembrolizumab
CTLA4: ipilimumabe
Em relação ao início de ação e tempo de duração, qual a diferença entre terapia alvo e imunoterapia?
TeRApia alvo (via RAS-RAF): início RApido, fim RApido (duração curta, 6-10m)
Imunoterapia: interminável (demora pra começar e pra terminar)
Qual o principal evento adverso relacionado aos inibidores de BRAF?
Aumento de CEC e ceratoacantomas (ativação paradoxal da via MAPK nos queratinócitos)
> vemuRAFenib: fotossensibilidade
Qual o benefício em se associar inibidores do BRAF e da MEK?
Reduz eventos adversos e posterga o desenvolvimento de resistência das células tumorais (maior duração da ação)
Principais efeitos colaterais do ipilimubab?
Relacionados à autoimunidade (“imunoterapia”) > hepatite, colite, tireoidite
