Leitsymptome

Question 1

Abort, drohender Abort

Answer 1

Definition (s. auch Amboss Tabelle im Anhang)

• Abort/Fehlgeburt: Neugeborenes, welches keine Lebenszeichen zeigt und
• Abortus imminens
• Abortus incipiens
• missed Abort
• Abortus incompletus
• Abortus completus
• Abortus febrilis → aszendierende uterine Infektion
• Abortivei/Molenschwangerschaft/Windei→weitestgehend intakter Trophoblast aber Entwicklungsstörung der Plazentazotten mit konsekutivem Fruchttod
• Frühabort: bis 12-14. SSW p.m.
• Spätabort: Ab 14. SSW bis 22.-24. SSW p.m.
  
  • keine standesamtliche Beurkundung; Bestattung nicht vorgeschrieben
• Totgeburt: Neugeborenes, welches keine Lebenszeichen zeigt und ≥500g wiegt
  
  • Standesamtliche Sterbefallbeurkundung vorgeschrieben sowie Pflicht zur Bestattung
• Lebendgeburt: Neugeborenes zeigt nach Entbindung Lebenszeichen (Kind kann trotzdem unmittelbar nach der Geburt versterben), unabhängig von Gewicht/ Alter
  
  • Standesamtliche Sterbefallbeurkundung vorgeschrieben sowie Pflicht zur Bestattung
  • wenn Kind vor der 37 SSW geboren wird → Frühgeburt
• Habitueller Abort: Drei oder mehr aufeinanderfolgende Fehlgeburten vor der 20. SSW

Symptome

• Frühabort: vaginale Blutungen, evtl. wehenartige Rücken- und Unterbauchschmerzen, evtl verkannt als verspätete Periode
• Spätabort: Blutungen, Wehen, Abgang von Gewebe und Fruchtwasser
• Abortus febrilis: Temp. > 38 ° C rektal, Uterus schmerzhaft, evtl. Adnexitis, Parametritis, Pelveoperitonitis

Ursachen:

• fetoplazentar:
  
  • Chromosomenaberrationen (v.a. Frühabort)
  • Trophoblastenanomalien
  • Nidationsstörungen
  • Plazentainsuffizienz
  • Nabelschnurkomplikationen
• mütterliche Ursachen
  
  • genitale Anomalien (z.B. Uterusfehlbildungen, Uterustumoren, Myome)
  • Zervixinsuffizienz (v.a. Spätabort)
  • Infektionen (z.B, Zervizitis)
  • endokrine Störungen (z.B. Diabetes mellitus, Hypo-, Hyperthyreose, Hyperkoagulabilität)
  • Trauma
  • gestörte Immuntoleranz
• andrologische Ursachen:
  
  • Veränderungen der Spermienmorphologie
  • genetische Anomalien
• weiter Ursachen:
  
  • Medikamente
  • Strahlen
  • iatrogen, zB, Amniozentese

Diagnostik

• Anamnese: bestehende SS, Unterbauchschmerzen, vaginale Blutung
• gynäkologische Untersuchung
• vaginale Sonographie: bei intakter SS: Kindliche Herzaktion (ab 6 SSW), Bewegungen (ab 8 SSW)
• engmaschige Kontrolluntersuchungen

Therapie

• Immer an Rhesusprophylaxe denken bei Rhesus neg. Patienten! Auch bei Abortus imminens
• Abortus imminens: körperliche Schonung, Magenesium, selten Tokolyse (nicht vor der 24 SSW), Zerklage bei Zervixinsuffizienz
  
  • Tokolyse: (D)
    
    • Fenoterol (Beta-2-Sympathomimetikum), CAVE:Tachykardie und Blutdrucksteigerung der Mutter, evtl. therapielimitierend!
    • Atosiban (Oxytocin-Antagonist)
    • Magnesiumsulfat
  • ​​In Deutschland nicht zugelassen
    
    • Nifedipin
    • NO-Donatoren
    • Indometacin
• Abortus incipiens: meist Kürretage
• Abortus incompletus: Kurretage, Oxytocin, Methergingabe, Erhöhte Blutungs und Perforationsgefahr
• Abortus completus: ggf Kürettage
• Missed Abort: Kürettage, Cave: Dead-Fetus Syndrom; Gefahr der Verbrauchskoagulopathie
• Abortus febrilis: i.v. Antibiose, Überwachung, nach Fiebersenkung vorsichtige Kürettage, CAVE: septischer Abort, Endotoxinschock mit MOV und DIC, hohe Mortilität →​ intensivmedizinische Therapie erforderlich

Question 2

Amenorrhö

Answer 2

Definition:

• primäre Amenorrhö:
  
  • keine Menarche bis zum 14. Lebensjahr und keine Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale
  • keine spontane Menstruationsblutung bis zum 15. Lebensjahr unabhängig von der Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale
• sekundäre Amenorrhö
  
  • Ausbleibung der Blutung bei einer zuvor menstruierenden Frau
    
    • 3x Zeitraum vorhergehender Zyklusintervalle
    • > 6 Monate

DD der Ursachen

• primäre Amenorrhö
  
  • Enzymdefekte (z.B. adrenogenitales Syndrom)
  • Chromosomenaberrationen
  • Gonadendysgenesie
    
    • Ulrich-Turner-Syndrom
  • genitale Fehlbildungen
    
    • Mayer-Rokitansky-Küster-Hausersyndrom
    • Hymenalatresie
  • Kraniopharyngeom mit Kompression der Hypophyse
  • Leistungssport
• sekundäre Amenorrhö
  
  • organische Ursachen Uterus/ Ovar
    
    • Asherman Syndrom (partielle o. totale Verklebung des Cavum uteri)
    • Endometriumverlust nach Kürretage
  • ovarielle Störungen
    
    • Syndrom der polyzystischen Ovarien (= Stein-Leventhal-Syndrom)
    • Syndrom der vorzeitigen Ovarialerschöpfung
    • Ovarialtumoren (hormonell aktiv oder inaktiv)
  • hypophysäre Störungen
    
    • Hyperprolaktinämie (Prolaktinom)
    • Hypophysentumoren
    • Sheehan Syndrom (starker peripartaler Blutverlust führt zur ischämischen Nekrose der Hypophyse mit nachfolgender Insuffizienz)
  • zentralnervöse, hypothalamische Störungen
    
    • funktionelle Ursachen (z.B. Anorexia nervosa, Katastrophenreaktione, Leistungssport)
    • organische Ursachen (Tumoren, Entzündungen, Fehlbildungen)
    • medikamentöse Ursachen
    • psychosoziale Stresssituation

Diagnostik

• Anamnese: Zyklus, SS ?, Hormone, Medikamente?, Gewicht, Psyche
• Klinsche Untersuchung: Striae, Hirsutismus, inkl. gynäkologisch + Mammae →Sekretion?
• Labor
  
  • BB; CRP
  • β-HCG
  • TSH, ft3,ft4
  • Prolaktin→ Prolaktinom
  • Östradiol→ bei Erniedrigung Störung im Bereich der hypothalamischen-hypophysären-ovariellen Achse
  • FSH, LH→ wenn FSH ↑ und Östradiol ↓→ ovarielle Funktionsstörung oder Erschöpfung
  • Testosteron↑→ Hinweis für polyzstische Ovarien
  • DHEAS ↑→ Abklärung der Nebennieren
  • TRH→ latente Hypothyreose
• Gestagentest: 10 d Progesteronacetat, danach Abbruchblutung → Ausschluss anatomischer Störungen des Reproduktionstraktes

Question 3

Descensus uteri

Answer 3

Definition

• funktionelle Insuffizienz des Halteapparates der Gebärmutter
• Halteapparat besteht aus: Parametrien, Beckenboden, Ligamentum sacrouterinum
• wenn Uterus vor den Introitus tritt = Prolaps, partial vs total
• RF
  
  • viele Geburten
  • rasch aufeinander folgende Geburten
  • Geburtsverletzungen
  • mangelnde Rückbildungsgymnastik
  • Bindegewebsschwäche
  • mechanische Überbeanspruchung des Beckenbodens (Übergewicht, schweres Tragen)

Diagnostik

• Anamnese: Abfragen von RF, Kreutz und Unterbauchschmerzen (Zug der Bandstrukturen, Druckgefühl nach unten), Dyspareunie, Obstipation, Genital und HWI, Harninkontinenz
• körperliche Untersuchung

Therapie

• CAVE: immer erst Infekt behandeln bei evtl. bestehendem HWI
• leicht ausgeprägt: Beckenbodengymnastik
• lokale Östrogene → Verbesserte Durchblutung und analer Sphinktertonus
• Duloxetin (SSNRI), steigert Aktivität des M. Sphincter urethrae
• OP: vaginale Hysterektomie, vordere und hintere Scheidenplastik/Kolporrhaphie
• bei inoperabilität Pessare (regelmäßiger tägl. Wechsel → Druckulzera)

Question 4

Dysmenorrhö

Answer 4

DD der Ursachen

• primäre Dysmenorrhö
  
  • Uterusfehlbildungen
  • Genitalhypoplasien
  • Hymenalatresie
  • Lageanomalie der Gebärmutter (Retroflexion)
  • vermehrte Prostaglandinbildung im Endometrium→ Vermehrte Kontraktilität des Myometriums
  • psychische Faktoren
• sekundäre Dysmenorrhö
  
  • Endometriose
  • Entzündungen des Uterus, der Ovarien
  • Myome
  • Stenose des Zervikalkanals nach OP, Entzündung, liegendes Intrauterinpessar
  • Polyposis des Endometriums
  • psychische Konfliktsituation: unerfüllter Kinderwunsch, Partnerkonflikte, Sexualstörungen

Diagnostik:

• Anamnese:
• gynäkologische Untersuchung
• Ultraschalluntersuchung
• operativer Eingriff, evtl. Abrasio o. Laparoskopie

Therapie

• abhängig von Grundleiden
• Analgetika (Prostaglandinsynthesehemmer)
• Spasmolytika (Buscupan)
• Ovulationshemmer (Verminderung der Stärke der Ovulationhemmer, schwach ausgeprägte Proliferation des Endometrium)
• Wärmeanwendung
• Gymnastik

Definition

• stark schmerzhafte Menstruationsblutung
• krampfhafte Unterbauchschmerzen
• Übelkeit
• Kreislaufstörungen

Question 5

Dyspareunie

Answer 5

DD

• Endometriose
• postmenopausale Schleimhautatrophie von Vulva und Vagina
• Infektionen
• Psychische Ursachen

Question 6

Einleitung Geburt

Answer 6

DD der Medis

• Oxytocin i.v.→ Zervix muss reif sein
• Prostaglandin E2 intrazervikal → Zervixreifung
• Prostaglandin E1 Analogon Misoprostol (oral, vaginal) → off label use, kann zu Wehensturm führen, bei Z.n. Sectio kontraindiziert
• Amniotomie: lange Eröffnung mit schwachen Wehen, geburtsreife Zervix, mind. so weit geöffneter MM um die Fruchtblase zu erreichen

Question 7

Endometriose

Answer 7

Def.: Auftreten von endometriumartiger Zellverbände außerhalb der eutopen Lokalisation im Uterus, chron. rezidivierende, hormonabhängige Erkrankung

• Endometriosis genitalis interna
  
  • Adenomyosis uteri: häufiger Hinterwand als Vorderwand, diffus vs lokalisiert
  • Salpingitis isthmica nodosa (entweder durch EZ oder Endometriose aufgetriebe Tube)
• Endometriosis genitalis externa
  
  • innerhalb des kleinen Beckens
  • Peritoneum
  • Ovar
  • Rektum
  • Blase
  • Ligg. sacrouterina
  • CAVE Verwachsungen Adnexe, Beckenwand, Uterus
• Endometriosis extragenitalis
  
  • Peritoneum
  • Zwerchfellunterseite
  • Lunge
  • Leber
  • ZNS

RF

• frühe Menarche
• starke Blutungen
• kurze Zykluslänge,
• Gynatresie (Abflussbehinderung der Blutung, z.B. Hymenalatresie)
• Nulliparität
• Späte erste SS
• positive Familienanamnese

Pathogenese

• Transplantationstheorie nach Sympson (90% der gesunden habe auch retrograde Mens)
• Metaplasietheorie
• Entwicklung aus Stammzellen

Klinik

• sek. Dysmenorrhö
• zyklische Unterbauchscmerzen einige Tage vor der Mens
• Dyspareunie
• Sterilität
• Blutungsstörungen (Adenomatosis uteri)
• Dysurie
• Defäkationsschmerzen

Diagnostik

• Gynäkologische Untersuchung
  
  • Spekulumeinstellung
  • bimanueller Palpation
• Transvaginale Sonographie
  
  • Schokoladenzysten: RF homogen-echoarm
  • Endometriosis genitalis interna: Diffus vergr. Uterus mit diffus-streifigem Myometrium
• Evtl. Therapieversuch: monophasischen Kontrazeptiva für 3-6 Mon. als Langzyklus vor OP

Therapie

• Leichte Formen und Anfangsbehandlung
  
  • Symptomatisch: NSAR zur Schmerztherapie
  • Gestagenbetonte Kontrazeptiva als kontinuierliche Einnahme im Langzyklus ohne Menstruationsunterbrechung
  • Reine Gestagentherapie, z.B. als Minipille
  • Bei weiterbestehenden Beschwerden: GnRH-Agonisten, z.B. Buserelin, Goserelin
  • Wirkmechanismus: Senkung der FSH/LH-Spiegel → Ovarsuppression → Senkung der Östrogenspiegel
• Bei Therapierefraktärität und sehr ausgeprägten Beschwerden
  
  • In Studien: Einige selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM), z.B. Raloxifen
  • Aromatasehemmer, z.B. Anastrozol oder Letrozol
  • Testosteronpräparate, z.B. Danazol
• Operation
  
  • Laparoskopische Entfernung aller erreichbaren Endometrioseherde, Ausschälung der Schokoladenzysten
  • Sehr ausgedehnte Herde mit Ummauerung von Organstrukturen können eine Laparotomie notwendig machen
  • Bei diffuser Adenomyosis uteri: Hysterektomie nach abgeschlossener Familienplanung
• Intervention
  
  • Koloskopische oder zystoskopische Entfernung von Endometrioseherden
• Postoperativ/-interventionell
  
  • Gabe von GnRH-Analoga für ca. sechs Monate zur Verhinderung eines Rezidivs
  • Gabe von Gestagenen

Question 8

Endometriumkarzinom und andere Neoplasien

Answer 8

DD

• benigne Veränderungen
  
  • Myom
  • Endometrium/Zervoxpolyp
  • Endomertriumhyperplasie
• maligne Veränderung
  
  • Endometriumkarzinom/ Corpuskarzinom
    
    • Östrogen assoziierte Tumoren, Typ 1
      
      • Adenokarzinom 60%, G1, G2, G3
        
        • Vorstufe Endometriumhyperplasie mit Atopien
      • Adenoakanthom 21% (= Adenoca+ Plattenepithelanteile durch Metaplasie des embryonalen Müller Epithels
    • östrogenunabhängige Karzinome Typ 2
      
      • adenosquamöses Karzinom 7%
      • klarzelliges Karzinom 6%
      • papilläres Karzinom 5%
  • Uterussarkom
    
    • Endometrium:
      
      • mesenchymal: Stromasarkom
        
        • lymphogene und hämatogene Metastasierung
      • mesodermal: Carzinosarkom, maligne Müller-Mischtumoren
        
        • Müller M.T.(Anteile aus Sarkom und Karzinom laut Müller), infiltratives Wachstum, frühzeitig lymphogene und hämatogene Metastasierung
    • Myometrium: Leiomyosarkom
      
      • können aus einem Myom hervorgehen? , hämatogene Metastasierung, selten Blutung, rasche Uterusvergrößerung

RF Adenokarzinom

• höheres Alter
• Nullipara
• Adipositas,Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie
• polyzystisches Ovarialsyndrom
• Granulosazelltumor (semimaligner Ovarialtumor, Östrogenbildend)
• Leberzirrhose (vermehrte Östrogenkonversation aus Testosteron und Androstenion)
• Assoziation mit Ovarial und Mammaca.
• frühe Menarche späte Menopause
• Kinderlosigkeit
• Endometriumhyperplasie (v.a. komplex mit Atypien)
• weiße Bevölkerung
• Östrogenmedikation in der Postmenopause→2-10x erhöhtes Risiko
• langandauernde Tamoxifenmedikation 2-4 x erhöhtes Risiko
• vorangegangene Beckenbestrahlung (2-4x erhöhtes Risiko)
• genetisch: p53-Tumorsuppressormutation→nicht hormonabhängige entdifferenzierte Karzinome, LYNCH-Syndrom (DNA-Reparaturgenmutation→ HNPCC, Endometrium, Ovarial, Magen, Nierenbeckenca., oder hepatobiliäre Tumoren)

Lokalisation Endometriumca.+ Epideminologie

• Fundus
• Tubenwinkel
• Inzidenz 17/ 100 000 Frauen/Jahre in D
• Postmenopausal, 60-70 J
• Uterussarkom 1-2 /100 000 Frauen/Jahr

Metastasierung Endometriumca.

• später als Cervixca.
• per continuitatem: Zervix, Parametrien, Adnexe, Vagina
• lymphogen: in Beckenlymphknoten (ilikal, sakral, Parametrien), paraaortale Lk
• späte hematogene Metastasierung in Lunge (V.cava inf.), Leber, Knochen, Gehirn

Klassifikation Endometriumca. nach FIGO

• FIGO O / Tis Carcinoma in situ
• FIGO I / Tumor auf das Corpus uteri begrenzt
  
  • IA Tumor auf das Endometrium begrenzt oder weniger als die Hälfte des Myometriums
  • IB Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
• FIGO II Tumor auf Cervix uteri ausgebreitet
  
  • IIA nur endozervikale Drüsen befallen
  • IIB Infiltration des Stromas der Cervix uteri
• FIGO III Tumor über den Uterus hinaus ausgebreitet (Perimetrium, Vagina, Adnexe, LK)
  
  • IIIA Tumor infiltriert Perimetrium und Adnexe
  • IIIB Tumor infiltriert Parametrien oder Vagina
  • IIIC N1 Beckenlymphknoten o. paraaortale Lk
• FIGO IV
  
  • IV A Tumor über das kleine Becken hinaus ausgebreitet o. Infiltration benachtbarter Organe
  • IV B Fernmetastasen

Diagnose

• Anamnese: Postmenopausale Blutungen, Menorrhagie, Metrorrhagie, Spottings, wehenartige Unterbauchschmerzen, evtl. dunkler fötide riechender Fluor
• gynäkologische Untersuchung:
  
  • bimanuelle Untersuchung: tastbar vergrößerter Uterus, inhomogene Konsistenz
  • Vaginale Inspektion: Blutungsquelle sichtbar (aus Zervixkanal?)
  • transvaginale Sonographie: Verdickung des Endometriums (zystisch verändert = unruhiges Echomuster, > 10mm Dicke postmenopausal), Infiltration von Nachbarorganen
• Sono Abdomen: Metastasen ? paraaortale LK, Leber
• Bei Verdacht: fraktionierte Kürettage und Histo, evtl. Gewebe Entnahme unter Sicht (Histeroskopie)
• ggf. CT o. MRT: Ausdehung im kleinen Becken, (ggf, auch i.v. Pyelographie, Zystoskopie, Rektoskopie)
• Röntgen Thorax (Metastasen)
• Labor: Tumormarker CA 72-1, CA 125, CEA

Therapie

• bei adenomatöser Hyperplasie o. Tis
  
  • mit Kinderwunsch: hoch dosierte Gestagene, Kontrolle nach 6 Monaten, bei Persistenz der Hyperplasie: Wiederholung der Therapie, Patientin sollte schnell Kinder bekommen
  • postmenopausal: Hysterektomie
• bei Malignität primäre OP > Radiatio
  
  • abdomineller Zugang, AB-Prophylaxe (Cephalosporin+ Metronidazol), Spülzytologie aus dem Bauchraum
  • Stadium I Hysterektomie und Entfernung der Adnexe, bei G3 zusätzlich pelvine LK-Entfernung
  • Stadium II erweiterte radikale HE nach Wertheim-Meigs (Hysterektomie + Adnexe, Entfernung des parametranen und paravaginalen Gewebes, Scheidenmanschette, Ligg Sacrouterina, pelvine und paraaortale LK bis V. renalis
  • ab Stadium IB Brachytherapie (Afterloading), ab IIIC, Inoperabilität oder unvollständiger Resektion perkutane Hochvoltbestrahlung
  • Chemotherapie bei Inoperabilität oder Remission (Cisplatin/Doxyrubicin)
  • palliativ Gestagene
  • 5 Jahres Überleben 80%, häufig Frühdiagnose Stadium I o II
• bei Uterussarkom
  
  • Hysterektomie und Entfernung der Adnexe, bei Müller Mischtumoren auch pelvine und paraaortale LK Entfernung und postoperative Radiatio, bei Metastasierung Polychemo,
  • 5 J.Ü. in Stad I 55%

Komplikationen

• Hämatometra und bei Infektion Pyometra bei Verschluss des Zervixhalses
• 6-10 % Zweittumor (Mamma, endometrialer Ovarialca., Magen-Darm-Trakt)
• 0,1% d. F. bei OP eines Uterusmyoms findet der Pathologe in der Histo Uterussarkom

Question 9

Endometriumhyperplasie

Answer 9

• RF (wie östrogenabhängige Endometriumca.)
  
  • PCO
  • anovulatorische Zyklen
  • reine Östrogentherapie
  • Adipositas
  • wichtig DD Hormonproduzierende Tumoren des Ovars
• Formen
  
  • einfach
  • komplex/adenomatös
  • mit oder ohne Atypien
• Diagnostik: Abrasio
• Therapie:
  
  • Ohne Atypien
    
    • Postmenopausal/kein Kinderwunsch: Hysterektomie, Hormontherapie
    • Kinderwunsch: zyklische Gestagentherapie, nach 3-6 Monaten Sono, ggf Kontrollabrasio
  • mit Atypien
    
    • Postmenopausal/kein Kinderwunsch: Hysterektomie
    • Kinderwunsch: kontinuierliche Gestagentherapie, Kontrollabrasio nach 3 und 9 Monaten

Question 10

EUG

Answer 10

DD akutes Abdomen

• Appendizitis
• Adnexitis
• stielgedrehter Ovarialtumor
• Extrauteringravidität, stehend oder rupturiert
• missed abortion

Pathomechanismus

• Zygote/Blastozyste muss Uterus innerhalb von 5 Tagen erreichen, sonst kann sie sich an anderer Stelle einnisten → ektope Schwangerschaft
• 95 % Ampulle der Tube →Tubarabort
• Isthmus der Tube → Tubenruptur möglich → intraabdominelle Blutung→ Peritonealreizung, akutes Abdomen, Schock, stark einseitiger U-Bauchschmerz, Vernichtungsschmerz, N. Phrenicus Reizung → Schulterschmerzen, Schluckauf
• Douglasraum
• Ovar
• ab 5 SSW p.m. diffuse Bauchschmerzen, vaginale Blutungen (Abbruchblutung)
• keim stirbt Aufgrund von Unterversorgung, β-HCG ↓

RF

• Z.n. Adnexitis, häufig durch genitale Chlamydieninfektionen, die oft klinisch stumm verlaufen
• Z.n. operativer Entfernung einer Extrauteringravidität
• Z.n. anderen Operationen an den Adnexen
• Liegendes Intrauterinpessar (IUP)
• Endometriose
• Hormonelle Faktoren (Hormonelle Kontrazeption)
• Z.n. Sterilisations-OP
• Z.n. Invitro Fertilisationsbehandlung ?

Diagnostik

• Anamnese: letzte Mens, Blutungsunregelmäßigkeiten
• Vitalparameter (Temperatur, RR, Puls)→ Entzündung vs Blutung/Schock
• großlumiger pAVK + Labor: SS-Test (ab 6-9 Tag im Blut, 14 Tag im Urin, bei EUG keine Verdopplung der werde alle 2 Tage), BB, Blutgruppe, Kreuzblut
• gynäkologische Untersuchung: evtl. Druckschmerzen im re/li Unterbauch, Portioschiebeschmerz
• Vaginalsono → Uterus: hoch aufgebautes Endometrium, kein Fruchtsack, FF im Douglasraum

Therapie:

• sofort Oberarzt verständigen
• Flüssigkeit geben
• sofortige Laparoskopie, bei manifestem Schock Laparotomie
• in der Frühphase medikamentös: Methotrexat i.v. oder lokal→ Absterben der Furcht, Prostaglandin → Ausstoßen der Frucht

Question 11

Fluor genitalis

Answer 11

DD

• vaginaler Fluor
  
  • Infektion
    
    • Trichomonadenkolpitis
    • Soorkolpitis (Candida albicans)
    • Aminkolpitis (Hämophilus, Gardanella vaginalis, Mischflora)
    • bakterielle Kolpitis (Staphylo-, Strepto, Enterokokken)
  • Östrogenmangel Kolpitis
  • Fremdkörperkolpitis (v.a. Kinder)
  • Fehlverhalten (Spülungen, Intimsprays mit pH-Verschiebung)
  • psychosomatisch
  • Transsudationsfluor (sexuelle Erregung, neurovegetativ)
  • Desquamationsfluor (verstärkte Zytolyse durch vermehrte Östrogen und Progesteron Produktion in der Schwangerschaft)
• zervikaler Fluor
  
  • funktionell-hormonell/psychisch (Mittelfluss, prämenstrueller Fluor, zervikale Hypersekretion
  • Infektionen
    
    • Chlamydienzervizitis
    • Gonorrhö
  • organische Zervixveränderungen
    
    • Ektopie
    • Polyp
    • Riss
    • Karzinom
• korporaler Fluor
  
  • organisch
    
    • Korpus-ca.
    • Polyp
    • zerfallendes Myom
    • Pyometra
  • Endometritis
• tubarer Fluor
  
  • organisch
    
    • Tubenca.
  • Adnexitis

Diagnostik

• Anamnese: Seit wann ? Menge, Farbe, Konsistenz, Pruritus? zyklusgebundendes Auftreten, Medikamente: Antibiotika, Hormone, Intimsprays?, Sexualanamnese: Tampons, Juckreiz beim Partner?
• Gynäkologische Untersuchung;
  
  • Inspektion: FK?
  • Spekulumeinstellung
  • Geruch: (flötide bei Trichomonaden und Bakterien, fischartig bei Aminkolpitis)
  • Farbe (grün-gelb bei Trichomonaden, Gonorrhö, weißlich bei Soor, grau bei Aminkolpitis, eitrig bei bakt., bräunlich bei Östrogenmangel)
  • evtl. Kolposkopie: Ektopie, Polyp, Emmet-Riss, Exophyt
  • Nativpräparat zur mikroskopischen Untersuchung
  • Amintest mit Kalilauge (Fischgeruch → Aminkolpitis)
  • Zytologie und PAP Färbung
  • bei Zervizitis: Abstriche auf Gonokokken und Chlamydien, Kultur oder Immunfluoreszenztests
  • Genitaltastbefunde: zum Ausschluss von Tumoren und Entzündungen des Uterus/Adnexe
  • bei Verdacht bzw. Ausschluss von vaginalem, zervikalem Fluor: Abrasio

Therapie

• Ausschluss von Entzündungen oder Neoplasien
• wenn ansonsten kein Leidensdruck besteht, keine unmittelbare Behandlungsindikation

Definition: vermehrter Ausfluss aus dem Bereich der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane, Auftreten bei 20-30 % der gynäkologischen Patientinnen

Question 12

Geburt

Answer 12

Geburtsablauf/ Wehen

• SS- Wehen ab der 20 SSW möglich
• Senkwehen ab 3-4 Wochen vor Geburt möglich, positionierten Kind richtig
• Vorwehen 3-4 Tage vor Geburt, stellen Kopf des Kindes zum Becken ein
• Eröffnungsperiode→ bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes
  
  • Eröffnungswehen, zum ersten mal koordiniert und regelmäßig
  • 3-12 h Dauer, bis MM etwa 10 cm weit ist
  • Zeichnungsblutung: blutig tingierter Schleimpfropf
  • erst am Ende dieser Periode Blasensprung
• Austreibungsperiode → von der vollständigen Eröffnung des MM bis zur vollständigen Geburt des Kindes
  
  • Austreibungswehen
  • 5-60 min Dauer
• Nachgeburtsperiode → Geburt des Kindes bis vollständige Geburt der Nachgeburt
  
  • Nachgeburtswehen
  • 30 min Dauer
  • Blutverlust 300 ml → durch Oxytocin gabe besser Kompression des Uterus
  • Vollständigkeit: unregelmäßige Oberfläche der Decidua→ Plazentareste im Uterus
  • Nebenplazenta: Große Gefäße von der Plazenta zu den Eihäuten → im Uterus verbliebene Zweitplazenta
  • dann manuell nach tasten, evtl. Kürettage
  • Weitere Nabelschnurgefäße

Nachweis Blasensprung

• Fruchtwasser in der Vagina?
• Steriles Spekulum
• Lanugohaare, Hautschuppen des Kindes, Flöckchen der Käseschmiere
• Lackmusprobe: Nachweiß alkalisches Fruchtwasser
• sonographisch: Verringerung des Fruchtwassers
• Nachweiß von IGF1 im Schnelltest in der Zervix

Ursachen vorzeitiger Blasensprung

• Aszendierende Infektionen (Aktivierung des Arachidonsäurestoffwechsels)
• Vorzeitige Wehentätigkeit
• Zervixinsuffizienz
• Polyhydramnion
• Mehrlingsschwangerschaften, Lageanomalien

Komplikationen

• Amnioninfektionssyndrom
• Früh- oder Fehlgeburt
• Nabelschnurvorfall

Therapie:

• vor der 20 SSW Empfehlung der Induktion Spätabort → schlechte Prognose,
• 20-24 SSW ausführliche Diskussion, Patientin in ein Perinatalzentrum verlegen, evtl. Beendigung SS
• >24 SSW wenn Kind vital, Versuch Schwangerschaft aufrecht zu halten, Überwachung mit CTG und Ultraschall, Verlegung in ein Perinatalzentrum, Lungenreifung, Tokolyse, AB-Therapie, bei Auffälligkeiten Geburtseinleitung, wenn möglich bis zur 34 SSW Geburt hinauszögern
• Blasensprung > 34 SSW, 12-24 h warten wenn dann keine Wehen, Geburt einleiten

Geburtseinleitung

• Oxytocin perfusor, Prostaglandine
• Östrogen verstärkt die Wirkung von Oxytocin, Gestagene vermindern das Ansprechen des Uterus

Question 13

Hypertensive SS-Erkrankungen

Answer 13

DD

• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
• Präeklampsie
• Eklampsie
• HELLP-Syndrom
• Pfropfgestose
• akute Schwangerschaftsfettleber
• intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Definitionen

• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie:
  
  • Normotension bis zur 20 SSW
  • > 20 SSW RR > 140/90 und keine Proteinurie
  • schwere Hypteronie bei diastolischen Werten > 110
  • 25% Risiko für Übergang in Präeklampsie
• Präeklampsie = früher EPH Gestose
  
  • _​_Gestationshypertonie und Proteinurie ( > 300mg/d)
  • auch ohne Proteinurie wenn Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie + Leber, Nieren, Blutbild, Neurologische Beteiligung oder fetale Wachstumsrestriktion
• Eklampsie
  
  • tonisch-klonische Krampfanfälle als Komplikation einer Präeklampsie
  • 10% aller Präeklampsien
• HELLP Syndrom
  
  • Hämolyse
  • Elevated liver enzyme levels
  • low plalet count
  • lebensbedrohliche Komplikation einer Präeklampsie, tritt in 10 % der Präeklampsie auf
  • kann in 10 % aber ohne Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie auftreten
• ​chronische Hypertonie
  
  • besteht schon vor der SS oder tritt vor der 20 SSW auf
• Pfrophgestose/Pfropheklampsie
  
  • chronische Hypertonie bei der sich ab der 20 SSW eine Proteinurie bildet→ Präeklampsie
• akute Schwangeschaftsfettleber →DD der Hypertonischen Erkrankungen,
  
  • vermehrte Einlagerungen von Fett in die Leberzellen, meist 3 Trimenon
  • AST/ALT ↑(im Gegensatz zur Virushepatitis nur mäßig erhöht), γ-GT häufig normal, Gerinnungsfaktoren sinken→verminderte Produktion in der Leber→ Gefahr der DIC, Hypalbuminämie → Ödeme, Ikterus, rechts seitige OB-Schmerzen
  • bis hin zum Leberversagen + Nierenversagen
  • DD HELLP: Anfangs keine Thrombozytopenie, aber erhöhte Leukozyten, außerdem Hypoglykämien
  • Therapie: sofortige Sectio, intensivmedizinische Betreuung, ggf. Lebertransplantation
• intrahepatische Schwangerschaftscholestase
  
  • meist 3. Trimenon
  • γGT, AP↑, ALT↑, Direktes Bilirubin↑, Hepatitisserologie negativ
  • Ikterus, Juckreiz
  • als Komplikationen: fetale Wachstumsretardierung, erhöhte fetale Mortalität, vorzeitige Wehen, Frühgeburtsrisiko erhöht
  • Urodesoxycholsäure frühzeitig, bildet sich nach der SS vollständig zurück, Vit. K Substitutation an Mutter und Kind

Epideminologie

• Hypertonieinduzierte Erkrankungen in 5-10% der SS,
• Eklampsie, jede 10 mit Präeklampsie 5 / 1000 SS
• HELLP, 1-3/ 1000 SS

RF

• Allgemein
  
  • Thrombophilie: Antiphospholipid-Syndrom ↑↑↑
  • Adipositas BMI >35 ↑↑
  • Diabetes mellitus ↑↑
  • Autoimmunerkrankungen ↑↑
  • Familiäre Belastung ↑
  • bestehende Nierenerkrankung ↑
  • Alter >40 Jahre ↑
• Schwangerschaftsassoziierte Faktoren
  
  • Z.n. Präeklampsie ↑↑↑
  • Erstgebärende ↑↑
  • Mehrlingsschwangerschaft ↑↑
  • Gestationsdiabetes ↑↑
  • Chromosomenaberationen ↑

Pathogenese

• Minderperfusion der Plazenta:
  
  • Implantationsstörung des Trophoblasten→ ungenügende Invasionstiefe der Spiralarterien/ ungenügende Umwandlung
  • Spannungsgestose bei übermäßiger Spannung der Uteruswand
• Freisetzung toxischer Substanzen in mütterlichen Kreislauf (Ungleichgewicht Thromboxan > Prostzyklin)
  
  • periphere Vasokonstriktion→ arterielle Hypertonie
  • Endothelschäden →Mikrothromben→ generalisierte Mikroangiopathie
    
    • Schädigung von Nieren → Proteinurie
    • Schädigung von ZNS → Tonisch-Klonische Krampfanfälle
    • Leberzellschäden → HELLP
    • bei generalisierte Gerinnungsaktivierung → DIC möglich
    • Plazentainsuffizienz → Wachstumsretardierung

Klinische Auswirkung auf Mutter

• Niere→ Obstruktion der Nierengefäße→ Minderperfusion u Filtration → Oligurie, Proteinurie, generalisierte Ödembildung, NV möglich
• Leber→ Stauung in den Sinusiden → Dehnung der Leberkapsel → Leberkapselschmerz, re-Seitiger Oberbauchschmerz→ Wahnsyntom HELLP, Subkapsiläre Hämatome und Rupturen möglich
• Lunge → Hypervolämie bedingte Linksherzinsuffizienz → Lungenödem → Dyspnoe
• ZNS → Hypertonie störrt Autoregulationsmechanismus der zentralen Gefäße → spastische Kontraktion → Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle →Warnsymptome für eine (drohende) Eklampsie

Auswirkungen auf das Kind

• Plazentainsuffizienz
• Wachstumsretardierung
• vorzeitige Plazentalösung
• Frühgeburt
• Intrauteriner Fruchttod

Diagnostik

• Anamnese
• SS-Vorsorgeuntersuchung: RR, Gewicht, U-stix (Proteine?,HWI?)
• körperliche Untersuchung; Beinödeme
• Labor: BB, Gerinnung (aPTT, Thrombozytenzahl, AT-III, Fibrinogen, Fibrinspaltprodukte), Harnsäure, Kreatinin, Gesamtprotein, Elektrolyte, GOT, GPT, γ-GT, Billirubin, LDH,
• Gesamtprotein im 24h Urin,
• Sono: Kindliches Wachstum, Plazenta?, Fruchtwassermenge
• Doppler Sonographie: A. uterinae, A. umbilicales, A.cerebri media beim Kind → uteroplazentare Dysfunktion
• CTG: Überwachung der fetalen Herzfrequenz
• AA-Konsil: retinale Einblutungen, Papillenödem?

Therapie

• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
  
  • Vermeiden von Stress
  • Medis: ab syst > 160, diast > 110 mm Hg
    
    • 1. Wahl α- Methyldopa p.o.
    • 1. Wahl hypertensive Entgleisung: Dihydralazin
    • alternativ: Nifedipin, Urapidil, 1+2 Trimenon Metoprolol (alle p.o.)
    • cave: zu starke Blutdrucksenkung gefährdet die Versorgung des Kindes
• Präeklampsie
  
  • Allgemeine Maßnahmen
  • Stationäre Einweisung und Bettruhe
  • Blutdrucksenkung s.o.
  • Bei drohender Frühgeburt: Lungenreifeinduktion
  • Spezielle Maßnahmen
    
    • Magnesiumsulfat zur Eklampsieprophylaxe
    • Bei Herzinsuffizienz und Lungenödem: Vorsichtige Ödemausschwemmung mit Diuretika
    • Bei schwerer Präeklampsie zusätzlich:
      
      • Intensivüberwachung, Dauer-CTG
      • Low-dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe
      • Humanalbumin i.v.
  • Entbindung anstreben, <24 SSW Kind praktisch keine Lebenschance, 24-34 SSW Versuch die SS hinauszuzögern, 34 SSW SS zügig beenden
  • Präeklampsieprophylaxe: ASS p.o. ab 2. SS- Hälfte bis max 36 SSW
• Eklampsie
  
  • Magnesium i.v.,
  • alternativ Diazepam i.v.
  • Antidot: Kalziumglukonat i.v.
  • Benzodiazepine zur Sedierung, cave Atemdepression Kind
  • vollausgeprägt: Letalität für Mutter 5 %, bei Status epilepticus 40%
• HELLP
  
  • sofortige Entbindung des Kindes per Sectio
  • Eklampsieprophylaxe mit Magnesium und Diazepam
  • Intensivmedizinische Betreuung und Heparinisierung nach Entbindung
  • Letatlität 30% (zentrale Blutungen, Niereninsuffizienz, Leberruptur)

sonstiges

• Cave: bis zu 10 Tage nach der Geburt besteht für die Mutter das gleiche Ekrankungsrisiko wie pränatal

Question 14

Hysterektomie

Answer 14

• supracervikale Hysterektomie
  
  • LASH laparoskopische supracervikale Hysterektomie
  • Operativ abdominell
  • +/- Salpingektomie (bei serösem/papilläre Ovarialca.)
  • bei Myomem, Gebärmuttersenkung, Blutungskomplikationen
• Totale Hysterektomie
  
  • LAVH = laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie
  • abdominell
  • vaginal → Salpix bleibt drin weil nicht gut von vaginal lösbar
  • Endometriumca.
• radikale Hysterektomie nach Wertheim Meiggs :
  
  • Uterus, Parametrien, parakolpisches Gewebe, Scheidenmanschette (Scheidenhaut nahe der Portio) pelvine Lymphknoten (min. 15-20)
  • Schweregrad: Ureter der durch Parametrien läuft frei präparieren
  • laparoskopisch
  • abdominell (klassisch)
  • V.a. Cervix Ca.

Question 15

Inkontinenz

Answer 15

Definition: unwillkürlicher Harnverlust, der klinisch objektivierbar ist.

• jede 3-4. Frau ist betroffen
• Prävalenz
  
  • 20-30 jährige 10%
  • 40-50 jährige 25%
  • > 80 Jährige 40-60 %

DD der Formen

• Belastungsinkontinenz
  
  • Insuffizienz urethraler Verschlussmechanismen
  • häufigste Form (35-45%)
  • häufig in Kombi mit Senkung des Urorektogenitaltraktes (urethrovesikaler Winkel > 100°, Druck auf Sphinkter erhöht)
  • Grad I Urinabgang beim Husten, Lachen, Niesen → Aktivität der Bauchpresse
  • Grad II → Urinabgang beim Laufen, Tragen, Treppensteigen
  • Grad III → Urinabgang im Stehen
  • Grad IV → Urinabgang im Liegen, absolute Inkontinenz
  • Anamnese
  • gynäkologische Untersuchung: Deszensus
  • urodynamische Fluss- und Druckmessungen, laterales Zystogramm (retrograde Einbringung von Kontrastmittel)
  • konservativ durch Beckenbodentraining, Biofeedbacktraining, Pessare (Anheben von Uterus und Blasenregion)
  • OP: früher nach Kolpussuspension Bruch, heute suburethrale Schlingeneinlage (Fixieren der distalen Urethra mit Proleneband an der Bauchdenecke) TVT = Tension free vaginal tape
• Dranginkontinenz (starker Harndrang, danach unwillkürlicher Harnabgang), 80% ideopathisch
  
  • motorische Dranginkontinenz
    
    • Funktionsstörung des M. detrusors vesicae, Wegfall der zentralen Hemmung der Blase
    • häufig neurologische Erkrankungen: M. Parkinson, Hirntumoren,…
  • sensorische Dranginkontinenz
    
    • verstärkte afferente Impulse aus der Blasenwand, imperativer Harndrang mit kleinen Mengen
    • Ursachen: Entzündungen, Steine, Tumoren
  • Diagnose: Zystoskopie, Zystomanometrie, bakterieller Befund Urin
  • Behandlung der Grunderkrankung (Stein, Infekt, Tumor), Blasentraining, Psychotherapie
  • Medis: Spasmolytika, Parasympatholytika→Senken des Blasentonus, trizyklische Antidepressiva, β-Sympathomimetika→Erhöhen den Sphinktertonus
  • keine OP
• Reflexinkontinenz
  
  • vollständige Blasenentleerung ohne Harndrang, suprapubische kutane Reize, Hustenstöße
  • Schädigung des Rückenmarkes oberhalb des Reflexzentrums
• Überlaufkontinenz
  
  • Störung der Blasenmotorik, z.B. der peripheren Innervation der Blase durch OP, oder Kompression der Urethra (Descensus uteri, Myom, Tumor)
  • Kapazitätsgrenze der Blase überschritten, Abfluss von Urin bis Druckausgleich zwischen Blase und Urethra, große Restharnmengen
  • bei Detrusorinaktivität Parasympathomimetika, bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynerguen α. Sympathomimetika
• extraurethrale Inkontinenz
  
  • Urinabgang durch andere Öffnungen als Urethra
  • Fistelbildung: nach Bestrahlung, Malignomen, gyn OPs, Geburten, Pfählungsverletzungen

Question 16

irreguläre genitale Blutung

Answer 16

DD

• organisch bedingte Blutungen
  
  • Polypen
  • Myome (v.a. submukös)
  • Adenomyosis uteri
  • Endometriose
  • Karzinome (Vagina, Zervix, Corpus uteri, Tuben, Ovar)
  • Infektionen (Kolpitis, Zervizitis, Endometritis, Adnexitis)
  • Verletzungen (Kohabitation, Masturbation, Fremdkörper)
  • Portioektopie
  • Polyzystische Ovarien (verminderte Blutung)
  • Ulkus (bei Prolaps, Descensus uteri, vaginae)
  • Allgemeinerkrankungen (Hypertonus, Leber-, Nierenerkrankungen, Gerinnungsstörungen, Anorexia nervosa)
• dysfunktionelle Blutungen (erst nach Ausschluss einer organischen Ursache, häufig prämenopausal) entweder durch
  
  • Störungen der Ovarialfunktion oder
  • Störungen des Aufbaus und der Funktion des Endometriums
    
    • Ovulationsblutung
      
      • durch Absinken des Östrogenspiegels zur Zyklusmitte
    • prämenstruelle Blutung
      
      • durch Corpus luteum Insuffizienz mit vorzeitigem Hormonabfall
    • postmenstruelle Blutung
      
      • durch verzögerte Abstoßung des Endometriums oder verzögerten Östrogenanstieg
    • Polymenorrhö, Zyklus
    • durch verkürzte Follikel und oder Corpus luteum Phase
  • Oligomenorrhö, Zyklus
  • meist verlängerte Reifungsphase
• Hypomenorrhö
  
  • oberflächliche Abstoßung der Schleimhaut
• Hypermenorrhö, Menorrhagie
  
  • 80% organische Ursache, z.B. Myome
  • 25% prämenstruelles Gestagendefizit
• Metrorrhagie (Zwischenblutungen)
  
  • 35% organisch z.B. Karzinom
  • 60% Störung der Follikelreifung mit Durchbruchblutung
• klimakterische Blutung
  
  • anovulatorische Zyklen und Follikelpersistenz, DD Karzinom
• Blutungen in der Schwangerschaft
• Abort
• Extrauteringravidität
• Placenta praevia
• vorzeitige Plazentalösung
• Blutungen im Wochenbett
• Plazentaretention
• Geburtsverletzungen/Nahtinsuffizienz
• Endometritis, Myometritis
• Gerinnungsstörungen (vorbestehende Blutungsneigung, starker Blutverlust sub partu, HELLP Syndrom)
• Blutungen im Senium
• Malignom des Endometriums/Zervix
• Endometrium-/ Zervix polyp
• Endometrium Hyperplasie
• Colpitis senilis/atrophicans →Östrogenmangel→atrophische Schleimhaut→pH↓→ Entzündungen
• Kontaktblutungen nach Geschlechtsverkehr
• Hormontherapie (Östrogene)
• Adipositas (Östrogene)
• selten Myome (schrumpfen aufgrund von Östrogenmangel nach der Menopause)

Diagnostik:

• Anamnese: Zeitpunkt, Dauer, Stärke der Blutungen, Schwangerschaft? Fieber ?
• klinische Untersuchung; aszendiertend, d.h. Vulva, Vagina und Portio: Abdomenuntersuchung, Inspektion, Spekulum, Fluor und Keimdiagnostik im Nativabstrich (seitliches, hinteres Scheidengewebe), Kolposkopie, ggf. Probeentnahme, Palpationsuntersuchung (Austasten der Vagina, bimanuelle Palpation von Uterus und Adnexen, rektale und rektovaginale Palpation von Prametrien und Douglasraum
• Untersuchung höherer Blutungsquellen: Zervixkanal, Corpus uteri, Adnexe:
  
  • Sono (Endonetriumdicke: prämenopausal
  • Zytologie (Ektozeviz und Endozervix)
  • Abrasio
• Labor: BB (Anämie?), CRP, Gerinnungsstatus, β-HCG, GOT, GPT (Hypertonus?, Leberfunktionsstörungen? Gefäßfraglilität), Eisen, Transferrin, Ferritin, Hormonanalyse (Östradiol, Progesteron, Prolaktin, FSH, LH, Testosteron)
• Dysfunktionelle Blutungsstörungen sind eine Ausschlussdiagnose

Therapie:

• Abhängig von der Grunderkrankung
• symptomatisch bei Unterbauchschmerzen Butylscopolamin
• bei Eisenmangel: Eisensubstitution
• Normalisierung des Zyklus über Östrogen-Gestagenkombination (Pille)

Def: Dauer, Intervall, Blutungsstärke unterscheidet sich von der normalen Menstruationsblutung oder Auftreten außerhalb des normalen Zyklus, oder Aufterten nach der Menopause

Question 17

Blutungen in der SS/ Geburt/ peripartal

Answer 17

DD in der SS/ Geburt

• vorzeitige Plazentalösung
• Plazenta praevia
• Abort
• EUG
• Plazentarandblutung
• Uterusruptur→ unter der Geburt, Z.n. Sectio, Überdehungsruptur, 1: 3000
• Blasensprung bei Insertio velamentosa
• Blasenmole

DD peripartale Blutung

• Verletzungen durch den Geburtsvorgang > 500ml Blut
• iatrogen Verletzungen (z.B. Sectio) > 1000ml Blut
• Plazentare Ursachen (Retention, Unvollständige Lösung,…)
• Gerinnungsstörungen
• Uterusatonie→Kontraktionsmittel: Oxytocin, Methylergometrin und Prostaglandin (z.B. Misoprostol, Sulproston) i.v.
• Insertio velamentosa

Question 18

Plazenta praevia

Answer 18

• 0,5 % der SS
• RF: Endometriumschädigungen (z.B. wiederholte Kürettage, Multiparität, zeitlich nahe SS, wiederholte Sectio)

Definition

• Tiefsitzende Plazenta: Unterrand Plazenta
• Placenta praevia marginalis: Plazenta reicht an inneren Muttermund heran
• Placenta praevia partialis: Plazenta bedeckt inneren Muttermund teilweise
• Placenta praevia totalis: Plazenta bedeckt inneren Muttermund vollständig

Symptome

• Plötzliche, schmerzlose Blutungen im 3. Trimenon oder beim Geburtsvorgang
• Zeitpunkt: Vor dem Blasensprung
• Klinische Untersuchung: Abdomen weich, nicht druckempfindlich

Therapie

• Generell: frühe Geburt vermeiden, bei nicht zu starken Blutungen, Schwangerschaft fortsetzen
• Bis 34. SSW: Lungenreifeinduktion mit Kortikosteroiden, z.B. Betamethason
• Ggf.: Tokolyse, z.B. mit Beta-2-Sympathomimetika
• Bei starken Blutungen: Unmittelbare Notsectio
• Geburtsvorgehen:
  
  • Placenta praevia marginalis/partialis: Lage und CTG-Befund→ vaginale Entbindung möglich.
  • Hinweisen auf Verschlechterung → elektive Sectio caesarea 1 - 2 Wochen vor errechneten Geburtstermin
  • Placenta praevia totalis: Stets Sectio caesarea 1 - 2 Wochen vor errechnetem Geburtstermin

Question 19

vorzeitige Plazentalösung

Answer 19

Vorzeitige Plazentalösung

• in 0,4 bis 0,8 % der SS
• meist erst nach der 30 SSW
• Wiederholungswkt. in Folge-SS 5%

RF

• Alter
• Mehrgebährende
• Gefäßveränderungen (z.B. Diabetes mellitus, Hypertonie und Präeklampsie)
• Intrauteriner Druckabfall (z.B. vorzeitiger Blasensprung)
• Trauma
• Abdominelles Trauma durch Unfälle
• Iatrogen (Versuch das Kind zu wenden)
• Mechanisch bei zu kurzer Nabelschnur

Symptome:

• > 30% Lösung
  
  • Schmerzen im Unterbauch, Todesangst, Atemnot, Tachykardie
  • Druckempfindlicher, brettharter Uterus
  • Evtl. abgeschwächte bis fehlende Kindsbewegungen
  • CTG: Akute Plazentainsuffizienz und fetale Hypoxie
  • Vaginale Blutungen: Fehlen häufig, da es hinter die Plazenta blutet (Retroplazentäres Hämatom)
  • Blutverlust + massive Gerinnung (Plazenta reich an Gewebsthromboplastin) →DIC + Schock
• > 50% Lösung
  
  • massive fetale Hypoxie →Fruchttod
• > 65% Lösung
  
  • Blutverlustes →Lebensgefahr für Mutter

Diagnostik

• Sonographie
  
  • Plazentasitzes
  • retroplazentaren Hämatoms
  • Blutung in Uteruswand: Sog. Couvelaire-Syndrom
  • Vitalitätskontrolle des Kindes (Herzaktion, Kindsbewegungen)
• CTG: Bei kindlicher Hypoxie → Anhaltende (schwere) Bradykardie, variable Dezelerationen
• Klinische Chemie: Blutbild und Gerinnung

Therapie

• Intensivüberwachung, Volumensubstitution und ggf. Substitution von Blutbestandteilen
• unauffällige fetale Befunden + kreislaufstabile Mutter
  
  • Abwartendes Verhalten, Bettruhe, regelmäßige Kontrollen
  • Bis 34. SSW: Induktion der Lungenreife mit Kortikosteroiden, z.B. Betamethason
  • Ggf. Tokolyse, z.B mit β2-Sympathomimetika oder Atosiban
  • Normale Geburt anstreben
• akute Symptome und lebendes Kind
  
  • Sofortige Not-Sectio unabhängig von der SSW
• akute Symptomen und intrauteriner Fruchttod
  
  • Einleitung der vaginalen Entbindung durch medikamentöse Weheninduktion und Eröffnung der Fruchtblase
• starke Blutung oder langsames Voranschreiten des Geburtsgeschehens → mütterliche Gefährdung → Not-Sectio

Question 20

Plazentalösungsstörungen

Answer 20

• Ablösung sollte innerhalb von 30 min erfolgen
• Blutverlust sollte < 300 ml sein
• Placenta adhaerens: Wehenschwäche, Uterusatonie, z.B. bei Mehrlingen, raschen Geburten,… Oxytocingabe, Eisblase, entleeren der Blase,
• Placenta accreta: Trophoblast durchwächst Endometrium (Dezidua basalis fehlt) bis auf Myometrium, Therapie s.o. wenn es nicht klappt, Lösen in Vollnarkose und Kürettage
• Placenta increta: Einwachsen der Chorionzotten in das Myometrium
• Placenta percreta: Einwachsen bis auf Serosa
• Placenta inarcerata: Plazenta gelöst, spastisch verschlossener Muttermund

Question 21

Klimakterium

Answer 21

Definition: ​

• Klimakterium: Übergangsphase ab dem Beginn unregelmäßiger Blutungen bis hin zur Postmenopause. 45-55 LJ.
• Senium: Zeit nach der Postmenopause, ungefähr ab dem 55 LJ.
• Prämenopause: erste Zyklusanomalien, ca. 4-5 Jahre vor Menopause
• Menopause: letzte Regelblutung
• Perimenopause: 2 Jahre vor und 2 Jahre nach der Menopause
• Postmenopause: ab 1 Jahr nach der Menopause
• Climacterium praecox: Eintreten des Klimakteriums vor dem 40 LJ, Iatrogen, Chemo, Radiato
• Climacterium tardum: Verspäteter Eintritt > 55J.

Pathogenese: kontinuierlich abfallende Östrogenproduktion, da Keimparenchym/ Promordialfollikel verbraucht sind, neg. Rückkopplung↓, vermehrte Ausschüttung von Gonadotropinen, Ovarien sprechen aber vermindert darauf an, Erlöschen der zyklischen Ovarialfunktion, letzte Blutung = Menopause

klimakterische Beschwerden (1/3 keine, leichte ausgeprägte Beschwerden)

• Hitzewallungen
• Schweißausbrüche
• Schwindel
• Schlafstörungen
• funktionelle Herzbeschwerden (Tachyarrhythmien, Palpitationen)
• Fleckige Hautrötungen an Kopf, Hals, trockene Schleimhäute
• Kopfschmerzen, Gelenk und Muskelschmerzen
• Gewichtszunahme
• vermehrte Reizbarkeit, Aggresivität, Nervösität, depressive Verstimmung, nachlassende Libido, Leistungsabfall
• Atrophie im Urogenitalbereich und der Mammae: verminderte Dehnbarkeit und Transudation der Vagina→ Dyspareunie, Brennen und Jucken im Genitalbereich→ Genitale Infektionen, HWI, Stressinkontinenz

Beschwerden des Seniums​

• Osteoporose
• verändertes Lipidprofil, Arterioskelrose → Kardiovaskuläre Erkrankungen Haarausfall

Diagnostik

• Anamnese: Zyklusveränderungen, Menstruationsblutung, typische Symptome, psychosoziale Anamnese
• gynäkologische Untersuchung: Inspektion und Abstrichnahme→ Atrophie des Vaginalepithels
• Labor: Östradiol↓, FSH↑

Therapie

• Aufklären über Harmlosigkeit, auch ohne Therapie verschwinden Beschwerden meist 1-2 Jahre nach der Postmenopause
• pflanzliche Wirkstoffe: Traubensilberkerze, Mönchspfeffer, Johanniskraut
• Kalziumreiche Ernährung und Sport bei Osteoporose
• strenge Indikation zur Hormontherapie (Östrogen-Gestagen-Kombination) mit Nutzen-Risiko-Abwiegung
  
  • nach Hysterektomie Monotherapie Östrogene möglich
  • Kontraindikation: schwere Leberschäden, Thromboembolien, Mamma- oder Korpuskarzinom
  • evtl. lokale Östrogentherapie

Question 22

Kolpitis

Answer 22

pathogene Erreger

• Trichomonas vaginalis→ Metronidazol
• Gardanella vaginalis /Hämophilus vaginalis, clue cells, (=Aminkolpitis)→ Metronidazol
• Candida albicans → Clotrimazol, Nystatin
• E. coli
• Enterobacter
• Staphylokokken
• Streptokokken
• HSV
• Gonorrhö→ Ceftriaxon i.v./i.m., befällt aber nicht die Vagina (Bartholinitis, Urethritis, Proktitis, Zervizitis oder direkt obere Bereiche)
• Chlamydia trachomatis D-K →Doxycyclin

Diagnose

• Anamnese: Fluor, Juckreiz, Dysurie
• Nativpräparat
• Erregernachweis in einer Kultur

Question 23

Knoten in der Brust

Answer 23

DD

• benigne Veränderungen
  
  • Fibroadenom
    
    • fetal versprengte Drüsen
  • Mastopathie
    
    • im Klimakterium, Gestagenmangel/Östrogenüberfuss, genet. Disposition, D.m.
  • Zysten
  • Hämatome
  • Harmatom (Mamma in der Mamma)
  • Lipome
  • Chondrome
  • Atherome
  • Fibrome
  • Mastitis
    
    • nonpuerperalis:
    • Puerperalis: 70%
    • meist Staph. aureus,
  • Narbenbildung nach Brust- OP
  • Phylloidestumor: mesenchymal, 20% maligne
• maligne Veränderungen
  
  • Carcinoma in situ
  • Mammakarzinom

Diagnose:

• Anamnese: Vorerkrankungen?, Familienanamnese
• Körperliche Untersuchung:
  
  • Fibroadenom: derb, hart, verschiebbar, nicht druckdolent
  • Mastopathie: prämenstruell, evtl. Mamillensekretion, Schrotkugelbrust
  • Zysten: glatte Begrenzung, eindrückbar, fluktuierend, mäßig druckschmerzhaft
  • Lipome, Chondrome, Atherome, Fibrome: weich bis mittelhart, nicht druckdolent
  • Mastitis: Infiltrat oder Abszedierung, sehr druckdolent, Schwellung, Rötung, Überwärmung, Patientin mit Fieber
• Sono:
  
  • Einschmelzung, Abzessen bei Mastitis
  • solide, zystisch bei Mastopathie
  • solide, echoarm, scharf begrenzt bei Fibroadenom
• Mammographie
  
  • Mastopathie: ab Stadium III evtl Mikrokalk→Histo
  • Fibroadenom: homogene Verschattung
• Punktionszytologie, Jet Biopsie
• Labor: BB, BSG, CRP, Prolaktin
• Mikrobiologische Untersuchung+ Antibiogramm vom Abzesspunktat bei Mastitis, Mamillensekret
• Histologie bei Extirpation des Knotens
  
  • Mastopathie: zystische und fibrotische Veränderungen, intraduktale Epithelproliferation, Gangektasien, Klassifikation nach Prechtel bei atpischer Proliferation und Atypien= komplizierte Mastopathie, erhöhtes Ca. Risiko

Therapie:

• Mastitis: Kühlen, evtl. Abpumpen, Prolaktinhemmer, Antiphlogistika, Antibiose, operative Abzesspaltung
• Mastopathie: Gestagene, Prolaktinhemmer symptomatisch, Grad I und II Knoten Extirpation und Histo, Grad III bei Rezidiv und Therapieresistenz Mastektomie
• Fibroadenom: 3cm o. schnelles Wachstum, > 40 J Extirpation des Knotens + Histo, bei Befall der ges. Brust ggf. subkutane Mastektomie
• Lipom, Harmatom, Adenom Extirpation und Histo
• phylloides Tumor: Extirpation und Histo, wenn maligne Mastektomie

Question 24

Mammacarzinom

Answer 24

Ätiologie/ RF

• genetisch
  
  • pos. Familienanamnese: 5% d.F.
  • BRCA1 Gen Defekt, auto. dom., Chromosom 17, zu 80 % Hormonrezeptornegativ, frühes Erkrankungsalter, Risikoerhöhung bei SS
  • BRCA2 Gen Defekt. auto. dom. Chromosom 13
  • bei BRCA Mutation erhöhtes Risiko auch für kontralaterales Mammaca (60%), Ovarialca. 10-40%
  • TP53 Gen = Li-Fraumeni Syndrom
  • weitere
• hormonell
  
  • Nullipara/ hoher sozioökonomischer Status
  • später Erstparität > 30 LJ
  • nicht stillende Frauen
  • frühe Menarche (vor 12 LJ.)
  • späte Menopause (nach 52 LJ)
  • Adipositas postmenopausal
  • Hormonsubstitution in den Wechseljahren besonders wenn > 5 Jahre
• D.m.
• Rauchen
• erhöhter Alkoholkonsum
• Bewegungsmangel (regelmäßige sportliche Aktivität reduziert Risiko)
• hochdosierte Multivitaminpräparate
• Strahlung (Atomunfall, Mammographie 0,05%)
• vorangegangenes Mamma-Ca. der Gegenseite (5-10fach)
• Vorbefund: fibrozystische, präkanzeröse Mastopathie, Prechtel III, 10 % Entartungsrisiko
• Carzinoma in situ:
  
  • ductal
  • lobular
  • Morbus Paget der Mamille: DCIS oder invasives duktales Carzinom, ekzematöse Veränderung der Mamille

Lokalisation:

• 50% äußerer oberer Quadrant

Histo

• Carzinoma in situ
  
  • duktal 75%
    
    • wächst entlang d. Milchgänge
    • multifokales Wachstum möglich
    • Mikrokalk in Mammographie
    • Komedonekrosen möglich: Rasche intraduktale Zellproliferation mit zentraler Nekrosenbildung und erhöhter Entartungstendenz
    • Basalmembran noch nicht durchbrochen
    • Invasivität innerhalb von zehn Jahren
  • lobulär 15%
    
    • Wachstum innerhalb der Milchdrüsenläppchen
    • Häufig multizentrisch in einer Mamma lokalisiert, zu 30-40% bilateral
    • Invasivität innerhalb von 25 Jahren
    • Befall von nur einem Lobulus
    • 10-fache Risikoerhöhung für ein Mammakarzinom
    • Mikrokalkbildung in der Mammographie selten
    • Tumor nicht tastbar, in der Mammographie meist nicht sichtbar→ Zufallsbefund
• invasives Carzinom
  
  • duktal
  • lobuläre
  • Mischformen
  • inflammatorisches Mammaca. = lymphangiosis carzinomatosa, invasives Karzinom, Ausbreitung entlang der Lymphspalten, meist duktal, Schwellung, Überwärmung und Verhärtung der Brust, DD Mastitis, schlechte Prognose

Epideminologie

• häufigstes Karzinom der Frau, Inzidenz 145/100 000 Frauen /Jahr in D, 50 000 Neuerkrankungen/Jahr, in D statistisch jeder 10 Frau
• BRCA Mutation bei 1-2 /1000 Frauen
• 45-50 LJ und > 60 LJ, weiter zunehmend, vor dem 35 LJ early onset →erbliche Disposition

Metastasierung

• frühe Metastasierung, bei Diagnose min. 50%, oft klinisch noch nicht nachweisbar
• Lymphogen: ipsilaterale Axilla, parasternale LK, supraklavikuläre LK, retrosternale LK, kontralaterale Mamma
• Hämatogen: Skelett (osteolytisch: Rippen, Becken, Wirbelkörper, Femur), Pleura, Lunge, Haut/Weichteile, Leber, ZNS, Ovarien, Uterus, Nebennieren

Klassifikation

• Tis = DCIS, LCIS, Morbus Paget
• T1 Tumor
• T2 Tumor 2-5 cm
• T3 Tumor > 5 cm
• T4 Tumor jeglicher Größe mit Infiltation der Brustwand o Haut

LK Level

• Level I lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor
• Level II mittlere Axilla u interpektorale LK (Rotter LK)
• Level III apikale Axilla und LK medial des medialen Randes des Pectoralis, nur sub/infraklavikuläre LK

Diagnostik:

• Anamnese: keine Frühzeichen,tastbarer Knoten als erstes Zeichen (in Eigenuntersuchung meist erst > 2 cm), RF?, Vorerkrankungen, gynäkologische Anamnese, Medikamenten/Hormontherapie, Familienanamnese
• Inspektion: Plateauphänomen, Jackson Phanomen, Abhärenz (nicht verschieblich), Retraktion der Mamille, peau d´orange, Hautödem, Größenveränderung der Brust (> u
• Palpation: beide Mammae auf Konsistenz, Verhärtungen, Form, Abgrenzbarkeit, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit von Knoten, axilliäre, infra- und supracklavikuläre LK, Schwellung, KS von WS und Extremitäten
• im fortgeschrittendem Stadium: exulzerierender Tumor, pathologische Frakturen bei osteolytischen Knochenmetastasen
• Röntgen Mammographie
  
  • 2 Ebenen: oblique Schrägaufnahme und kranio-kaudal
  • wenn möglich kurz nach der Menstruation,
  • Treffsicherheit 85-95%, Tumoren ab 5 mm,
  • Herdschatten, sternförmige Ausläufer” Krebsfüßchen, gruppierte Mikroverkalkungen (v.a. intraduktalw Karzinome
• selten Galaktographie: bei einseitiger Mamillensekretion→ pathologische Milchgangabbrüche
• Sonographie:
  
  • Schallabschwächung bei solidem Tumor
  • unscharfe Begrenzung
  • Inhomogenität
  • eingeschränkte Komprimierbarkeit
  • Duplex: ggf. vermehrte Flussrate
• MRT mit KM, gute Sens und Spezifität, v.a. bei Silikonpräparat
• Feinnadelpunktion
  
  • evtl. Ultraschallgesteuert (
  • Jet Biopsie (Hochgeschwindigkeitsstanze >1 mm)
  • Vakuumbiopsie > 3 mm
  • PE des gesamten Knotens mit Sicherheitsabstand und intraoperativem Schnellschnitt
• Histo
  
  • histologischer Typ und Grading
  • Hormonrezeptorstatus
    
    • Östrogenrezeptor (ER)
    • Gestagenrezeptor (PR)
    • HER 2 Neu
• Staging
  
  • Rö-Thx
  • ggf CT
  • Skelettszinti
  • Lebersono
  • gynäkologisches Sono
  • ggf CCT (neurologische Pathologie?)

Therapie

• Brusterhaltende Therapie
  
  • abh. von Tumor/Restbrustverhältnis
  • Keine Invation von Thoraxwand/Haut
  • Immer anschließende Radiotherapie
  • Sentinel LK
    
    • wenn pos. + > 3 Lk, > T1 o.2, klinisch auffällig→ Axillardissektion
• modifiziert radikale Mastektomie
  
  • anschließend Radiotherapie wenn Lymphangiosis carcinomatosa, Ränder nicht Tumorfrei, Durchmesser > 3 cm
  • Sentinel, wenn pos. Axilladissektion
• Chemo Indikation
  
  • N1
  • G3
  • Patientinnenalter unter 35 Jahre
  • Progesteron und Östrogenrezeptor negativ
  • Her2 Neu Rezeptor positiv
  • führt bei 80% der prämenopausalen Frauen zu einer Ovarialinsuffizienz
• Hormontherapie
  
  • Wenn Tumor Rezeptor positiv
  • Wenn Her2neu Positiv Trastuzumab (Herceptin), Cave: Kardiotoxisch
  • Prämenopausal: Tamoxifen. Cave Endometriumca.
    
    • wenn keine Chemo erfolgte Ovarablation
      
      • Radiatio
      • GnRH
  • Postmenopausal: Aromatasehemmer
• Möglichkeiten des Brustaufbaus
  
  • Expander mit anschließender Silikonkisseneinlage (3-6 Monaten)
  • Latissimus dorsi-Schwenklappen
  • TRAM -Flap
  • DIEP Flap

Prophylaxe: 50-60 LJ. alle 2 Jahre Mammographiescreening

Question 25

Mehrlingsschwangerschaft

Answer 25

DD der vermehrte Risikoen →RisikoSS

• Häufig stärkere Schwangerschaftsbeschwerden wie Hyperemesis gravidarum
• Frühgeburtlichkeit, Zervixinsuffizienz, vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung
• Abort, evtl. auch Abort nur eines Zwillings im ersten Trimenon
• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie
• Plazentainsuffizienz, Hypotrophie und intrauterine Mangelversorgung eines oder beider/aller Kinder
• Plazenta praevia
• Geburtskomplikationen: Verlängerte Eröffnungsphase/Geburtsverlauf , vorzeitige Plazentalösung nach der Geburt des ersten Zwillings, Nabelschnurvorfall u.a.
• Uterusatonie
• Fetofetales Transfusionssyndrom

Wkt für Mehrlingsschwangerschaft:

• Hellin Regel
  
  • Zwillinge 1:85
  • Drillinge 1:85²
  • Vierlinge 1:85³

Question 26

Milchsekretion

Answer 26

• Muttermilch während der Laktationsperiode
• Klar / milchig: Hyperprolaktinämie: ideopathisch, Hypothyreose, Hypophysenadenom, Medis: Neuroleptika, Reserpin, Östrogene, Opiate
• Blutig: Karzinom, Milchgangspapillom
• Gelblich, eitrig: Mastitis, Abzess
• Ein/beidseitiger Ausfluss: Mastopathie, selten Fibroadenom

Question 27

Myome und andere benigne Veränderungen des Uterus

Answer 27

DD

• Endometriumpolyp
  
  • lokale Schleimhauthyperplasie, Östrogen abhängig
  • Tamoxifentherapie
  • meist 30-60 LJ.
  • Blutungsunregelmäßigkeiten, Schmierblutungen, Postmenopausale Blutungen
  • Hysteroskopie, Fraktionierte Kürettage, Abtragung mittels Fasszange
  • 1% d. F. Endometriumca. in einem Polyp
• Endometriumhyperplasie
  
  • Hysteroskopie, fraktionierte Kürettage
  • Histo
    
    • glandulär-zystische Hyperplasie ohne Atypien (Schweizer Käse)→Abrasio ausreichend, bei Rezidiv Gestagentherapie
    • adenomatöse Hyperplasie: ohne Atypien, mit geringe, mit ausgeprägten Atypien) →Empfehlung der Hysterektomie bei abgeschossener Familienplanung, sonst Gestagentherapie
    • Präkanzerose 10% Übergang Endometriumca.
• Myom
  
  • 30% aller Frauen vor der Menopause, Altersgipfel 30-50 Jahre
  • benigne Veränderung des Myometriums
  • Leiomyome = überwiegend aus Muskelzellen
  • Fibromyome = mit bindegewebigem Anteil
  • Adenomyome= mit endometrialem Drüsengewebe

Lokalisation von Myomen

• gestieltes Myom
  
  • Sonderform in Statu nascendi
• submukös
  
  • Wachstum in das Uteruscavum mit Vorwölbung des Endometriums
  • Blutungsstörungen
  • Infertilität
• intramurales Myom
  
  • häufigste Lokalisation
  • oft symptomlos
  • Blutungsstörungen/Dysmenorrhö
  • Druck auf angrenzende Organe mit Defäkations-/ und Miktionsbeschwerden
  • ischilagiforme Rückenschmerzen
• subseröses Myom
  
  • keine Blutungsstörungen
  • Druck auf begrenzende Organe, ggf. Ureterstau
  • akutes Abdomen durch Stieldrehung
• intraligamentäres Myom
  
  • Wachstum zwischen den beiden Blättern des Lig. latum
  • Verdrängung oder Kompression des Ureters
  • Druck auf Beckengefäße/Nerven

RF Endometriumhyperplasie

• anovulatorische Zyklen mit Folikelpersistenz
• hormonproduzierende Ovarialtumoren (Granulosa und Thekazelltumoren)
• Hormonsubstitution postmenopausal (nur Östrogen, kein Gestagen)
• Adipositas
• Leberfunktionsstörungen,-Zirrhose (verzögerter Östrogenabbau)
• Tamoxifen-Therapie bei Mammaca.

Diagnostik

• Anamnese: bei Myomen asymptomatisch oder Blutungsstörungen, Verdrängungsbeschwerden z.B. Pollakisurie
• inspektion: Myom in status nascendi schon sichtbar, Zervix und Endometriumpolyp evtl. auch.
• Palpation: knolliger, schlecht mobiler Uterus, ggf. Verdickungen im Lig. latum uteri
• Vaginale Sonographie: Lage, Größe, Verkalkungen

Therapie

• Hysteroskopie und Laparoskopie: Myomenukleation
• Behandlung vor SS, da Probleme bei Gravidität und Geburt möglich
• bei abgeschlossener Familienplanung Hysterektomie→häufigste Ursache für Hysterektomie, 17,5 % der Frauen in D
• postmenopausale Verkleinerung möglich
• Medikation: Gegen Endes des Zyklus Gestagene→Verhinderung von Blutungsstörungen, Dauertherapie Gestagene hemmt das Wachstum, GnRH-Anolaga Therapie kann vor OP Myom verkleinern

Question 28

Ovarialcarzinom, maligne und benigne Neoplasien Ovar

Answer 28

DD

• benigne Neoplasien
  
  • funktionelle Zysten→ Kontrolle nach 1-2 Monaten, dann Gestagene, wenn > 2 Monate, > 5cm operative Abklärung
    
    • Follikelzyste
    • Schokoladenzyste
    • Corpus luteum Zyste
    • PCO
    • Thekaluteinzysten; Folge übermäßiger HCG Stimulation (Zwillingsss, Blasenmole,…)
    • CAVE: Stieldrehung des Ovars, Platzen einer Zyste→ Blut, Flüssigkeitsverlust→ Schock, Granulosazellen können Östrogene produzieren → glandulär zystische Hyperplasie des Endometriums
• benigne/maligne Neoplasien
  
  • epitheliale Tumoren 60% aller Ovarial Tumoren, 70-80% der malignen
    
    • Kystom/ Zystadenom
      
      • serös
      • muzinös
    • Borderline-Tumoren: keine Tumorinvasion, atypische maligne Zellveränderungen
    • Ovarialkarzinom 90% der malignen Ovarialtumorne
      
      • serös 50%
      • muzinös 11%→pseudomyxoma peritoineii (intraabdominelle Bildung großer Schleimmengen)
      • Endometrioid18%
  • ​Keimzelltumoren 20 % aller Ovarialen Tumoren, 2-3 % maligne, i.d. R. keine Hormonproduktion, Vorkommen v.a. bei jungen Frauen
    
    • Dysgerminom
    • Dottersack Tumor
    • embryonales Karzinom
    • Teratom→ z.B. Dermoidzyste, Struma ovarii
    • Chorionkarzinom
  • Keimstrang/Keimdrüsen-Stroma-Tumoren 10-12% aller Tumoren, 12% der malignen, produzieren meist Hormone, Vorkommen v.a. Postmenopausal
    
    • Granulosazell-Tumor (Ö)
    • Thekazell-Tumor (Ö)
    • Sertoli-Leydig-Zell-Tumor (A), Ausnahme junge Frauen
    • Gynandroblastom (Ö/A)
  • mesenchymale Tumoren, 5 % aller OvarialTU
    
    • Fibrome
  • Metastasen anderer Tumoren 15-25 % aller malignen Ovarial -Tu
    
    • Krukenberg-Tumor (Abtropfmetastase Magenca.)
    • Lymphome

RF für Ovarialcarzinom

• genetische Risikofaktoren:
  
  • BRCA1/2 Mutation
  • HNPCC
  • Peutz-Jeghers Syndrom
• Hormonhaushalt und Zyklus
  
  • Hohe Anzahl an Ovulationen (Ovulationshemmer scheinen protektiv zu wirken)
  • Kinderlosigkeit/wenige Schwangerschaften
  • Frühe Menarche und spätes Klimakterium
  • PCO-Syndrom
  • hoher sozioökonomischer Status
  • Adipositas
  • Hormontherapie in der Menopause (zeitweise)

Klassifikation

• FIGO I/ T1 Tumor auf das Ovar begrenzt
  
  • IA Tumor auf ein Ovar begrenzt, intakte Kapsel, keine malignen Zellen in der Peritonealspülung
  • IB Tumor auf beide Ovarien begrenzt, intakte Kapsel, keine malignen Zellen in der Peritonealspülung
  • IC Tumor auf die Ovarien begrenzt, durchbrechen der Kapsel, maligne Zellen in Peritonealspülung
• FIGO II Tumor der Ovarien und Ausbreitung im Becken
  
  • IIA Ausbreitiung auf Tuben oder Uterus
  • IIB sonstige Ausbreitung im Becken
  • IIC Ausbreitung im Becken und maligne Zellen in der Peritonealspülung
• FIGO III Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens o. regionäre LK Metastasen
  
  • III A mikroskopische Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens
  • III B makroskopische Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens < 2cm
  • III C makroskopische Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens > 2 cm, o. regionäre LK Metastasen
• IV M1 Fernmetastasen

Diagnostik

• Anamnese: erst spät Symptomatisch, Zyklus?, letzte Menstruationsblutung, Blutungsstörungen (durch Östrogenbildung), Medikamente/ hormonelle Kontrazeptiva, Zunahme des Bauumfangs, Familienanamnese: Betroffene Verwandte?
• gynäkologische Untersuchung: bei bimanueller Untersuchung tastbare RF Adnexe, rektovaginale Untersuchung: kleine Knötchen im Douglas-Raum→Peritonealkarzinose, ggf vergößerte Leisten und supraklavikuläre LK, Knoten im Nabelbereich
• SS-Test→ Ausschluss EUG
• vaginale Sonographie: Zysten > 5 cm tumorverdächtig→ operative Entfernung und histologische Untersuchung, solide echoreiche RF, Doppler zentrale Durchblutung suspekt, Aszites?
• Labor: CA 125, CA 72-4, bei Keimzelltumoren: HCG und AFP
• keine Punktion malignitätsverdächtiger Tumoren! Tumorzellstreuung
• Laparoskopie bzw. Probelaparoskopie
• CT-/ MRT Abdomen (operatives Staging besser) evtl. Thorax
• in der SS, OP ab 16 SSW→ ab 14 SSW Progesteron von Plazenta ausreichend gebildet, Corpus luteum nicht mehr notwendig

Therapie

• Borderline Tumoren:
  
  • mit Kinderwunsch: einseitige Adnexektomie mit multipler PE aus kontralateralem Ovar und Beckenperitoneum
  • abgeschlossene Familienplanung: OP wie bei Ovarialva., zurückhaltende LK-Resektion, kein Profit von Chemo/Radiato
• Ovarialcarzinom:
  
  • untere Laparotomie (Symphyse-Bauchnabel-Längsschnitt), perioperative AB Cephalosporine + Metronidazol
  • Inspektion der gesamten Bauchhöhle, Probeentnahmen: Omentum, Douglas-Raum, Beckenwand, Leberoberfläche,Zwerchfellkuppen, peritoneale Spülflüssigkeit
  • interoperativer Schnellschnitt: Diagnosesicherung
  • ausgedehnte Radikalop: Versuch R0
    
    • Entfernung von Ovar, Tube, Halteapparat = Adnexektomie beidseits
    • Hysterektomie
    • Appendektomie
    • Resektion des Omentum majus, iliakaler + paraaortale/paracavale LK
  • Bei Infiltration Nachbarorgane: Harnblase, Rektum, Milz
  • junge Frauen im Stadium Ia, einseitige Entfernung von Ovar und Tube, bei malignen Keimzelltumoren + Chemo, SS dann 6 Monate nach Therapie möglich
  • ab Stadium IB adjuvante Chemo: z.B. Carboplatin
  • wenn keine R0 nach OP: second Look nach Chemo mit Staging und evtl. Tumorrestentfernung
  • in palliativer Indikation: Gestagene, Antiöstrogene, GnRH-Analoga

Sonstiges

• Meigs-Syndrom: Aszites und beidseitige Pleuraergüsse bei Ovarialfibromen, symptomatisch über Dyspoe, bei anderen Ovarialtumoren Pseudo-Meigs-Syndrom genannt
• 1-2% Lebenszeitprävalenz für Ovarialca., Inzidenz 15/100 000 Frauen/Jahr in D, beginnen 45 LJ, Häufigkeit 60-70 LJ,
• schlechte Prognose 30-40 % 5 J-Ü., später Diagnose, hohe Rezidivgefahr

Question 29

Oly-/ Polyhydramnion

Answer 29

Oligohydramnion

• Definition: Fruchtwassermenge < 500 ml
• Ursachen
  
  • Maternal
    
    • Übertragung
    • Plazentainsuffizienz
    • Vorzeitiger Blasensprung
  • Fetal
    
    • Reduzierte/Nicht vorhandene Harnausscheidung durch Fehlbildung der Ausscheidungsorgane (z.B. bei Nierenagenesie, Ureterstenose, Urethralklappen, Zystennieren)
    • Intrauterine Infektionen
    • Bei Mehrlingsschwangerschaft: Fetofetales Transfusionssyndrom
• Folgen
  
  • Mangelhafte Beweglichkeit des Kindes führt zu intrauteriner Zwangshaltung → Entwicklung von z.B. Schiefhals, Fußfehlstellungen
  • Intrauterine Wachstumsretardierung
  • Geburtskomplikationen wie z.B. Nabelschnurkompression
• Diagnose
  
  • Geringerer Bauchumfang als für das Gestationsalter zu erwarten
  • Cave die wichtigste DD ist vorzeitiger Blasensprung
  • Sonographie
• Therapie
  
  • Bei reifem Kind baldige Entbindung anstreben
  • Auffüllen des Fruchtwassers mittels Amniozentese

Polyhydramnion

• Definition: Fruchtwassermenge >2000ml im 3. Trimenon
• Ursachen
  
  • Maternal
    
    • Diabetes mellitus
    • Rhesusinkompatibilität: Morbus haemolyticus fetalis
  • Fetal
    
    • Verminderte Aufnahme durch Stenosen und Atresien des GI-Trakts
    • Ösophagusatresie
    • Duodenalatresie/-stenose
    • Vermehrter Verlust durch Neuralrohrdefekte
      
      • Anenzephalus
      • Meningomyelozele
    • Chromosomenaberrationen und Fehlbildungssyndrome
    • Intrauterine Infektionen (z.B. Toxoplasmose, CMV, Parvovirus B19, Varizellen)
    • Bei Mehrlingsschwangerschaft: Fetofetales Transfusionssyndrom
• Folgen
  
  • Verstärkte Beweglichkeit des Kindes führt zu irregulären Geburtslagen (häufigere Beckenend- oder Querlagen) und Störung des Geburtsablaufs
  • Erhöhtes Frühgeburtsrisiko durch vorzeitigen Blasensprung oder vorzeitige Wehentätigkeit
• Diagnose
  
  • Größerer Bauchumfang als für das Gestationsalter zu erwarten
  • Sonographie
• Therapie
  
  • Fruchtwasserdrainage per Amniozentese
  • Gezielte Therapie bei
  • Diabetes mellitus: Blutzuckereinstellung
  • Morbus haemolyticus fetalis: Intrauterine Austauschtransfusion

Question 30

Unterbauchschmerzen

Answer 30

DD

• akut
  
  • gynäkologisch
    
    • Adnexitis
    • Tuboovarialabzess
    • EUG
    • Stieldrehung
      
      • Zyste
      • Myom
    • Zystenruptur
    • Ovulationsblutung
    • infiziertes nekrotisierendes Myom
  • gastrointestinal
    
    • Appendizitis
    • Divertikulitis
    • Obstipation
    • Nephrolithiasis
    • HWI
• chronisch
  
  • Adnexitis, Endometritis
  • genitale Tumoren
  • Endometriose
  • Lageveränderungen des Genitales (Deszensus, Prolaps)
  • Adhäsionen
  • psychosomatisch 60% (z.B. Pelvipathie-Syndrom)
  • Zystitis
  • Kreuzschmerzen z.B. bei SS. Tumoren, Knochenmetastasen, Endometriose, Adhäsionen
  • CED
  • Divertikulitis

Diagnostik

• Anamnese: Beginn, Art des Schmerzen, Erbrechen, Durchfall, Regelanamnese (bei Adnexitis Beginn der Symptome meist postmenstruell, bei EUG Amenorrhö). Schwangerschaft, Schmierblutungen (bei EUG), bekannte Zysten?, Dysmenorrhö und Sterilität (Endometriose),
• Vitalparameter: RR, HF, Temperatur: bei Adnexitis meist > 38,5°C, bei Appendizitis häufig noch kein Fieber, Anzeichen für Schock?
• körperliche Untersuchung
  
  • Abdomen Untersuchung:
    
    • Bauchdecke weich?
    • DS:
      
      • Adnexitis: zuerst Adnexe, später ganzer Unterbauch, ziehend
      • Appendizitis: rechts unten (McBurney), wandernd
      • EUG: einseitig, krampfartig, bei Ruptur plötzlicher Zerreißungsschmerz
    • Resistenzen, Abwehrspannung (bei EUG evtl. einseitig)
    • Appendizitiszeichen
  • gynäkologisch Untersuchung
    
    • Inspektion, Spekulumeinstellung, Fluor
    • Palpation: Portioschiebeschmerz bei Adnexitis und EUG, Tastbefund bei Pyo oder Hydrosalpinx (Adnexitis)
    • Sono: FF, Hydrosalpinx, evtl. Tube darstellbar, solider Adenxtumor bei Adnexitis, leerer Uterus bei EUG
  • Labor:
    
    • BB (Leukozytose? Hb Abfall ?→EUG)
    • CRP
    • BSG
    • β-HCG

Therapie

• abhängig von der Grunderkrankung
• Analgesie mit Novalgin (CAVE: Agranulozytose) oder Buscupan

Definition

• akutes Abdomen bei schmerzhaften Abdomen, Abwehrspannung und Druckempfindlichkeit, Erbechen, Schock

Question 31

PCO

Answer 31

Definition:

• Oligo-/Anovulation
• Hyperandrogenismus (klinisch, biochemisch)
• Polyzystische Ovarien/ Vergößertes Ovar ü 10 ml

Pathogenese

• gestörter Insulinstoffwechsel→periphere Insulinresistenz→ Hyperinsulinämie
• Hyperinsulinämie → Adipositas, metabol. Störungen ( Hyperglykämie, Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie)
• Hyperinsulinämie →ovarielle Androgenproduktion in den Thekazellen gesteigert→ Ungleichgewicht zwischen den Androgenvorstufen und Östrogenen in den Granulosazellen
• Verschiebung der LH/FSH-Freisetzung zugunsten von LH (LH-Dominanz) → Gestörte Follikelreifung und eine An-/Oligoovulation
• Freisetzung der vermehrten Androgenvorstufen → Virilisierung, Akne, Alopezie, aber auch reaktive Erhöhung der Östrogenproduktion
• Hoher Öströgeneinfluss, Progesteronmangel →Endometriumhyperplasie

Diagnostik

• Zentrale Hormone
  
  • Isolierte LH-Erhöhung, FSH↓ oder normal
  • LH-Dominanz: LH/FSH-Quotient↑
• Periphere Hormone
  
  • Östrogene↑
  • Progesteron↓ oder normal
  • Testosteron↑
  • SHBG↓
• Metabolisches Syndrom
• Sono Ovarien

Therapie

• Bei jungen Patientinnen und bestehendem Kinderwunsch
  
  • Symptomatische Behandlung
    
    • Orale Kontrazeptiva, bevorzugt mit dem Progesteron Dienogest, da es eine gute antiandrogene Wirkung zeigt
    • Glukokortikoide
    • Metformin
  • Um schwanger zu werden bzw. bei Kinderwunsch
    
    • Absetzen der Kontrazeptiva
    • Follikelstimulation (z.B. mit Clomifen)
• Kein Kinderwunsch: Antiandrogene (z.B. Cyproteronacetat)

Question 32

pelvic inflammatory disease

Answer 32

Definition: Zusammenfassung von Zervizitis, Adnexitis, Endometritis

DD der Erreger

• Gonokokken→ v.a. Zervizitis, Adnexitis
• Chlamydien→ v.a. Zervizitis, Adnexitis
• Mycoplasmen→ v.a. Zervizitis, Adnexitis
• Anaerobier, fakultativ Gardnerella vaginalis →Adnexitis
• E.coli→ v.a. Endometritis,Adnexitis
• Stapyhlokokken→ v.a. Endometritis
• Streptokokken → v.a. Endometritis
• Ureaplasmen
• Enterokokken→Adnexitis
• viral (Zervix) (HPV, HSV)

RF

• Menstruation
• Intrauterinpessar
• Häufiger Partnerwechsel
• Vorherige Schwangerschaftsabbrüche
• Geschlechtserkrankungen/Adnexitiden in der Vorgeschichte
• Bakterielle Kontamination des Spermas des Partners

natürliche Schutzmechanismen der Zervix

• Zervixschleim
• anatomische Enge
• zilienbesetztes Epithel
• IgA → lokale Immunität

Diagnostik

• Anamnese:
  
  • Zervizitis: häufig asymptomatisch, Ausfluss, Dyspareunie, Kontaktblutungen
  • Endomyometritis: Blutungsstörungen (Menorrhagie und Spotting), Unterbauchschmerzen, Fieber, Uteruskantenschmerz in der bimanuellen Untersuchung
  • Adnexitis: plötzliche, postmenopausale, heftige Unterbauchschmerzen (ein oder beidseits), Dysparenunie, Evtl. Ausfluss, Spotting, Fieber,Übelkeit, Stuhlunregelmäßigkeiten, Dysurie
• gynäkologische Untersuchung
  
  • Inspektion: Fluor ? gerötete und geschwollene Zervix, eitriges Sekret→Bakterienkultur, für Chlamydien Spezialmedium,
  • Nativpräparat
  • Palpation : Portioschiebe- und Wackelschmerz, druckschmerzhafte Gebärmutter und Adnexe, gespanntes Abdomen, verdickte Adnexe (Ruptur!)
• Labor: BB, CRP, BSG, SS Test (EUG)
• Urin: Chlamydien PCR
• Sono Abdomen: FF im Douglasraum, Flüssigkeitsansammlung in der Tube, zystischer Tumor→Abzess?
• diagnostische Laparoskopie: im Zweifel zur Diagnose der Adnexitis u. Ausschluss Tuboovarialabzess

Therapie

• Kalkulierte systemische antibiotische Therapie (Mischinfektion!): Doxycyclin und Metronidazol
• Bei Gonokokkennachweis: Ceftriaxon
• bei Adnexitis stationäre Therapie, Bettruhe
• bei Adnexitis: analgetisch z.B. mit Diclofenac

Komplikation:

• Abzessbildung
• Hydro-, Pyosalpinx →Verwachsungen→ Schmerzen bei Menstruation, Verkehr, Sterilität, EUG
• Fitz-Hugh-Curtis Syndrom: Begleit- Perihepatitis bei Gonokokken und Chlamydieninfektion, rechts-seitige Oberbauchschmerzen und erhöhte Leberwerte

Question 33

Plazentainsuffizienz

Answer 33

DD der Ursachen

• akute
  
  • Vena Cava Kompressionssyndrom
  • Wehensturm mit Kompression der Blutgefäße
  • Plazenta praevia
  • vorzeitige Plazentalösung
  • Nabelschnurvorfall-/ Verschlingung
  • Insertio velamentosa
• Chronische
  
  • systemische Erkrankungen:
    
    • D.m.
    • Rauchen
    • Anämie
    • Hypertonie
    • Myome
    • intrauterine Infektionen
    • Niereninsuffizienz
  • Schwangerschaftsassoziierte:
    
    • Hypertensive SS- Erkrankung
    • Rh- Inkompatibilität
    • Übertragung
    • Mehrlinge

Diagnostik:

• bei akuter Insuffizienz innerhalb von Minuten kindliche Hypoxie und intrauteriner Fruchttod möglich
• bei chronischer Insuffizienz Wachstumsretardierung und intrauteriner Fruchttod möglich
• CTG : fetale Bradykardie und Dezelerationen bei akuter Bradykardie
• Sonographie: Beurteilen der Plazenta (Lösung, Praevia ?), Verkalkungen ?, Beurteilen der Fruchtwassermenge, Olihydramnion ?, klindliches Wachstum?, Dopplersonographie

Therapie

• Linksseitenlage, möglichst Liegen vermeiden bei Vena cava Kompressionssyndrom
• bei Nabelschnurvorfall-/ Verschlingung Not Sectio
• bei den anderen akuten Ursachen evtl Tokolyse, bei Kindlicher/mütterlicher Gefährdung Not-sectio
• bei chronischer Plazentainsuffizienz: Rechtzeitige Diagnosestellung, kausale Therapie und engmaschige Überwachung, bei Hypoxiezeichen →Sectio

Question 34

Prämenstruelles Syndrom

Answer 34

Definition: Funktionsstörungen des Ovars (z.B. Gestagenmangel) können durch Flüssigkeitsverschiebungen und Elektrolytverschiebungen zu Beschwerden in der 2. Zyklushälfte führen

DD der Symptome

• Mastodynie
• psychische Labilität/ Stimmungsschwankungen
• Depression
• Lethargie
• Akneneigung
• Reizbarkeit, Aggression
• Obstipation/Flatulenz
• Wassereinlagerungen
• Kopfschmerzen/Migräne
• Kreislauflabilität
• Hitzewallungen, Schweißausbrüche
• Völlegefühl, Gewichtszunahme
• Rückenschmerzen
• Unterleibsschmerzen

Diagnostik:

• Anamnese: typische Beschwerden gegen Ende der 2 Zyklushälfte
• gynäkologisch Untersuchung
• Ausschluss anderer Ursachen

Therapie

• prämenstruelle Gestagengaben, Östrogen-Gestagen Therapie (Pille)
• symptomatisch: NSAR, Spironolacton bei starker Ödemneigung,
• Migräne: MCP gegen Übelkeit, ASS (Cave: vermehrte Blutung) oder Paracetamol gegen Schmerzen, 7 d vor Menstruation evtl. Östrogenpflaster
• niedrig dosierte Ovulationshemmer
• entwässernde Maßnahmen (z.b. Kochsalzarme Diät)
• regelmäßig sportliche Betätigung

Sonstiges

• bei prämenstrualer Migräne 3-4 x erhöhtes Risiko für Schlaganfall

Question 35

Pruritus

Answer 35

DD

• lokale Faktoren
  
  • Vulvitis
  • Unsauberkeit/ Mangelnde Hygiene (Oxyuren, Filzläuse)
  • mechanische Reize (Wäsche, Vorlagen)
  • übertriebene Hygiene
  • Traumata
  • Manipulation
  • Inkontinenz, Fistelurin
  • Condylomata arcuminata
• systemische Ursachen
  
  • Diabetes mellitus
  • Nierenerkrankungen
  • Leukosen
  • Alkoholismus
  • Östrogenmangel (postmenopausal)
  • allergische Diathese
  • atrophische oder hypertrophische Dystrophie
  • Neoplasie
  • SS: Dermathose, ideopathischer Ikterus (intrahepatische Cholestase
• psychogene Faktoren
  
  • sexuelle Konfliktstoffe
    
    • Abwehraspekt
    • Wunschaspekt (unerfüllte Erwartungen)
  • masturbatorisches Äquivalent (mit Schuldenentlastung, Pruritus zwinkt zur Beschäftigung mit dem Genital)
  • frühe Traumatisierung

Diagnostik

• Anamnese: Äbklären von mechanischen Reizen, Traumata, Manipulation, Vorerkrankungen (systemisch), Abklärung psychogene Faktoren, SS ? Allergien?
• körperliche gynäkologische Untersuchung
  
  • Fluor (Soor, Trichomonanden, Gonorrhö, Lues, Bakterien)
  • Hygiene (Oxyuren, Filzläuse)
  • Kratzeffekt (Epithelläsionen, Ekzeme, Follikulitinden)
  • Abzessbildung
  • Bartholinitis
  • Condylomata
  • Funktonszytologie
  • Pigementveränderungen
  • SS-Dermathose, ideopathischer SS Ikterus
• Labor: BB, BZ, Leber, Nierenwerte…, Östrogenspiegel

Therapie

• anbhängig von der Grunderkrankung
  *

Question 36

SS Entstehung

Answer 36

Phasen der SS Entstehung

• Tag 1
  
  • Kapazitation (Reifen des Spermiums)
  • Konzeption (Befruchtung der Eizelle)
    
    • Akrosomenreaktion (Auflösen Zona pellucida, Zellmembran Spermium)
    • Imprägnation (Eindringen Spermium in Eizelle)
  • Konjugation (Kernverschmelzung→ Zygote entsteht)
• Tag 2-5
  
  • Morula/Blastozyste: Beginn der Teilung, Wanderung ins Uterus cavum
  • funktioneller Aufteilung der Zelle = Blastozyste
    
    • Trophoblast
    • Embryoblast
• Tag 6
  
  • Implantation → Trophoblast dingt in Endometrium ein, evtl. Nidationsblutung
  • Differenzierung Throphoblast zu Synzytiotrophoblast → Plazenta und Zytothrophoblast → Chorionhöhle
• Tag 10-12
  
  • Uteroplazentarer Kreislauf (Anschluss an das mütterliche Gefäßsystem)
• bis 8 SSW Embryogenese
  
  • Organanlage von (zeitliche Reihenfolge): ZNS > Herz > Ohr u. Auge, Arme u. Beine > Zähne u. Gaumen > äußere Genitalien
• ab 9 SSW Fetogenese
  
  • Ausreifung der Organismus

Bestimmung des Geburtstermins

• erweiterte Naegele Regel: letzter Tag der Regelblutung + 7 Tage + 9 Monate +/- Abweichung von 28 Tage Zyklus
• sonographische Berechung der Scheitel-Steißlänge im 1. Trimenon

Schwangerschaftszeichen

• Sichere Schwangerschaftszeichen
• Ab 5.-6. SSW p.m.: Embryonachweis in der abdominellen oder vaginalen Sonographie
• Nachweis fetaler Herzaktionen im vaginalen Ultraschall gilt als sicherstes Zeichen (ab 7. SSW möglich)
• Ab 12. SSW.: Auskultation fetaler Herztöne
• Ab 18.-20. SSW: Wahrnehmen von Kindsbewegungen
• “Schwangerschaftstest”: HCG-Bestimmung
  
  • Quantitative Messung im Serum
  • Etwa ab dem 6.-9. Tag nach Befruchtung positiver Nachweis möglich
  • Verdopplung der HCG-Konzentration in den ersten 10 Wochen alle 2 bis 2,5 Tage, anschließend Abfall
  • Niedrige Werte oder geringer Anstieg: Möglicher Hinweis auf Extrauteringravidität, Abort
  • Hohe Werte oder übermäßiger Anstieg: Möglicher Hinweis auf HCG-bildende Tumoren (Blasenmole, Chorionkarzinom),Zwillingsschwangerschaft
• Auch als (qualitativer) Urinschnelltest möglich
• Etwa ab dem 14. Tag nach Befruchtung Nachweis möglich

Unsichere Schwangerschaftszeichen

• Ausbleiben der Menstruation
• Übelkeit, Erbrechen, Spannungsgefühl in den Brüsten
• Hyperpigmentation der Areolae und der Linea fusca
• Livide Verfärbung des Introitus vaginae
• Manuelle Tastuntersuchung des Uterus

Adapation des mütterlichen Organismuses auf SS

• Gefäßdialation durch Progesteron → HF und HMV steigen an, RR sinkt
• Aktivierung des RAAS → Plasmavolumen steigt an: Anämie, GFR steigt, Polyurie
• erhöhte Thrombophilie → Thrombozytose, vermehrte Produktion von Fibrinogen, VII, VIII und Fibrinogen in der Leber
• Insulinbedarf im ersten Trimenon ↓, im 2 und 3. ↑
• Gewichtszunahme bis 10kg
• weiter s. Karte Amboss SS

Risikoschwangerschaft

• Generelle anamnestische Risikofaktoren
  
  • Alter bei Erstschwangerschaft 35 Jahre
  • Psychische, soziale oder berufliche Belastungen
  • Medikamenten- oder Drogeneinnahme
  • Familiäre Belastungen: U.a. Fehlbildungen, genetische Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Häufung von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
  • Vorerkrankungen der Mutter: U.a. Hypertonie, Diabetes mellitus, Malignome, Infektionen, neurologische Erkrankungen
  • Uterusanomalien: Myome, Z.n. nach Uterusoperation, Z.n. Sectio
• Schwangerschaftsanamnese
  
  • >5 Geburten
  • >2 Aborte oder Abruptios
  • Z.n. Frühgeburt, Totgeburt oder Geburt eines geschädigten Kindes
  • Z.n. Geburt eines hyper- oder hypotrophen Kindes
  • Z.n. Mehrlingsschwangerschaft
  • Z.n. Geburtskomplikationen
  • Z.n. Sectio caesarea oder anderen Uterusoperationen
  • Z.n. Sterilitätsbehandlung
  • Z.n. Rhesusinkompatibilität
  • Rasche Schwangerschaftsfolge (

Mit der Schwangerschaft in Verbindung stehende Risiken

• Poly- oder Oligohydramnion
• Mehrlingsschwangerschaft
• Blutungen während der Schwangerschaft
• Drohende Früh- oder Fehlgeburt, Zervixinsuffizienz
• Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Gestationsdiabetes
• Placenta praevia
• Blutgruppeninkompatibilität
• Übertragung
• Missverhältnis zwischen Kind und mütterlichem Becken
• Generell: Im Schwangerschaftsverlauf entstehende Erkrankungen der Mutter

Question 37

SS Vorsorgeuntersuchungen

Answer 37

Zeitabstände

• Mutterschaftsschutzlinien
  
  • bis zu 30 SSW alle 4 Wochen
  • ab der 30 SSW alle 2 Wochen
• bis zum 4. Monat, alle 4 Wochen
• bis zum 7 Monat alle 3 Wochen
• 8. und 9. Monat alle 2 Wochen
• 10. SSM möglichst wöchentlich
• ab dem errechneten Termin alle 2 Tage + CTG
• ab dem 10. Tag über dem Termin Einleitung

Ersttermin

• Anamnese: Schwangerschaftsbeschwerden?, Zyklusanamnese, vorrausgegangene SS, Abbrüche, Geburten, Komplikationen?, Wochenbett-, Stillprobleme?, gynäkologische Operationen, somatische Erkrankungen? (D.m., SD-Erkrankungen, Hypertonie, Nieren-, HW-Erkrankungen?, psychische Erkrankungen, Anfallsleiden, Infektionskrankheiten), Familienanamnese, Sozialanamnese, partnerschaftliche Situation, subjektive Akzeptanz der SS
• Untersuchungen:
  
  • körperliche Untersuchung; Gewicht, RR, Herz, Lungen, Nieren
  • gynäkologische Untersuchung: vaginale Untersuchung, Spekulumeinstellung, Abstrichentnahmen: Nativ (Bakteriologisch), Chlamydien, PAP/ Zytologie
  • Labor: Hb, Blutgruppe, Rhesusfaktor, Ak Suchtest, Lues, Rötelnserologie (Immunität ab Titer >1:32)
  • U-Stix: Eiweiß, Glukose, Infekte
  • Nach Einverständnis: HIV- und Toxoplasmosetestung, Varizellen (nicht in Leitlinie)
  • Hepatitis-Serologie erst ab 32 SSW Hbs-AG
• Ultraschalluntersuchungen SS:
  
  • 9-12. SSW: Sitz der SS im Uterus, Herzaktion, Anzahl der Fruchtanlagen, zeitgerechte Entwicklung, dorsonuchales Ödem ?
  • 19-22 SSW: Fehlbildungsdiagnostik, Anzahl der Feten, Entwicklung (Biometrie Messwerte), Herzaktion, Wirbelsäule, Schädel, Abdomen, Extremitäten, Plazentasitz, Nabelschnur, Furchtwasser
  • 29-32 SSW: Regelhafte Entwicklung, Wachstumsdynamik (Biometrie), Plazentasitz, Plazentaverkalkung, Fruchtwassermenge, Abschätzen des Geburtsgewichtes
  • Biometrische Messwerte:
    
    • BPD biparietaler Durchmesser
    • FOD fronto-okzipitaler Durchmesser
    • KU Kopfumfang
    • ATD Abdomen Transversal Durchmesser
    • APD Abdominaler Anterior-Posterior Durchmesser
    • AU Abdomenumfang
    • FL Femurdiaphysenlänge
    • HL Humeruslänge
  • Nackentransparenz SSW 11+0 bis 13+4
• Pränataldiagnostik
  
  • Tripeluntersuchung
    
    • Abschätzen einer Trisomie 21 oder einer Chromosomenaberration
      
      • 15 SSW β-HCG, AFP, E3 (freies Östriol) im Serum der Mutter
      • Alter, Gewicht der Mutter = relative Risiko Berechnung
  • Amniozentese
    
    • ab 15 SSW
    • unter Sonokontrolle 20 ml Flüssigkeit
    • erhöhtes AFP unf ACTH Neuralrohrdefekte
    • erniedrigtes AFP Down Syndrom
    • numerische und strukturelle Chromosomenuntersuchung (nach 3-4 Wochen)
    • FisH-Test realtiv sicheres Ergebnis nach 1 Tag
    • SpätSS Insulin, Lezithin (Lungenreifung), Bilirubin
    • 1% Komplikationen
    • Bei Rhesus neg. Mutter muss Rhesogram gegeben werden
  • Chorionzottenbiopsie
    
    • ab der 9 SSW möglich
    • sonographisch transzervikal, transabdomina Choriongewebe
    • Abortrate 1-5%
  • Chordozentese (Nabelschnurpunktion)→Kindliche Lymphozyten, Kardiotypisierung
• SS- Abbruch
  
  • bis 72h p.c. Pille danach → offiziell keine Abbruch, verhindert Nidation ( evtl. Ovulation)
  • SS rechtswidrig, aber nach § 218 straffrei, wenn SS Abbruch verlangt, mind. 3 Tage vorher SS-Konfliktberatung, 12 SSW p.c. (14. SSW p.m.), Eingriff von einem Arzt durchgeführt
  • bis 9 SSW p.m. medikamentös: Antigestagen (Mifepriston) oral → MM öffnet sich, Gebärmutterschleimhaut löst sich ab, 2. Tag Prostaglandin Vaginalzäpfchen → Kontraktion Gebärmutter, Frucht wird ausgestoßen
  • bis 14 SSW Operativ, Prostaglandin-Vaginalzäpfchens zur Muttermundserweichung, Stumpfe Kürettage oder Saugkürettage in Narkose, Gabe von Oxytocin i.v. zur Uteruskontraktion
  • ab der 14 SSW p.m., Prostaglandin-Vaginalzäpfchens zur Muttermundserweichung, Wehentätigkeit mittels Sulproston i.v. oder Mifepriston/Misoprostol, Vaginale Entbindung des Fetus, Evtl. manuelle Plazentalösung oder Nachkürettage

Gabe von Oxytocin i.v. zur Uteruskontraktion

* ab der 22 SSW p.m., Fetus ggf lebensfähig, Kaliumchlorid oder Unterbindung der Nabelschnurzufuhr → Fetozid durch Herzstillstand

Question 38

Sexuell übertragbare Geschlechtskrankheiten

Answer 38

DD

• bakteriell:
  
  • Neisseria Gonorrhö → Tripper
  • Treponema pallidum → Syphillis
  • Haemophilus ducreyi → Ulcus molle
  • Chlamydia trachomatis Serovagen D-K → Urogenitale Infektionen
  • Chlamydia trachomatis Serotypen L1-L3→ Lymphogranuloma venereum
  • Mykoplasmen
  • Gardnerella vaginalis
• Viral
  
  • HIV
  • HPV → Condylomata arcuminata
  • HSV
  • Mollusca contagiosa
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
• parasitäre STD
  
  • Pediculosis pubis
  • Skabies
• Pilze
  
  • Kandidose (Candida albicans)

S. Frage und Antwort S. 105-111

Question 39

Sterilität

Answer 39

Weibliche Sterilitätsursachen

• Gestörte Eizellreifung
  
  • Primäre Ovarialinsuffizienz mit Störung der ovariellen Funktion
    
    • Genetische Syndrome mit hypoplastischen Ovarien
    • PCO-Syndrom
    • Hyposensitive Ovarien
    • Ovarial-Endometriose
    • Ovarialtumoren
    • Schädigung der Ovarien, z.B. durch Strahlen- oder Chemotherapie
  • Sekundäre Ovarialinsuffizienz durch Mangel an hormoneller Stimulation
    
    • Hypothalamische Ursachen
      
      • Hunger, Anorexia nervosa, Hochleistungssport, psychischer Stress
      • Tumoren, Traumata, Infektionen
    • Hypophysäre Ursachen
      
      • Tumoren/Adenome der Hypophyse
      • Hyperprolaktinämie
      • Sheehan-Syndrom
    • Corpus-luteum-Insuffizienz
• Gestörter Transport der Eizelle
  
  • Eingeschränkte Beweglichkeit der Tuben
  • Tubenverschluss
    
    • Salpingitis
    • Endometrioseherde in den Tuben
• Veränderungen/Fehlbildungen des Uterus
  
  • Uterusfehlbildung
  • Uterusmyome
  • Endometriumveränderungen
  • Asherman-Syndrom: Narben, Synechien und Verwachsungen des Endometriums, die meist iatrogen durch eine Kürettageverursacht wurden
  • Verminderte Sensitivität des Endometriums auf Gestagene
• Zervikale Störung
  
  • Emmet-Riss
  • Veränderte Zusammensetzung oder mangelhafte Bildung des Zervixschleims
• Immunologische Ursachen
  
  • Spermienantikörper im Zervixschleim (Zervixmukus)

Diagnostik

• Anamnese: Zyklus, SS, Familienanamnese, Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente, Psychosozial
• Gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss von Pathologien
• Transvaginale Sonographie
• Abstrich zum Ausschluss von Entzündungen
• Zyklusmonitoring
  
  • Aufzeichnung der Basaltemperaturkurve
  • Follikelstatus und Endometriumdicke
• Hormonelle Diagnostik
  
  • 3.-5. Zyklustag: Östradiol, LH, FSH, Testosteron, Androstendion, DHEA-S , SHBG, TSH basal
  • 2. Zyklushälfte: Progesteron , Prolaktin
• Hormonstimulationstests
  
  • Gestagen
  • Östrogen-Gestagen
  • Clomifen
  • GnRH Test
  • Dexamethason-Hemmtest
• Invasive Diagnostik
  
  • Hysteroskopie
  • diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation
• Funktionstest
  
  • Postkoitaltest
  • Penetrationstest
• Vor Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
• HIV-Test, Hepatitis- und Röteln-Serologie
• Krebsvorsorge und PAP-Abstrich
• Überprüfung des Impfstatus nach RKI-Richtlinien und ggf. Vervollständigung

Therapie

• konservative Therapie: Bestimmung des Ovalutionszeitpunktes
• Hormontherapie
  
  • Follikelstimulation
    
    • Primäre Ovarialinsuffizienz: Imitation des weiblichen Zyklus durch Gabe von Östrogenen und Gestagenen
    • Sekundäre Ovarialinsuffizienz
      
      • GnRH-Gabe: Bei hypothalamischer Ursache
      • Gabe von FSH (und LH): Bei hypophysärer Ursache
      • Gabe von Clomifen : Z.B. bei PCO-Syndrom, Corpus-luteum-Insuffizienz
      • Bromocriptin-Gabe: Bei Hyperprolaktinämie
      • Dexamethason-Gabe: Bei adrenal bedingter Hyperandrogenämie
    • Cave 5-20 % Entstehung eines ovariellen Überstimmulationssyndrom
  • Ovulationsstimulation: mit HCG
• Operative Verfahren
  
  • Mikrochirurgische Wiederherstellung der Tubendurchgängigkeit bei tubarer Sterilität nach Salpingitis oder Sterilisation
  • Hysteroskopische Entfernung von Uterussynechien, -septen oder -myomen
• künstliche Befruchtung
  
  • Insemination
  • In-vitro-Fertilisation (20-30% Erfolgsrate)
  • Intra-zytoplasmatische-Spermieninjektion

Question 40

Tokolytika

Answer 40

DD der Medis

• Ca-Antagonist : Nifedepin (Adalat)
• β Sympathomimetikum: Fenoterol
• Oxytocin-Anatgonist: Atosiban
• Prostaglandinsynthesehemmer: Indametacin (nicht nach der 32 SSW →Plazentagängig, Schluss des Ductus möglich
• Magnesium hochdosiert, viele UAW nicht empfohlen
• NO-Donatoren: Gylcerinnitrat
• nur die ersten beiden in D zugelassen

Question 41

Gynäkologische Untersuchung

Answer 41

• Anamnese
  
  • v.a. gynäkologische Anamnese
• Palplation des Abdomens
  
  • OP-Narben
  • Vorwölbungen
  • Aszites
  • erweiterte Venen
  • Behaarungstyp
  • Lympknoten
• Inspektion des äußeren Genitals
  
  • Zeichen einer Infektion
  • atrophische Veränderungen Postmenopausal
  • Prolaps von Blase, Rektum, Uterus ?
  • Inkontinenz bei Pressversuch
• Spekulumeinstellung
  
  • getrennte Spekula
  • Entenschnabelspekulum
• Abstrichentnahme
  
  • Zytologischer Abstrich
    
    • erst Ektozervix
    • dann Endozervix
    • fixieren mit 96% Alkohol
    • Färbung nach Papanicolau
  • noch sensitiver Dünnschichtzytologie
  • Vaginalzytologie: Abstrich aus seitlichem Scheidengewölbe
  • Nativpräparat:
    
    • pathologische Flora in der Phasenkontrastmikroskopie
    • Aminkolpitis: Kalilauge→fischiger Geruch, Clue cells (Plattenepithelzellen mit Bakt.)
    • bei V.a. Chlamydieninfektion: intrazell. Erreger, Zellreich, aus Urethra u. tiefer Zervix, festes Andrücken und Rotieren, AG-Nachweise durch Immunfluoreszenz und Enzymimmunoassay, Kultur dauert, spezifischer, PCR Nachweis, Screening für Frauen u 25 jahre
    • bei V.a. Gonokokken: Abstrich Zervix, Urethra, Färbung mit Methylblau o. Gram, intrazell. gram neg Diplokokken, Kultureller Nachweis, RNA- Nachweis
    • HPV Abstrich
• Kolposkopie
  
  • Zervixoberfläche, äußerer Muttermund, unterer Anteil der Endozervix, Vaginalwände, Vulva 10-40 fache Vergrößerung
    
    • erweiterte Kolposkopie: 2-3 % Essigsäure→ veränderte Epithelien heben sich weißlich hervor
    • Schiller Jodprobe: Portio u. Scheidengewölbe 4% Jodlösung→ gesundes Gewebe verfärbt sich braunrot, krankes bleibt ungefärbt
• bimanuelle Tastuntersuchung
  
  • Austastung der Vagina
  • Bimanuelle Untersuchung von Uterus und Adnexen→äußere Hand: Größe, Konsistenz, Beweglichkeit von Uterus und Adnexen, Innere Hand Widerstand
  • Uterus: hinteres Scheidengewölbe
  • Ovarien manchmal schwierig, Tuben fast nie zu palpetieren, seitliches Scheibengewölbe
• rektale/rektovaginale Tastuntersuchung
  
  • Parametrien, Douglasraum
• Mammauntersuchung
• bei Infikation Ultraschall

Question 42

Vaginacarzinom

Answer 42

DD

• primäre Vaginalneoplasien
  
  • vaginal intraepitheliale Neoplasie
    
    • VAIN I-III
    • zu 70-90 % Assoziation mit HPV
    • Übergang in Vaginacarzinom
      
      • Vorstufe bowenoide Papulose bei HPV Assoziation
  • Adenocarzinom selten (Nach Behandlung mit Diäthylstilböstrol in den 50 er Jahren in den USA, synthetisches Östrogen)
• sekundäre Vaginalneoplasie
  
  • übergreifen anderer genitale Karzinome (Zervix, Vulva, Korpus, Chorionca,)
  • Metastase z.B. Mammaca.
  • malignes Melanom
  • Sarkoma botryoides = embryonales Rhabdomyosarkom = maligner mesenchmaler Vaginaltumor

Epi

• 0,5/100 000 /Jahr

Klassifikation

• FIGO O/Tis Carcinoma in situ
• FIGO I/ T1 Tumor auf Vagina begrenzt
• FIGO II/ T2 Tumor infiltriert paravaginales Gewebe (Beckenwand ist tumorfrei)
• Figo III/ T3 Tumor infiltriert paravaginales Gewebe bis zum Beckenrand o. Symphyse, LK Metastasen in Becken oder Leistenlymphknoten
• Figo IVa/ T4 Tumor infiltriert die Mukosa der Blase u/o. des Rektums oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens
• IVB Fernmetastasen

Diagnose

• Anamnese: Fluor genitalis, Metrorrhagie, Kohabitationsblutung
• gynäkologische Untersuchung:
  
  • meist oberers 1/3 der Hinterwand
  • frühzeitige lymphogene Metastasierung
  • Abstrich zur Zytologie
  • Probeexizision zur histologischen Untersuchung
• Sono: Suche nach Zweittumor bzw. Primärtumor (Zervix, Endometrium), Infiltration von Blase/ Rektum ?

Therapie:

• hochsitzende Therapie wie bei Zervixca.
• tiefsitzende Therapie wie bei Vulvaca.
• ab FIGO III Radiato,darunter Fistelbildung zur Urethra, Blase, Rektum möglich

Question 43

Vulvacarzinom

Answer 43

DD

• benigne Veränderungen der Vulva
  
  • Dermtatose
    
    • Lichen sclerosus et atrophicus
    • Hypertrophische Dystrophien (mit oder ohne Zellatypien)
    • Gemischte Dystrophien (mit oder ohne Zellatypien)
  • Zysten (Bartholin-Uysten, Gartner-Gang Zyste
  • Epitheliale Tumoren z.B. Condylomata acuminata
• Präkanzerosen: Vulväre intraepitheliale Neoplasien
  
  • Squamöse vulväre intraepitheliale Neoplasien
    
    • VIN Grad I: Leichte Dysplasien, nur Atopien im unteren Drittel des Epithels
    • VIN Grad II: Mäßige Dysplasie, Atropien im mittleren und unteren Drittel des Epithels
    • VIN Grad III: Schwere Dysplasien und Carcinoma in situ,
  • Nicht-squamöse vulväre intraepitheliale Neoplasien
    
    • Extramammärer Morbus Paget der Vulva (von Hautanhangsdrüsen ausgehend): Benigne Zellnester (Pagetzellen) mit Anteilen eines Adenokarzinoms
    • Melanoma in situ der Vulva
    • Morbus Bowen der Vulva (Zellatypien im verhornten Epithel)
• maligne Vulvatumoren
  
  • 80-90% Plattenepithelca.
    
    • Stadium Ia Durchmesser <= 2cm, Infiltrationstiefe <=1 mm bezeichnet man als mikroinvasives Plattenepithelkarzinom
  • 8 %malignes Melanom
    
    • 50-60. LJ.
    • oberflächlich spreitendes Melanom vs. noduläres
    • Hämatologische Metastasierung (Lunge, Leber, Knochen, Gehirn)
  • Adenocarzinom
  • Sarkom
  • Basaliom
  • Metastase

RF

• Infektion mit HPV 16 oder 18, 31, 35. 51 → bei 80-90 % der Frauen mit VIN III nachweißbar
• Rauchen
• Östrogenwirkung (steht nur in Amboss)
  
  • Nulliparae oder wenige Schwangerschaften
  • Adipositas
• Immunsuppression: HIV

Epideminolgie Vulvaca.

• 4% der weiblichen Genitalkarzinome
• Inzidenz 2/100 000 / Jahr
• 2 Hauptgruppen
  
  • 55 LJ., HPV assoziiert, Rauchen
  • 77 LJ.,, 50% Begleiterkrankungen (D.m., Adipositas, Hypertonie, Arteriosklerose….), häufig Lichen Sclerosus

Klassifikation

• FIGO I /T1:
  
  • Tumor beschränkt auf die Vulva oder Damm, größter Durchmesser < 2cm; ohne Lymphknotenmetastasen (T1 N0)
  • FIGO I A /T1a Stromainvasion ≤ 1,0 mm
  • FIGO I B T1b Invasionstiefe > 1,0 mm
• FIGO II/T2 Tumor beschränkt auf die Vulva oder Vulva und den Damm; > 2 cm ohne Lymphknotenmetastasen (T2N0)
• FIGO III/T3 (T3 N0, T1-3 N1) Tumor jeglicher Größe mit Ausdehnung auf Urethra, Vagina, Anus oder mit unilateralen Leistenlymphknotenmetastasen
• FIGO IV/T4 mit Infiltration der proximalen Urethra, der Blasen- oder Rektummucosa, des Beckenknochens
  
  • FIGO IV A/T4 N0-2 M0;T1-3 N2 M0 lokale Ausbreitung oder bilaterale Lymphknotenmetastasen
  • FIGO IV B/T1-4 N0-2 M1 Fernmetastasen, eingeschlossen pelvine Lymphknotenmetastasen
• N1 = einseitig bewegliche
• N2 = beidseitige bewegliche LK
• N3 = fixierte oder ulzerierte LK

Diagnostik

• Anamnese: Juckreiz, Brennen, Schmerzen, Blutungen
• Inspektion: und Vulvoskopie (Weißfärbung und 5% Essigsäure)→ nur bei VIN nicht bei M. Paget
• simultanes Auftreten von vulvären, vaginalen, zervikalen und analen intraepitheliale Neoplasien möglich→ Untersuchen
• Simultanes Auftreten von Adenokarzinomen der cervix uteri, Mamma und GI Trakt bei M. Paget der Vulva
• häufig Abklatschmetastasen, beidseitiger Befall
• Biopsie, lokale Exzision (bei VIN oder M. Paget)
• lokale Metastasierung (inguinal, dann pelvine. dann paraaortale LK), ab Tumorgröße > 1-2 cm und Invasion >1,5 mm

Therapie:

• operative Entfernung: Stadium Ia radikale lokale Exzision, ab Ib Vulvektomie+ Lymphonodektomie (inguinal, femoral)
• ab Befall von 3 oder mehr LK Radiato
• Chemo nur bei Fernmetastasen, schlechtes Ansprechen
• vermeiden von Infektionen durch antibiotische Abdeckung
• schlechte Prognose, 45 % 5 Jahres überleben (im Mittel), bei N0 90%
• 30% Lokalrezidive, meist in den ersten 2 Jahren
• alle 3 Monate Nachsorge bis 5 Jahre (dann alle 6 Monate): lokale Inspektion, Lymphknoten
  *

Question 44

Vulvitis

Answer 44

DD der Ursachen

• Allergische Genese
  
  • Waschmittel, Seife
  • Kosmetika
• Mechanische Genese
  
  • enge Wäsche
  • Geschlechtsverkehr
  • Adipositas
  • RF: Lichen sklerosus, Östrogenmangel
• Infektiös
  
  • Herpes genitalis
  • bakteriell
    
    • HWI
    • absteigend von der Vagina
• RF systemisch
  
  • Diabetes mellitus (erhöhte Infektafälligkeit)
  • Östrogenmangel
  • Hyperbilirubinämie→ Juckreiz, Kratzartefakte
  • Hauterkrankungen
    
    • Lichen ruber planus
    • Psoriasis vulgaris

Therapie

• abhängig von der Ursache
• lokal mittels Östrogensalben/Vaginaltabletten bei Atrophischer Vulva
• allergisch/mechanisch: Sitzbäder, Cortisonsalben
• Infektiös: antiobtisch
• Rhagaden mit Bepanthensalbe

Question 45

Zervixkarzinom

Answer 45

DD

• benigne Veränderungen
  
  • Ektopie
  • Transformationszone: Übergang nicht-verhornendes Plattenepithels der Ektozervix (Portio vaginalis) in das endozervikale Zylinderepithel; besonders sensibel für Infektionen und Dysplasien bzw. maligne Entartung, bei Ektopie liegt die Zone auf der Portio
  • Erosio vera: Epitheldefekt, häufig entzündl. Genese, postmenopausales Auftreten gehäuft
  • Ovula Nabothi: Retentionszysten, überwuchern des Plattenepithels über die Drüsenausführungsgänge der Endozervix, bei häufigen Blutungen und Beschwerden Inzision
  • Zervixpolyp: Hyperplastisches Schleimhautepithel der Endozervix, selten Blutungen, vermehrter Ausfluss, abdrehen mittels Zange, Abtragen mit elektrischer Schlinge, anschließend Kürettage
  • Condylomata arcuminata: HPV-assoziiert, Chirurgische Abtragung, Lasern
• Präkanzerose
  
  • CIN I = PAP III D
    
    • → erneute Kontrolle nach 3-6 Monaten, dann Kolposkopie und Biopsie (dann erst CIN Aussage),
    • diagnostische und therapeutische Konisation wenn
      
      • mehrmaliger Nachweis von HPV
      • ausdrücklicher Wunsch der Patientin
      • Befundpersistenz mehr als 24 Monate
  • CIN II = PAP III → s.o.
    
    • Indikation Befundpersistenz > 12 Monate, Rest s.o.
  • CIN III = PAP IV
    
    • →Kolposkopie und Biopsie
    • Konisation stehts indiziert, außer bei bestehender SS
• Maligne Neoplasien
  
  • Plattenepithelca. 80%
    
    • entsteht meist in der Transformationszone
    • verhornend, nicht verhornend, basaloid,…
    • Histologie: Deutliche Zellpolymorphie; Zellkerne sind entrundet, hyperchromatisch und zeigen zahlreiche Mitosen und deutliche Nucleoli; die Basalmembran wird durchbrochen; teilweise verhornend
  • Adenocarzinom 15%
    
    • serös, muzinös, endozervikal, endometrioid etc.,
    • am häufigsten: Endozervikaler Typ
    • Histologie: Atypisches Zylinderepithel mit vergrößerten, länglichen Zellkernen
  • Mischtumore und Karzinom des Gartner-Ganges 5%

Epideminologie

• Inzidenz 12/100 000/Jahre
• 2 Altersgipfel 35-39 Jahre, 60-64 Jahre, früher Erkrankung der geschlechtsreifen Frau, heute durch Screening Erkrankungsalter nach hinten verlagert
• in ca. jeder 6000 SS Diagnose Cervixca.

RF

• Promiskuität
• mangelnde Genitalhygiene
• niedriger sozioökonomischer Status
• Infektion mit HPV 16, 18, 31, 33, 45, 51, 52, 56, 58→ Nachweis erhöht das Risiko um das 24 -fache
• HSV 2 Infektion des Genitaltraktes
• Chlamydieninfektion
• HIV (Zervixcarzinom gehört zu den AIDS definierende Erkrankungen)
• Rauchen
• ethnische Faktoren (häufiger bei Schwarzen, Entwicklungsländern, selten bei Jüdinnen (Zirkumzision !)

Diagnose

• Anamnese:
  
  • RF vorhanden?
  • keine Frühsymptome!
  • blutiger Fluor, Kontaktblutungen, irreguläre Blutungen, evtl. Fistelbildung, Ureterkompression mit Harnstau, Kompression des N. ischiadicus mit Schmerzsymtpomatik→ lumbosakrale Schmerzen, Lymphatisches Beinödem
• ​gynäkologische Untersuchung:
  
  • Spiegeleinstellung: falls makroskopische Auffälligkeit Knipsbiopsie
  • Kolposkopie: Beurteilung der Transformationszone, Essigprobe (atypisches Gewebe weiß), Jodprobe nach Schiller ( Atypien und Zylinderepithel färben sich nicht)
  • Zytologischer Abstrich nach PAP, anhand dessen (Münchener Nomeklatur) Beurteilung ob Biopsie nötig
  • HPV Abstrich
  • abhängig von CIN Konisation: muss Transforamationszone beinhalten: Histologische Aussage
  • ggf. fraktionierte Kürettage
  • Staging-Diagnostik
    
    • ​Lokale Ausbreitung
      
      • Gynäkologische Untersuchung: Spekulumeinstellung, bimanueller vaginaler und rektaler Tastuntersuchung
      • Transvaginale Sonographie: Eindringtiefe des Tumors
      • Sonographie der Nieren: Hydronephrose?
      • Zystoskopie und Rektoskopie: Tumoreinbruch in Harnblase oder Rektum
      • Ggf. Kürettage des Uterus, evtl. mit Hysteroskopie
      • Ggf. MRT: Lokale
    • Ausbreitungsdiagnostik
      
      • ​Ausschluss von Fernmetastasen
      • Röntgen-Thorax und Sonographie der Leber
      • Ggf. CT
• ​​​Tumormarker zur Verlaufsdiagnostik
  
  • ​SCC bei Plattenepithelca.
  • CEA und CA 125 bei Adenoca.

Klassifikation

• FIGO 0/ Tis Carcinoma in situ
• FIGO I / T1 Tumor auf Uterus begrenzt
  
  • IA mikroskopisch nachweisbar
  • IB makroskopisch nachweisbar
• FIGO II / T2 Tumor überschreitet den Uterus, noch nicht bis zur Beckenwand, nicht in das untere 1/3 d. Vagina
• FIGO III /T3Tumor überschreitet Cervix bis zur Beckenwand/ untere 1/3 der Vagina
• FIGO IVA/ T4 Infiltration benachbarter Organe
• FIGO IVB/ M1 Fernmetastasen

Therapie

• In FIGO I und II
  
  • IA bei Kinderwunsch Konisation im Gesunden
  • IA ohne Kinderwunsch einfache Hysterektomie
  • bis N1 → operatives Staging, pelvine und paraaortale Lk entnommen: radikale erweiterte Hysterektomie = Wertheim Meigs (LK, Uterus, Parametrien, 1/3 d. Vagina) + 3/4 Resektion der Vagina und herauslösen der Ureteren
  • bei postmenopausalen Frauen o. Risiko + Adnexektomie
  • ab Befall von LK = N1 = Lymphonodektomie + Radio+ Chemo (perkutane Brachytherapie + vaginales Afterloading, + simultanes Cisplatin)
• FIGO III primäre Radiatio und platinhaltige Chemo, je nach Ausdehnung Curativ/Palliativ
• FIGO IV Systemische palliative Chemo
• Metastasierung
  
  • per kontinuitatem in Vagina, Blase, Rektum, Parametrien
  • Lymphogen: entlang der A. iliaca externa und paraaortal
  • hämatogen: selten in Leber, Lunge, Knochen (Becken und Wirbelkörper) und Gehirn

Prognose: bei NO gute Prognose, 5 Jahresüberleben >90%, ab N1 schlecht 5 jü 20-50 %, junges erkrankungsalter prognostisch schlecht

Porphylaxe: HPV Impfung, sekundär Screening

Nachsorge: alle 3 Monate für 2-3 Jahre, dann bis 5 Jahre alle 6 Monate, dann jährlich

Question 46

Gestationsdiabetes

Answer 46

Definition: Erstmals in der SS diagnostizierter Diabets, Glukose-Toleranzstörung

Pathomechanismus:

• Veränderung des Insulinbedarfs in der SS
• 1. Trimenon: erhöhte Insulinsensitivität, Neigung zu Hypoglykämien
• 2+3 Trimenon: verminderter Insulinsensitivität, vermittelt durch Plazentahormone, Neigung zu Hyperglykämien, Meist Zeitpunkt des Auftretens eines Gestationsdiabetes
• nach Plazentalösung: Hypoglykämie bei Mutter möglich

RF

• RF wie bei D.m. Typ II
• besonders: positive Familienanamnese eines Typ II Diabetes
• Adipositas BMI >27 kg/m²
• hohes Alter
• Gestationsdiabetes in vorausgegegangener SS
• habitueller Abort
• Geburt min. eines makrosomen Kindes > 4500g

Diagnostik

• bei Patienten mit RF
  
  • vor der 24 SSW Messung des Nüchternzuckers
    
    • ab >126 mg/dl manifester Diabetes mellitus
    • 92-125 mg/dl wenn in 2 Messungen bestätigt Gestationsdiabetes
  • 24-28 SSW bei allen Schwangern empfohlen, abgeschwächter oraler Glukosetoleranztest, 50 g Glukose
    
    • nach 2h > 135 mg/dl → Wiederholung mit 75 g Glukose
      
      • wenn nach 2h > 153 mg/dl Gestationsdiabetes

Therapie

• Ernährungsumstellung
• Insulingabe bei versagen diätischer Einstellung

Komplikationen

• Mutter
  
  • erhöhtes Risiko für schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Eklampsie, Präeklampsie, HELLP Syndrom
  • erhöhtes Risiko für HWI (Glukosurie)
  • erhöhtes Frühgeburtsrisiko
  • Polyhydramnion durch Polyurie des Kindes
  • erschwerte Geburt durch Makrosomie des Kindes → Sectio
• Kind
  
  • Fetopathia diabetica
    
    • Vermehrte Adipogenese: Makrosomie
    • Erhöhter Sauerstoffbedarf bei Makrosomie → Gesteigerte Bildung von Erythropoetin → Polyglobulie
    • Verminderte Surfactant-Bildung → Atemnotsyndrom
    • Einlagerung von Glykogen in den Herzmuskel → Kardiomyopathie
    • Postpartale Komplikationen aufgrund gesteigerter fetaler Insulinspiegel durch gewohnt hohe Glukosespiegel
      
      • Postpartale Hypoglykämie
      • Elektrolytstörungen: Hypokalzämie, Hypomagnesiämie
  • Embryopathia diabetica
    
    • früher Gestationsdiabetes bzw. vorbestehender, schlecht eingestellter Diabetes mellitus
      
      • Erhöhtes Risiko für Fehlbildungen: Herzfehler, Darmfehlbildungen, Gefäße, Knochen, ZNS etc.
      • Kaudale Regression (kaudales Regressionssyndrom): Seltene Anomalie, →Aplasie oder Hypoplasie des Steißbeins und der Lendenwirbelsäule
  • Placentopathia diabetica:
    
    • Plazenta Insuffizienz→ Wachstumsverzöferung, intrauteriner Fruchttod

Sonstiges

• 50% der Mütter entwickeln in 2. SS wieder Gestationsdiabetes
• 50% entwickeln in 10 Jahren Gestationsdiabetes

Question 47

Trophoblastentumoren

Answer 47

DD

• Chorionkarzinom
  
  • entsteht aus
    
    • 50% Blasenmole, 20-30% Z.n. Abort
      20-30% normale Schwangerschaft
      1-2% Z.n. Extrauteringravidität
    • frühzeitige Metastasierung
• Blasenmole
  
  • komplette Blasenmole (paternale Dysomie)
  • partielle Blasenmole
• invasive Blasenmole
  
  • Einwachsen in das Myometrium ohne histologische Malignitätskriterien, können Zugang zu Venen erreichen und metastasieren

Diagnostik

• Anamnese:
  
  • Blasenmole: vaginale Blutungen im 1.Trimenon,
  • vaginaler Abgang bläschenförmiger Strukturen,
  • massiv erhöhte HCG-Spiegel sowie Hyperemesis gravidarum, Zeichen einer Hyperthyreose
  • Chorionkarzinom: Postpartale vaginale Blutungen,Verschlechterung des Allgemeinzustands
• Körperliche Untersuchung:
  
  • Blasenmole:Luteinzysten, große, zystische und leicht druckdolente Resistenzen im Adnexbereich, großer weicher Uterus, ohne Anzeichen von fetalen Herztönen
  • Corionkarzinom: postpartal fehlende Rückbildung des Uterus
  • Sonographie: keine Darstellung einer Fruchtanlage, Schneegestöber (echoarme und echoreiche Strukturen im Wechsel), Verdickte Plazentawand, ovariale Luteinzysten
  • Labor: Massive Erhöhung des β-HCG (quantitativer Verlaufsparameter)
  • TSH↓
  • Radiologisches Staging bei Verdacht auf Malignität
  • Kürettage und Histologie zur Diagnosesicherung

Therapie

• Rhesus prophylaxe bei RH neg Frauen
• Blasenmole: Saugkürettage, ggf. zuerste Spontanausstoßung mit Oxytocin und Prostaglandinen, danach aber auf jeden Fall Kürettage
• Chorionkarzinom: Low risk kurative Chemo, high risk Polychemo, Hysterektomie vermeiden nur bei unstillbarer Blutung

Question 48

Wochenbett

Answer 48

Definition:

• Geburt der Plazenta bis 6-8 Wochen nach Geburt
• Rückbildung der genitalen unt extragenitalen SS-Veränderungen
• Beginn der Laktation

Lochien = Wochenfluss

• 1. Woche rötlich blutig, Lochia rubra
• bräunlich, Lochia fusca
• 2. Woche gelblich Lochia flava
• 3. Woche weißlich Lochia alba

Hormonregulation

• Plazentar gebildete Steroidhormone fallen weg
• Östrogen und Progesteronspiegel sinken
• Stimulation der Hypophyse FSH und LH zu bilden
• → hohes Prolaktin, inhibiert FSH und LH (Laktationsamenorrhö) nicht regelhaft
• → Milchbildung
• → Milcheinschuss 3-5. Tag p.p.
• Oxytoxcin: Milchsekretion und Wochenbettwehen→ schmerzhafte Dauerkontrakion
• bei nicht stillenden Frauen setzt die Regelblutung nach 6-12 Wochen wieder ein

Komplikationen im Wochenbett

• Lochienverhalt
• Endo-, Endomyometritis: vermehrt Lochien, Therapie Kontraktionmittel, Antibiotika→ Sepsis möglich
• Miktionsstörungen
• Zystitis
• Subinvolutio uteri
• Blutungen→ Ursache ?, Kontraktionsmittel, Kürettage
• thromboembolische Komplikationen (Anstieg von Thrombozyten, Konzentrationserhöhung der Gerinnungsfaktoren, verlangsamter Blutstrom)→ Heparinprophylaxe nach Sectio oder vorbekannten Risiken
• Maternity blues (kurzzeitige depressive Verstimmung)
• Wochenbettdepression, Wochenbettpsychose

Question 49

Bishop Score

Answer 49

• Prognoseindex für Fortschritt der Geburt
• Zervix; Stand, Länge, Konsistenz
• Muttermundweite
• Höhenstand des vorangehende Kindsteils
• Punkte max 15, >8 Geburtsreife, ab 3 Punkten drohende Frühgeburt

Question 50

Kontrazeptiva

Answer 50

• Pearl index: 100 Frauen 1 Jahr lang Geschlechtsverkehr haben… wie viele werden Schwanger
• ohne Kontrazeption 7 PI 0-80
• Scheidenspülung PI 20-30
• Vaginalschaum PI 3-30
• Coitus interruptus PI 4-18
• Zeitwahl (Knaus, Ogino) PI 9-40
  
  • 12 Monate Zyklus beobachten, längster und Kürzester Zyklus
  • Knaus, Ovulation 15 Tag vor der Blutung, Spermine drei Tage Lebensdauer, Eizelle 1 Tag, fruchtbare Tage= kürzester Zyklus - 17 Tage bis Längster Zyklus minus 13 Tage
  • Ogino kürzester - 18 tage längster minus 11 tage
• Billingsmethode
  
  • Zum Zeitpunkt der Ovulation Zervixschleim am flüssigsten und Spinnbarsten (PI 15-35)
• Basaltemperaturmethode:
  
  • Temperaturanstieg bei Ovulation, 3 Tage später keine Konzeption mehr (PI 0,8-6)
• Symptothermalmethode
  
  • Kombi aus Billings und Basaltemperaturmethode Symptothermale Methode PI 0,8-2
• Kondom: PI 4-5
• Scheidendiaphragma: PI 2-6
• Portiokappe: PI 2-7
• IUP
  
  • Ohne Gestagenbeschichtung: PI 1,5-3
  • Mit Gestagenbeschichtung: PI 0,1-3
• hormonell (Zentrale Hemmung GnRH, Hemmung Endometriumproliferation, der Tubenmotilität Veränderter Zervixschleim)
  
  • oral (Pille): 0,1-0,9
    
    • Einphasenpräparat
    • Zweiphasen Präparat/Sequenzpräparat: konstat Östrogene, ab 7. Tag zusätzl. Gestatgene
    • Zwei Stufen präparat: Östrogene konstant, Gestagene gesteigert in 2. Phase (11. Tag)
    • Drei Phasen Präparate: Simulation Zyklus, 1. Phase: wenig Östrogen und Gestagen, Mitte beides erhöht, 3. Phase Östroge senken, Gestagen steigern
    • Minipille: nur Gestagen, Hemmt Tubenfunktion, Endometriumwachstum, Zervixschleim, kein Ovulationshemmung
  • Vaginalring 0,25 (3 Wo, 1 Pause u. Blutung)
  • Transdermal: Verhütungspflaster
  • Gestagendepot: Gestagenhaltiges Implantat, Dreimonatsspritze 0,3-1,4
  • Gestagenimplantat: bis 3 Jahre 0,08
• Sterilisation
  
  • Bei der Frau: Tubenligatur
  • Beim Mann: Vasektomie PI 0,1
• Pille danach
  
  • Ulipristalacetat seit März 2015 rezeptfrei, Levonorgestrel
  • spättestens innerhalb 72h

Question 52

Kontraindikationen für Pille

Answer 52

Absolut

• Kreislauf und Gefäße
  
  • Thromboembolien
  • Gerinnungsstörungen, Antiphospholipid-AK
  • KHK
  • Apoplex
  • Arterielle Hypertonie (>160/95 mmHg)
  • Herzvitien
• Stoffwechsel
  
  • Ausgeprägte Hypertriglyzeridämie
  • Leberstoffwechselstörungen
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
• Tumoren
  
  • Lebertumoren
  • Östrogenabhängige Tumoren
• Inflammation
  
  • Akute Pankreatitis
  • Lupus erythematodes
  • Vaskulitis
  • Z.n. Herpes gestationis
• Raucherinnen >35 Jahre
• Unklare genitale Blutungen
• Schwangerschaft

relativ

• Kreislauf und Gefäße
  
  • Oberflächliche Beinvenenthrombosen
  • Thrombophlebitis
  • Starke Varikosis
• Stoffwechsel
  
  • Hypercholesterinämie
  • Adipositas permagna
  • Diabetes mellitus
• Alter >40 Jahre
• Epilepsie
• Migräne
• Rauchen
• Laktation (Gestagenmonopräparate erlaubt)
• Uterus myomatosus
• Ulcus ventriculi/duodeni
• Colitis ulcerosa