Leukemier

Question 1

Vad är definitionen för akut leukemi?

Answer 1

Att man har mer än 20% blaster i blod och/eller benmärg

Question 2

Vad finns det för varningssymtom vid misstänkt leukemi?

Answer 2

• Infektionssymptom: allmänpåverkan, upprepade infektioner
• Blödningssymptom: näsblod, tandköttsblödning, peteckier, spontana blåmärken
• Trötthet pga uttalad anemi
• Cirkulationsstörningar pga leukostas: stroke, synnedsättning, yrsel eller andningssvårigheter

Question 3

Vad finns det för provsvar som ger varningsklockor?

Answer 3

• LPK > 25
• Neutrofila granulocyter alt ”poly” <0,5 och infektionssymptom
• Högt LPK och blaster i diff
• Högt LPK i kombination med anemi och/eller trombocytopeni
• Uttalad trombocytopeni <20-30
• Trombocytopeni med höga eller låga LPK

Question 4

Hur många insjuknar i AML i Sverige och vid vilken medianålder?

Answer 4

320, medianålder 71

Question 5

Finns det någon genes till AML?

Answer 5

• Joniserad strålning och lösningsmedel ökar risken
• Tidigare behandling med cellgifter kan ge upphov till sekudnär AML
• Annan blodsjukdom kan övergå i AML, tex polyctemia vera -> sekundär AML

Question 6

Vad är symptom vid AML?

Answer 6

Ofta måttliga och ospecifika 2-3 veckor innan man får sin diagnos. Symtomen får man beroende på grad av anemi, tromobocytopeni och neutropeni. Man kan få trötthet, petekier och andra blödningssymptom, infektioner. Man får SÄLLAN lymfadenopati eller hepatospelnomegali. Ibland allvarlig bild tex svår infektion och DIC.

Question 7

Hur utreds en misstänkt AML?

Answer 7

Man tar en blodstatus: ofta anemi, trombocytopeni. LPK kan vara både högt och lågt. Ta en diff för andel blaster. -> >20% monoklonala blaster för diagnos
Sedan görs ett benmärgsaspirat för att bestämma morfologin samt cytokemi, FACS och kromosomanalys samt NGS.

Question 8

Varför är det viktigt med cytogenetiska riskgrupper vid AML?

Answer 8

För att beroende på vilken mutation man har så har man en varierande prognos på sjukdomen. FLT3-ITD förekommer hos 25% och är förenat med ökad relapsrisk. NPM1 finns i cirka 50% med normal karyotyp och i kombination med FLT3-ITD tillhör den lågriskgruppen. Har man CEBPA har man en god prognos ifall man har en dubbelmutation och normal karyotyp.

Question 9

Vad är principen för AML-behandling?

Answer 9

Behandlingen delas upp i induktion och konsolidering. Vid induktionen är det som mål att reducera antalet blastceller i benmärgen till under 5%. Detta kan göras 1-2 ggr. Lyckas det är man då i remission. Efter det ska man konsolidera. Då är målet att reducera ev kvarvarande sjukdom (MRD) och bota. Behandlingen består av cytostatika, 1-3 kurer (Ara-C och andracykliner), och därefter kan man göra allogen HST.

Question 10

När har man uppnått komplett remission?

Answer 10

När benmärgen visar <5% blaster. Man vill se en perifer upphämtning. Tyvärr är relaps mycket vanligt och då kan man göra en nyinduktionsbehandling eller besluta om palliation. Transplantation är i princip ända chansen till bot efter relaps.

Question 11

Vilken AML-form har bäst prognos?

Answer 11

Akut promyelocytleukemi (APL). Karaktäriseras av t(15;17), PML/RARA. Har dock en hög risk för påverkad koagulation och tidig död i blödningar. Behandlas med ATRA (en vitamin A-anlog) i kombination med arsenik.

Question 12

Hur många får akut lymfatisk leukemi i Sverige per år?

Answer 12

50 vuxna, 50 barn.

Question 13

Hur klassificeras ALL?

Answer 13

Som B-ALL (80-85%): pre B-ALL/lymfoblastlymfom (95%), ALL med philadelphiakromosom, burkitt leukemi; samt T-ALL (15-10%)

Question 14

Vad är symptomen vid ALL?

Answer 14

• Anemi, högt/lågt LPK, trombocytemi
- Lymfadenopati
- Hepatosplenomegali
- Mediastenal tumör
- Oftare CNS och annat organengagemang, tex testis

Question 15

Hur diagnosticeras ALL?

Answer 15

Benmärgsaspirat: Morfologi, immunfenotyp, cytogenitik och molekylärbiologiska metoder.
Liqour: celler och cytologi

Question 16

Hur behandlas ALL?

Answer 16

Alla patienter under 45 åt följer behandling enligt barnprotokoll (NOPHO). Patienter med 40-60 år får AML-liknande behandling men med fler cytostatika. Underhållsbehandling 2 år, CNS-profylax samt allogen SCT vid högrisk. Stamcellstransplanattion främst aktuellt vid förekomst av Philadelphia-kromosom.

Question 17

Vad är viktigt att tänka på under behandling av leukemi?

Answer 17

• Neutropen feber! Vänta inte på provsvar, lägg in och ge bredspektrum antibiotika och vätska.
• Anemi
• Trombocytopeni
• Tumörlyssyntrom (TLS): massivt cellsönderfall eller vid behandling tex akuta leukemier/lymfom. Ger upphov till njursvikt. Får högt LPK, LD, Urat, Krea, Fosfat. Klacium sjunker. Bhenaldas med vätska och allopurinol.

Question 18

Vad är KML?

Answer 18

En ovanlig sjukdom som drabbar ca 80 personer i Sverige. Ofta har man inga tydliga symptom men trötthet, avmagring, svettningar och feber förekommer. Oftast upptäcks det av en slump (höga vita). Oftast finns en speciell fördelning av celler i blodet – ökning av alla mognadsstadier i myelopoesen. Ofta har har trombocytos och anemi.

Question 19

Hur diagnosticeras KML?

Answer 19

Via benmärgssprov där man påvisar philadelphiakromosomen t(9,22). Man gör FISH och QT-PCR. Transokationen skapar ett fusionsprotein – BCR –ABL – som är ett aktiverat tyrosinkinas.

Question 20

Hur behandlas KML?

Answer 20

Med tyrosinkinasinhibitorer som hindrar ATP att binda till sitt site: Imantinib. Behandlingsmålet är att man uppnår en 99.9% reduktion av tumörcellmassan. Då är 5-års överlevnaden 100%.

Question 21

Hur kan KML botas?

Answer 21

Med allogen stamcellstransplantation. Man kan också stoppa TKI-behandling efter 2-3 år. Uppemot 50% håller stabil sjukdom.

Question 22

Vad är KLL?

Answer 22

Kronisk lymfatisk leukemi. En leukemi med mogna lymfocyter. Det är den vanligaste leukemitypen där ca 400 patienter i Sverige insjuknar per år. Medianålder 70%. Har ofta mycket skiftande karaktär och förlopp och prognosen beror på kromosomförändringar. Beror inte på ökad prolifertaion utan på störd apoptos.

Question 23

Hur utreds KLL?

Answer 23

Diagnosen kan ställas redan i perifert blod med flödescytometri men oftast görs en benmärgsudnersökning med genetisk analys (FISH) för prognos. Man tittar på:

• Del17q (tp53-deletion) -> förändrar behandlingen.
• Trisomi 12
• Del11q
• Deö13q

Question 24

Vad är symtom vid KLL?

Answer 24

2/3 har inga symptom vid diagnos men ofta har man anemi och trombocytopeni, autoimmun hemolytisk anemi, trycksymptom från förstorade lymfkörtlar eller mjälte, ökad infektionsbenägenhet och B-symptom.

Question 25

Hur behandlas KLL?

Answer 25

Först och främst ger man bara behandling då patient har symptom! Man använder flera olika cytostatikakombinationer osm ofta kombineras med antikropp, oftast riktad mot Cd20. Vid Del17q ges Ibrutinib. Behandlingsmål är i första hand symptomfrihet. De kan inte bli botade men de kan leva länge med sin sjukdom.

Man kan också få ITP och autoimmun hemolys.

Question 26

Vad är MDS?

Answer 26

MDS omfattar en grupp neoplastiska hematopoetiska stamcellssjukdomar som karakteriseras av mognadsstörningar i blodet och benmärgen.

Question 27

Vilka får vanligen MDS?

Answer 27

MDS drabbar vanligen äldre personer (median 70 år) och uppvisar vid debuten varierande symtombild. Vissa patienter har en mild stabil anemi medan andra kan ha en uttalad pancytopeni med livshotande symptom.

Question 28

Vad är risken vid MDS?

Answer 28

Medianöverlevnadstiden varierar stort beroende på typen av MDS, från 1-2 år vid de svåraste formerna till 5-8 år vid de lindrigare. Generellt föreligger en betydande risk att patienten utvecklar akut myeloisk leukemi (AML).

Question 29

Vad är den kliniska bilden vid MDS?

Answer 29

Misstänk vid äldre patienter med oförklarad kronisk anemi, särskilt med granulocytopeni och trombocytopeni.

Question 30

Hur utreds MDS?

Answer 30

Diagnosen är svår att ställa ibland, och det krävs ibland upprepade försök med benmärgsaspirat. Fynd i benmärgen är dysplastiska drag, abnorma kärnformer och ökad antal blaster. Det finns många olika klassifikationer och förloppet är varierande. Kan klinisk delas in i en kronisk anmensk fas och en mer progressiv ”prelukemisk” fas med bi/pancytopeni.

Den kroniska formen av MDS har en stabil bild under längre tid men förvärras vanligen inom ett par år. De vanligaste dödsorsakerna är infektioner och blödningar utan leukemiomvandling.

Question 31

Vilken är behandlingen som kan bota MDS?

Answer 31

Allogen stamcellstransplantation. Annars behandling med ex EPO för att symptomlindra.