Manejo inicial das intoxicações exógenas Flashcards
Diferença entre intoxicação exógena e toxíndrome
Uma** intoxicação exógena** é um conjunto de sinais e sintomas, agudos ou crônicos, que se manifestam quando uma pessoa é exposta a um tóxico.
Uma Toxíndrome é um conjunto de sinais e sintomas característicos, que pode ser produzido por uma ou mais substâncias
Como é a avaliação inicial dos pacientes vítimas de intoxicações exógenas?
Pacientes admitidos no DE com suspeita de intoxicação exógena devem ser conduzidos à sala de emergência. O manejo inicial inclui avaliação e estabilização dos sinais vitais, formulação da hipótese diagnóstica da síndrome tóxica correspondente e tratamento adequado. Os pacientes frequentemente estão inconscientes ou não cooperativos; assim, é importante tentar obter histórico com testemunhas, paramédicos e familiares.
No caso de exposição a produtos químicos potencialmente perigosos, deve-se tomar todas as medidas de segurança para a equipe médica assistente, devendo-se evitar a exposição de outras pessoas no departamento de emergência (DE). Essa abordagem inicial tem precedência inclusive em relação ao diagnóstico inicial.
A estabilização inicial deve seguir a ordem ABCDE para avaliação de pacientes graves. Portanto:
Avaliação da via aérea, sua perviedade, capacidade de manipulação de secreções e proteção de vias aéreas têm prioridade, pois levam o paciente rapidamente a óbito.
Em pacientes com alteração do nível de consciência deve-se realizar glicemia capilar e reverter com dextrose imediatamente (ver Capítulo “Hipoglicemia”).
Pode ser necessário instituir via aérea artificial definitiva (intubação orotraqueal) em pacientes com redução do volume-minuto, por bradipneia (p. ex., com ventilação inadequada e subsequente insuficiência respiratória tipo II [ver capítulo específico]). Alguns pacientes em estados menos graves podem necessitar apenas de suporte de oxigênio via não invasiva, como o cateter nasal.
Avaliação da circulação é o próximo passo com verificação do status hemodinâmico. Dependendo da síndrome tóxica, os pacientes podem apresentar-se desde hipertensos até hipotensos. Acessos venosos devem ser obtidos e acesso intraósseo é uma opção. É importante lembrar que, habitualmente, mesmo os pacientes hipotensos não possuem uma hipovolemia verdadeira (como politraumatizados) e, portanto, a hipotensão deve ser tratada inicialmente com fluidos cristaloides na dose de 10-20 mL/kg, com cuidado para não ocasionar sobrecarga hídrica. Pacientes que continuem hipotensos mesmo após a ressuscitação volêmica inicial são candidatos a drogas vasoativas de forma precoce (vasoconstritores com ou sem inotrópicos associados, a depender do quadro clínico de depressão da função miocárdica ou choque circulatório) ou antídoto específico se identificado o agente causal.
A avaliação do nível de consciência e exposição completa do paciente também permite classificá-lo de acordo com uma das principais síndromes tóxicas, além de permitir pressupor o mecanismo de exposição (exp.: presença de marcas de perfuração em fossa cubital suscita a suspeita de contaminação intravenosa; lesões de pele podem denotar exposição cutânea; narinas chamuscadas sugerem intoxicação por CO em pacientes com lesão por inalação). Vale ressaltar que a avaliação pupilar e da pele são fundamentais nesses pacientes.
A avaliação e a estabilização devem ocorrer de forma concomitante. Conforme as possibilidades de exposição (exp.: acidente industrial, incêndios com materiais plásticos), a equipe de saúde deve atender o paciente com paramentação completa, o que inclui uso de luvas, avental descartável e máscara para gotículas, visto que algumas substâncias podem ser transmitidas por via cutânea (p. ex., cianeto) ou inalatória, colocando a equipe de saúde em risco durante o atendimento.
Se possível, a história clínica deve ser colhida de forma objetiva, tentando estabelecer alguns pontos para corroborar com a formulação da hipótese diagnóstica:
Substância ingerida ou exposta.
Dose.
Duração da exposição.
Tempo entre a exposição e atendimento médico-hospitalar.
A coleta dessas informações pode ser difícil, pois muitas vezes os pacientes estarão sob efeito da síndrome tóxica com alteração do nível de consciência. Pacientes acordados e orientados podem se recusar a prover informações fidedignas, muitas vezes por medo de represálias, em caso de uso de substâncias ilícitas como cocaína, ou por distúrbios psiquiátricos, como casos de depressão grave e tentativa de suicídio. Nesses casos, a coleta de informações de forma colateral ganha grande importância. Deve-se indagar o serviço de atendimento pré-hospitalar ou os familiares sobre as condições em que o paciente foi encontrado, como presença de frascos ou cartelas vazias próximas, comorbidades e medicações em uso, medicações ou substâncias nocivas às quais o paciente poderia ter acesso, sinais clínicos prévios de depressão grave ou tentativas prévias de suicídio.
Como é a síndrome simpaticomimética?
Definida por um excesso de atividade simpaticomimética. Os pacientes geralmente estão agitados e podem ser delirantes – especialmente com a ingestão de anfetaminas substituídas, como N-metil-3,4 metilenodioxianfetamina (MDMA). Os sinais vitais são tipicamente alterados com hipertensão, taquicardia e taquipneia e eventualmente hipertermia. Midríase e diaforese também podem estar presentes. Em intoxicações graves os pacientes podem apresentar** arritmias e diminuição de débito cardíaco** devido à diminuição do tempo de enchimento diastólico associado à taquicardia.
Como é a síndrome anticolinérgica?
Muitos produtos farmacêuticos têm propriedades antimuscarínicas; com o bloqueio do tônus colinérgico normal ocorre ativação do sistema simpático. Os sintomas incluem d**elírio, hipertermia, midríase e rubor cutâneo. **As glândulas secretórias da pele e das mucosas apresentam inervação colinérgica, **assim os pacientes tipicamente apresentam mucosas secas e não ficam diaforéticos como na intoxicação por agentes simpaticomiméticos. **Pacientes tipicamente apresentam as cinco seguintes manifestações: agitação, hipertermia, alterações visuais, hiperemia e secura de mucosas.
Como é a síndrome colinérgica?
A síndrome colinérgica ocorre pela estimulação parassimpática do sistema nervoso autônomo. Ocorrem sintomas muscarínicos como aumento da secreção glandular com diaforese, aumento do débito urinário, miose, broncorreia, êmese, diarreia, lacrimejamento, letargia e salivação. Os sintomas nicotínicos, por sua vez, incluem midríase, taquicardia, fraqueza, tremores, fasciculações, convulsões e sonolência.
**
Agentes causais incluem os agentes anticolinesterásicos, como organofosforados e carbamatos**. A broncorreia pode ser tão excessiva que os pacientes evoluem em insuficiência respiratória.
Defina a síndrome sedativo-hipnótica.
Nesse caso, os pacientes apresentam principalmente sedação, eventualmente com perda de tônus muscular e reflexos de proteção das vias aéreas. Pode ocorrer na intoxicação por etanol, barbitúricos e benzodiazepínicos
Síndrome opioide
Semelhante à síndrome sedativo-hipnótica, a síndrome opioide também envolve sedação e diminuição da frequência respiratória. Os pacientes apresentam quase sempre miose pupilar. O diagnóstico é confirmado observando a resposta ao naloxone, que é um antagonista direto dos receptores opioides, mas a ausência de resposta não exclui a intoxicação por opioides.
Síndrome serotoninérgica
Os pacientes apresentam excessiva atividade serotoninérgica, sendo frequentemente precipitada pela adição de um novo agente serotoninérgico ou de uma substância que interfere no metabolismo de um agente previamente tolerado. Normalmente descrita com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores da monoamina oxidase (IMAO), foi relatada ainda com antidepressivos cíclicos e antipsicóticos atípicos. A síndrome serotoninérgica (SS) ocorre tipicamente dentro de horas ou dias após a introdução de um novo medicamento. As manifestações incluem estado mental alterado, hipertermia, agitação, hiper-reflexia, clônus e diaforese. A Tabela 3 e a Figura 1 resumem as principais síndromes tóxicas.
Medidas de suporte e investigação
Durante a avaliação inicial e estabilização, prioriza-se a estabilização de vias aéreas, componente respiratório e cardiovascular, como mencionado anteriormente. A Tabela 6 resume as etapas básicas de avaliação inicial e estabilização.
Alguns pacientes podem chegar ao DE em parada cardiorrespiratória (PCR), geralmente jovens, sem comorbidades ou outras causas aparentes para PCR. Nesse ínterim, orienta-se seguir o protocolo de reanimação da AHA, o ACLS (ver Capítulo “Atendimento à parada cardiorrespiratória”), com o adendo de potencial benefício de reanimação prolongada devido à ausência de disfunções orgânicas prévias. A intoxicação exógena é descrita como uma das causas de AESP/assistolia e algumas substâncias possuem antídotos que podem ser administrados intra-PCR para reversão do quadro, em caso de suspeita.
Devido ao aumento expressivo de complicações relacionadas ao uso de opioides, há recomendação atual da AHA do uso de naloxoxe intra-PCR em caso de suspeita clínica. No Brasil, não existem dados sobre o potencial abuso no uso dessas medicações.
Os exames diagnósticos são guiados pelos achados clínicos e suspeita de toxinas envolvidas. Pacientes com intoxicação e evidência de trauma devem ser avaliados quanto ao traumatismo craniano como causa de estado mental alterado. No cenário de uma overdose ou exposição desconhecida, uma ampla gama de testes de laboratório pode ser utilizada para rastrear anormalidades e elucidar o quadro clínico. Exames complementares rotineiramente recomendados em intoxicações incluem:
Hemograma completo.
Bioquímica sérica com eletrólitos como sódio, potássio e função renal.
Exames de função hepática.
Exame de urina 1.
Teste de gravidez, se apropriado.
Exame toxicológico na urina.
Gasometria arterial, se acidose é suspeitada.
Concentração sérica de álcool, se indicado.
Lactato sérico.
Glicemia capilar.
Os resultados desses exames, ou quando a ingestão é conhecida, podem direcionar a realização de outros exames. Em casos em que a pesquisa para um agente específico suspeitado não esteja disponível, é recomendado iniciar o tratamento empírico, que pode ser iniciado ainda se forte suspeita antes dos resultados de exames estarem disponíveis.
A gasometria arterial pode demonstrar acidose metabólica; nesses casos, algumas toxinas são associadas com acidose com ânion-gap aumentado (Tabela 5). Assim, o cálculo do ânion-gap pode ajudar o diagnóstico. Em suspeitas de ingestão de álcool tóxico (como metanol, etilenoglicol), calcular o gap osmolar pode ser útil, pois é uma alteração precoce que aparece antes da acidose. O cálculo do gap osmolar é feito pela diferença da osmolalidade medida em laboratório e a osmolalidade calculada. A osmolalidade calculada é: (2 x [Na+]) + glicose/18 + ureia/6. O diagnóstico diferencial de acidose com ânion gap elevado e gap osmolar elevado é (> 10 mmoL/kg): intoxicação por metanol, etilenoglicol, álcool isopropílico, cetoacidose alcoólica e acidose lática. Entretanto, um gap osmolar acima de 25 mmoL/kg é mais específico (88% em um estudo) para intoxicação com álcoois tóxicos.
Em dezembro de 2019 vários pacientes acometidos com sintomas neurológicos e insuficiência renal tiveram como suspeita diagnóstico uma nova infecção viral. Tratava-se, no entanto, de contaminação por etilenoglicol de cervejas da cervejaria Backer – que explicaria todos os sintomas, mas caso em que houve dificuldade em elucidação diagnóstica.
Algumas toxinas podem ter seu nível sérico dosado. Essas toxinas incluem anticonvulsivantes, digitálicos, entre outras, e são apresentadas na Tabela 7.
Os exames toxicológicos no sangue podem ser falsamente negativos, principalmente se o medicamento ingerido tiver uma meia-vida curta e a amostra não for coletada logo após a exposição.
Os exames de rastreamento urinários são mais confiáveis, porque geralmente têm um período de tempo mais longo para detecção positiva, geralmente de 24 a 72 horas. Os exames toxicológicos na urina incluem tipicamente fenciclidina (PCP), cocaína, opioides e anfetaminas. O exame toxicológico de urina é um teste qualitativo, e não quantitativo; assim, um resultado positivo não implica necessariamente toxicidade aguda. Os principais exames de rastreamento de urina estão resumidos na Tabela 8.
O exame de rastreamento apresenta algumas limitações. Primeiramente, consegue apenas indicar a classe farmacológica suspeita. A identificação exata da substância ou xenobiótico requer exames mais caros e complexos, como a cromatografia gasosa acoplada a espectrometria de massas. Esses exames não predizem gravidade ou alteram manejo; assim, são limitados a casos graves ou em que a substância não foi esclarecida. Outras limitações da triagem toxicológica são: não cobertura de todas as medicações dentro de uma mesma classe (p. ex., meperidina não é identificada, apesar de fazer parte do grupo dos opioides); reatividade cruzada entre substâncias; intoxicações por substâncias diferentes das relatadas; a amostra pode ser prejudicada se a urina estiver diluída. Um teste positivo pode não refletir uma intoxicação aguda, podendo continuar positivo dias a semanas após uma exposição
Não se recomenda solicitar o exame em pacientes assintomáticos com ingestão acidental ou no caso de achados clínicos compatíveis com os dados da anamnese.
Os imunoensaios na urina para drogas de abuso (anfetaminas, cocaína, maconha, opioides) e outros fármacos (benzodiazepínicos, barbitúricos, tricíclicos) são de baixo custo e o resultado é disponibilizado rapidamente (menos de 1 hora). A duração da detecção é prolongada (em média até três dias; semanas no caso da maconha) e atenta-se para os seguintes fatos: (1) grande número de falsos-positivos (triagem positiva não confirma o diagnóstico); (2) teste negativo incapaz de excluir a intoxicação (pode significar apenas que as concentrações da droga estão abaixo do limiar de detecção).
Ensaios quantitativos são úteis em diversos contextos e podem auxiliar no manejo caso corretamente interpretados. Os principais disponíveis são: acetaminofeno, digoxina, lítio, salicilato, metanol, etilenoglicol, carbamazepina, fenitoína, ácido valproico, teofilina, carboxi-hemoglobina.
**Além dos exames de rastreamento é recomendado obter um eletrocardiograma (ECG) se o paciente estiver taquicárdico ou bradicárdico, ou tiver ingerido um agente cardiotóxico que pode prolongar os intervalos QRS ou QT, como antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos. **As principais alterações eletrocardiográficas encontradas em pacientes com intoxicações agudas são apresentadas na Tabela 9.
Em conjunto com a avaliação inicial e estabilização, impedir a absorção sistêmica do tóxico no organismo é uma medida primordial. A depender da via de exposição, podemos realizar diferentes medidas de descontaminação. Reforçamos que durante todo o procedimento a equipe deverá tomar todas as precauções para se proteger de uma possível exposição ao agente tóxico. Descontaminação cutânea ** e Ocular **
Descontaminação cutânea: o paciente deve ser despido, com as roupas colocadas em sacolas e encaminhadas para setor de disposição apropriado e a pele lavada com quantidade abundante de água. De preferência, esse tipo de descontaminação deve ser realizado em área apropriada e específica para tal fim, para evitar contaminação de outros pacientes.
Descontaminação ocular: realizar anestesia local com anestésico tópico e proceder à lavagem com solução fisiológica, sempre da região medial para a lateral, de forma abundante. Solicitar avaliação oftalmológica.
Descontaminação ocular: realizar anestesia local com anestésico tópico e proceder à lavagem com solução fisiológica, sempre da região medial para a lateral, de forma abundante. Solicitar avaliação oftalmológica.
Descontaminação gástrica
Descontaminação gástrica: esse tipo de descontaminação é o mais comum no DE, devido ao grande número de pacientes com intoxicação exógena por uso oral de medicações. Esse método não é inócuo, podendo levar a complicações importantes, como broncoaspiração. Beneficiam-se desse método p**acientes que chegam ao DE em até 1 a 2 horas, **alertas e colaborativos; intoxicação por compostos sem antídotos disponíveis após a absorção intestinal; intoxicação por substâncias não corrosivas e capacidade de proteger a via aérea. Para a descontaminação gástrica, algumas diretrizes antigas recomendavam a indução de êmese como forma de expelir o tóxico. O xarope de ipeca era a medida realizada para esse objetivo, mas sua eficácia é limitada e está associada a efeitos colaterais significativos como aspiração e ruptura esofágica, não sendo indicado, portanto.
Lavagem Gástrica
Indicação: contaminação via oral de substâncias, em pacientes que se apresentem ao DE em até 1 hora. Existe divergência sobre a real efetividade da realização da lavagem gástrica e preocupação com suas complicações; no entanto, permanece indicada nos manuais de toxicologia brasileiros. Para realização da lavagem gástrica, é mandatório que o paciente consiga proteger sua via aérea, por risco importante de broncoaspiração.
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Contraindicações: ingesta de cáusticos e solventes, sangramentos, risco de perfuração intestinal, via aérea não protegida, instabilidade hemodinâmica; presença de antídoto para o tóxico
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Complicações: broncoaspiração, hipotermia, laringoespasmo, lesão mecânica do trato gastrointestinal.
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Como realizar a lavagem gástrica:
Garantia de proteção de via aérea (não se recomenda realizar intubação orotraqueal somente para esse fim).
Sonda naso ou orogástrica (tamanhos 18 a 22 para adultos; 10 a 14 para crianças) com posição confirmada pelo método auscultatório.
Posicionamento do paciente em decúbito lateral esquerdo, com cabeça elevada a 20º.
Infusão de solução fisiológica até a quantidade adequada ou retorno de líquido límpido.
Adulto: 250 mL por vez, até um total de 6 litros ou líquido límpido.
Crianças: 10 mL/kg por vez, até um total de 4 litros ou líquido límpido.
Carvão ativado
**Carvão ativado: é produzido a partir do superaquecimento de substâncias carbonáceas, formando um composto poroso, com alta capacidade de adsorção de substâncias. Pode ser utilizado em conjunto com a lavagem gástrica, via sonda orogástrica no paciente intubado ou por via oral em pacientes com nível de consciência preservado e colaborativos.
Indicação: contaminação por via oral de substâncias, em pacientes que se apresentem ao DE em até 2 horas.
Contraindicações: intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ou substâncias corrosivas (exp.: ácidos, álcalis, cianeto, lítio, metais pesados); risco de perfuração ou obstrução intestinal; recém-nascidos, gestantes, rebaixamento do nível de consciência sem proteção de via aérea, agitação psicomotora.
Complicações: broncoaspiração; constipação ou obstrução intestinal; redução da eficácia de antídotos orais.
Em algumas situações, em suspeitas de intoxicações por substâncias que reduzem o trânsito gastrointestinal ou por substâncias com alta recirculação êntero-hepática, existe recomendação de realizar a administração seriada de carvão ativado (carvão ativado em múltiplas doses), na tentativa de aumentar a adsorção da substância tóxica, cujas indicações estão disponíveis na Tabela 10.
Lavagem intestinal
Lavagem intestinal: consiste na administração de uma substância osmoticamente ativa (o polietilenoglicol) com uso de seu efeito catártico, para aumento de peristaltismo intestinal e assim eliminação dos tóxicos em conjunto com as fezes, reduzindo seu tempo de exposição à mucosa intestinal.
Indicações: intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado → lítio, ferro; chumbo; body-packers.
Contraindicações: suspeita de perfuração ou obstrução intestinal; vômitos não controlados; via aérea não segura.
Complicações: broncoaspiração, náuseas e vômitos.
Pode ser administrado por via oral ou sonda: até 2 L/h em adultos.
** Utilização de antídotos
