Médicaments et physiopatho Flashcards
Physiopatho de l’agrégation plaquettaire normale, de la coagulation normale et de la fibrinolyse suite à bris de l’endothélium vasculaire
Bris de l’endothélium vasculaire mène à l’exposition de, notamment, le facteur tissulaire, du collagène et du facteur von willebrand.
- L’exposition du facteur tissulaire active la coagulation (plus précisément la voie extrinsèque)
- L’exposition du collagène et du facteur von willebrand active l’agrégation plaquettaire
- Aussi, la thrombine (dans la cascade de coagulation) agit comme agrégant plaquettaire subséquent
AGRÉGATION PLAQUETTAIRE
- Plaquettes activés libèrent la thromboxane A2 et l’ADP.
- TXA2 entraine une vasoconstriction
- TXA2 et ADP activent leurs récepteurs respectifs et ceci permet l’ouverture des récepteurs GPIIBIIIA à la surface des plaquettes (récepteur thrombaxane pour la TXA2 et récepteur P2Y12 et P2Y1 pour l’ADP)
- Le fibrinogène pourra se lier aux récepteurs GPIIBIIIA et permettre l’agrégation plaquettaire
-Note importante pour la pharmaco ensuite:
** La TXA2 est synthétisée par le pathway du COX dont le COX-1 fait partie
** Le récepteur P2Y12 est un des récepteurs principal de l’ADP
COAGULATION
- Voie extrinsèque activée par le facteur tissulaire. Ceci mène à l’activation du facteur 7. Le facteur 7 active:
** Le facteur 9 en 9A qui permet l’activation de la voie intrinsèque
** Le facteur 10 en 10A qui permet la voie finale commune
- La voie intrinsèque est activée via le facteur 9A ou par le système contact.
** le facteur 9A provient de la voie extrinsèque
** Système contact: Activation de la voie intrinsèque par l’activation du facteur 12: Le facteur 12 peut s’activer lorsqu’il est en contact d’une surface chargée négativement (ex. Stent, valves mec, CEC). Un déficit en facteur 12 n’entraine pas de risque de saignement mais peut avoir un rôle a jouer en thrombose. - La voie intrinsèque comprend les facteurs 12, 11, 9 et 8 (11 et 8 en plus du 12 et du 9 mentionnés)
** La voie intrinsèque mène à l’activation du facteur 10 en 10A et à la voie finale commune - La voie finale commune comprend les facteurs 10 (activé précédemment par la voie intrinsèque ou extrinsèque) et les facteurs 5 et 2 (la thrombine lorsque activée)
** La thrombine permet la transformation du fibrinogène en fibrine
Note: L’antithrombine est un inhibiteur de la thrombine mais aussi de d’autres facteurs de coag.
FIBRINOLYSE
Procédé qui permet la dégradation du caillot de fibrine
- Activitée balancée entre 2 activateurs et 2 inhibiteurs.
- 2 activateurs de fibrinolyse:
**t-PA (tissulaire)
** u-PA (urokinase)
- 2 inhibiteurs de fibrinolyse:
** Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (inhibe donc la formation de plasmine)
** L’alpha 2 antiplasmine (antagonise l’effet de la plasmine)
- La fibrinolyse a lieu lorsque le plasminogène est transformée en plasmine grâce à l’activateur du plasminogène.
Notes:
- ADP = adenosine diphosphate
Mécanismes et classe de
- l’aspirine
- le plavix
- le prasugrel
- le ticagrelor
ASA
- Inhibiteur irréversible du Cox-1. À dose élevée (1g/j), inhibiteur du Cox-2
** L’inhibition du Cox-1 diminue la production de thromboxane A2. Moins de thromboxane A2 = diminution de l’agrégation plaquettaire
** Le Cox2 permet la synthèse surtout de la prostacycline. La prostacycline provoque vasodilatation et inhibe l’acivation plaquettaire. Son inhibition a donc un effet vasocosonstricteur (qui je suppose est bénéfique pour l’inflammation, mais c’est très simpliste comme réflexion)
Plavix et prasugrel
- Thyenopiridines 2e et 3e generations respectivement
- Inhibiteur du P2Y12 irréversible (cible principale de l’ADP)
- Prodrogues qui nécessitent activation via le CYP450 (2 étapes pour plavix, 1 pour prasugrel)
- Polymorphisme génétique possible avec plavix peut en diminuer l’effet (25% blanc, 30% noirs, 50% asiatiques)
Ticagrelor
- Classe: Cyclopentyl-triazolopyrimidine
- Inhibiteur réversible du P2Y12
- Pas une prodrogue, action directe
Mécanisme AINS Cox 1 et Cox 2
Le COX 1 permet la synthèse des enzymes suivantes surtout
- Thrombaxane A2: Effet agrégant plaquettaire et vasoconstiction
- Prostaglandine E 2 a/n de l’estomac et du rein
** Estomac: protection gastrique
** Rein: Natriurèse et diurèse
Le COX 2 permet la synthèse surtout de la prostacycline. La prostacycline provoque vasodilatation et inhibe l’acivation plaquettaire.
- surtout dans les cellules endotheliales
Les AINS sont soit
- non-sélectifs: Cox1 et cox 2
- Sélectifs (-coxibs): Sélectif Cox 2
Bien qu’aucun soit 100% sélectif
Avantage des sélectifs Cox2 est surtout digestif. Cependant, en théorie, c’est l’inhibition Cox 2 qui augmente le risque CV. (Son inhibition a donc un effet vasocosonstricteur et pro-agrégant)
E2 a/n cardiovasc des AINS:
-Rétention hydrosodée
-IC (nouvelle ou décompensée si connue IC)
-IDM
-AVC
-Décès CV
-IR
-Interaction avec Rx d’IC (IECA/ARA)
-HTA
Mécanisme de l’adénosine et récepteurs impliqués
Adénosine active les récepteurs
A1 (noeud sinusal/AV)
A2 (plaquettes)
A2a (Muscles lisses vasculaires coronaires)
A2b (Vaisseaux périphériques et bronchiole)
L’ATP est transformée en AMP cyclique via l’enzyme adenylate cyclase.
L’activation des récepteurs précédents
- Inhibe l’adenylate cyclase et donc diminue l’AMP cyclique pour le récepteur A1
- Active l’adenylate cyclase et donc augmente l’AMP cyclique pour les récepteurs A2
L’effet est le suivant:
A1: BAV
A2: inhibition de l’agrégation plaquettaire
A2a: Vasodilatation coronarienne
A2b: Bronchoconstriction et vasodilatation périphérique
Dipyridamole skip
3 inh GPIIbIIIa et à considérer en stemi dans quels contextes (CCS 2019)
Eptifibatide (integrillin)
Tirofiban (Aggrastat)
Abciximab (reopro)
à considérer en stemi si
- Vo des plaquettes
- Pas reçu d’antiplaquettaires
- Haut fardeau de thrombus
- Dissection
- No-reflow
Mécanismes de
- Héparine
- HBPM
- Arixtra (fondaparinux)
- Argatroban
- Bivalirudin
Héparine
- Inhibiteur indirect des facteurs Xa et IIa (thrombine) via sa liaison avec l’anti-thrombine
HBPM:
- Inhibiteur indirect du facteur Xa via sa liaison avec l’antithrombine (peu d’effet sur la thrombine, trop petite)
Heparine et HBPM sont biologiques: extraite de cellules mastocytaires de mammifères
Fondaparinux
- Inhibiteur indirect du facteur Xa via sa liaison avec l’antithrombine (idem à HBPM, mais Synthetique!)
Bivalirudin et Argatroban
- Inhibiteur direct et réversible de la thrombine
Rendu la :Coumadin
