Litíase Biliar Flashcards
Fatores de risco para litíase biliar
Obesidade, gravidez, dieta, Crohn, Ressecção do íleo terminal, cirurgia gástrica, esferocitose, anemia falciforme, talassémia, sexo feminino, história em familiares do 1ºgrau.
V/F
As mulheres apresentam o dobro do risco dos homens de desenvolver litíase biliar
Falso (o triplo do risco)
V/F
A maioria dos doentes que apresentam litíase biliar mantêm-se assintomáticos ao longo da vida
Verdadeiro
Qual a principal manifestação sintomática de litíase biliar ?
Cólica biliar (por obstrução do ducto cístico)
Complicações de litíase biliar
Colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, pancreatite, fístulas, carcinoma da vesícula.
Locais de obstrução:
Colecistite, coledocolitíase
Colecistite - Vesícula
Coledocolitíase - Canal coledoco (junção da via biliar principal e e canal cístico)
A que corresponde uma colangite ?
Infeção da vesícula
V/F
Dos doentes que apresentam litíase biliar assintomática, cerca de 3% por ano tornam-se sintomáticos (com cólica biliar)
Verdadeiro
V/F
A maioria dos doentes com litíase biliar sintomática desenvolve complicações de doença litiásica
Falso (apenas 3 a 5 % por ano)
Em que situações pode estar recomendada a realização de colecistectomia profilática em doentes assintomáticos ?
Idosos com diabetes; doentes em locais isolados e com pouco acesso a cuidados médicos; doentes com risco de cancro na vesícula.
Que situação clínica tem indicação absoluta para colecistectomia profilática ?
Vesícula em porcelana (calcificação das paredes vesiculares; condição pré-maligna)
Quais são os solutos da bílis ?
Bilirrubina; sais biliares; fosfolípidos e colesterol
Qual o componente dos cálculos biliares que classifica diferentes tipos de cálculos ?
Conteúdo em colesterol.
Tipos de cálculos biliares
Cálculos de colesterol e cálculos pigmentados (castanhos ou pretos).
Em países desenvolvidos, qual o tipo de cálculos de colesterol mais frequente ?
Cálculos de colesterol (80%)
Local onde são mais frequentes os cálculos pigmentados
Ásia
Qual a percentagem de colesterol que contêm os cálculos de colesterol ?
> 70%
V/F
A forma mais comum de cálculos de colesterol são os puros em colesterol.
Falso (os puros são <10%; são grandes e lisos)
V/F
Os cálculos de colesterol são normalmente múltiplos e de tamanho variável
Verdadeiro
V/F
A maioria dos cálculos de colesterol são radiopacos
Falso (apenas <10%; a maioria são radiotransparentes).
V/F
Uma redução nos valores de lecitina (fosfolípidos) e sais biliares diminui a solubilidade do colesterol
Verdadeiro
Como são constituídas as micelas e vesículas de colesterol ?
Micelas - complexo de colesterol, fosfolípidos e sais biliares
Vesículas - colesterol e fosfolípidos
V/F
A maturação das vesículas de colesterol inclui a sua incorporação em micelas
Verdadeiro
V/F
O colesterol passa para as micelas mais lentamente que os fosfolípidos, havendo enriquecimento das vesículas em colesterol
Verdadeiro
V/F
As micelas contêm a maioria do colesterol biliar
Falso (contêm apenas 1/3; a maioria do colesterol encontra-se nas vesículas)
Quais são os 3 principais componentes da bílis ?
Colesterol; sais biliares; Lecitina (fosfolípidos)
V/F
Os cálculos pigmentados negros são normalmente de grandes dimensões
Falso (de pequenas dimensões)
Composto saturado nos cálculos pigmentados negros
Bilirrubinato de cálcio
Condições clínicas que predispõem para cálculos pigmentados negros
Doenças hemolíticas (e.g., esferocitose hereditária); cirrose
De que tipo de bilirrubina resultam os cálculos pigmentados negros ?
Bilirrubina não conjugada (se saturada precipita com cálcio).
V/F
Os cálculos pigmentos castanhos formam-se apenas na vesícula biliar
Falso (na vesícula biliar e nos ductos biliares)
Condição clínica associada a cálculos pigmentados castanhos
Infeção associada a estase biliar, normalmente bacteriana. Nos povos asiáticos associada a estase secundária a infeção por parasitas. Nos países ocidentais costumam corresponder a cálculos dos duetos biliares secundários a constrições biliares.
V/F
A bilirrubina não conjugada é mais solúvel que a conjugada e a sua secreção está aumentada na cirrose
Falso (a secreção está aumentada na cirrose, mas a não conjugada é menos solúvel).
Manifestação da colecistite crónica
Episódios recorrentes de cólica biliar (2/3 das manifestações sintomáticas)
V/F
A cólica biliar da colecistite crónica manifesta-se quando um cálculo causa obstrução do canal colédoco
Falso (canal cístico)
V/F
A extensão das alterações patológicas correlaciona-se bem com a gravidade dos sintomas
Falso
Alteração histológica possível na mucosa biliar
Seios de Aschoff-Rokitansky (protusão do epitélio sobre a camada muscular).
Características da dor típica da cólica biliar
Constante; aumenta na 1a meia hora e dura durante 1 a 5 horas; localizada mais frequentemente no epigastro ou Hdir.; irradia mais frequentemente para a escápula direita e região interescapular; início súbito; mais a noite ou após refeição rica em gorduras; por vezes associada a náuseas e vómitos.
V/F
Em doentes sem dor o exame laboratorial tende a revelar as alterações
Falso
V/F
A apresentação atípica da litiase vesicular é comum
Verdadeiro
Doenças que fazem diagnóstico diferencial com colecistite crónica
Úlcera péptica; DRGE; hérnias; SCIrritável; doença diverticular; litiase renal; EAM; Dor pleurítica
De que se deve suspeitar se a dor durar mais de 24 horas ?
Colecistite aguda e impactamento de pedra no cístico
A que corresponde a hidrópsia vesicular ?
Distensão da vesícula biliar em caso de impactamento de pedra no cístico, com manutenção da produção de material mucinoso estéril na vesícula. Pode complicar e por isso está aconselhada colecistectomia
Exame de diagnóstico preferencial a realizar em caso de suspeita de colecistite
Ecografia abdominal
Que outras alterações da vesícula biliar podem causar sintomas biliares ?
Colesterolose (acumulação de colesterol em macrófagos; “vesícula em morango”); Adenomiomatose vesicular (hipertrofia do músculo liso e seios epiteliais); Pólipos granulomatosos (aumento da espessura da parede no fundo e presença de septos e construções). Se sintomáticos tem indicação para colecistectomia
Estratégia terapêutica aconselhada em caso de litiase biliar sintomática
Colecistectomia laparoscopica eletiva
Quando deve ser realizada a cirurgia em grávidas se não for possível manter controlo da dieta
2o trimestre
Qual a proporção de colecistites agudas que são acalculosas ?
5 a 10%
V/F
É frequente as colecistites agudas serem causadas por tumores que obstruem o canal cístico
Falso (<1%)
V/F
Na colecistite aguda desenvolve-se distensão, inflamação e edema da parede da vesícula
Verdadeiro
Qual o principal mecanismo fisiopatológico que poderá ser responsável pela inflamação na obstrução do canal cístico ?
Acumulação de toxinas, como lisolecitina, sais biliares e fator atirador de plaquetas, com produção de prostaglandinas
V/F
A colecistite aguda pode levar a hemorragias subserosas na vesícula e acumulação de líquido pericolecistico
Verdadeiro
Qual a percentagem de casos associados a necrose e isquemia da parede da vesícula ?
5 a 10%
Que complicação pode estar associada a infeção bacteriana secundária a colecistite ?
Colecistite aguda gangrenosa, com formação de abcesso
Em casos perforação da vesícula secundária a colecistite, onde são acumulados os fluidos ?
Espaço sub-hepático
Em que situação pode ocorrer enfisema vesicular ?
Contaminação bacteriana secundária a colecistite por organismos produtores de gás
V/F
A maioria dos doentes com colecistite aguda fornecem história compatível com episodios de colecistite crónica
Verdadeiro (80%)
A nível da duração, o que distingue a dor da crónica biliar da dor da colecistite aguda ?
A dor da colecistite aguda não diminui e não tem remissão ao fim de horas
V/F
A dor da colecistite aguda ocorre normalmente nos mesmos locais que a dor da cólica biliar
Verdadeiro
Achados no exame clínico mais típicos de colecistite aguda, que a distinguem da colecistite crónica
Síndrome febril, anorexia, evita movimentos, rigidez focal, defesa, massa palpável, sinal de Murphy biliar com a palpação durante a inspiração profunda
V/F
A leucocitose com valores superiores a 20000 é um achado normal em colecistite crónica
Falso (normalmente a leucocitose ocorre com valores de 12000-15000; valores >20000 são sugestivos de complicações, como colangite ou colecistite gangrenosa)
V/F
Normalmente os valores séricos das provas hepáticas estão normais, com possível elevação ligeira da bilirrubina, FA, transaminases e amilase
Verdadeiro
2 grupos de doentes em que a apresentação da colecistite aguda pode ser mais subtil
Diabéticos e idosos
A que corresponde a síndrome de Mirizzi ?
Litiase no infundibulum da vesícula com obstrução mecânica do ducto biliar comum. Está presente icterícia neste caso
Condições clínicas que fazem diagnóstico diferencial com colecistite aguda ?
Úlcera peptica, pancreatite, apendicite, hepatite, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, EAM, pleurite, herpes zoster
Em caso de apresentação atípica de colecistite, que outro exame pode ser realizado, para além da ecografia ?
HIDA scan (positivo se ao fim de 4 horas não houver preenchimento da vesícula biliar)
3 intervenções farmacológicas a utilizar em caso de colecistite aguda
Fluidoterapia IV, antibióticos e analgesia
2 esquemas de antibióticos que podem ser usados em caso de colecistite aguda
Cefalosporina de 3a geração ou Cefalosporina de 2a geração+metronidazol. Se alergia a cefalosporina usar aminoglicosideo+metronidazol
Qual o tratamento definitivo da colecistite aguda ? Em quanto tempo deve ser realizado ?
Colecistectomia em 2 a 3 dias
V/F
A colecistectomia por via laparoscópica é o procedimento de eleição em caso de colecistite aguda
Verdadeiro (em 10-15%dos casos tem de ser convertida a cirurgia aberta)
Se o doente se apresentar no hospital com sintomas há mais de 3-4 dias qual a abordagem ?
Antibioterapia e cirurgia só 2 meses depois.
Em doentes não aptos para cirurgia que estratégia pode ser realizada ?
Colecistostomia (tubo de drenagem)
Definição de coledocolitiase
Litiase no ducto biliar comum. Presente em 6 a 12% de doentes com litiase vesicular
V/F
A maior parte dos casos de coledocolitiase resultam de obstrução por cálculos de origem primária local
Falso (origem secundária na vesícula biliar)
V/F
Os cálculos primários do canal coledoco (biliar comum) costumam ser cálculos de colesterol
Falso (costumam ser cálculos pigmentados castanhos)
Causas de coledocolitiase primária
Constrição biliar, estenose papilar, tumor
V/F
A dor característica da coledocolitiase é muito semelhante à cólica biliar
Verdadeiro
V/F
Se um cálculo biliar impactar no canal coledoco, ocorre ictericia progressiva mais grave, diminuindo a intermitência dos sintomas
Verdadeiro
V/F
A coledocolitiase normalmente não cursa com elevação da bilirrubina, FA e transaminases
Falso
Qual pode ser um mecanismo que dificulte a visualização de cálculos biliares no canal coledoco ?
Interposição do cólon com gás ao longo do trajeto descendente do cálculo no canal coledoco
V/F
Ao contrário da colecistite aguda, em caso de coledocolitiase costuma desenvolver se icterícia
Verdadeiro
Que característica ecográfica é sugestiva de coledocolitiase ?
Dilatação do canal coledoco (>8mm)
Qual a opção gold standard para o tratamento de coledocolitiase ?
Colangiografia endoscópica
V/F
A coledocolitiase pode ocorrer sem sintomas
Verdadeiro
Para além da colangiografia endoscopica, que outro exame pode auxiliar o diagnóstico de coledocolitiase no momento intra-operatório ?
Colangiograma intra-operatório
Na correção endoscopica da coledocolitiase, que 3 procedimentos devem ser efetuados ?
Esfincterotomia, clearance do canal coledoco e após estes procedimentos colecistectomia laparoscopica
Se não for possível realizar o procedimento por colangiografia endoscopica, qual deve ser a atitude terapêutica ?
Exploração do canal coledoco por via laparoscopica ou por cirurgia aberta. Pode ser realizada coledocotomia com drenagem com Tubo T
Em caso de impactacao de cálculos na ampulla com dilatação acentuada do canal coledoco, que 2 estratégias podem ser utilizadas ?
Coledoco-duodenostomia ou Roux-en-Y coledoco-jejunostomia.
O que distingue os cálculos retidos e recorrentes ?
Retidas - cálculos deixados no lugar durante a cirurgia ou diagnosticados pouco tempo depois da colecistectomia
Recorrentes - cálculos diagnosticados meses a anos após a colecistectomia
Tratamento para cálculos retidos e recorrentes
Retidos - remoção endoscópica ou via Tubo-T.
Recorrentes - podem ser grandes e múltiplas; esfincterotomia ou drenagem espontânea
V/F
A abordagem endoscopica versus a cirúrgica em caso de coledocolitiase não está associada a diferenças a nível de mortalidade
Falso (a endoscopica está associada a menor mortalidade)
2 principais complicações de coledocolitiase
Colangite e pancreatite
A que corresponde a colangite aguda ?
Infeção bacteriana ascendente que resulta na obstrução das vias biliares.
V/F
Em condições normais, tanto a bílis hepática como as vias biliares são estéreis
Verdadeiro
V/F
A colonização bacteriana da bílis é suficiente para causar colangite
Falso (tem de haver obstrução concomitante das vias biliares)
V/F
A obstrução que precipita a colangite tem origem apenas em cálculos biliares
Falso (pode ter outras origens como constrições malignas ou parasitas)
Quais são os microorganismos mais frequentemente encontrados em cultura de bilis em caso de colangite ?
E.Coli; K.Pneumoniae; Streptococcus faecalis; enterobacter; bacteroides fragilis
V/F
A colangite pode apresentar-se em formas moderadas e muito graves
Verdadeiro
Tríade de Charcot
Febre, dor epigastrica/hipocôndrio direito e icterícia. (Presente em 2/3 dos doentes)
Em caso de progressão da colangite com speticémia, como se designa a apresentação clínica ? O que inclui ?
Pentâde de Reynolds (febre, icterícia, dor, choque séptico e alteração do estado mental)
V/F
No exame físico abdominal em caso de colangite, os achados são indistiguiveis de colecistite aguda
Verdadeiro
V/F
Em caso de colangite, não é comum haver hiperbilirrubinémia
Falso (ocorre hiperbilirrubinémia; leucocitose, aumento das transaminases e da FA)
Como é feito o diagnóstico definitivo de colangite ?
Colangiografia retrógrada endoscopica (permite definir o local de obstrução e fazer cultura de bilis)
Tratamento inicial da colangite
Antibióticos IV e fluidoterapia (com consecutiva drenagem do canal coledoco obstruído)
V/F
Em caso de colangite com obstrução mais próxima e peri-hilar, o tratamento endoscópico é feito com mais facilidade
Falso (nestas situações pode ser mais usada a drenagem percutânea trans-hepatica)
Mortalidade associada a colangite aguda
5%
V/F
A coledocolitiase está associada a pancreatite crónica
Falso (pancreatite aguda)
V/F
Em caso de pancreatite, a ecografia às vias biliares é dispensável
Falso (é essencial realizar ecografia as vias biliares)
Que procedimento médico se deve realizar em caso de pancreatite causada por cálculos nas vias biliares ?
CPRE (com esfincterotomia e clearance ductal)
V/F
Em caso de pancreatite biliar deve ser realizada colecistectomia na mesma admissão hospitalar
Verdadeiro
Como é designada a colangiohepatite ?
Colangite piogénica recorrente
A colangiohepatite é endémica de que região ?
Oriente
Que microorganismos estão associados a colangiohepatite ?
Colonização bacteriana das vias biliares e parasitas.
Que tipo de cálculos biliares estão associados a colangiohepatite ?
Cálculos pigmentados castanhos (resíduo biliar precipitado por ação de enzimas bacterianas na desconjugação da bilirrubina e corpos celulares de bactérias)
Que consequência nas vias biliares resulta de colangite recorrente ?
Constrições biliares
V/F
As constrições biliares estão associadas a cirrose biliar primária
Falso (cirrose biliar secundária)
Qual a apresentação típica da colangiohepatite e o que a distingue de colangite ?
Febre, icterícia e dor. O que as distingue é serem recorrentes.
Qual a complicação dos episódios sintomáticos de colangiohepatite ao longo do tempo ?
Maltrunição e insuficiência hepática
Achados na ecografia em caso de colangiohepatite ?
Litiase, enfisema biliar, abcessos hepáticos, constrições biliares.
Em que percentagem de casos de colangiohepatite não estão presentes cálculos biliares ?
20%
Quais os principais exames de imagem em caso de colangiohepatite?
PTC (colangiografia transhepatica percutanea) e MRCP
V/F
O prognóstico da colangiohepatite é favorável mesmo com instalação de insuficiência hepática
Falso (em caso de insuficiência hepática o prognóstico pode ser desfavorável)
Em que consiste a colecistotomia ?
Inserção de cateter em “rabo de porco” através da parede abdominal e fígado na vesícula biliar. É removido quando a inflamação é resolvida.
Em que situação se deve realizar a colecistotomia?
Quando o doente não está apto para cirurgia abdominal. Isto permite adiar a colecistectomia
V/F
A colecistectomia é o principal procedimento abdominal major realizado nos países ocidentais
Verdadeiro
Quais são as contraindicações absolutas para colecistectomia ?
Coagulopatia não controlada e doença hepática em fase terminal.
Que 2 condições clínicas podem causar intolerância ao pneumoperitoneu com CO2 usado na cirurgia laparoscopica ?
DPOC e Insuficiência cardíaca (Fej<20%)
Taxa de conversão a cirurgia aberta na colecistectomia
5%
V/F
A colecistectomia por laparoscopia está associada a maior taxa de lesão dos ductos biliares
Verdadeiro
Quantos pórticos são normalmente utilizados em caso de colecistectomia laparoscopica ? Em que locais ?
4 pórticos (supraumbilical para câmera; epigastro; ponto médio da LMC; flanco direito, em continuidade com o fundo da vesícula)
Através de que pórtico é feita a maioria da dissecção da vesícula ?
Epigastro
Em que local se inicia a dissecção da vesícula na laparoscopia ? Exemplo de landmark anatómico
Inicia se na junção da vesícula e canal cístico. Um landmark anatómico é o gânglio linfático na artéria cística.
Quais são as duas estruturas principais a serem identificadas ?
O canal cístico e a artéria cística
O que é possível visualizar com a realização de colangiograma intra-operatório através de injeção de contraste no canal cístico ?
Tamanho das vias biliares; presença de cálculos no canal coledoco; defeitos no preenchimento com contraste.
Em que situações se realiza exploração do canal coledoco ?
Se houver cálculos presentes avaliados por colangiografia ou colecistectomia laparoscopica; se a intervenção endoscopica falhar.
Na cirurgia deve ser exposto o triângulo de Callot. Quais os limites do triângulo de Callot ?
Canal coledoco, canal cístico, margem hepática
Perante a incapacidade de clearance dos cálculos no coledoco, que procedimento pode ser realizado ?
Drenagem do coledoco por coledocoduodenostomia, coledocojejunostomia, hepaticojejunostomia (reparação de constrições e paliação de obstruções malignas
