Manejo da dor (Analgesia) Flashcards
Como avaliar a dor de um paciente? (2)
- Podem ser usadas escalas de Dor;
Obs: Existe uma BAIXA correlação entre as escalas e sinais não-verbais como taquicardia, taquipneia e expressão facial.
Que escalas de dor podem ser usadas na avaliação desses pacientes?
- PAINAD: Pain assessment for advanced dementia: escala útil para pacientes com demência avançada;
- BPS: Behavioural Pain Scale - indicada para pacientes críticos;
- CPOT: Critical Care Pain Observation Tool - também boa para pacientes críticos
- Escalas Numéricas e Analógicas (vão de 0-10, sendo zero a ausência de dor).
Na númerica 4-6 é dor moderada
Na analógica: 3-7 é dor moderada
De acordo com a escala de analgesia da OMS, como deve ser feita a escolha dos fármacos?
A escolha é feita de acordo com o nível da dor.
Degrau 1: dor leve: 1-3 (na numérica)
Degrau 2: dor moderada: 4-6 (na numérica)
Degrau 3: dor intensa: >7 (na numérica)
Drogas no degrau 1
Analgésico simples:
- Dipirona, Paracetamol ou AINEs (salicilatos incluídos aqui);
- Pode-se fazer analgesia local com ALs tópicos, AINEs tópicos a depender do quadro também
Drogas no degrau 2:
Opioides fracos + analgésicos simples
- Opioide fraco: tramadol; codeína;
Drogas no degrau 3:
Opioide forte + analgésicos simples
- Opioide forte: morfina, metadona, oxicodona, fentalina;
Que outros fármacos podem ser adicionados a estes?
Fármacos adjuvantes no controle da dor:
- Antidepressivos;
- Anticonvulsivantes.
Considerações sobre o Tramadol
Age por 2 mecanismos (é uma mistura racêmica com 2 enantiômeros):
1. Liga-se de maneira fraca aos mu-receptors;
- Inibe recaptação de NE e 5-HT nas fendas sinápticas (Risco de Síndrome Serotoninérgica se uso concomitane com ISRS ou IRSN);
- Tramadol pode dar depressão respiratório assim como os outros opioides… não subestime!
Considerações sobre a morfina
- Age diretamente sobre os mu-receptors, promovendo analgesia;
- Libera HISTAMINA de mastócitos, podendo cursar com (COMO SE FOSSE uma anafilaxia)
a. Vasodilatação importante levando a hipotensão e instabilidade hemodinâmica;
b. Broncospasmo;
c. Prurido;
d. Náuseas e vômitos - Outros efeitos importantes:
a. Depressão respiratória - emergência! Reverte-se com naloxona;
b. Sonolência;
c. Miose;
d. Retenção urinária;
e. Constipação
Considerações especiais sobre Corticosteróides
Pode-se lançar mão em:
- Dor lombar;
- Odinofagia;
- Crise aguda de gota;
- Enxaqueca refratária.
Analgesia na dor nociceptiva visceral
OBVIAMENTE, BUSCAR A CAUSA DA DOR SEMPRE!!!
Especificamente para TGI
- AINEs
- Opioides
Se obstrução intestinal inoperável:
1. Octreotide 0.3 mg, SC, 1x ao dia
Dor neuropática
Dor em queimação:
- ATCs
- Nortriptilina;
- Amitriptilina.
Dor lancinante:
1. Anticonvulsivantes
Outros:
1. ISRNs (Duloxetina, p. ex)
Enxaqueca sem aura
1. Triptanos
Fratura por compressão osteopórotica
1. Calcitonina
Neuralgia do Trigêmeo
1. Carbamazepina
Fármacos adjuvantes ao tratamento da dor:
- Relaxantes musculares:
- Ciclobenzaprina 10-40 mg/dia (divididos em 3 tomadas/dia);
- Carisoprodol 350 mg (3x/dia)
- Baclofeno mg/dia( máximo 30 mg/ 3x dia);
- Metocarbamol 1500 mg, 4x/dia
Terapias adjuvantes
- Bloqueio regional;
- Fisioterapia anaglésica;
- TENS;
- Ultrassom
Exacerbação aguda em usuários crônicos de opióides
Exacerbação aguda da dor em pacientes que usam opioides há mais de 90 dias
Exacerbação aguda em usuários crônicos de opióides (Causas)
- Interação medicamentosa;
- Nova patologia (sempre pesquisar);
- Exacerbação da doença de base;
- Tolerância.
Exacerbação aguda em usuários crônicos de opióides (difícil de tratar pois…)
- Sensibilização central… aumento da transmissão do ssinal de dor no nociceptor do gânglio dorsal LEVA A AUMENTO de receptores NMDA que podem se autoativar;
- Diminuição do limiar de dor (sec a sensibilização - leva a hiperalgesia induzida por opióide);
- Tolerância:: doses cada vez mais altas de opióides (devido ao aumento da transmissão do sinal pelos receptores NMDA)
Exacerbação aguda em usuários crônicos de opioide (Manejo)
- Calcular a dose total de opioide;
- Transformar a dose de opioide VO em em IV - ao menos vale para morfina…. (Morfina VO:IV - 3:1… ex: 210 mg de morfina VO = 70 mg de morfina IV)
- Prescrever 10-20% da dose total calculada em bolus a cada 20’-30’
a. Pode-se aumentar 50% a cada hora até controle algico adequado…
Exemplo: 20% de 70mg… 14 mg (essa é minha dose de ataque)
Faço os 14 mg mas o paciente continua com dor intensa…
Reavalio após 30’ faço p. ex 10 mg (dentro dos 10-20% da dose total), e o paciente ainda contínua com dor intensa…
Reavalio após 30’ min e repito a dose, porém ele contínua com dor intensa (temos ai 1h já tentando controle)…
Reavalio novamente após 30’, agora eu aumento a dose para 15 mg (50% de aumento) IV, e agora ele atinge o controle adequado da dor.
Exacerbação aguda em usuários crônicos de opioide (Manuntenção)
Manter dose de uso crônico (posso deixar o equivalente oral mesmo… se era 60 mg/dia IV… isso vira 180 mg/dia de MORFINA ORAL + prescrever dose de resgate de 10-20% de morfina do TOTAL do dia anterior EM MORFINA IV
Exemplo: ele usava o equivalente a 60 mg/dia de morfina IV… eu prescrevo isso, 180 mg/dia (30 mg de 6h/6h)
Porém a dose de resgate agora vai ser um pouco mais…
Porém ele teve que usar aproximadamente 50 mg IV de morfina de resgate…. junto com os equivalente a 60mg IV (dose basal dele) - isto é, ele usa o aproximado a 110 mg de morfina IV… daí, eu vou deixar 10-20% disso como morfina de resgate que é igual a 11-22 mg (arredondamos para 10-20 mg) de morfina IV.
E essa dose de resgate eu vou deixar conforme a necessidade do meu paciente (de 4h/4h, 3h/3h, 2h2h, etc)… e é preferencialmente IV no internamento!
Quetamina (aplicações)
- Dor crônica;
- Dor aguda;
- Analgesia para procedimentos;
- Falha de outras terapias analgésicas;
- Analgesia em pacientes com instabilidade hemodinâmica;
- Analgesia em paciente com dor aguda e alto risco de evento adverso por opióide.
Quetamina (mecanismo)
- Antagonista não-competitivo NMDA;
- Aumenta a resposta de receptores opióides;
a. agonista direto de delta-receptors;
b. aumenta a resposta de mu-receptors, indiretamente;- se você for usar algum opioide que seja mu-agonista, você DEVE FAZER UMA DOSE MENOR;
c. retarda a dissensibilização aos opioides pela modulação dos NMDA;
d. ressensibiliza receptores opióides;
- se você for usar algum opioide que seja mu-agonista, você DEVE FAZER UMA DOSE MENOR;
Quetamina (dose)
0.2-0.4 mg/kg IV
Infusão lenta (>15 min a 30 min) associada com menos efeitos aversos - “emergence phenomenon”
Quetamina (contraindicação)
Absoluta:
- Hipersensibilidade à droga;
- Porfiria;
- Esquizofrenia;
Relativas:
- Moderada a severa hipertensão;
- IC grave;
- Antecedentes de AVC;
- Intoxicação alcoólica aguda;
- Gravidez
Opióides fracos - Tramadol (dose)
Apresentação: VO... Comprimidos 50-100 mg IV: Ampola de 1 mL, 50mg/mL; Amp de 2 mL (100 mg/2 mL) Dose máxima diária: 400 mg/dia (VO e IV) Via: IV, IM e VO Intervalo: 4-6h (se SR, 12h/12h)
Opioides fortes - Fentanil
Apresentação:
50 mcg/mL
Di: 25-100 mcg (0.5 a 2 mL) ou 1-2 mcg/kg
Dose de manuntenção em BIC: 50-500 mcg/h
Opioide Forte
Apresentação:
Comprimidos de 10 ou 30 mg (há capsulas SR de 30, 60 ou 100 mg);
Intervalo: 4-6h; 12h se SR;
Apresentação 2:
- Ampola de 2mg/mL em ampola de 1 mL;
- Ampola de 1 mg/mL em ampolas de 2 e 10 mL;
- Ampola de 10 mg/mL em ampola de 10 mL;
Di: 0.05 mg-0.1 mg/kg (diluir ampola de 10 mg para 10 mL) e fazer 2.5 a 5 mL
Dose de manuntenção (infusão contínua): 0.8-10 mg/h
Dor Neuropática e Crônica - Anticonvulsivantes - Carbamazepina
Di: 100 mg, 2x ao dia;
Titulação: A cada 3-7 dias, aumentar 200 mg/dia
Dmax: 1200 mg/dia
Efeitos colaterais: convulsões, agranulocitose, fadiga, nistagmo
Dor Neuropática e Crônica - Anticonvulsivantes - Pregabalina
Di: 75 mg, 2x /dia
Titulação: Aumentar a cada 7 dias;
Dmax: 600 mg/dia
Efeitos colaterais: IC, cefaleia, ataxia
Dor Neuropática e Crônica - Anticonvulsivantes - Gabapentina
Di: 300 mg
Titulação: 300 mg/dia
Dmax: 1800 mg
Efeitos colaterais: convulsões, fadiga anormal, lesão acidental
Dor Neuropática e Crônica - ATC - Amitriptilina e Norttriptilina (mesma dose, mesma titulação, mesmos efeitos colaterais)
Di: 10-25 mg
Titulação: aumentar 10-25 mg a cada 7 dias;
Dmax: 150 mg/dia
Efeitos colaterais: Prolongamento de QT, hipotensenão, hipertensão, constipação, retenção urinária
Dor Neuropática e Crônica - IRSN - Duloxetina
Di: 60 mg/dia
Titulação: aumentar 60 mg após 1 semana
Dmax: 120 mg/dia
Efeitos colaterais: mania, ideação suicida, disfunção hepática
Dor Neuropática e Crônica - IRSN - Venlafaxina
Di: 37.5 mg-75mg/dia;
Titulação: 75mg a cada 7 dias
Dmax: 225 mg/dia
Efeitos colaterais: mania, ideação suicida, disfunção hepática
AINEs
- Via de regra praticamente você vai dividir de 6h/6h ou 8h/8h as tomas (Exceto o inibidores seletivos de COX-2 e os “Cans” da vida);
- Dmáx (adulto) para alguns:
Ibuprofeno: Dmax = 2400 mg (Dose: 400-800 mg);
Diclofenaco: Dmax = 400 mg (Dose: 50 mg)
Cetoprofeno Dmax = 300 mg (Dose: 50-100 mg)
Cetorolaco: Dmax = 120 mg (<65 anos); 60 mg (>65 anos); Dose = 10 mg
Efeitos colaterais: úlcera peptíca que pode evoluir para HDA, insuficiência renal, etc
AINEs (inibidores seletivos de COX-2)
- Celecoxib 100-200 mg/dia
- Etoricoxib 90-10 mg/dia;
- Valdecoxib 10-20 mg/dia
Efeitos colaterais: úlcera péptíca que pode evoluir para HDA (menos chance do que os inibidores não seletivos, mas ainda assim, possível), insuficiência renal (diminuem a TFG quase tanto quanto os não seletivos), eventos cardiovasculares, etc
