Medicina de cuidados intensivos

Question 1

Que es choque

Answer 1

Es un padecimiento clínico de disfunción orgánica potencialmente mortal causada por desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxigeno celular

Question 2

Fisiopatología del estado de choque

Answer 2

Hay un suministro alterado de oxigeno en el contexto de insuficiencia circulatoria
En el contexto de suministro inadecuado de oxígeno, la célula ya no puede soportar el metabolismo aeróbico. Con oxígeno adecuado, la célula metaboliza la glucosa en piruvato y se genera ATP. Sin suficiente suministro de oxígeno, la célula se ve forzada al metabolismo anaeróbico, en el cual el piruvato se metaboliza a lactato con menos generación de ATP el cual es esencial para la homeostasis celular.
El aporte inadecuado de oxígeno y la posterior disminución de ATP interrumpen la capacidad de la célula para mantener la homeostasis del pH osmótico, iónico e intracelular.
Además de la muerte celular directa, la hipoxia celular puede causar daño a nivel del sistema orgánico mediante la fuga del contenido intracelular al espacio extracelular, activando cascadas inflamatorias y alterando la circulación microvascular

Question 3

Como se clasifica el estado de choque

Answer 3

1. Distributivo
2. Cardiogénico
3. Hipovolémico
4. Obstructivo

Question 4

Cuales son las 3 etapas de choque

Answer 4

1. Choque compensado (prechoque)
2. Choque (choque descompensado)
3. Choque irreversible

Question 5

Cuales son las características hemodinámicas de los tipos de choque

Answer 5

1. Distributivo: Aumenta el GC, disminuye PVC, PCWP, RVS
2. Cardiogénico: Aumenta PVS, PCWP, RVS y disminuye el GC
3. Hipovolémico: Aumenta RVS y disminuye PVC, PCWP y GC
4. Obstructivo: Aumenta PVC, RVS, disminuye GC

PVC: presión venosa central
PCWP: presión capilar pulmonar de enclavamiento
RVS: resistencia vascular sistémica
GC: gasto cardiaco

Question 6

Cuales son las manifestaciones de estado de choque

Answer 6

Disminución de la PAM
Taquicardia
Taquipnea
Por vasoconstricción: Frialdad de piel y extremidades, piel moteada, llenado capilar lento
Alteración aguda del estado psíquico Oliguria (< 0.5ml/kg/h)
Por lo común hay hipotensión (< 90/65), aunque no surge siempre.

Question 7

Que es el estado de choque distributivo

Answer 7

Alteración por reducción del suministro de oxigeno donde la anomalía fisiológica primaria es la disminución de la resistencia vascular sistémica

Question 8

Cual es el único tipo de choque donde hay aumento del GC

Answer 8

Choque distributivo

Question 9

Cuales son las causa de choque distributivo

Answer 9

a. Choque séptico (mas frecuente)
b. Pancreatitis
c. Quemaduras graves
d. Choque anafiláctico
e. Choque neurogénico
f. Choque endocrino
Crisis suprarrenal

Question 10

Que es el choque cardiogénico

Answer 10

Choque caracterizado por reducción en el suministro de oxígeno relacionado por reducción del GC debido a un problema cardiaco primario

Question 11

Que pasa cuando el proceso cardiaco afecta al VI en el choque cardiogénico

Answer 11

Aumenta la presión capilar pulmonar de enclavamiento

Question 12

Que pasa cuando el proceso cardiaco afecta al VD en el choque cardiogénico

Answer 12

Aumenta la presión venosa central

Question 13

Causas de choque cardiogénico

Answer 13

a. Infarto del miocardio
b. Miocarditis
C. Arritmia (bradiarritmias o taquiarritmias)
d. Valvular (insuficiencia valvular aórtica o insuficiencia valvular mitral)
Edema agudo de pulmón

Question 14

Que es el choque hipovolémico

Answer 14

Abarca un proceso de enfermedades que disminuyen el GC por reducción de la precarga

Question 15

Causas de choque hipovolémico

Answer 15

a. Hemorragia (mas frecuente):
i. Externa: Traumatismo
ii. Interna: Hemorragia de tubo digestivo, mbarazo ectópico roto
b. Pérdidas gastrointestinal: Emesis y diarrea grave
C. Quemaduras
d. Perdidas renales: diuresis osmótica por CAD o diabetes insípida

Question 16

Que es el choque obstructivo

Answer 16

Reduccion del suministro de oxigeno relacionado con disminicion del gasto cardiaco por un proceso vascular pulmonar extracardiaco o mecánico que reduce la irrigación.

Question 17

Causas del choque obstructivo

Answer 17

a. Neumotórax a tensión
b. Taponamiento cardiaco
c. Pericarditis constrictiva
d. Embolismo pulmonar
e. Disección aórtica

Question 18

Exámenes de lab para pacientes con choque indiferenciado

Answer 18

1. Lactato
2. Pruebas de función renal
3. Pruebas de función hepática
4. Enzimas cardiacas
5. Biometría hemática completa
6. PT, PTT e INR
7. Prueba de embarazo
8. EGO y sedimento urinario
9. Gasometría arterial
10. ECG
11. Rayos X de torax

Question 19

Que es septicemia

Answer 19

La septicemia es una respuesta mal regulada del hospedador a la infección que conduce a la disfunción orgánica aguda.

Question 20

Que es choque séptico

Answer 20

El choque séptico se define como un subconjunto de casos de septicemia en los que subyacen anomalías circulatorias y celulares/metabólicas lo suficientemente profundas para aumentar el riesgo de mortalidad.

Question 21

Cuales son los criterios de “septicemia 3” para septicemia

Answer 21

1. Infección sospechada (o documentada)
2. Aumento > 2 puntos de valoración de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (SOFA

Question 22

Cuales son los criterios de “septicemia 3” para choque séptico

Answer 22

1) septicemia más 2) necesidad de tratamiento vasopresor para elevar la presión arterial media a >65 mm Hg, con 3) concentración sérica de lactato >2.0 mmol/L después de la reanimación adecuada con líquidos.

Question 23

Etiología de la septicemia

Answer 23

Neumonía (mas de la mitad de los casos)
Infecciones intraabdominales
Infecciones Genitourinarias

Question 24

Cuales son los aislados gram+ mas comunes en septicemia

Answer 24

Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae

Question 25

Cuales son los aislados gram- mas comunes en septicemia

Answer 25

Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa

Question 26

Manifestaciones clínicas de septicemia

Answer 26

Insuficiencia cardiorrespiratoria Daño renal agudo en >50% (oliguria, azoemia y aumento de los niveles de creatinina sérica, y con frecuencia requiere diálisis) Complicaciones neurológicas: se presenta como coma o delirio.

Question 27

Cuales son los aparatos mas afectados en septicemia

Answer 27

El respiratorio y cardiovascular

Question 28

Cual es el síndrome que se manifiesta en compromiso respiratorio en septicemia

Answer 28

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda: Hipoxemia e infiltrados bilaterales de origen no cardiaco que aparecen a los 7 días posteriores a la infección

Question 29

Criterios de Berlín para clasificar

Answer 29

Pao2/Fio2 Leve (201-300 mm Hg) Moderado (101-200 mm Hg) Grave ( <100 mm Hg)

Question 30

Que es SOFA y con cuantos puntos un paciente infectado se considera septicémico

Answer 30

La puntuación SOFA es una medida de 24 puntos de la disfunción orgánica que utiliza seis sistemas orgánicos (renal, cardiovascular, pulmonar, hepático, neurológico, hematológico) Con ≥ 2 puntos

Question 31

Cuales son las variables de SOFA

Answer 31

Presión arterial sistólica <100 mmHg Creatinina sérica >1.2 Índice Pao2/Fio2 ≤ 300 Plaquetas ≤150,000 Escala de coma de Glasgow <15 Bilirrubinas ≥ 1.2 mg/dL Ventilación mecánica Presente/ ausente Vasopresores Presente/ ausente Vasopresores Más de uno

Question 32

Variables de qSOFA

Answer 32

Hipotensión sistólica (<100 mm Hg) 1 Taquipnea (> 22 respiraciones/min) 1 Alteración del estado mental 1 total 3 El puntaje qSOFA ≥ 2 puntos tiene un valor predictor de septicemia

Question 33

Variables de SIRS

Answer 33

(definido por la presencia de 2 criterios o más): * Temperatura central <36° o > 38°C * Frecuencia cardiaca >90 lpm * Más de 20 rpm o PCO2 <32 mm Hg * Recuento leucocítico >12 000 células/uL; <4 000/uL o 10% de formas en banda

Question 34

El paquete de tratamiento el choque séptico:

Answer 34

1) Cuantificacion seriaca del lactato 2) Recolección de sangre para cultivo antes de la administración de los antibióticos 3) administración temprana adecuada de antibioticos de amplio espectro (dentro de 1h) 4) Un bolo de solución cristaloide a razón de 30 ml/kg 5) Vasopresores: 1ra eleccion Norepinefrina Dobutamina cuando persistente la hipoperfusión a pesar de la carga adecuada de líquidos y el uso de vasopresores

Question 35

Regímenes de antibióticos para choque séptico

Answer 35

1) piperacilina tazobactam (4.5 g c/6 h) 2) cefepima (2 g c/8 h) 3) meropenem (1 g c/8 h) Si el paciente es alérgico a los antibióticos beta lactámicos, usar aztreonam (2 g c/8 h), o ciprofloxacina (400 mg c/12 h), o levofloxacina (750 mg c/24 h). Agregar vancomicina (dosis de carga de 25-30 mg/kg, luego 15-20 mg/kg c/8-12 h) a cada uno de los regímenes anteriores

Question 36

Cual es la presentación clínico típica del choque cardiogénico

Answer 36

Se caracteriza típicamente por hipotensión persistente (<90 mmHg de PAS) o < 60 o 65 mmHg de PAM que no responde al reemplazo de volumen o con uso de vasopresores y se acompaña de características clínicas de hipoperfusión periférica, como lactato arterial elevado (> 2 mmol/L).

Question 37

Causa mas común de choque cardiogénico

Answer 37

Disfunción ventricular izquierda grave por IM

Question 38

Cuales son los parámetros hemodinámicos objetivos que ayudan al dx de choque cardiogénico

Answer 38

Índice cardiaco < 2.2 L/min/m2 (valor normal ≥ 2.5) en el choque hipovolémico y séptico esta aumentado Presión capilar pulmonar de enclavamiento en la arteria pulmonar >18 mmHg (valor normal < 6-12), en el choque hipovolémico y séptico esta disminuida

Question 39

Factores de riesgo para choque cardiogénico

Answer 39

Las personas con IM Edad avanzada IM previo, Diabetes mellitus Localización anterior del MI Enfermedad arterial coronaria múltiple con estenosis extensas de dichas arterias se asocian con mayor riesgo de CS

Question 40

Tiempo de aparición del choque cardiogénico

Answer 40

Admisión: 25% de los pacientes con IM que desarrolla CC 25% lo desarrolla con rapidez a partir de entonces, dentro de las 6 h de inicio del IM Y otros 25% lo desarrolla más tarde en el primer día. Un 75% de lo ptes desarrollan CC dentro de las primeras 24 h (Un pacientes con IM se debe vigilar por lo menos 24 h) El 25% restante hace un choque de inicio tardío que se presenta después 24 h por reinfarto

Question 41

Manifestaciones clínicas del choque cardiogénico

Answer 41

Disnea Taquicardia (a menos que sea por bradiarritmia) Ingurgitación yugular Crepitantes extremidades frías Estado mental alterado Oliguria/anuria

Question 42

Diagnostico de choque cardiogénica

Answer 42

Exploración física Electrocardiograma : Si a elevación del segmento ST o no Radiografía del tórax : a menudo se ve edema agudo de pulmón Gasometría arterial : Hipoxemia y acidosis metabólica Troponina, CPK - MB Ecocardiograma Para saber la causa subyacente MARCADORES INDIRECTOS: Hemograma: Aumento de leucocitos, LDH y transaminasa hepáticas (por la hipoperfusión hepática).

Question 43

Cual es el tratamiento del choque cardiogénico

Answer 43

Valorar un IABP (balón de contrapulsión aórtico) en honduras no hay Se da tto hemodinámico: Vasopresores: 1ra elección: Norepinefrina 0.1-3 mcg/kg/min 2da elección: Dobutamina 2-20 mcg/kg/min 3ra elección: Dopamina 5-15 mcg/kg/min Sin no mejora con norepi iniciar dobutamina porque mejora el trabajo cardiaco

Question 44

Puntaje del IABP- SHOCK II para el pronostico de choque cardiogénico

Answer 44

Edad > 73 años Evento vascular previo Glucosa al ingreso > 191 mg/100 mL Creatinina al ingreso > 1.5 mg 100 mL Trombólisis en el grado de flujo del infarto al miocardio después de PCI <3 Lactato arterial al ingreso >5 mmol/L Entre mas puntos peor es el pronostico

Question 45

Tratamiento del edema agudo de pulmón

Answer 45

Furosemida 0.5-1 mg/kg Morfina 2-4 mg Oxigeno o intubación Si hay choque: Norepinefrina, si no dobutamina Si no hay choque y esta hipoertenso o con >100 mmHg de PAS iniciar nitroglicerina 10-20 mcg/min