Les troubles de l'humeur Flashcards

Question

Quels sont les critères de la spécification « avec caractéristiques atypiques » de la MAB type I?

Answer 1

Cette spécification peut s’appliquer quand ces caractéristiques prédominent pendant la plupart des jours au cours de l’épisode dépressif caractérisé actuel ou le plus récent. ⇒ A. **Réactivité de l’humeur** (c.-à-d. que les événements positifs réels ou potentiels améliorent l’humeur). Il s'agit de la capacité à se sentir mieux lorsque quelque chose d’agréable se produit (p. ex. une visite des enfants, des compliments). L’humeur peut redevenir euthymique (non triste) même pendant des périodes prolongées si les circonstances extérieures restent favorables. B. Deux (ou plus) des caractéristiques suivantes : ⇒ 1**. Prise de poids** ou **augmentation de l’appétit** significative. 2. **Hypersomnie.** Cela peut comprendre soit une augmentation de la durée du sommeil nocturne, soit des siestes en journée conduisant à au moins 10 heures de sommeil par nycthémère (ou au moins 2 heures de plus qu’avant la dépression). 3. **Membres « en plomb »** (c.-à-d. sensation de lourdeur, « de plomb » dans les bras et les jambes). Cette sensation est habituellement présente pendant au moins une heure par jour mais elle persiste souvent sans interruption pendant de nombreuses heures. 4. **La sensibilité au rejet dans les relations** est un trait durable (non limitée aux épisodes de trouble thymique) qui induit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel. C. Ne répond pas aux critères « avec caractéristiques mélancoliques » ou « avec caractéristiques catatoniques » au cours du même épisode. N.B. : Le terme « dépression atypique » possède un sens historique (c.-à-d. atypique en comparaison avec les présentations agitées, « endogènes » plus classiques de la dépression, qui étaient la norme quand la dépression était rarement diagnostiquée chez les patients ambulatoires et quasiment jamais chez les adolescents ou les adultes jeunes) et aujourd’hui ne connote pas une présentation clinique rare ou inhabituelle comme il pourrait le laisser supposer.

Answer 2

Des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes à un moment de l’évolution de l’épisode. Si des caractéristiques psychotiques sont présentes, spécifier si elles sont congruentes ou non congruentes à l’humeur **Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur** : ⇒ Au cours des épisodes maniaques, le contenu des idées délirantes et des hallucinations concorde entièrement avec les thèmes typiquement maniaques de grandeur, d’invulnérabilité, etc. mais peut également inclure des thèmes de méfiance et de persécution, en particulier par rapport aux doutes des autres concernant les capacités du sujet, ses accomplissements, et ainsi de suite. **Avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur :** ⇒ Le contenu des idées délirantes ou des hallucinations ne concorde pas avec les thèmes typiques de la polarité de l’épisode en cours comme décrit ci-dessus, ou bien le contenu est un mélange de thèmes non congruents et congruents à l’humeur.

Answer 3

Cette spécification peut s’appliquer à l’épisode actuel ou, si les critères ne sont pas actuellement réunis pour un épisode thymique, à l’épisode maniaque, hypomaniaque ou dépressif caractérisé le plus récent d’un trouble bipolaire I ou d’un trouble bipolaire II, si le début des symptômes thymiques survient **pendant la grossesse ou dans les 4 semaines suivant l’accouchement.** N.B. : Les épisodes thymiques peuvent débuter soit pendant la grossesse soit pendant le post-partum. Bien que les estimations diffèrent en fonction de la période de suivi après un accouchement, 3 à 6 % des femmes vont connaître le début d’un épisode dépressif caractérisé au cours de la grossesse ou dans les semaines ou mois qui suivent l’accouchement. 50% des épisodes dépressifs caractérisés du « postpartum » débutent en fait avant l’accouchement. Ainsi, ces épisodes sont rattachés collectivement à des épisodes du péripartum. Les femmes ayant des épisodes du péripartum présentent souvent une anxiété grave et même des attaques de panique. Des études prospectives ont montré que la présence de symptômes anxieux et thymiques pendant la grossesse, ainsi que le « baby blues », augmentent le risque de survenue d’un épisode dépressif caractérisé du post-partum. Les épisodes avec début lors du post-partum peuvent se présenter avec ou sans caractéristiques psychotiques. L’infanticide est le plus souvent associé à un épisode psychotique du post-partum caractérisé par des hallucinations donnant l’ordre de tuer l’enfant ou par des idées délirantes selon lesquelles l’enfant est possédé mais les symptômes psychotiques peuvent aussi survenir lors d’épisodes thymiques graves du post-partum ne comportant pas de telles idées délirantes ou hallucinations spécifiques. Les épisodes thymiques (dépressif caractérisé ou maniaque) du post-partum avec caractéristiques psychotiques semblent survenir au cours d’un accouchement sur 500 à 1 sur 1 000 et sont peut-être plus fréquents chez les femmes primipares. La probabilité de présenter un épisode avec caractéristiques psychotiques lors du post-partum est particulièrement augmentée chez les femmes ayant des antécédents d’épisodes dépressifs lors du post-partum mais aussi chez celles présentant des antécédents de trouble dépressif ou bipolaire (notamment le trouble bipolaire I) et celles avec des antécédents familiaux de trouble bipolaire. Quand une femme a présenté un épisode avec caractéristiques psychotiques lors du postpartum, le risque de récurrence pour chaque accouchement ultérieur est de 30 à 50 %. Les épisodes lors du post-partum doivent être distingués d’un état confusionnel survenant lors du post-partum, lequel se caractérise par une fluctuation du niveau de vigilance ou de l’attention. La période du post-partum est une période à part en raison de l’importance des altérations neuroendocriniennes et des adaptations psychosociales, de l’influence potentielle de l’allaitement sur la prescription des traitements, et des conséquences à long terme d’un antécédent de trouble de l’humeur du post-partum sur les projets de grossesse ultérieurs.

Answer 4

Cette spécification s’applique aux modalités évolutives des épisodes thymiques au cours de la vie. La caractéristique essentielle est une **modalité évolutive saisonnière régulière pour au moins un type d’épisode** (c.-à-d. maniaque, hypomaniaque ou dépressif). Les autres types d’épisode peuvent ne pas suivre cette modalité évolutive. Par exemple, un sujet peut avoir des manies saisonnières, alors que ses dépressions ne surviennent pas régulièrement à une période spécifique de l’année. A. Il existe une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs caractérisés du trouble bipolaire I ou II et une période particulière de l’année (p. ex. automne ou hiver) dans un trouble bipolaire I ou II. N.B. : Ne pas inclure les cas où il y a une relation évidente entre la saison et un stress psychosocial (p. ex. chômage régulier chaque hiver). B. Les rémissions complètes (ou la transformation d’une dépression en une manie ou une hypomanie ou vice versa) surviennent aussi au cours d’une période particulière de l’année (p. ex. disparition de la dépression au printemps). C. Au cours des 2 dernières années, la survenue des épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs caractérisés a confirmé la présence d’une relation temporelle saisonnière selon la définition ci-dessus et aucun épisode non saisonnier de la polarité en cause n’est survenu au cours de cette période de 2 ans. D. Au cours de la vie entière du sujet, les épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs caractérisés à caractère saisonnier (comme décrits ci-dessus) sont nettement plus nombreux que les épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs caractérisés à caractère non saisonnier. N.B. Cette spécification peut s’appliquer aux modalités évolutives des épisodes dépressifs caractérisés du trouble bipolaire I, du trouble bipolaire II ou du trouble dépressif caractérisé récurrent. La caractéristique essentielle est la survenue et la rémission des épisodes dépressifs caractérisés à des périodes particulières dans l’année. Dans la plupart des cas, les épisodes débutent à l’automne ou en hiver et passent en rémission au printemps. Plus rarement on peut observer des épisodes estivaux récurrents. Les épisodes dépressifs caractérisés qui comportent un caractère saisonnier sont souvent marqués par une perte d’énergie, une hypersomnie, une hyperphagie, un gain de poids et une recherche de glucides au premier plan. On ne sait pas si le caractère saisonnier est plus fréquent en cas de trouble dépressif caractérisé récurrent, ou de trouble bipolaire. Dans le trouble bipolaire, le caractère saisonnier semble toutefois plus fréquent dans le trouble bipolaire II que dans le trouble bipolaire I. Chez certains sujets, le début des épisodes maniaques ou hypomaniaques peut aussi être lié à une saison particulière. La prévalence du caractère saisonnier de type hivernal varie avec la latitude, l’âge et le sexe. La prévalence croît avec les latitudes élevées. L’âge est aussi un facteur prédictif important du caractère saisonnier, les sujets jeunes présentant un risque plus élevé pour les épisodes dépressifs hivernaux.

Answer 5

**Léger :** Peu, ou pas, de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic ; la gravité des symptômes est à l’origine d’un sentiment de détresse mais qui reste gérable, et les symptômes sont à l’origine d’une altération mineure du fonctionnement social ou professionnel. **Moyen :** Le nombre et la gravité des symptômes et/ou de l’altération du fonctionnement sont compris entre « léger » et « grave ». **Grave :** Le nombre de symptômes est en excès par rapport au nombre requis pour faire le diagnostic ; la gravité des symptômes est à l’origine d’une souffrance importante et ingérable et les symptômes perturbent nettement le fonctionnement social ou professionnel.

Answer 6

Le spectre bipolaire réfère à des troubles de l’humeur qui ne répondent pas aux critères de TB type 1 et 2, mais qui semble en partager plusieurs caractéristiques. Puisqu’il est souvent difficile de délimiter la frontière entre les troubles dépressifs majeurs récurrents et les troubles bipolaires, certains proposent la notion de spectre plutôt qu’une dichotomie entre ces troubles « unipolaire » et « bipolaire ».

Answer 7

- **Abus et dépendance aux substance.** 8x plus de chance de développer une dépendance lors d'une MAB. L’alcool est la substance la plus fréquemment utilisée, suivie du cannabis, des stimulants et de la cocaïne - Troubles anxieux (Environ 30 % des patients souffrant d’une MAB présentent de façon concomitante un trouble anxieux au moment de leur évaluation, et jusqu’à 60 % des patients bipolaires ont souffert d’un trouble anxieux au cours de leur vie) \*\*\* La comorbidité constitue la règle plutôt que l’exception en MAB. On note d’ailleurs l’abus de substances, les trouble anxieux, les TP (particulièrement TPL) ainsi que plusieurs problèmes de santé physiques, tels les maladies CV, l’obésité, le diabète, les atteintes tyroïdiennes et les migraines. \*\*\*

Answer 8

Les troubles affectifs bipolaires sont essentiellement un trouble de l’humeur auquel peut s’ajouter un trouble de la pensée, alors que les troubles schizophréniques sont essentiellement un trouble de la pensée auquel peut s’ajouter un trouble de l’humeur

Answer 9

Le diagnostic de trouble schizoaffectif implique la persistance des éléments psychotiques au-delà de l’épisode thymique. Toutefois, la netteté et la fréquence des épisodes dépressifs et maniaques ne doivent pas écarter un diagnostic de trouble schizoaffectif : le DSM-5 souligne que des épisodes thymiques d’intensité syndromique doivent être observés durant une proportion notable de l’évolution du trouble

Answer 10

C’est souvent l’évolution qui permet d’établir le diagnostic différentiel entre le TB et la psychose brève. Des difficultés diagnostiques surviennent lorsque les symptômes psychotiques sont au premier plan, car l’accélération psychomotrice, la fuite des idées, une énergie accrue et la diminution du besoin de sommeil sont des symptômes évocateurs de manie. À l’inverse, un comportement très désorganisé mais non accéléré avec une perturbation importante du fonctionnement cognitif, des idées délirantes bizarres, l’absenced’accélération psychomotrice oriente plus vers une psychose brève.

Answer 11

Beaucoup de patients bipolaires présentent initialement un épisode dépressif. Il est donc logique, chez tout patient déprimé, de se demander si cette dépression est la manifestation d’un trouble bipolaire non encore diagnostiqué. L’absence d’antécédents de manie ou d’hypomanie interdit de poser un diagnostic de trouble bipolaire chez un patient déprimé, mais il reste important de rechercher les éléments qui peuvent aider à prédire la survenue de tels épisodes \*\*\* Important de les différencier, car influence le choix de traitement \*\*\*

Answer 12

* l’affect dépressif de la dépression bipolaire est habituellement plus stable dans le temps, moins réactif à l’environnement, et il est plus facile de déterminer le début et la fin de l’épisode ; * des manifestations neurovégétatives (perturbations du sommeil et de l’appétit) sont aussi présentes ; * l’affect dépressif associé au TPL est beaucoup plus fluctuant au cours d’une même journée et aussi plus réactif à l’environnement (événements, stresseurs). Les élévations de l’humeur dans le TPL ne satisfont pas, la plupart du temps, aux critères de durée de l’épisode maniaque ou hypomaniaque du DSM et elles sont moins souvent associées à une diminution du besoin de sommeil, à une accélération des pensées et à des antécédents familiaux de trouble bipolaire.

Answer 13

Sx caractéristiques de la MAB chez l'enfant : ⇒ * Irritabilité ; * Opposition ; * Changements de l’humeur dans une même journée ; * Manifestations comportementales intermittentes et intenses. Sx caractéristiques de la MAB chez l'adolescent : ⇒ * idées ou gestes suicidaires ; * agressions violentes ; * manifestations psychotiques ; * fuite des idées ; * grandiosité ; * exaltation de l’humeur ; * diminution du besoin de sommeil (insomnie sans fatigue) ; * hypersexualité.

Answer 14

1 ) Le **traitement pharmacologique** est la pierre angulaire du traitement. 2) Une TCC ou psychothérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux en combiné peut aider.

Answer 15

1) Lithium et acide valproïque 2) On ajoute souvent la rispéridone, l’olanzapine ou la quétiapine (Antipsychotiques atypiques) \*\*\* **En situation d’urgence** (et en clinique), on utilise fréquemment les **antipsychotiques atypiques** (début rapide, facilité d’utilisation et effet sédatif notable). En premier épisode de manie, on **utilise peu le lithium,** l’acide valproïque et la carbamazépine (effet sédatif insuffisant). \*\*\*

Answer 16

**MAB type 1 :** lithium, lamotrigine (anticonvulsivant), quétiapine en 1ère intention. \*\*\* Lorsque l’on envisage une antidépresseur, attention pour ne pas amener un virage en manie → on le couple souvent avec le lithium, l’acide valproïque ou à un antipsychotique atypique. Les ISRS et le bupropion entraîne un moins grand risque de virage. **MAB type 2 :** seule la quétiapine (antipsychotique) en monothérapie a été jugée efficace. Les stabilisateurs de l’humeur tels la lamotrigine, le lithium et l’acide valproïque peuvent aussi être utilisés. Comme en TB type 1, l’utilisation d’un stabilisateur de l’humeur couplé ou non avec un antidépresseur est préconisé

Answer 17

Chez les patients sensibles aux saisons → ajouter **luminothérapie** Chez les patients en état dépressif majeur non répondants aux traitements pharmacologiques, rapidement envisager l’utilisation de **l’électroconvulsivothérapie**

Answer 18

Les séances formelles de psychoéducation en groupe sont reconnues comme étant efficaces. Elles permettent une meilleure observance au traitement, une diminution des rechutes et une augmentation des délais de récurrences. Les séances de groupe permettent un partage des expériences et une discussion des renseignements fournis. Elles favorisent une meilleure intégration des informations.

Answer 19

La recommandation actuelle est de **traiter au long cours,** puisque l’on considère que les rechutes sont fréquentes (ex : risque de 60-90% pour un épisode maniaque). Le lithium, l’acide valproïque, la carbamazépine, plusieurs antipsychotiques atypiques et la lamotrigine (Lamictal, un aticonvulsivant) sont les psychotropes considérés efficace dans le traitement à long terme des troubles bipolaires. Bien qu’une **monothérapie soit privilégiée, elle est souvent inefficace** pour prévenir efficacement les risques de rechute. Les associations médicamenteuses souvent utilisées sont : - lithium + acide valproïque / lamotrigine - antipsychotique atypique + lithium / acide valproïque. N.B. : Lamotrigine + efficace pour prévenir les rechutes dépressives. Les antipsychotiques atypiques semblent utiles pour la prévention de rechutes maniaques, quoique certains sont bons aussi pour les états dépressifs (quétiapine, olanzapine). Le lamotrigine (Lamictal), topiramate (Topamax) et gabapentin (Neurontin) sont inefficace pour limiter les rechutes maniaques. N.B. : Chez les patients bipolaires, **l’utilisation d’un antidépresseur au long cours est à priori à éviter.** Il est aussi à noter qu’un rythme circadien et **une bonne hygiène de sommeil est primordial pour limiter les épisodes thymiques.**

Answer 20

Plusieurs médicaments nécessitent des bilans biologiques fréquent au début puis aux 6 mois (ex : TSH, urée/créat pour lithium, dosages sanguins (lithium / acide valproïque / carbamazépine), intox et associations médicamenteuses, bilan lipidique, glycémie, syndrome métabolique (antipsychotiques atypiques).

Answer 21

On retrouve un lien entre un premier épisode de type dépressif et : * un début de la maladie plus précoce ; * une fréquence plus élevée d’épisodes dépressifs au cours de l’évolution du trouble bipolaire ; * un risque suicidaire plus élevé ; * une fréquence accrue de cycles rapides. Chez les patients dont le premier épisode est maniaque, l’évolution du trouble bipolaire s’accompagnerait d’un plus grand nombre d’épisodes avec symptômes psychotiques.

Answer 22

* 4.1 – 4.8 % par an au Canada (2002) chez l’adulte * 4 – 9 % par an chez l’adolescent **prévalence à vie de 15 %**

Answer 23

**1.5 H à 3 F : 1 H** (sauf chez les enfants d’âge préscolaire ou le ratio est pratiquement neutre) Les **jeunes** sont plus à risque. arrive Âge médian du premier épisode dépressif à 27 ans. Plus de 40 % des patients souffrant de dépression présentent un premier épisode avant 21 ans.

Answer 24

**Génétique** ⇒ Chez les jumeaux homozygotes, on a une corrélation de 35 – 40 %, ce qui permet de déduire une part d’héritabilité de 35 %, malgré une transmission non mendélienne classique. Le risque est de 2 – 4 X plus élevé chez un patient du 1er degré. Par contre, plus la personne est âgée lors de son 1er épisode, moins la part génétique est grande. **Neurophysiopathologie** ⇒ La contribution du stress se fait probablement par l’intermédiaire d’une activation de l’amygdale (structure cérébrale intervenant dans l’évaluation émotionnelle des événements), activation qui stimule à son tour les voies classiques de l’axe hypothalamohypophyso- surrénalien (HHS).

Answer 25

* le gène du transporteur de la sérotonine, un neurotransmetteur qui interviendrait dans la cascade neurobiologique de la dépression ; * les gènes contrôlant la production du facteur neurotrophique dérivé du cerveau (brain-derived neurotrophic factor, ou BDNF), une protéine importante dans la croissance neuronale et le développement des synapses tout au cours de la vie ; * des gènes codant pour des enzymes participant à la dégradation des neurotransmetteurs (p. ex., les monoamine oxydases) ; * d’autres gènes intervenant dans la cascade hormonale du stress (axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien)

Answer 26

- Noradrénaline (relié à l’anxiété et l’hypervigilance) - Sérotonine (inappétence et troubles du sommeil) - Dopamine (ahnédonie et manque de motivation) \*\*\* Rôles des NT incertains \*\*\*

Answer 27

Certains facteurs de risque sont plus propres aux personnes âgées, notamment **les maladies cardiovasculaires et les anomalies métaboliques.** Il est à noter que l’apparition d’un trouble lors d’un âge plus avancé signifie une composante génétique moins importante.

Answer 28

L'Axe hypophyso-surrénalien (HHS) Axe hypophyso-surrénalien (HHS) qui serait hyperactif, entraînant des taux anormalement élevés de cortisol qui seraient neurotoxique sur certaines structures cérébrales, dont l’hippocampe, et qui inhiberait la production de BDNF.

Answer 29

Plusieurs auteurs ont tenté d’expliquer la dépression avec des hypothèses psychodynamiques puisque la vie psychique et la réaction des individus au stress joue un rôle important dans les réactions face aux stresseurs. Effectivement, plusieurs pensent que les événements susceptibles d’induire un état dépressif sont ceux qui nous empêchent d’atteindre les buts et idéaux essentiels au maintien de notre estime personnelle. Cette façon d’expliquer la dépression est critiquée puisque plusieurs pensent que ces pensées négatives sont souvent en fait une conséquence et non une cause de l’état dépressif. Cette explication est quand même utile afin de bien comprendre le modèle multi-étiologique de la dépression. Voici les théories principales avancées : - Freud et Abrahan : la perte d’un être cher peut provoquer des émotions négatives et le retournement de ces émotions contre soi sous forme de culpabilité contribue à la formation de la dépression - Bibring : la notion de l’estime de soi est au centre de la vie psychique, selon lequel les évènements qui empêchent d’atteindre les idéaux essentiels au maintien de notre estime personnel seraient en cause. - Seligman : élabore le concept d’impuissance acquise, dans lequel la répétition d’évènements négatifs peut mener la personne dans un état de passivité où il a la convication qu'il ne sert à rien d'améliorer son sort.

Answer 30

- Vision négative de soi-même (worthlessness) - Vision négative des événements (helplessness) - Aproche pessimiste de l’avenir (hopelessness).

Answer 31

A. Au moins cinq des symptômes suivants sont présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. N.B. : Ne pas inclure les symptômes qui sont clairement imputables à une autre affection médicale. ⇒ 1. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne (p. ex. se sent triste, vide, sans espoir) ou observée par les autres (p. ex. pleure). N.B. : Éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent. 2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités quasiment toute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres). 3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex. modification du poids corporel excédant 5 % en un mois) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de prise de poids attendue. 4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement). 6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours. 7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d’être malade). 8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres). 9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale. D. La survenue de l’épisode dépressif caractérisé n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou d’autres troubles spécifiés ou non spécifiés du spectre de la schizophrénie, ou d’autres troubles psychotiques. E. Il n’y a jamais eu auparavant d’épisode maniaque ou hypomaniaque. N.B. : Cette exclusion ne s’applique pas si tous les épisodes de type maniaque ou hypomaniaque sont imputables à des substances ou aux effets physiologiques d’une autre pathologie médicale.

Answer 32

Toute crise de vie, dont la perte d’un être cher, peut induire un état transitoire de détresse, avec tristesse, pleurs, perte de l’appétit, insomnie et fatigue. En général, ces états ont une qualité plus intermittente que les francs états dépressifs : les journées de détresse alternent avec des périodes de relative accalmie. Le contenu de la pensée est dominé par des préoccupations au sujet de l’événement stressant (dans le cas d’un deuil, des réminiscences du décédé) et non par des thèmes tels que la culpabilité, une faible estime de soi, le désespoir ou des idées de mort, qui sont typiques de la personne déprimée. Dans le cas d’un deuil ou d’un autre stress important, les manifestations plus aiguës s’atténuent habituellement après un ou deux mois.

Answer 33

Avec détresse anxieuse

Answer 34

- Avec détresse anxieuse - Avec caractéristiques mixtes - Avec caractéristiques mélancoliques - Avec caractéristiques atypiques - Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur - Avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur - Avec catatonie - Avec début lors du péripartum - Avec caractère saisonnier

Answer 35

Présence d’au moins deux des symptômes suivants pendant la plupart des jours au cours d’un épisode dépressif caractérisé ou d’un trouble dépressif persistant (dysthymie) : ⇒ 1. Sentiment d’énervement ou de tension. 2. Sentiment d’agitation inhabituel. 3. Difficultés de concentration dues à des soucis. 4. Peur que quelque chose d’horrible ne survienne. 5. Sentiment d’une possible perte de contrôle de soi Spécifier la sévérité actuelle : ⇒ Léger : Présence de 2 symptômes. Moyen : Présence de 3 symptômes. Moyennement grave : Présence de 4-5 symptômes. Grave : Présence de 4-5 symptômes avec agitation motrice. N.B. : La détresse anxieuse a été reconnue comme un symptôme important dans le trouble bipolaire et le trouble dépressif caractérisé, en médecine générale et dans les services spécialisés de santé mentale Des niveaux élevés d’anxiété ont été associés à un risque suicidaire plus élevé, une durée de la maladie plus longue et une plus forte probabilité de non-réponse au traitement. Il en résulte qu’il est cliniquement utile de spécifier avec soin la présence et le niveau de sévérité de la détresse anxieuse pour la planification du traitement et la surveillance de la réponse thérapeutique.

Answer 36

A. Au moins trois des symptômes maniaques/hypomaniaques suivants sont présents la plupart des jours au cours d’un épisode dépressif caractérisé : ⇒ 1. Humeur élevée ou expansive. 2. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur. 3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment. 4. Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent. 5. Augmentation de l’énergie ou de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel). 6. Engagement augmenté ou excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables). 7. Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent reposé en dépit d’une réduction du temps de sommeil par rapport à la durée habituelle, à distinguer d’une insomnie). B. Les symptômes mixtes sont manifestes pour les autres et représentent un changement par rapport au comportement habituel de la personne. C. Pour les personnes dont les symptômes répondent simultanément aux critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque, le diagnostic est celui de trouble bipolaire I ou II. D. Les symptômes mixtes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement). N.B. : On a pu montrer que les caractéristiques mixtes associées à un épisode dépressif caractérisé constituent un facteur de risque important pour le développement d’un trouble bipolaire I ou II. Pour cette raison, il est cliniquement utile de noter la présence de cette spécification pour la planification du traitement et la surveillance de la réponse thérapeutique.

Answer 37

A. L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de l’épisode actuel : ⇒ 1. Perte du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités. 2. Absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsqu’un événement agréable survient). B. Trois éléments (ou plus) parmi les suivants : ⇒ 1. Qualité particulière de l’humeur dépressive caractérisée par un abattement profond, un sentiment de désespoir et/ou une morosité ou ce que l’on appelle habituellement une anesthésie affective. 2. Dépression régulièrement plus marquée le matin. 3. Réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l’heure habituelle du réveil). 4. Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué. 5. Anorexie ou perte de poids significative. 6. Culpabilité excessive ou inappropriée. N.B. Les caractéristiques mélancoliques ne montrent qu’une tendance faible à réapparaître au cours des épisodes ultérieurs chez une même personne. Elles sont plus fréquentes chez les malades hospitalisés que chez les malades ambulatoires ; elles sont moins probables au cours des épisodes dépressifs caractérisés légers qu’au cours des épisodes dépressifs caractérisés graves et elles surviennent plus volontiers au cours des épisodes avec caractéristiques psychotiques.

Answer 38

Cette spécification peut s’appliquer quand ces caractéristiques prédominent pendant la plupart des jours au cours de l’épisode actuel ou le plus récent d’un trouble dépressif caractérisé ou d’un trouble dépressif persistant. ⇒ A. Réactivité de l’humeur (c.-à-d. que les événements positifs réels ou potentiels améliorent l’humeur). B. Deux (ou plus) des caractéristiques suivantes : ⇒ 1. Prise de poids ou augmentation de l’appétit significative. 2. Hypersomnie. 3. Membres « en plomb » (c.-à-d. sensation de lourdeur, « de plomb », dans les bras et les jambes). 4. La sensibilité au rejet dans les relations est un trait durable (c.-à-d. qu’elle n’est pas limitée aux épisodes de trouble thymique) qui induit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel. C. Ne répond pas aux critères « avec caractéristiques mélancoliques » ou « avec caractéristiques catatoniques » au cours du même épisode.

Answer 39

Des idées délirantes ou des hallucinations sont présentes. **Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur** ⇒ Le contenu des idées délirantes et des hallucinations concorde avec les thèmes dépressifs typiques d’inadéquation personnelle, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée. **Avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur :** ⇒ Le contenu des idées délirantes ou des hallucinations n’implique pas les thèmes dépressifs typiques d’inadéquation personnelle, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée, ou bien le contenu est un mélange de thèmes incongruents et congruents à l’humeur.

Answer 40

Cette spécification peut s’appliquer à l’épisode actuel ou, si les critères ne sont pas actuellement réunis pour un épisode dépressif caractérisé, à l’épisode dépressif caractérisé le plus récent d’un trouble dépressif caractérisé si le début des symptômes thymiques survient pendant la grossesse ou dans les 4 semaines suivant l’accouchement

Answer 41

Cette spécification s’applique à un trouble dépressif caractérisé récidivant. A. Il existe une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes dépressifs caractérisés d’un trouble dépressif caractérisé et une période particulière de l’année (p. ex. l’automne ou l’hiver). N.B. : Ne pas inclure les cas où il existe une relation évidente entre la saison et un stress psychosocial (p. ex. chômage régulier chaque hiver). B. Les rémissions complètes (ou la transformation d’une dépression en une manie ou une hypomanie) surviennent aussi au cours d’une période particulière de l’année (p. ex. disparition de la dépression au printemps). C. Au cours des 2 dernières années, la survenue de deux épisodes dépressifs caractérisés a confirmé la présence d’une relation temporelle saisonnière selon la définition cidessus et aucun épisode non saisonnier de la polarité en cause n’est survenu au cours de cette période de 2 ans. D. Au cours de la vie entière du sujet, les épisodes dépressifs caractérisés à caractère saisonnier (comme décrits ci dessus) sont nettement plus nombreux que les épisodes dépressifs caractérisés à caractère non saisonnier.

Answer 42

**En rémission partielle :** ⇒ Certains des symptômes du dernier épisode dépressif caractérisé sont présents mais les critères complets ne sont pas remplis, ou il existe une période d’une durée inférieure à 2 mois sans aucun symptôme significatif d’un épisode dépressif caractérisé persistant après la fin de l’épisode. **En rémission complète** ⇒ Il n’existe aucun signe ou symptôme significatif de l’affection depuis 2 mois. L’évaluation de la sévérité repose sur le nombre de critères, la sévérité des symptômes et le degré de l’altération du fonctionnement. **Léger :** ⇒ Peu, ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic ; la gravité des symptômes est à l’origine d’un sentiment de détresse mais qui reste gérable, et les symptômes sont à l’origine d’une altération mineure du fonctionnement social ou professionnel. **Moyen :** ⇒ Le nombre et la gravité des symptômes et/ou de l’altération du fonctionnement sont compris entre « léger » et « grave ». **Grave :** ⇒ Le nombre de symptômes est en excès par rapport au nombre nécessaire pour faire le diagnostic ; la gravité des symptômes est à l’origine d’une souffrance importante et ingérable et les symptômes perturbent nettement le fonctionnement social ou professionnel

Answer 43

A. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, plus d’un jour sur deux, signalée par la personne ou observée par les autres, pendant au moins 2 ans. N.B. : Chez les enfants et les adolescents, l’humeur peut être irritable et la durée doit être d’au moins 1 an. B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins deux des symptômes suivants : ⇒ 1. Perte d’appétit ou hyperphagie. 2. Insomnie ou hypersomnie. 3. Baisse d’énergie ou fatigue. 4. Faible estime de soi. 5. Difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions. 6. Sentiments de perte d’espoir. C. Au cours de la période de 2 ans (1 an pour les enfants et adolescents) de perturbation thymique, la personne n’a jamais eu de période de plus de 2 mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A et B. D. Les critères de trouble dépressif caractérisé peuvent être présents d’une manière continue pendant 2 ans. E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque, et les critères du trouble cyclothymique n’ont jamais été réunis. F. Le trouble n’est pas mieux expliqué par un trouble schizoaffectif persistant, une schizophrénie, un trouble délirant, un autre trouble spécifié ou non spécifié du spectre de la schizophrénie, ou un autre trouble psychotique. G. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex. hypothyroïdie). H. Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. N.B. : Puisque les critères d’épisode dépressif caractérisé comportent quatre symptômes qui sont absents de la liste des symptômes du trouble dépressif persistant (dysthymie), seul un nombre très limité de sujets aura des symptômes dépressifs persistant plus de 2 ans mais ne répondant pas aux critères de trouble dépressif persistant. **Si tous les critères d’épisode dépressif caractérisé sont remplis à certains moments de l’évolution de l’épisode actuel de la maladie, ils doivent conduire à un diagnostic de trouble dépressif caractérisé.** Dans les autres cas, on doit faire un diagnostic d’un autre trouble dépressif spécifié ou non spécifié

Answer 44

La dépression majeure et le trouble dépressif persistant sont vraisemblablement sur un continuum clinique : un même patient peut présenter des symptômes dépressifs chroniques dont l’intensité varie dans le temps, satisfaisant parfois aux pleins critères de dépression majeur, parfois non. Pour être catégorisé comme trouble dépressif persistant, l’humeur dépressive doit être présente et observée pendant une période minimale de 2 ans chez l’adulte et 1 an chez les enfants et adolescents, et ce quasiment toute la journée, au moins 1 jour sur 2.

Answer 45

- Avec caractéristiques mixtes - Avec caractéristiques mélancoliques - Avec caractéristiques atypiques - Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur - Avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur - Avec début lors du péripartum - Spécifier la sévérité des symptômes actuels - Spécifier l’évolution (rémission partielle / complète) - Avec syndrome dysthymique pur ⇒ Les critères d’épisode dépressif caractérisé n’ont pas été entièrement remplis pendant au moins les 2 années précédentes. - Avec épisode dépressif caractérisé persistant ⇒ Les critères d’épisode dépressif caractérisé ont été entièrement remplis tout au long des 2 années précédentes. - Avec épisodes dépressifs caractérisés intermittents, y compris l’épisode actuel ⇒ Les critères d’épisode dépressif caractérisé sont actuellement remplis mais il y a eu des périodes d’au moins 8 semaines au cours des 2 dernières années avec des symptômes sous le seuil pour un épisode dépressif caractérisé. - Avec épisodes dépressifs caractérisés intermittents, mais pas au cours de l’épisode actuel ⇒ Les critères d’épisode dépressif caractérisé ne sont pas actuellement remplis mais il y a eu un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés au cours des 2 dernières années. - Spécifier le début d'apparition ⇒ **Début précoce** : Si début du trouble avant l’âge de 21 ans. **Début tardif :** Si début du trouble à l’âge de 21 ans ou après.

Answer 46

1) Les **antidépresseurs** en première intention. 2) **L’électroconvulsivothérapie (ECT) et neuromodulation** utilisés dans les dépressions sévères ou lorsque les médicaments ne fonctionnent pas 3) La **luminothérapie** est un traitement de 1ère intention pour la dépression saisonnière.

Answer 47

Le 1er agent essayé a généralement une efficacité chez 50 % des patients, et celle-ci arrive en **2 – 4 semaines.** C'est pour cela que l’on doit essayer les médicaments 6 semaines pour un essai thérapeutique valide.

Answer 48

- Psychothérapies - Traitements naturels - Interventions sociales ⇒ Une intervention sociale notamment via la psychoéducation des proches sur la dépression est très utile. De plus, il est important de chercher à identifier des sources de stress sociales, telles qu’un climat familial discordant. Si l’emploi de la personne contribue à la genèse de la dépression ou encore si la personne dépressive est incapable de l’effectuer correctement, un arrêt temporaire du travail peut être indiqué. Il est toutefois recommandé de ne pas le prolonger plus que quelques mois, puisque l’inactivité entrave le retour au fonctionnement plus tard. Un retour graduel le plus précoce possible est à privilégier.

Answer 49

Un stresseur ou des difficultés psychologiques sont souvent l’élément déclenchant de la dépression, et il en revient de s’attarder à ce problème. Elle est souvent mieux acceptée des patients que la médication et permet une meilleure observance. On dit que pour les états dépressifs **légers-modérés, les** **psychothérapies sont aussi efficaces que la médication.** Toutefois, pour les **cas graves, la combinaison psychothérapie avec médication** est plus efficace que la psychothérapie seule. Les psychothérapies utilisées sont **les TCC, la thérapie interpersonnelle ainsi que la thérapie basée sur la pleine conscience.**

Answer 50

- **Extrait de millepertuis** : action comparable aux antidépresseurs et moins d’effets indésirables. Toutefois les données au long terme manquent. C’est à envisager pour les dépressions légères à modérées. \*\*Attention aux nombreuses interactions médicamenteuses. - **Acides gras de type oméga-3** : non recommandés en monothérapie, mais des études y ont trouvé un bénéfice thérapeutique si utilisé en combinaison à d’autres traitements. - **Traitement hormonale de remplacement de la testostérone :** chez les hommes en andropose. - **Exercice physique** peut être adjuvant aux autres traitements également!

Answer 51

* Les troubles dépressifs ou bipolaires **liés à une condition médicale** * Les troubles dépressifs ou bipolaires **liés à l’usage d’une substance**

Answer 52

- Signes d’anémie - Signes d’hypothyroïdie (surtout chez les 50 ans et plus) - Endocrinopathies (hyperthyroïdie, maladie de Cushing, insuffisance surrénalienne, hyperparathyroïdie) - Maladies inflammatoires (LED, etc.) - Néoplasie (surtout si fatigue et perte de poids) - Parkinson, Alzheimer ou d’origine vasculaire (surtout chez la personne âgée avec asthénie, ralentissement moteur)

Answer 53

Le taux de suicide aux États-Unis s’est accru de 3 % par année dans la population blanche âgée de 40-64 ans. Ceci est surprenant, puisque depuis le début des années 1990, le taux de suicide a diminué dans la majorité des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économique. On a d’ailleurs vu une diminution du taux de suicide marquée chez les adolescents et les jeunes hommes.

Answer 54

- génétiques - environnementaux - liés aux habitudes de vie (p. ex., consommation d’alcool et de drogues) - liés aux services disponibles

Answer 55

- Certains **tempéraments et traits de caractère** (par exemple un comportement impulsif / agressif) sont davantage associés aux comportements suicidaires. - De plus, des **anomalies du système de la sérotonine** sont aussi reliées au suicide et à la dépression. Des études sur l’épigénétique et le système polyaminergique sont actuellement en cours afin de vérifier leur possible rôle.

Answer 56

Certaines trajectoires de vie mènent à un plus haut risque de suicide. Cette approche de trajectoire permet de tracer, selon une perspective développementale, le cumul de fardeaux d’adversité (et donc la baisse des facteurs de protection) survenus au cours du développement. **La trajectoire de vie de type I :** ⇒ - indique la présence très précoce de difficultés du développement, qui peuvent s’expliquer par la présence d’abus, de négligences ou de violences physiques et sexuelles. - Elles surviennent très tôt dans la vie, puis jalonnent un parcours dont le fardeau d’adversité est important. - C’est dans ce sous-groupe qu’on peut retrouver des conduites suicidaires précoces, incluant des pensées et des tentatives suicidaires en bas âge. **La trajectoire de vie de type II** ⇒ - s’explique par des difficultés d’adaptation (coping) et un processus d’effritement graduel. - Dans ce cas, la vie commence plutôt bien, mais se dégrade progressivement sans que la personne s’en rende véritablement compte. Cet effritement survient en raison de l’utilisation de stratégies d’adaptation inefficaces - Les personnes qui ont la trajectoire de type II vivent souvent en couple, ont une famille, un travail au moment du décès. Leur adaptabilité n’est que superficielle et, souvent, le suicide affecte de manière dramatique les proches désemparés par un acte qu’ils n’ont même pas imaginé.

Answer 57

Le suicide survient au moment où le niveau de douleur psychique dépasse le seuil de tolérance de l’individu. Le processus d’évaluation clinique revient donc à évaluer jusqu’où la souffrance ressentie se rapproche de ce seuil de tolérance. La souffrance et le seuil peuvent varier en fonction de différents facteurs : fatigue, insomnie, intoxication, etc. et est propre à chaque individu.

Answer 58

De loins le facteur le plus important. On considère que 90 % des patients qui font une tentative de suicide ont un trouble mental. On retrouve particulièrement celles-ci : ⇒ - Schizophrénie - Paranoïa - Dépression majeure - Toxicomanies ou alcoolisme Les troubles mentaux représentent d’ailleurs de 47 à 74 % du risque attribuable au suicide dans la population. Également, 35% à 40% de tous les suicidés présentent une maladie organique (épilepsie, cancer, problèmes gastro-intestinaux ou problèmes locomoteurs comme des arthrites et la lombalgie). Il est à noter que l’alcoolisme et la toxicomanie sont des facteurs de risque majeurs, puisque l’ingestion de médicament, d’alcool ou de drogue qui induisent un état d’inhibition favorise le passage à l’acte par manque de jugement, sans nécessairement présence d’intention létale.

Answer 59

Dans la moitié des cas, des décits sont constatés dans le dépistage, la référence et le traitement des troubles mentaux, des toxicomanies et des risques suicidaires par les services de 1re ligne médicale et psychosociale. Des patients présentant des troubles mentaux et des situations de crise courants, mais plus complexes que prévus, auraient pu répondre aux traitements et à la gestion thérapeutique connus en 1re ligne avec un soutien des services spécialisés. Dans plus du tiers des cas, il s’agit de patients bien connus des services spécialisés en santé mentale et en toxicomanies, des urgences ou des services policiers. Mais ce sont des malades difficiles à engager dans le traitement, présentant des comorbidités (troubles de la personnalité, dépression, toxicomanies). Le risque suicidaire élevé et le besoin d’une concertation et d’un suivi serré, coordonnés entre les services spécialisés, peuvent alors ne pas être assez pris en compte.

Answer 60

Dans plus du 2/3 des cas de suicide, il s’agit de patients bien connus des services spécialisés en santé mentale et en toxicomanies. Ces malades sont difficiles à engager dans le traitement, présentant des comorbidités (TP, dépression, toxicomanies). Le risque suicidaire élevé et le besoin d’une concertation et d’un suivi serré, coordonnés entre les services spécialisés, peuvent alors ne pas être assez pris en compte, ce qui explique le risque suicidaire élevé après le départ d’une hospitalisation psychiatrique.

Answer 61

\*\*\* IMPORTANT \*\*\*

Answer 62

La lettre d’adieu, l’achat récent de matériel, la mise à jour du testament ou une nouvelle demande de contrat d’assurance vie sont tous des indices parfois laissés par les patients avant de passer à l’acte. Ils suggèrent la possibilité d’un plan suicidaire en cours. On estime que 70 – 80 % des patients laissent des signes avant de poser leur tentative.

Answer 63

- Risque suicidaire médical : Relié à la létalité du moyen (par exemple, utiliser une arme à feu vs des contraceptifs oraux) - Risque suicidaire psychologique : Réfère au potentiel de létalité que le patient attribue au plan suicidaire., sans qu’il y ait vraiment de corrélation avec le risque médical réel (par exemple, le patient peut être convaincu que 5 g de Tylenol va le tuer, on a donc un risque suicidaire psychologique élevé, mais médical faible). \*\*\* Lorsqu’on évalue un patient, il est important de lui demander quelles étaient ses intentions lors de poser la tentative.

Answer 64

Rajoutons aux moyens de **protection** les éléments suivants : ⇒ - accès facilité aux services de santé mentale et physique - accès facilité aux services de toxicomanie - accès limité aux moyens létaux (médicaments, armes à feux), - habiletés dans la gestion de problème et la résolution des conflits sans violence - liens familiaux et communautaires rapprochés - engament social (peu importe la nature), - croyances religieuses/culturelles qui découragent le suicide.

Answer 65

De manière générale, il faut nuancer les mots gestes suicidaires, d’intention suicidaire et de dépression. Un geste n’implique pas nécessairement une intention et n’est pas nécessairement synonyme de dépression. **C’est lorsqu’il y a une interaction entre ces 3 facteurs que le risque suicidaire augmente.** Parmi tous les suicidés, les personnes souffrant de dépression majeure sont en minorité. Par contre, la majorité des patients avec idées suicidaires présentent une variété de psychopathologies incluant la psychose, un trouble d’adaptation, un trouble de la personnalité ou un abus de substance.

Answer 66

- **Autoplastique** : lorsqu’une modification (la mort) est visée. La recherche autoplastique se centre sur le désir du patient et le sens qu’il donne à une situation. L’idée suicidaire est donc un moyen pour le patient de communiquer que quelque chose doit changer, que la situation est intolérable et qu’il pense à disparaître pour laisser place à un nouvel équilibre. - **Alloplastique** : lorsqu’une modification du milieu environnant est souhaitée. Les idéations à dessein alloplastique cherchent plus clairement à envoyer un message à une personne de l’entourage. \*\*\* Un patient peut se déplacer dans le temps entre ces deux modes de desseins. \*\*\*

Answer 67

- Évaluation de l’état mental et du potentiel de dangerosité que le patient présente pour lui-même et les autres membres de sa famille (estimation du risque suicidaire). - Analyser la situation de crise afin de la clarifier aux yeux même du patient et de l’aider à trouver d’autres options à ses difficultés.

Answer 68

Le risque suicidaire exige une intervention urgente qui tient compte des facteurs de risques et de protection propres à chaque patient. Les mesures d’intervention portent sur plusieurs aspects : * Traitement spécifique de la maladie psychiatrique * Restriction des moyens envisagés pour le suicide (prescrire des médicaments une semaine à la fois, retirer l’accès à l’arme à feu, etc.). * La mise en place d’un filet de sécurité, habituellement avec la collaboration des proches (surveillance) * Identification des services d’urgence et des centres de crise à consulter au besoin. - Des psychothérapies spécifiques, telle la **TCC de type dialectique** est particulièrement efficace en cas de trouble de la personnalité limite, mais aussi avec des adolescents présentant des traits limites émergents, des TC, de l’impulsivité et des composantes dépressives et toxicomanies associées.

Answer 69

**1) Aborder le sujet :** contrairement aux idées populaires, aborder directement le suicide ne provoque pas le patient à passer à l’acte. Au contraire, le patient se sent soulagé de pouvoir en parler et d’exprimer sa souffrance à quelqu’un d’empathique. Omettre cette investigation peut avoir des répercussions médicolégales graves. Le médecin doit également considérer les éléments cliniques suivant : - **Scénario suicidaire** (isolé ou souhaite accéder à de l’aide) - Létalité médicale du moyen envisagé par rapport à l’intention (léthalité psychologique). Témoigne du **degré de conviction** du patient. - **Gradation de l’intention** en fonction de la progression suivante (moins grave → plus grave): → * Affrontement de dangers potentiellement mortels * Prise de risque, le fait de laisser le hasard décider (ex : traverser une rue sans regarder) * Idée de mort passive * Idées fugaces, velléités de la mort * Idées récurrentes, envahissantes * Idées suicidaires accompagnées de l’élaboration d’un plan * Hallucinations impérieuses, délire de persécution, délire d’indignité * Suicide altruiste (amener les proches avec soi dans la mort pour les sortir de la misère), pacte de suicide. - D’identifier et d’amplifier les instincts de survie. Question directement ce qui retient le patient, avec empathie. - Détecter les **instincts de mor**t (ex : fantaisie de réunion avec le conjoint défunt). - Évaluer le **tonus psychologique**, l’énergie pour poser le geste. - Demander au patient de décrire les évènements de la journée, en passant du réveil pour arriver au moment où l’idée de mort est arrivée ou l’idée de suicide. Permet de recréer le **contexte de l’idé**e ou du geste. → * Permet de comprendre l’affect du patient au moment de l’idée ou du geste * Permet de mettre en lumière les enjeux personnels et relationnels qui répondent aux questions du pourquoi maintenant, comment, quand, où? * Permet de soulager le patient qui peut raconter son tourment en toute confiance \*\*\* Globalement, les patients collaborent à l’entretien. Il n’y a rien de magique, il faut **savoir écouter avec empathie, s’enquérir de ses préoccupations récentes** et actuelles ce qui soulage le patient.\*\*\*