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Gallstone Disease (Schwartz) and Liver Physiology > Litíase Biliar > Flashcards

Litíase Biliar Flashcards

1
Q

Fatores de risco para litíase biliar

A

Obesidade, gravidez, dieta, Crohn, Ressecção do íleo terminal, cirurgia gástrica, esferocitose, anemia falciforme, talassémia, sexo feminino, história em familiares do 1ºgrau.

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2
Q

V/F

As mulheres apresentam o dobro do risco dos homens de desenvolver litíase biliar

A

Falso (o triplo do risco)

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3
Q

V/F

A maioria dos doentes que apresentam litíase biliar mantêm-se assintomáticos ao longo da vida

A

Verdadeiro

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4
Q

Qual a principal manifestação sintomática de litíase biliar ?

A

Cólica biliar (por obstrução do ducto cístico)

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5
Q

Complicações de litíase biliar

A

Colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, pancreatite, fístulas, carcinoma da vesícula.

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6
Q

Locais de obstrução:

Colecistite, coledocolitíase

A

Colecistite - Vesícula

Coledocolitíase - Canal coledoco (junção da via biliar principal e e canal cístico)

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7
Q

A que corresponde uma colangite ?

A

Infeção da vesícula

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8
Q

V/F

Dos doentes que apresentam litíase biliar assintomática, cerca de 3% por ano tornam-se sintomáticos (com cólica biliar)

A

Verdadeiro

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9
Q

V/F

A maioria dos doentes com litíase biliar sintomática desenvolve complicações de doença litiásica

A

Falso (apenas 3 a 5 % por ano)

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10
Q

Em que situações pode estar recomendada a realização de colecistectomia profilática em doentes assintomáticos ?

A

Idosos com diabetes; doentes em locais isolados e com pouco acesso a cuidados médicos; doentes com risco de cancro na vesícula.

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11
Q

Que situação clínica tem indicação absoluta para colecistectomia profilática ?

A

Vesícula em porcelana (calcificação das paredes vesiculares; condição pré-maligna)

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12
Q

Quais são os solutos da bílis ?

A

Bilirrubina; sais biliares; fosfolípidos e colesterol

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13
Q

Qual o componente dos cálculos biliares que classifica diferentes tipos de cálculos ?

A

Conteúdo em colesterol.

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14
Q

Tipos de cálculos biliares

A

Cálculos de colesterol e cálculos pigmentados (castanhos ou pretos).

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15
Q

Em países desenvolvidos, qual o tipo de cálculos de colesterol mais frequente ?

A

Cálculos de colesterol (80%)

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16
Q

Local onde são mais frequentes os cálculos pigmentados

A

Ásia

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17
Q

Qual a percentagem de colesterol que contêm os cálculos de colesterol ?

A

> 70%

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18
Q

V/F

A forma mais comum de cálculos de colesterol são os puros em colesterol.

A

Falso (os puros são <10%; são grandes e lisos)

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19
Q

V/F

Os cálculos de colesterol são normalmente múltiplos e de tamanho variável

A

Verdadeiro

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20
Q

V/F

A maioria dos cálculos de colesterol são radiopacos

A

Falso (apenas <10%; a maioria são radiotransparentes).

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21
Q

V/F

Uma redução nos valores de lecitina (fosfolípidos) e sais biliares diminui a solubilidade do colesterol

A

Verdadeiro

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22
Q

Como são constituídas as micelas e vesículas de colesterol ?

A

Micelas - complexo de colesterol, fosfolípidos e sais biliares
Vesículas - colesterol e fosfolípidos

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23
Q

V/F

A maturação das vesículas de colesterol inclui a sua incorporação em micelas

A

Verdadeiro

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24
Q

V/F
O colesterol passa para as micelas mais lentamente que os fosfolípidos, havendo enriquecimento das vesículas em colesterol

A

Verdadeiro

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25
Q

V/F

As micelas contêm a maioria do colesterol biliar

A

Falso (contêm apenas 1/3; a maioria do colesterol encontra-se nas vesículas)

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26
Q

Quais são os 3 principais componentes da bílis ?

A

Colesterol; sais biliares; Lecitina (fosfolípidos)

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27
Q

V/F

Os cálculos pigmentados negros são normalmente de grandes dimensões

A

Falso (de pequenas dimensões)

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28
Q

Composto saturado nos cálculos pigmentados negros

A

Bilirrubinato de cálcio

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29
Q

Condições clínicas que predispõem para cálculos pigmentados negros

A

Doenças hemolíticas (e.g., esferocitose hereditária); cirrose

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30
Q

De que tipo de bilirrubina resultam os cálculos pigmentados negros ?

A

Bilirrubina não conjugada (se saturada precipita com cálcio).

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31
Q

V/F

Os cálculos pigmentos castanhos formam-se apenas na vesícula biliar

A

Falso (na vesícula biliar e nos ductos biliares)

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32
Q

Condição clínica associada a cálculos pigmentados castanhos

A

Infeção associada a estase biliar, normalmente bacteriana. Nos povos asiáticos associada a estase secundária a infeção por parasitas. Nos países ocidentais costumam corresponder a cálculos dos duetos biliares secundários a constrições biliares.

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33
Q

V/F

A bilirrubina não conjugada é mais solúvel que a conjugada e a sua secreção está aumentada na cirrose

A

Falso (a secreção está aumentada na cirrose, mas a não conjugada é menos solúvel).

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34
Q

Manifestação da colecistite crónica

A

Episódios recorrentes de cólica biliar (2/3 das manifestações sintomáticas)

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35
Q

V/F

A cólica biliar da colecistite crónica manifesta-se quando um cálculo causa obstrução do canal colédoco

A

Falso (canal cístico)

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36
Q

V/F

A extensão das alterações patológicas correlaciona-se bem com a gravidade dos sintomas

A

Falso

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37
Q

Alteração histológica possível na mucosa biliar

A

Seios de Aschoff-Rokitansky (protusão do epitélio sobre a camada muscular).

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38
Q

Características da dor típica da cólica biliar

A

Constante; aumenta na 1a meia hora e dura durante 1 a 5 horas; localizada mais frequentemente no epigastro ou Hdir.; irradia mais frequentemente para a escápula direita e região interescapular; início súbito; mais a noite ou após refeição rica em gorduras; por vezes associada a náuseas e vómitos.

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39
Q

V/F

Em doentes sem dor o exame laboratorial tende a revelar as alterações

A

Falso

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40
Q

V/F

A apresentação atípica da litiase vesicular é comum

A

Verdadeiro

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41
Q

Doenças que fazem diagnóstico diferencial com colecistite crónica

A

Úlcera péptica; DRGE; hérnias; SCIrritável; doença diverticular; litiase renal; EAM; Dor pleurítica

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42
Q

De que se deve suspeitar se a dor durar mais de 24 horas ?

A

Colecistite aguda e impactamento de pedra no cístico

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43
Q

A que corresponde a hidrópsia vesicular ?

A

Distensão da vesícula biliar em caso de impactamento de pedra no cístico, com manutenção da produção de material mucinoso estéril na vesícula. Pode complicar e por isso está aconselhada colecistectomia

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44
Q

Exame de diagnóstico preferencial a realizar em caso de suspeita de colecistite

A

Ecografia abdominal

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45
Q

Que outras alterações da vesícula biliar podem causar sintomas biliares ?

A

Colesterolose (acumulação de colesterol em macrófagos; “vesícula em morango”); Adenomiomatose vesicular (hipertrofia do músculo liso e seios epiteliais); Pólipos granulomatosos (aumento da espessura da parede no fundo e presença de septos e construções). Se sintomáticos tem indicação para colecistectomia

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46
Q

Estratégia terapêutica aconselhada em caso de litiase biliar sintomática

A

Colecistectomia laparoscopica eletiva

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47
Q

Quando deve ser realizada a cirurgia em grávidas se não for possível manter controlo da dieta

A

2o trimestre

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48
Q

Qual a proporção de colecistites agudas que são acalculosas ?

A

5 a 10%

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49
Q

V/F

É frequente as colecistites agudas serem causadas por tumores que obstruem o canal cístico

A

Falso (<1%)

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50
Q

V/F

Na colecistite aguda desenvolve-se distensão, inflamação e edema da parede da vesícula

A

Verdadeiro

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51
Q

Qual o principal mecanismo fisiopatológico que poderá ser responsável pela inflamação na obstrução do canal cístico ?

A

Acumulação de toxinas, como lisolecitina, sais biliares e fator atirador de plaquetas, com produção de prostaglandinas

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52
Q

V/F

A colecistite aguda pode levar a hemorragias subserosas na vesícula e acumulação de líquido pericolecistico

A

Verdadeiro

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53
Q

Qual a percentagem de casos associados a necrose e isquemia da parede da vesícula ?

A

5 a 10%

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54
Q

Que complicação pode estar associada a infeção bacteriana secundária a colecistite ?

A

Colecistite aguda gangrenosa, com formação de abcesso

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55
Q

Em casos perforação da vesícula secundária a colecistite, onde são acumulados os fluidos ?

A

Espaço sub-hepático

56
Q

Em que situação pode ocorrer enfisema vesicular ?

A

Contaminação bacteriana secundária a colecistite por organismos produtores de gás

57
Q

V/F

A maioria dos doentes com colecistite aguda fornecem história compatível com episodios de colecistite crónica

A

Verdadeiro (80%)

58
Q

A nível da duração, o que distingue a dor da crónica biliar da dor da colecistite aguda ?

A

A dor da colecistite aguda não diminui e não tem remissão ao fim de horas

59
Q

V/F

A dor da colecistite aguda ocorre normalmente nos mesmos locais que a dor da cólica biliar

A

Verdadeiro

60
Q

Achados no exame clínico mais típicos de colecistite aguda, que a distinguem da colecistite crónica

A

Síndrome febril, anorexia, evita movimentos, rigidez focal, defesa, massa palpável, sinal de Murphy biliar com a palpação durante a inspiração profunda

61
Q

V/F

A leucocitose com valores superiores a 20000 é um achado normal em colecistite crónica

A

Falso (normalmente a leucocitose ocorre com valores de 12000-15000; valores >20000 são sugestivos de complicações, como colangite ou colecistite gangrenosa)

62
Q

V/F
Normalmente os valores séricos das provas hepáticas estão normais, com possível elevação ligeira da bilirrubina, FA, transaminases e amilase

A

Verdadeiro

63
Q

2 grupos de doentes em que a apresentação da colecistite aguda pode ser mais subtil

A

Diabéticos e idosos

64
Q

A que corresponde a síndrome de Mirizzi ?

A

Litiase no infundibulum da vesícula com obstrução mecânica do ducto biliar comum. Está presente icterícia neste caso

65
Q

Condições clínicas que fazem diagnóstico diferencial com colecistite aguda ?

A

Úlcera peptica, pancreatite, apendicite, hepatite, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, EAM, pleurite, herpes zoster

66
Q

Em caso de apresentação atípica de colecistite, que outro exame pode ser realizado, para além da ecografia ?

A

HIDA scan (positivo se ao fim de 4 horas não houver preenchimento da vesícula biliar)

67
Q

3 intervenções farmacológicas a utilizar em caso de colecistite aguda

A

Fluidoterapia IV, antibióticos e analgesia

68
Q

2 esquemas de antibióticos que podem ser usados em caso de colecistite aguda

A

Cefalosporina de 3a geração ou Cefalosporina de 2a geração+metronidazol. Se alergia a cefalosporina usar aminoglicosideo+metronidazol

69
Q

Qual o tratamento definitivo da colecistite aguda ? Em quanto tempo deve ser realizado ?

A

Colecistectomia em 2 a 3 dias

70
Q

V/F

A colecistectomia por via laparoscópica é o procedimento de eleição em caso de colecistite aguda

A

Verdadeiro (em 10-15%dos casos tem de ser convertida a cirurgia aberta)

71
Q

Se o doente se apresentar no hospital com sintomas há mais de 3-4 dias qual a abordagem ?

A

Antibioterapia e cirurgia só 2 meses depois.

72
Q

Em doentes não aptos para cirurgia que estratégia pode ser realizada ?

A

Colecistostomia (tubo de drenagem)

73
Q

Definição de coledocolitiase

A

Litiase no ducto biliar comum. Presente em 6 a 12% de doentes com litiase vesicular

74
Q

V/F

A maior parte dos casos de coledocolitiase resultam de obstrução por cálculos de origem primária local

A

Falso (origem secundária na vesícula biliar)

75
Q

V/F

Os cálculos primários do canal coledoco (biliar comum) costumam ser cálculos de colesterol

A

Falso (costumam ser cálculos pigmentados castanhos)

76
Q

Causas de coledocolitiase primária

A

Constrição biliar, estenose papilar, tumor

77
Q

V/F

A dor característica da coledocolitiase é muito semelhante à cólica biliar

A

Verdadeiro

78
Q

V/F
Se um cálculo biliar impactar no canal coledoco, ocorre ictericia progressiva mais grave, diminuindo a intermitência dos sintomas

A

Verdadeiro

79
Q

V/F

A coledocolitiase normalmente não cursa com elevação da bilirrubina, FA e transaminases

A

Falso

80
Q

Qual pode ser um mecanismo que dificulte a visualização de cálculos biliares no canal coledoco ?

A

Interposição do cólon com gás ao longo do trajeto descendente do cálculo no canal coledoco

81
Q

V/F

Ao contrário da colecistite aguda, em caso de coledocolitiase costuma desenvolver se icterícia

A

Verdadeiro

82
Q

Que característica ecográfica é sugestiva de coledocolitiase ?

A

Dilatação do canal coledoco (>8mm)

83
Q

Qual a opção gold standard para o tratamento de coledocolitiase ?

A

Colangiografia endoscópica

84
Q

V/F

A coledocolitiase pode ocorrer sem sintomas

A

Verdadeiro

85
Q

Para além da colangiografia endoscopica, que outro exame pode auxiliar o diagnóstico de coledocolitiase no momento intra-operatório ?

A

Colangiograma intra-operatório

86
Q

Na correção endoscopica da coledocolitiase, que 3 procedimentos devem ser efetuados ?

A

Esfincterotomia, clearance do canal coledoco e após estes procedimentos colecistectomia laparoscopica

87
Q

Se não for possível realizar o procedimento por colangiografia endoscopica, qual deve ser a atitude terapêutica ?

A

Exploração do canal coledoco por via laparoscopica ou por cirurgia aberta. Pode ser realizada coledocotomia com drenagem com Tubo T

88
Q

Em caso de impactacao de cálculos na ampulla com dilatação acentuada do canal coledoco, que 2 estratégias podem ser utilizadas ?

A

Coledoco-duodenostomia ou Roux-en-Y coledoco-jejunostomia.

89
Q

O que distingue os cálculos retidos e recorrentes ?

A

Retidas - cálculos deixados no lugar durante a cirurgia ou diagnosticados pouco tempo depois da colecistectomia
Recorrentes - cálculos diagnosticados meses a anos após a colecistectomia

90
Q

Tratamento para cálculos retidos e recorrentes

A

Retidos - remoção endoscópica ou via Tubo-T.

Recorrentes - podem ser grandes e múltiplas; esfincterotomia ou drenagem espontânea

91
Q

V/F
A abordagem endoscopica versus a cirúrgica em caso de coledocolitiase não está associada a diferenças a nível de mortalidade

A

Falso (a endoscopica está associada a menor mortalidade)

92
Q

2 principais complicações de coledocolitiase

A

Colangite e pancreatite

93
Q

A que corresponde a colangite aguda ?

A

Infeção bacteriana ascendente que resulta na obstrução das vias biliares.

94
Q

V/F

Em condições normais, tanto a bílis hepática como as vias biliares são estéreis

A

Verdadeiro

95
Q

V/F

A colonização bacteriana da bílis é suficiente para causar colangite

A

Falso (tem de haver obstrução concomitante das vias biliares)

96
Q

V/F

A obstrução que precipita a colangite tem origem apenas em cálculos biliares

A

Falso (pode ter outras origens como constrições malignas ou parasitas)

97
Q

Quais são os microorganismos mais frequentemente encontrados em cultura de bilis em caso de colangite ?

A

E.Coli; K.Pneumoniae; Streptococcus faecalis; enterobacter; bacteroides fragilis

98
Q

V/F

A colangite pode apresentar-se em formas moderadas e muito graves

A

Verdadeiro

99
Q

Tríade de Charcot

A

Febre, dor epigastrica/hipocôndrio direito e icterícia. (Presente em 2/3 dos doentes)

100
Q

Em caso de progressão da colangite com speticémia, como se designa a apresentação clínica ? O que inclui ?

A

Pentâde de Reynolds (febre, icterícia, dor, choque séptico e alteração do estado mental)

101
Q

V/F

No exame físico abdominal em caso de colangite, os achados são indistiguiveis de colecistite aguda

A

Verdadeiro

102
Q

V/F

Em caso de colangite, não é comum haver hiperbilirrubinémia

A

Falso (ocorre hiperbilirrubinémia; leucocitose, aumento das transaminases e da FA)

103
Q

Como é feito o diagnóstico definitivo de colangite ?

A

Colangiografia retrógrada endoscopica (permite definir o local de obstrução e fazer cultura de bilis)

104
Q

Tratamento inicial da colangite

A

Antibióticos IV e fluidoterapia (com consecutiva drenagem do canal coledoco obstruído)

105
Q

V/F

Em caso de colangite com obstrução mais próxima e peri-hilar, o tratamento endoscópico é feito com mais facilidade

A

Falso (nestas situações pode ser mais usada a drenagem percutânea trans-hepatica)

106
Q

Mortalidade associada a colangite aguda

A

5%

107
Q

V/F

A coledocolitiase está associada a pancreatite crónica

A

Falso (pancreatite aguda)

108
Q

V/F

Em caso de pancreatite, a ecografia às vias biliares é dispensável

A

Falso (é essencial realizar ecografia as vias biliares)

109
Q

Que procedimento médico se deve realizar em caso de pancreatite causada por cálculos nas vias biliares ?

A

CPRE (com esfincterotomia e clearance ductal)

110
Q

V/F

Em caso de pancreatite biliar deve ser realizada colecistectomia na mesma admissão hospitalar

A

Verdadeiro

111
Q

Como é designada a colangiohepatite ?

A

Colangite piogénica recorrente

112
Q

A colangiohepatite é endémica de que região ?

A

Oriente

113
Q

Que microorganismos estão associados a colangiohepatite ?

A

Colonização bacteriana das vias biliares e parasitas.

114
Q

Que tipo de cálculos biliares estão associados a colangiohepatite ?

A

Cálculos pigmentados castanhos (resíduo biliar precipitado por ação de enzimas bacterianas na desconjugação da bilirrubina e corpos celulares de bactérias)

115
Q

Que consequência nas vias biliares resulta de colangite recorrente ?

A

Constrições biliares

116
Q

V/F

As constrições biliares estão associadas a cirrose biliar primária

A

Falso (cirrose biliar secundária)

117
Q

Qual a apresentação típica da colangiohepatite e o que a distingue de colangite ?

A

Febre, icterícia e dor. O que as distingue é serem recorrentes.

118
Q

Qual a complicação dos episódios sintomáticos de colangiohepatite ao longo do tempo ?

A

Maltrunição e insuficiência hepática

119
Q

Achados na ecografia em caso de colangiohepatite ?

A

Litiase, enfisema biliar, abcessos hepáticos, constrições biliares.

120
Q

Em que percentagem de casos de colangiohepatite não estão presentes cálculos biliares ?

A

20%

121
Q

Quais os principais exames de imagem em caso de colangiohepatite?

A

PTC (colangiografia transhepatica percutanea) e MRCP

122
Q

V/F

O prognóstico da colangiohepatite é favorável mesmo com instalação de insuficiência hepática

A

Falso (em caso de insuficiência hepática o prognóstico pode ser desfavorável)

123
Q

Em que consiste a colecistotomia ?

A

Inserção de cateter em “rabo de porco” através da parede abdominal e fígado na vesícula biliar. É removido quando a inflamação é resolvida.

124
Q

Em que situação se deve realizar a colecistotomia?

A

Quando o doente não está apto para cirurgia abdominal. Isto permite adiar a colecistectomia

125
Q

V/F

A colecistectomia é o principal procedimento abdominal major realizado nos países ocidentais

A

Verdadeiro

126
Q

Quais são as contraindicações absolutas para colecistectomia ?

A

Coagulopatia não controlada e doença hepática em fase terminal.

127
Q

Que 2 condições clínicas podem causar intolerância ao pneumoperitoneu com CO2 usado na cirurgia laparoscopica ?

A

DPOC e Insuficiência cardíaca (Fej<20%)

128
Q

Taxa de conversão a cirurgia aberta na colecistectomia

A

5%

129
Q

V/F

A colecistectomia por laparoscopia está associada a maior taxa de lesão dos ductos biliares

A

Verdadeiro

130
Q

Quantos pórticos são normalmente utilizados em caso de colecistectomia laparoscopica ? Em que locais ?

A

4 pórticos (supraumbilical para câmera; epigastro; ponto médio da LMC; flanco direito, em continuidade com o fundo da vesícula)

131
Q

Através de que pórtico é feita a maioria da dissecção da vesícula ?

A

Epigastro

132
Q

Em que local se inicia a dissecção da vesícula na laparoscopia ? Exemplo de landmark anatómico

A

Inicia se na junção da vesícula e canal cístico. Um landmark anatómico é o gânglio linfático na artéria cística.

133
Q

Quais são as duas estruturas principais a serem identificadas ?

A

O canal cístico e a artéria cística

134
Q

O que é possível visualizar com a realização de colangiograma intra-operatório através de injeção de contraste no canal cístico ?

A

Tamanho das vias biliares; presença de cálculos no canal coledoco; defeitos no preenchimento com contraste.

135
Q

Em que situações se realiza exploração do canal coledoco ?

A

Se houver cálculos presentes avaliados por colangiografia ou colecistectomia laparoscopica; se a intervenção endoscopica falhar.

136
Q

Na cirurgia deve ser exposto o triângulo de Callot. Quais os limites do triângulo de Callot ?

A

Canal coledoco, canal cístico, margem hepática

137
Q

Perante a incapacidade de clearance dos cálculos no coledoco, que procedimento pode ser realizado ?

A

Drenagem do coledoco por coledocoduodenostomia, coledocojejunostomia, hepaticojejunostomia (reparação de constrições e paliação de obstruções malignas

Gallstone Disease (Schwartz) and Liver Physiology (2 decks)

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