Medicin: lathund till akuten Flashcards
ABCDE
A: pratbar, rörelse bröstkorg, luft mun/näsa, biljud vid andning (stridor, snark), misstanke halsryggsskada
- immobilisera nacke vb
- åtgärd ofri luftväg: intubera, svalgtub, kantarell, käklyft
B: andningsrörelser, AF, sat, auskultera/perkuttera
- syrgas: den mängd som krävs för att nå önskad syrgas
- bronkdilaterande vid spasm
- assisterad ventilation vb
- avlasta ev. tryck-ptx med thorakoscentes
C: halsvensstas, pulsar (sidoskillnad, fyllnad), perifer/central cirkulation, HF, BT, auskultation, EKG, buk, nålar, blodgas
- vätska, AB, anafylaxi adrenalin, allvarlig arytmi deff
D: RLS, pupiller, nackstelhet, grov neurologi, p-glukos
- antidot intox, glukos vid hypoG
E: temp, hudinspektion (sår, peteckier, stick, erytem)
- förhindra avkylning, kortison vid generaliserat erytem, analgetika
vad gör man efter A-E
re-evaluera: vilket effekt har åtgärder fått
viktiga diffar bröstsmärta
- AKS: ustrålning, EKG, vagala symtom
- pneumoni: feber, hosta
- LE: dyspné, cirk påverkan, DVT
- perikardit: andnings-läges-korrelerad smärta, ÖLI
5: ptx: andningskorr smärta, perkussion, KOL
6: AD: kraftigt skärande smärta, BT skillnad armar, smärtvandring
- esofagusruptur/mediastinit: kräkning mot stängd epiglottis
vad ska ingå vid bröstsmärta initialt
EKG
A-E
auskultation cor pulm
palp buk-thorax
ställningstagande akut CORAI
ST-höjning eller nytillkommet vänster grenblock
- kort anamnes + A-E
- kontakt med k-BJ
- ta ställning till akut CORAI samt val av trombocythämmare
- följ med patienten till PCI-lab eller HIA
vilka pat med bröstsmärta ska läggas in
stark misstanke om AKS: typiska symtom + EKG eller TNI-stegring
obs patienter där invasiv åtgärd ej är aktuellt (demens etc): MAVA
centralt vid handläggning av bröstsmärta
riskfaktorer
- tidigare CVD, ålder, DM, rökning, hereditet, HT, hyperlipidemi
vid vag misstanke om AKS
CVD-riskfaktorer och oförklarlig buksmärta
- lägg in på MAVA med ischemiövervak och ny TNI-kontroll
- avvakta med antitrombotisk behandling
viktigt att inte missa vid buksmärta
palpera buk/thorax för att hitta benigna orsaker, kan man framkalla bröstsmärtan?
obs TNI
om > 6h förflutit sedan symtomdebut och TNI är under referens så har pat inte hjärtinfarkt. Man kan dock ha både stabil och instabil angina utan TNI-släpp
tänk på andra saker som kan ge TNI stegring: flimmer, hjärtsvikt, njursvikt
= ta aldrig TNI i frånvaro av bröstsmärta eller EKG förändringar talande för ischemi
orsaker till dyspné
- hjärtsvikt: ortopné, viktuppgång, ödem
- astma, KOL: ronki, rök
- pneumoni, sepsis: feber, frossa
- LE: plötslig debut, pleuritsmärta, hypoxi
- ångest: hyperventilation, domningar, hjärtklappning
- arytmi: EKG, hjärtklappning
- pneumothorax: plötslig debut, emfysem
- acidos: DM, njursvikt
initial handläggning dyspne
A-E
anamnes
EKG
ausk cor pulm
palp buk
blodgas vid dyspne
ska alltid tas vid hypoxi eller AT påverkan
vid acidos
sök orsak och behandla den
hypoxi: beh
syrgas, den mängd som krävs för målpox
1. lungfrisk: > 94-98
2. KOL: > 88-92%
vid otillfredställande saturation trots 15 L syrgas på reservoarmask eller ansträngt arbete med hot om resp kollaps ring narkos
vid resp acidos eller tilltagande CO2 retention tala med narkos
vid risk för retention lämna ej pat obevakad
syrgasbehov = inläggning
vad ska man alltid misstänka vid andningspåverkad patient
överväg alltid svår bakteriell infektion oavsett bakomliggande sjukdom
- ge AB på vid indikation i akutskedet, behandla brett om oklart fokus
kontakta inf BJ vid svårt sjuk patient med sepsis
vilka infektioner kan beh polikliniskt
okomplicerad pneumoni
pyelonefrit
sårinfektion
= öppenvård
riskvärdera vid pneumoni
CRB-65
obstruktivitet
bronkvidgande + kortison
- PEF mätning före/efter
värdera därefter inläggningsbehovet
obs KOL
kan ge vätskeretention, diuretika bör övervägas som tilläggsbehandling
överväg även andra diagnoser till pat med dyspné med KOL
LE
vid hög misstanke: utredning inneliggandes med DT pulmonalis alt scintigrafi närmsta dygnet, d-dimer inget värde
- obs: påbörja beh med LMWH direkt vid hög misstanke
- vid cirk påverkan: diagnostik akut som underlag till ev. trombolys på IVA, starka behandling med heparin istället för LMWH
låg misstanke: uteslut med D-dimer
indikation för HIA vid hjärtsvikt
behov CPAP, nitrodropp eller vid samtidigt hypotension
ta kontakt med kardiolog BJ vb
obs hjärtsvikt
fundera alltid på orsak till hjärtsvikt och behandla den
generellt kroniska hjärtsvikt pat
kräver flera dagar med diuretika inneliggandes
vid nytillkommen hjärtsvikt
lägg in för utredning (alt VC beroende på AT)
obs radiologi akuten
beställ enbart rtg som påverkar handläggningen kommande dygnet
endast rtg us som påverkar omedelbar hantering görs nattetid t.ex. vid misstänkt pneumothorax eller DT pulmonalis vid cirk påverkan
obstruktiv beh
atrovent + ventoline i nebulisator
ev. prednisolon
ev AB
hjärtsvikt
nitro
morfin
furix
ev. frekvensreglerande
orsaker till yrsel
stroke: akut debut, neurologiska bortfall
arytmi: synkope, palpitationer
LM biverkningar: nya LM, försämrad elimination, hypnotika
hjärntumör: progriderande symtom, neurologiska bortfall
status vid yrsel
A-E
EKG
neurologstatus
hjärtausk
akut debuterande yrsel med fokal-neurologiska bortfall
lägg in på stroke-klinik, DT hjärna, överväg möjlighet trombolys
benigna orsaker till yrsel + undersökning
- dix-hallpike (BPPV)
- head impulse test: vestibularisneurit
- ortostatiskt prov
- palpation nackmuskulatur: spänningsyrsel
- otoskopi: vaxpropp
behov av inläggning vid yrsel
utgörs av AT och hjälpbehov
MAVA för observation och symtomlindring
ställningstagande till fortsatt utredning sker på avdelningen
ÖNH vid yrsel
rotatorisk yrsel utan fokalneurologi eller med samtidigt hörselpåverkan
om man inte hittar orsak
det finns massa orsaker till yrsel, inte alltid så att man måste sätta en diagnos på akuten. Om okej AT samt ej neurologiska bortfall kan man hänvisa att söka åter vid försämring.
rörelseträning
yrsel oavsett genes kan initialt ge ostadighetskänsla kvarstående
informera patienten
uppmana till rörelseträning som gör nästan all yrsel bättre
behandling vid olika former av yrsel
- BPPB = epleys manöver
- Symtomatiskt: RA + primperan
- spänningsyrsel: info, lugnande besked, yrselträning
viktiga arytmier
- flimmer
- paroxysmal SVT
- AV block
- VT
- asystoli
initial bedömning arytmi
A-E
ekg
ausk cor pulm
hjärlarm: när
medvetslös person med ingen/onormal andning
hjärtövervak
taky eller brady med
- AT påverkan (blek, kallsvettig)
- cirk påverkan: BT < 90
VT: tills motsatsen bevisas
breddökad takykardi (>120 ms, > 100 bpm)
vid misstanke om VT eller behov av transthorakal pacing: koppla på defibrillator
ta kontakt med kard-BJ +- narkos för akut elkonvertering
transport till HIVA så fort pat är stabil nog för detta.
om opåverkad patient tas esofagus-EKG innan
sekundär orsak till arytmi
viktigt att alltid tänka på orsaker till arytmier
- sepsis, LE, MI, blödning
FF/fladder
bestäm om det ska elkonverteras eller ej + akut eller polikliniskt
- polikliniskt: opåverkad patient, fastande, åter morgonen efter, obs sätt in AK + åb till kardiologmottagningen
allmänpåverkad
- frekvensreglera på akuten, utvärdera effekt efter en timme
- om fortsatt symtom: lägg in MAVA
smal regelbunden takykardi
ta till HIVA: esofagus EKG
- tolkning kan anstå till dagen efter
- ge adenosin, diskutera med BJ vid utebliven effekt
- om normal rytm ges på adenosin hem med uppföljning polikliniskt
symtomgivande bradykardi
lägg in med arytmiövervak
pat som fått tillslag av ICD
kontakta BJ = tid på fyslab för kontroll
jourtid: lägg in på kard för arytmiövervak (vid flera tillslag eller AT)
opåverkad patient med enstaka tillslag kan gå hem med åb till ICD mott snarast
behandling flimmer
- betablockad alt seloken
- digoxin om betablockad ej effekt eller om KI för betablockad
PSVT
adenosin
bradyarytmi
atropin
NEDSATT AT
vanlig sökorsak, flera orsaker, variernade allvarlighetsgrad
- A-E: svikande patient?
- EKG + ankomstprover (blod, el, glukos, CRP)
- se över hela kroppen: fraktur, trycksår, infektionstecken
- testa mobilitet, ta ur sängen
- LM lista!!!!!!!! nya LM? doser?
lindade sår
ska lindas av och inspekteras
vid nedsatt AT
inläggning?
- om pat inte längre kan sköta ADL (mobilisering, mat-dryck, hygien) med den hjälp som finns sedan tidigare
om inläggning och initial bedömning inte visaar akut livshotande sjukdom ska ingen ytterligare utredning ske på akutmittagningen. Konsulter/rtg etc sköts från avdelningen
vid fall hemma
fundera på orsak till fallet
leta aktivt efter frakturer
sepsis vanlig orsak till muskelsvaghet/fall, ff.a. hos äldre samt pat med tidigare stroke
viktiga prover vid falltraunma
CK och myoglobin
- om pat blivit liggandes eller har tecken på tryckskador
vanlig orsak till nedsatt AT
dehydrering
- pausa ACE-/ARB , diuretika
stroke - handläggning
- stroke brukar identifieras i ambulans, handläggs via avd utan att passera akutmottagningen. Medicinjour sköter trombolyslarm jourtid dock.
- för pat på akuten:
- få debut för symtom: tid
- NIHSS/neurologstatus
- DT-hjärna
- aktuell för trombolys?
- KI för trombolys
tidsgräns tombolys
4.5 h från symtomdebut
när trombolys ej är aktuellt
lägg in på stroke-avd
DT hjärna skrivs från akuten men måste ej göras omedelbart
- obs gäller ej för patienter med pågående AK: DT hjärna asap
symtom från tidigare stroke
kan återkomma/försämras vid t.ex. infektion
perifer facialispares
misstolkas ofta som stroke, behöver inte röntgas eller vårdas inneliggande
- ge kortison, remiss ÖNH för uppföljning, prata med öron vid tveksamhet
viktiga orsaker till huvudvärk
- SAB: urakut debut, nackstel, medvetandepåverkan, neurologi
- annan IC-blödning: neurologi, trauma, AK
- bakteriell meningit: frossa, feber, nackstel, medvetande påverkan
- tumör-inklämning: medvetandepåverkan, neurologi, morgonhuvudvärk med illamående
- temporalisarterit: PMR-symtom, temporal palpömhet
= vid kvarstående misstanke om någon av dessa = inläggning
bedömning vid huvudvärk
A-E
neurostatus
palpera nacke-skalle (stelhet, ömhet)
anamnes för SAB
SR för temporalisarterit
skäl att göra akut DT vid huvudvärk (blödning?)
- urakut debut
- neurologiska bortfall (obs ej migrän med övergående aura)
- medvetandepåverkan
OBS: i andra fall är radiologi inte indicerat via akutmottagningen
KI NSAID
blödningsmisstanke
SAB
vid misstanke samt blank DT
- gör LP > 6h från debut
benigna orsaker till huvudvärk
långsamt tilltagande HV: behöver ej utredas akut om neurologi är normal
- spänningshuvudvärk: sjukgymnast
- oklar hv/migrän: neurolog/AT
- sinuit: spolningsbehov till ÖNH
- horton: neurolog
inläggningsbehov vid HV
bestäms delvis av smärtan, vid opiat-krävande smärta bör inläggning övervägas
tips smärtlindring vid huvudvärk
paracetamol + nsaid
- liten dos bensodiazepiner är ofta effektivt
syrgas vid hortons-hv
info, lugnande besked
DVT - alt diagnoser
trauma
blödning
artrit
bakercysta
infektion
(ulj samt d-dimer kan vara falskt negativa)
DVT misstanke
well score
- låg misstanke < 2 p: d-dimer
- hög misstanke ≥ 2 p eller om d-dimer har risk att bli falskt positiv: ulj
om man ej får ulj samma dag: fragmin i beh-dos, åter till akuten när ulj gjort. Därefter NOAK om påvisad DVT
ta ställning till prel behandlingstid.
åb vid beh tidens slut
obs vid DVT
OBS kompressionstrumpor
malignitetsscreening vid oprovocerad DVT: initieras på akuten
- riktad anamnes
- palp: lgll, buk, bröst
- provtagning (blod, el, lever, SR, PSA män > 50 åå)
- lung-rtg polikliniskt om rökare
- gyn-us på kvinnor med proximal DVT
medvetslöshet och intoxikationer
GRUNDLÄGGANDE vid medvetslöshet: säkerställ vitala funktioner
- A-E
- narkos på plats vid djup medvetslöshet eller behov av luftvägshantering
intox vanligaste orsaken till medvetslöshet
andra orsaker till medvetslöshet
ISMAEL
- intox
- strukturellt
- metabol
- allvarlig infektion: sepsis (kan ensamt ge medvetandesänkning hos äldre även utan spridning till CNS)
- epileptogen
- left overs (psykogen, annat)
vad göra vid medvetslöshet
- nål, prover enligt intox-rutin + blodgas med laktat, glukos
- ge AB direkt vid misstanke om meningit (gäller även annan allvarlig infektion). Vid meningit-misstanke ges kortison innan AB såvida pat INTE HAR PETECKIER
- DT hjärna: efter stabilisering, följ med till rtg
- ofta vård på IVA
intox
- tidpunkt för intag
- med vad
- dos
bedöm hur allvarlig intoxikationen är
överväg: gifteliminering, antidot
beh är ofta symtomatisk
ta hjälp av giftis vb
bedöm behov av vårdintyg: bedöm även suicidalitet och ev behov av extravak
vad avgör vårdnivå vid intox
intoxikationens allvarlighetsgrad och suicidrisk
opåverkad pat med lindrig intoxikation
till psykiatrin eller hem beroende av suicidrisk
måttligt påverkad patient vid intox (RLS < 4) eller potentiellt allvarlig intoxikation
MAVA för obs, ev arytmiövervak
utifrån suicidrisk ställningstagande till extra tillsyn/vak
potentiellt livshotande intoxikationer
OAVSETT hur påverkad pat är ska fallet alltid diskuteras med narkos
vad får man göra utan vårdintyg
aggressiv eller motoriskt orolig patient som utgör hot för sig själv eller omgivningen får hållas fast och/eller sederas med lagligt stöd även utan vårdintyg
- larma securitas
- ge benso im
- tillkalla vb narkos
tvångsåtgärder när nödsitution INTE föreligger kräver vårdintyg och intagningsbeslut av psykiater (BJ)
ex på behandling vid medvetandesänkning
- hypoglykemi: glukos 30%
- opiatintox: naloxon
- bensodiazepin: flumazenil (lanexat)
- EP: stesolid
orsaker till synkope
- arytmi: känd hjärtsjukdom, kort duration, ev. palpitationer
- EP: kramp, postiktal, tungbett, faecesavgång
- LE: dyspne, taky, DVT
- hypoglykemi
- strukturell hjärtsjukdom: blåsljud, ansträngningskorrelerat
- SAB: hv, fokalneurologi
handläggning synkope
A-E
EKG
anamnes: noga
cor-pulm
neurologstatus: vid misstanke om kramp eller SAB
synkope: arytmi eller hjärtsjukdom
påverkad pat med arytmi: koppla def, ta till HIVA
tidigare hjärtsjukdom, pat EKG eller annan stark misstanke om kardiell genes: arytmiövervak, t.ex. MAVA
förstagångskramp
sätt nål
MAVA för obs
ordinera stesolid vid behov iv
DT via avdelningen om inga neurologiska bortfall
vid känd EP med kramp
pat med känd EP med hopande anfall eller AT-påverkan
- MAVA obs
- vid flera anfall även kortvariga utan att pat återfår medvetande: narkos (status)
- vid enstaka anfall, fundera på utlösande faktor. Kolla rutinprover, koncentration av anti-ep. Om ingen allvarlig utlösande faktor hittas kan pat gå hem om återställd. Meddela ordinarie läk via journalkopia.
benigna orsaker synkope
ortostatism: pat kan pga fallrisk behöva observeras, medicinjusteras och mobiliseras inneliggande
OBS ALLA MED SYNKOPE
fundera kring bilkörning
allergi
A-E
- titta i svalg
- handläggning beror på reaktionens grad samt allergen
vad hände
när, tid till symtom
allergen/exponering
astma vid allergi
dessa pat löper ökad risk för allvarliga reaktioner med luftvägsobstruktion
urtikaria och angioödem kan också bero på
underliggande infektion
anafylaxi (allvarlig systemisk reaktion)
- anamnes på eller fynd talande för: hypotoni, bronkspasm, slemhinnesvullnad med hotad luftväg eller histaminerg GI-reaktion
- adrenalin 1 mg/ml (0.3 ml) + kortison + antihistamin
- dessa ska i regel obs inneliggandes
- vid kvarstående systempåverkan efter beh kontakta narkos, annars lägg in på MAVA
lindrig systemreaktion
urtikaria
andningsbesvär: utan obstruktivitet, angioödem utan luftvägspåverkan
= kortison + antihistamin
avvakta effekt på AM
pat som svarar på beh eller ej försämras kan gå hem efter 1-2 h observation, annars inläggning MAVA
adrenalin sc kan övervägs vid utebliven effekt. Ge uppföljande beh med antihistamin och kortison 5 dagar efter systemreaktion för att undvika återfall
vad ska man alltid göra efter en systemreaktion
svansbehandling med
1. kortison: 3 mg betapred 5 dagar
2. loratadin 10 mg 5 dagar
FÖR att undvika återfall
lokal reaktion
antihistamin, lokalbehandling med hydrokortison och LA (xyloproct)
obs obs vid allergi
vid allvarlig systemreaktion oavsett agens
eller
lindring systemreaktion på födoämnen, bi-getingstick eller LM
= REMISS allergimottagningen för bedömning. Övriga behöver ej följas upp. Överväg att förskriva epipen direkt.
