Maladies de la jonction neuromusculaire

Question 1

La jonction neurmomusculaire

Answer 1

Il existe 2 versants :

• Le versant présynaptique qui est touché dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.
• Le versant postsynaptique qui est touché dans la myasthénie.

La jonction neuromusculaire est essentielle pour transmettre l’influx nerveux et libérer l’acétylcholine qui va entraîner la contraction musculaire. C’est un lien électro-chimique-électrique. Nous avons au niveau présynaptique différents compartiments en termes de quantum d’acétylcholine. Un quanta contient environ 10000 molécules. Au niveau de la jonction neuromusculaire, voila ce qui se passe:

• Potentiel d’action qui dépolarise le nerf
• Activation des canaux calciques voltage dépendants.
• Influx de calcium et largage des vésicules d’ACh.
• Ach se fixe sur les récepteurs post-synaptiques (sommets des replis)
• Ouverture des canaux Na+ et dépolarisation locale (EPP = end plate potential)
• Amplitude EPP proportionnelle au nombre de molécules Ach.
• EPP au-dessus du sueil (réponse ON-OFF).

Question 2

Atteintes de la jonction neuromusculaire : la myasthénie

Fiche de la maladie : Définition, atteinte oculaire, atteinte bulbaire, DX, immuno, mécanismes, traitement, électrophysiologie

Answer 2

La myasthénie est une pathologie de la jonction neuromusculaire qui entraîne une faiblesse et qui se caractérise par une fatiguabilité à la suite de contractions répétées ou prolongées. La récupération - complète ou partielle - se fait après une période de repos. L’évolution est variable.

La myasthénie est un syndrome moteur pur touchant les musces extraoculaires/proximaux/bulbaires et dont les causes peuvent être immunes ou congénitales.
Les causes causes métaboliques et toxiques donnent une atteinte de la jonction neuromusculaires mais ne sont pas des myasthénies (botulisme, hypermagnésémie, organosphosphorés…).

L’atteinte occulaire se caractérise par :

• Une ptose et une atteinte extraoculaire:
  
  • > 50% à l’installation
  • > 90% au cours de la maladie
• ​Atteinte du III (avec épargne pupillaire), du IV, du VI
• +/- 15% resteront localisées

L’atteinte bulbaire:

• Déglution, mastication, parole (voix nasale, fatiguabilité, empâtée). Par exemple, les patients peuvent perdre du poids suite au fait qu’ils arrivent à manger pendant 5 min et puis n’y arrivent plus.

Deux caractéristiques importantes et qu’on peut prendre en considération dans la pose du DX de la myasthénie sont :

• La fatiguabilité (un simple test peut être de demander au patient de compter)
• L’effet de la température : les patients myasthéniques ne supportent pas la chaleur, ceci est du au fait que lorsque nous avons des chaleurs importantes, la transmission au niveau des jonctions neuromusculaires se fait beaucoup moins bien). Le froid va diminuer le décrément (diminution de l’activité de la cholinestérase?) –> test du glaçon, on va placer ce dernier sur la paupière et ça va améliorer la ptose.
  
  • Le patient doit arrêter la pyridostigmine < 3 à 4h avant de faire ces tests!

Myasthénie et immuno:

• ATC fréquemment présents
• Transfert passif chez animal reproduit l’affection
• Diminuer le taux des anticorps améliore la situation clinique
• Immunisation chez animal vis-à-vis de récepteurs ACh reproduit la maladie
• Association à la présence de thymomes

​Mécanismes: Fixation des anticorps au récepteur bloque sa fonction, activation du complément responsable de la destruction de récepteurs et des replis post-synaptiques et modulation du turn-over du récepteur Ach.

Traitement de la myasthénie:

• Inhibiteurs de la cholinestérase (pyridmostigmine)
• Immunosuppression (stéroïdes et azathioprine)
• Echanges plasmatiques –> cas les plus sévères
• IvIGS –> aussi dans certaines situations compliquées mais ne sont pas remboursées en Belgique actuellement.

Myasthénie et electrophysiologie:

• Amplitude CMAP : normal
• RNS (repetitive nerve stimulation): anormale > 50 à 70%. Fatiguabilité post exercice exhaustion
• EMG: MUPS instables, myopathiques (polyphasies) - normale le plus souvent car la connexion entre le nerf et le muscle est normale, il n’y a pas de dénervation.

On peut dans certains cas utiliser une technique d’aiguilles qui enregistrent l’activité de 2 fibres musculaires de manière indépendante. Ces 2 fibres musculaires doivent dépendre de la même unité motrice. Si nous avons une altération de fixation de l’acétylcholine sur certaines de ses fibres, nous allons constater que la 2ème fibre musculaire va se contracter de manière erratique par rapport à la première. Ceci signe une instabilité dans le fonctionnement de la jonction neuromusculaire.

• SFEMG : si normale dans un muscle faible, cela exclu le DX.

Question 3

Lambert-Eaton

Answer 3

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est immunitaire, caractérisé par la présence d‘ATC Voltage gated Calcium Chanels (qui jouent un rôle important dans l’arrimage des vésicules contenant l’Ach) –> diminution du largage d’Ach. Il y a un transfert passif possible chez l’animal qui reproduit la maladie.

Epidémiologie:

• Prévalence de 1 pour 100.000, avec un sex ratio H>F (largement) mais maintenant qu’on a de plus en plus de femmes qui fument, le ratio chez les femmes est entrain d’augmenter. Le lien avec le tabac est que cette maladie est associée aux cancers pulmonaires dans un cas sur 2. Ainsi, l’attitude sera de vérifier chez ce type de patient la présence ou non d’un cancer.

La faiblesse :

• Proximale > Distale
• Membre inf (98%) et Membres sup (82%)
• Nuque (30%)
• Respiratoire (15%): rarement sévère
• Bulbaire:
  
  • Dysphagie (22% à 56%)
  • Dysarthrie (> 80%)
• Amélioration: exercice bref soutenu
• Aggravation: exercice soutenu; chaleur ou fièvre
• Fatiguabilité (33%)

Atteinte musculaire extra-oculaire:

• Ptosis : occasionnel (30 à 50%)
• Diplopie, symptomatique (+/- 40%): Transitoire
• Limitation des mouvements oculaires : Rare ou non présente à la présentation ou à l’examen
• Exclure : myasthénie concomitante

La douleur musculaire est occasionnelle. Mais cette maladie diffère de la myasthénie dans la mesure où elle ne touche pas que le versant moteur –> neuropathie sensitive : distale; symétrique. Neuropathie autonome : sécheresse (bouche > yeux), impuissance, vision trouble, 10 à 50% : vessie; constipatio, hipohidrose.

Diagnostic

Au point de vue du diagnostic, il est important de noter qu’une facilitation post exercice brève est typique du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. Par ailleurs, le fait que les réflexes rotuliens absent réapparaissent après un effort est également typique du SMLE.

Lorsque l’on fait une stimulation répétitive à basse fréquence chez ce genre de patient, on observe un décrément. Par contre lorsque l’on fait une stimulation répétitive à haute fréquence (20 Hz et désagréable), on observe une facilitation de la réponse musculaire.

Il s’agit là du test que l’on recommandait de faire dans les années 80-90. De nos jours, on demande plutôt au patient de faire un effort soutenu pendant 10 secondes. On aura ainsi la facilitation la plus adéquate. On n’oublie pas de faire un choc électrique avant l’effort et après l’effort.

Neurophysiologie

• CMAP faible amplitude (DD neuropathie)
• RNS basse fréquence: décrément
• RNS haute fréquence: incrément > 100% = 100x ((ampl max - ampl initial)/(ampl initial))
• EMG: pas d’activités spontanées

Traitement

le médicament que l’on donne à l’heure actuelle est un médicament qui bloque la sortie du potassium au niveau pré-synaptique. C’est la 3-4 di-amino-pyridine (DAP). Le potassium est important pour re-polariser la cellule et la terminaison pré-synaptique, pour faire en sorte que la dépolarisation et le PA disparaisse. Cela doit être transitoire. Si on bloquer la sortie de potassium, on ne re-polarise pas la cellule et elle est dépolarisée de manière plus prolonger, avec un PA et excitabilité augmentée, on fait entre le calcium dans la terminaison pré-synaptique de manière plus facile. On améliore le re-largage de l’AC.

Autres traitement : l’immunosuppression. On a affaire à des anticorps donc : corticoïde ou azathioprine. Il est évident que quand on a un cancer, donner une ID est un peu embêtant. Les IvIGs : moins problématique en cas de cancer (non remboursé en Belgique). Les échanges plasmatiques : mais cela enlève pas mal de substance telles que les autres Ac et les cytokines, donc ce n’est pas une bonne solution en cas de cancer.

Question 4

Botulisme

Answer 4

Il existe des toxines interférant avec le largage des neurotransmetteurs, et c’est notamment le cas de la toxine botulique. Le clostridium botulinum va entraîner:

• Blocage du largage d’Ach au niveau somatique et autonome
• Atteinte de la jonction neuromusculaire et parasympatique
• Intoxication alimentaire
• 3 à 72h post ingestion (blessure)
• 8 souches (3 fréquemment associées A, E, F)

Et d’un pdv clinique, tout cela traduit pas :

• Nausées, vomissement, douleurs abdominales
• Ileus, sécheresse de bouche
• Vision trouble, diplopie, dysarthrie
• Pupilles aréflectiques, troubles de l’accomodation
• Faiblesse déscendante rapide
• Quadriparésie flasque
• Progresse en 1 à 2 semaines
• Récupération : qqs mois

Si le botulisme n’est pas détecté à temps, il peut être létal ! Par ailleurs, il faut une élimination de la toxine pour pouvoir récupérer. La récupération complète de la fonction prend quelques mois.

Botulisme et neurophysiologie:

• Diminution amplitude des CMAP
• Facilitation post exercice dans la phase précoce
• Fibrillations, PSW (dénervation chimique)
• PUMS normau à aspect myopathique

La quantité de toxine fixée sur les récepteurs est telle que le muscle va interpréter ceci comme une interruption complète de la jonction entre le nerf et le muscle donnant des fibrillations et des potentiels de dénervation.