Les douleurs en contexte de soins palliatifs et de fin de vie

Question 1

Qu’est-ce que la douleur?

Answer 1

C’est une sensation ou une expérience désagréable associée à un dommage tissulaire
Elle existe à partir du moment où une personne qui l’expérimente dit qu’elle existe
C’est une sensation extrêmement désagréable et éminemment subjective qu’on peut difficilement partager avec autrui. Le client seul peut évaluer la douleur qu’il ressent
C’est beaucoup plus qu’une simple sensation causée par un stimulus précis… elle représente avant tout un signal d’alarme et un mécanisme physiologique de protection
C’est essentielle à la survie… elle permet de suivre l’évolution d’un traumatisme ou d’évaluer sa gravité
Elle fait appel à différents mécanismes et interprétations qui peuvent être de nature physiologique ou encore psychologique
C’est une défense du corps
En contexte de SPFV, les études ont démontré qu’elle est souvent sous-traitée = inconfort + souffrance en fin de vie

Question 2

Quelle est la nature de la douleur?

Answer 2

La douleur est universelle
La nature exacte est obscure
Elle est subjective
Personnelle (dépend de : expériences passées, contexte actuel de la situation douloureuse)
Mécanisme de défense vs problème

Question 3

Quelles sont les deux principales dimensions sur la nature de la douleur?

Answer 3

Physiologique : sensoridiscriminative (intensité, localisation, type de douleur)
Psychologique : motivo-affective (sensation que la personne perçoit par rapport à son bien-être)

Question 4

Quelles sont les composantes de la douleur?

Answer 4

Nociceptive : physiologique du processus nociceptif
Sensori-discriminative : localisation et intensité de la douleur
Motivo-affective : ressenti vs douleur
Cognitivo-comportementale : compréhension de la douleur et comportements qui en découlent

Ces composantes sont interreliées, s’influencent mutuellement et peuvent expliquer les variations individuelles

Question 5

Quelles sont les dimensions de la douleur?

Answer 5

Physiologique
Affective
Cognitive
Comportementale
Socioculturelle

Question 6

Quelles sont les causes de la douleur en SPFV?

Answer 6

Incidente : non liée au cancer (gastropathies, arthrite, diabète)
Chronique : liée au cancer (candidose, constipation, lymphoedème, névralgie, thrombose)
Transitoire : liée au traitement (syndromes postopératoires, neuropathies post-chimiothérapie, douleur fantôme, candidose, mucosite, nécrose osseuse)
Aigue : causée par le cancer (infiltration osseuse, infiltration/compression nerveuse, envahissement viscères, vaisseaux sanguins, muqueuses, tissus mous)

Question 7

Comment pouvons-nous expliquer la douleur aigue?

Answer 7

Action de protection
Provient d’une cause identifiable (souvent lésion tissulaire)
Courte durée
Génère peu de lésions tissulaires
Réaction émotionnelle limitée
Mal gérée peut : devenir chronique, compromettre le rétablissement et la guérison

Question 8

Comment pouvons-nous expliquer la douleur chronique?

Answer 8

Se prolonge > 1 mois, la période normale de guérison
Varie en intensité
Symptômes pas toujours évidents mais nuisent au fonctionnement de la personne
Cause un épuisement et des incapacités physiques et mentales
Symptômes souvent associés : fatigue, insomnie, anorexie, perte de poids, dépression, sentiment d’impuissance, colère
Place souvent la personne souffrante dans une position où elle doit prouver sa douleur donc elle met souvent l’accent sur cette dernière
Génère des préjugés défavorables auprès des professionnels de la santé
Nécessite souvent l’utilisation d’approches complémentaires et parallèles et l’usage de différents médicaments

Question 9

Quelles sont les différences entre la douleur nociceptive et la douleur neurogène?

Answer 9

Nociceptive
Douleur qui doit son nom au fait qu’elle a son origine dans la stimulation d’un récepteur (nocicepteur) qui, par une série d’événements chimiques et nerveux, transmet au cerveau des messages qui sont intégrés (décodés) comme étant une douleur
Douleur somatique
Douleur viscérale

Neurogène
Douleur déclenchée ou causée par une lésion, une dysfonction ou une perturbation de la transmission des afférentes sensorielles par le SNC ou SNP. Son traitement comprend habituellement des coanalgésiques
Douleur d’origine centrale (douleur de désafférentation)
Douleur d’origine périphérique (neuropathies périphériques douloureuses, mononeuropathies douloureuses)

Question 10

Quelles sont les caractéristiques d’une douleur superficielle ou d’une douleur cutanée?

Answer 10

C’est une douleur causée par la stimulation de la peau
La douleur est de courte durée, localisée et habituellement intense
Causes : lésion accidentelle par une aiguille, petite coupure ou lacération

Question 11

Quelles sont les caractéristiques d’une douleur viscérale?

Answer 11

C’est une douleur causée par la stimulation des organes internes
La douleur est diffuse et peut irradier vers plusieurs dermatomes loin du point d’origine de la douleur
Quoique sa durée puisse varier, elle est habituellement ressentie plus longtemps que la douleur superficielle
La douleur peut être vive, sourde ou particulière à l’organe touché
Causes : angine de poitrine (sensation d’écrasement), ulcère gastrique (sensation de brûlure)

Question 12

Quelles sont les caractéristiques d’une douleur référée?

Answer 12

C’est un phénomène souvent associé à la douleur viscérale puisque de nombreux organes ont peu de nocicepteurs; entrée des afférences sensorielles de l’organe atteint se trouvant dans le même segment de la moelle épinière que les afférences des zones où la douleur est ressentie; donc perception de la douleur dans une région non atteinte
La douleur est ressentie dans une partie du corps autre que l’endroit où se trouve le siège de la douleur et peut présenter diverses caractéristiques
Causes : infarctus du myocarde pouvant entraîner de la douleur référée à la mâchoire, au bras gauche et à l’épaule gauche, douleurs rénales ressenties jusqu’à l’aine

Question 13

Quelles sont les caractéristiques d’une douleur irradiante?

Answer 13

C’est une sensation de douleur à partir de l’origine de la lésion jusqu’à une autre partie du corps
La douleur est ressentie le long du trajet du nerf atteint; elle peut être intermittente ou constante
Causes : lombalgie provoquée par une hernie et accompagnée de douleur s’étendant jusqu’au bas de la jambe à cause de l’irritation du nerf sciatique par le disque intervertébral

Question 14

Quelles sont les quatre étapes de la nociception?

Answer 14

Transduction
Transmission
Perception
Modulation

Question 15

Quelles sont les sensations ressenties par le SNP (neurones sensitifs) lors de la nociception?

Answer 15

Toucher
Chaleur
Froid
Douleur
Pression

Question 16

Qu’est-ce qu’un nocicepteur?

Answer 16

Récepteur qui transmet des sensations douloureuses

Question 17

Qu’est-ce qu’une nociception?

Answer 17

Processus physiologique de perception de la douleur

Question 18

Qu’est-ce que la transduction?

Answer 18

Le stimulu douloureux déclenche :
- libération de médiateurs chimiques (prostaglandines, bradykinine, sérotonine, histamine, substance P)
- mouvements d’ions à travers les membranes plasmatiques (activation des nocicepteurs)
Les analgésiques à cette phase inhibent les prostaglandines (ibuprofène) ou diminuent les mouvements d’ions (anesthésiques locaux)

Le stimulus nuisible provoque une lésion cellulaire qui entraine la libération de substances chimiques. Ces substances activent des nocicepteurs qui entraînent la production d’un potentiel d’action

Question 19

Qu’est-ce que la transmission?

Answer 19

Il y a 3 étapes
- influx nerveux douloureux transmis des neurofibres périphériques jusqu’àla moelle épinière (neurotransmetteur = substance P)(permet qu’un neurone à l’autre suit son cours)
- ascension des influx de moelle épinière au tronc cérébral et thalamus par le faisceau spinothalamique
- influx nerveux du thalamus se propagent dans l’aire somesthésique du cortex = traduction en sensations douloureuses

Les analgésiques à cette phase (opioïdes) = blocage de la libération des neurotransmetteurs (surtout la substance P) = inhibition de la douleur au niveau de la moelle épinière

Question 20

Qu’est-ce que la perception?

Answer 20

C’est le moment où la personne devient consciente de la douleur
Se produit dans les structures corticales (la personne peut mettre en œuvre différentes stratégies cognitives et comportementales pour diminuer les aspects affectifs et sensoriels de la douleur
Interventions non pharmacologiques : diversion, visualisation, musique (détournent l’attention de la personne de la douleur

Question 21

Qu’est-ce que la modulation?

Answer 21

C’est la phase descendante
Les neurones du tronc cérébral renvoient l’influx nerveux dans la corne dorsale de la moelle épinière ce qui libère les opioïdes endogènes, sérotonine, noradrénaline et les influx nerveux descendants sont possiblement inhibés
Malheureusement le recaptae de ces neurotransmetteurs diminue leur action analgésique
Les antidépresseurs tricycliques peuvent être administrés dans cas de douleurs chroniques = inhibition du recaptage : intensification de la phase de modulation

Question 22

Qu’est-ce que la théorie du portillon?

Answer 22

C’est la théorie de Melzack et Wall
Elle soutient que les impulsions douloureuses peuvent être modulées et même bloquées par un mécanisme de portillons
Des influx douloureux sont propagés par des neurofibres périphériques qui pourraient être modifiés au niveau de la moelle épinière avant leur transmission à l’encéphale (les cornes dorsales contiennent en effet des synapses qui agiraient comme des portillons, selon qu’elles s’ouvrent ou ferment, elles arrêteraient ou laisseraient passer les influx nerveux vers l’encéphale
À la base de plusieurs interventions non pharmacologiques telles que l’acupuncture, le massage et la neurostimulation transcutanée
Le soulagement de la douleur se limite à l’endroit où la stimulation est effectuée

Question 23

Comment devons-nous gérer la douleur?

Answer 23

1. Dépistage systématique (évaluation régulière de la douleur)
2. Évaluation par PQRSTU
3. Soulagement (la douleur ne doit pas empêcher l’usager de respirer profondément, de tousser, de se tourner, de sortir du lit, ni de marcher)

Question 24

Comment évaluer la douleur en fin de vie?**

Answer 24

Vérifier les capacités cognitives de la personne
Choisir une échelle d’évaluation appropriée selon ces dernières
Compléter au besoin par des questions (PQRSTU) et comment se sentent la personne et la famille vs la douleur?

Question 25

Quels sont des indicateurs comportementaux de la douleur?

Answer 25

Vocalisations (gémissements, cris, halètements, grognements)
Expression faciales (grimaces, serrements de dents, rides sur le front, yeux fermés ou grands ouverts, ou bouche crispée ou grande ouverte, morsure des lèvres, larmes)
Mouvements corporels (léthargie, immobilisation, tension musculaire, augmentation des mouvements de la main et des doigts, activités rythmées, mouvements de friction ou rythmiques, comportements de protection des parties du corps atteintes)
Interaction sociale (évite la conversation, ne se concentre que sur les activités de soulagement de la douleur, évite les contacts sociaux, ne peut maintenir son attention)

Question 26

Quelles sont les échelles mesurant l’intensité de la douleur que nous pouvons utilisées chez une personne éveillée et consciente?

Answer 26

Échelle verbale descriptive (aucune, légère, modérée, intense, insoutenable)
Échelle numérique (0 à 10)
Échelle visuelle analogue
Échelle des visages de Bieri ou échelle FPS-R

Question 27

Si la personne se situe à un niveau 3 sur l’échelle de Pasero (degré de sédation) quelles sont les interventions infirmières à faire?

Answer 27

Assurer la surveillance du statut respiratoire et du degré de sédation jusqu’à ce que celui-ci soit inférieur à 3 et que le statut respiratoire soit satisfaisant
Diminuer la dose d’analgésique opioïde de 25 à 50% ou en informer l’anesthésiste
Considérer l’administration d’une médication non sédative ou non opioïdergique, comme l’acétaminophène ou un AINS, s’il n’y a pas de contre-indication

Question 28

Si la personne se situe à un niveau 4 sur l’échelle de Pasero, quelles sont les interventions infirmières à faire?

Answer 28

Arrêter l’administration d’analgésique opioïde
Informer l’anesthésiste
Assurer la surveillance du statut respiratoire et du degré de sédation jusqu’à ce que celui-ci soit inférieur à 3 et que le statut respiratoire soit satisfait
Considérer l’administration de Narcan

Question 29

Quelle est l’échelle à utiliser chez une personne inconsciente pour savoir si elle présente de la douleur?

Answer 29

CPOT (grille d’observation comportementale de douleur)
Expression faciale (détendue, neutre ou tendue, ou grimace)
Mouvements corporels (absence de mouvements, position normale ou mouvements de protection ou agitation)
Interaction avec le ventilateur (tolère la ventilation, les mouvements ou tousse mais tolère ou combat)
Vocalisation (s’exprime normalement, silencieux ou gémit, soupire ou crie, pleur)
Tension musculaire (détendu ou tendu, rigide, crispé ou très tendu, très rigide, très crispé)

Question 30

Pourquoi et comment avoir recours à la voie sous-cutanée aux derniers jours de vie?

Answer 30

L’injection de médicaments sous-cutanées est moins invasive et douloureuse que la voie intramusculaire
La médication est injectée dans des dispositifs comme des papillons par perfusion continue ou injection intermittente

Question 31

La voie intraveineuse a-t-elle sa place aux derniers jours de vie?

Answer 31

Lors d’une exacerbation aigue de la douleur, une douleur sévère sera soulagée plus rapidement par la voie IV. Une voie IV serait probablement plus efficace que la voie SC, surtout dans les cas où l’on craint une diminution du drainage lymphatique : oedème local, anasarque, site de radiothérapie ou zone de cicatrice importante.

Question 32

La morphine fait-elle mourir?

Answer 32

Plusieurs études montrent que les opioïdes n’abrègent pas la vie lorsque l’ordonnance est adéquate. En contrepartie, divers rapports indiquent que des personnes souffrantes cessent de s’alimenter ou même se suicident lorsqu’elles souffrent trop. Il ne faut pas craindre de bien soulager les patients aux derniers jours de leur vie en utilisant de la morphine ou d’autres opioïdes.

Question 33

Comment le médecin procède-t-il à l’arrêt des médicaments devenus inutiles aux derniers jours de vie?

Answer 33

Il arrête les médicaments au fur et à mesure

Question 34

Que devons-nous faire avant de choisir la méthode d’évaluation?

Answer 34

Toujours bien évaluer les capacités cognitives et le niveau de sédation

Question 35

Quels sont les principales du soulagement de la douleur?

Answer 35

Respecter le patient et sa douleur
Savoir quand traiter
Traiter tôt
Traiter la cause sous-jacente
Prendre en considération les aspects psychologiques de la douleur
Recourir à d’autres approches thérapeutiques, telles que la radiothérapie, lorsqu’elles sont appropriées
Recourir aux méthodes non pharmacologiques lorsqu’elles sont appropriées
Réévaluer régulièrement la douleur et adapter le traitement (efficacité et innocuité)

Question 36

Quelle est la réponse à donner pour une peur d’arrêt respiratoire liée aux opiacés?**

Answer 36

La douleur est le plus puissant antidote contre les effets secondaires des opiacés
Les médicaments sont toujours administrés selon une évaluation préalable de la douleur

Question 37

Quelle est la réponse à donner pour la peur de la somnolence entraînant une perte de contact avec l’entourage liée aux opiacés?**

Answer 37

Une douleur non soulagée nuira considérablement au contact de la personne avec son entourage et ce, en tout temps
Une douleur non soulagée occasionne d’autres conséquences nuisibles (perte d’appétit, immobilité, fatigue, souffrance psychologique)

Question 38

Quelles méthodes complémentaires pouvons-nous utiliser pour soulager?

Answer 38

Massage
Neurostimulation transcutanée
Application de froid et de chaleur
Exercice
Acupuncture
Distraction
Hypnose
Visualisation, imagerie
Respiration contrôlée
Musicothérapie, zoothérapie
Méditation

Question 39

Qu’est-ce que la douleur?

Answer 39

Affects ressentis et localisés dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier

Question 40

Qu’est-ce que la souffrance?

Answer 40

Affects ouverts sur la réflexivité, le langage, le rapport à soi, le rapport au sens, au questionnement
Paradoxe : par la souffrance, la personne prend conscience de sa vie, une vie diminuée dans ce qu’elle a de plus vivant
Questionnements : pourquoi? À la recherche de sens
Un mort ne souffre pas… un vivant souffre. C’est là le signe de son identité de vivant sensible et charnel
C’est une crise induite par : changements brutaux imposés par la maladie à l’endroit de : corps, relations aux autres, projections de soi dans le temps et de perte de sens

Question 41

Qu’est-ce que le désespoir?

Answer 41

Découle de l’écart à soi, c’est-à-dire de souffrir de ne pas être soi
N’est plus possible de s’identifier
L’écart à soir qui cause le désespoir est en même temps la cause de la souffrance

Question 42

Quelles sont les trois composantes des travaux de Cicely Saunders?

Answer 42

Physiopathologique
Psychosociale
Spirituelle et philosophique

Question 43

Quelles sont les sources de souffrances?

Answer 43

Altération de l’espace
Altération du temps
Relations : aux biens, aux siens (la plus profonde source de souffrance) et à soi (psychologiquement : douleur, inconfort, incapacités et psychologiquement : inquiétude, peur, angoisse, estime de soi, confiance en soi, non sens et socialement : perception juste ou fausse mais réelle de l’image que les autres ont ou peuvent avoir de soi, confiance en autrui)
L’essence de la mort est la suppression de l’ensemble de ces relations dont l’altération est source d’une souffrance nommée souffrance existentielle

Question 44

Quels sont les facteurs de risque de souffrance (ou détresse) chez la personne atteinte de cancer?**

Answer 44

Conditions de vie/famille : vivre seul, être dépendant d’autrui, avoir des problèmes financiers, changement de statut de la famille
Situation de famille : célibataire, séparé, divorcé ou veuf
Statut de sevrage : utilisation de drogue ou d’alcool
Périodes de vulnérabilité : récidive de maladie, maladie avancée ou progressive, en transition vers les soins palliatifs ou une unité de SP, accumulation d’événements stressants de la vie, changements du fonctionnement ou des rôles
Antécédents médicaux et psychologiques : attaques de panique, trouble d’anxiété généralisée, antécédents de dépression, antécédents de trouble de l’humeur, histoire d’autres troubles psychiatriques
Conditions médicales : comorbidité, phase prolongée de traitement, troubles cognitifs, interventions chirurgicales, effets secondaires des traitements, anxiété ou dépression induite par la médication actuelle, avoir un suivi avec un médecin spécialiste
Autres facteurs : âge plus jeune, femme, manque de soutien social, mauvais fonctionnement matrimonial ou familial, mauvaise communication avec l’équipe de soins, manque de réseau de soutien, mauvais contrôle de la douleur ou d’autres symptômes, conflits entre les proches ou avec le personnel soignant, barrières de communication, style d’adaptation anxieux ou destructeur

Question 45

Quel outil pouvons-nous utiliser pour dépister la détresse?

Answer 45

L’outil de dépistage de la détresse (ODD)

Question 46

Quelles sont les cinq étapes de l’outil de la détection de la détresse?

Answer 46

Détecter les symptômes de la détresse
Ouvrir le dialogue avec la personne atteinte de cancer pour l’établissement de la relation thérapeutique
Évaluer les facteurs de risque et les problèmes
Vérifier la perception de la personne atteinte de cancer et établir avec elle un plan de soins adapté
Choisir les interventions adaptées selon la personne et les données probantes

Question 47

Quels sont les facteurs devant être considérés lors de l’élaboration d’un plan d’action?

Answer 47

Les choix des personnes atteintes de cancer en matière de soins
Le degré de détresse : déterminera comment les interventions proposées seront choisies en fonction d’une hiérarchisation des services en place
La trajectoire globale de réponse établie au sein de l’établissement
La réponse antérieure à des interventions qui se sont avérées efficaces
La présence ou non de cliniciens psychosociaux déjà concernés par le dossier du patient
Avant de considérer une orientation vers un autre professionnel, l’intervenant devra avoir éliminé les causes organiques ou physiques potentielles sous-jacentes à la détresse (symptômes physiques non soulagés, délirium, troubles électrolytiques ou autres troubles toxicométaboliques, les effets des opiacés)

Question 48

Quelle est l’intervention la plus important qu’une infirmière peut faire pour aborder la souffrance de son patient?

Answer 48

Être présente à lui. Explorer ses sentiments, ses craintes et ses souhaits
Que se passe-t-il pour vous en ce moment?

Question 49

Quelles sont les interventions infirmières à faire avec une personne déprimée?

Answer 49

Découvrir et comprendre les pertes qui l’attristent

Question 50

Quelles sont les interventions infirmières à faire avec une personne anxieuse?

Answer 50

Découvrir et comprendre ses peurs

Question 51

Comment évaluer la détresse détectée et offrir les interventions adaptées?**

Answer 51

Évaluer le niveau de sévérité et les sources de détresse, de même que les problèmes décelés lors de la détection par une infirmière ou un médecin (utilisation d’une échelle appropriée, présence et respect)
Reconnaître les facteurs de risque liés à la détresse chez les personnes atteintes de cancer (présence et respect)
Éliminer, en tout temps, une cause organique pour la détresse détectée
Utiliser les guides de pratique clinique pour l’évaluation et les interventions pour les problèmes relevés (approche collaborative (personne soignée, famille et équipe inter) d’élaboration d’un plan d’action qui mise sur les forces de la personne et sa famille
Soutenir l’espoir et la quête de sens

Question 52

Comment évaluer la dyspnée en fin de vie?**

Answer 52

Anamnèse
- caractéristiques de la dyspnée (mots de la personne soignée)
- profil (épisodique ou constante)
- intensité
- facteurs aggravants
- symptômes associés (toux, tirage, coloration, bruits, sécrétions)
- impacts sur la qualité de vie et le bien-être physique et psychologique
Utilisation d’une échelle d’évaluation auto-rapportée de la dyspnée
Personne d’autre que le patient ne peut donner le résultat