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Abschlussprüfung SOFA > Leistungen > Flashcards

Leistungen Flashcards

1
Q

Medikamente

A

§ 31 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 & 3 SGB V, § 61 Satz 1 SGB V

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2
Q
  • Arznei- und Verbandsmittel
    Festbeträge ?
A
  • Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen setzt Festbeträge fest
  • Ziel: Kunden sollen Kostenbewusstsein stärken; Wettbewerb, insbesondere unter den Pharmazeuten soll verstärkt werden, was zur Senkung des Arzneimittelpreisniveaus führt
  • Festbetrag ist die oberste Grenze des Preises, den AOK übernimmt
  • Kunde muss Differenz zwischen Apothekenabgabepreis und Festbetrag selbst tragen
  • wenn Preis unter Festbetrag -> AOK übernimmt volle Kosten abzüglich der Zuzahlungen der Kunden
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3
Q
  • Arznei- und Verbandsmittel
     Zuzahlungen?
A
  • Versicherte die das 18. Lebensjahr beendet haben leisten Zuzahlungen
  • 10% des Abgabepreises bzw. Festbetrags -> mindestens 5€, höchstens 10€ -> darf jedoch Kosten des Mittels nicht übersteigen
  • keine Zuzahlungen bei unter 18jährigen, Harn- und Blutteststreifen, bei einem Arbeitsunfall und während der Schwangerschaft
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4
Q
  • Heilmittel
A
  • wirken überwiegend äußerlich auf den Körper zur Heilung oder Linderung einer Krankheit ein
  • nicht verordnungsfähige Heilmittel sind Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist
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5
Q
  • Heilmittel
     Zuzahlungen?
A
  • Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben leisten Zuzahlung von 10% der Kosten pro Behandlung sowie 10€ je Verordnung
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6
Q

Generika

A
  • Generika sind Arzneimittel, welche hergestellt werden, wenn die Patentrechte des Originals abgelaufen sind (i.d.R. nach 10 Jahren)
  • es müssen alle Bestandteile des Generikums in Qualität und Quantität dem Referenzprodukt entsprechen
  • somit macht es für den Behandlungserfolg des Patienten keinen Unterschied
  • doch da die Generikahersteller keine Forschungs- und Entwicklungsarbeit leisten müssen kann das Generikum bedeutend günstiger angeboten werden als das Originalprodukt
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7
Q

Belastungsgrenze
* Grundlage für die Beurteilung:

A
  • die zu berücksichtigenden Angehörigen:
     Ehegatte bzw. Lebenspartner & Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres; familienversicherte Kinder; Stief-, Enkel- und Pflegekinder, wenn sie mit im Haushalt leben
  • die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt:
     alle Bruttoeinnahmen & Sachbezüge (Arbeitseinkommen, auch von geringfügigen Beschäftigungen; Einmalzahlungen, die jedes Jahr zu erwarten sind; Entgeltersatzleistungen; Renten (Bruttozahlbetrag); Unterhaltsleistungen
  • die im Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen
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8
Q

Belastungsgrenze

A
  • persönliche Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich 2% der jährlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt (Bruttoeinnahmen)
  • „schwerwiegend chronisch Kranke“ haben Zuzahlungen nur bis zu 1% der jährlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt (Bruttoeinnahmen)
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9
Q

*Belastungsgrenze
schwerwiegend chronisch Kranke

A
  • Dauerbehandlung beim Arzt und Pflegestufe 2 oder 3
  • Grad der Behinderung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit mindestens 60%
  • eine kontinuierliche medizinische Versorgung
     gilt für den gesamten Familienbund
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10
Q

Belastungsgrenze
* Berechnung

A
  • für die Berechnung des Einkommens gibt es für den Ehegatten/Lebenspartner sowie für mitversicherte Familienangehörige feste “Minderungsbeträge”, die vom gemeinsamen Einkommen abgezogen werden
    (2023  Ehegatte/Lebenspartner = 6.111 EUR, für jedes Kind = 8.952 EUR)
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11
Q
  • Übersicht Zuzahlungen
A

 Zuzahlungen sind ab vollendetem 18. Lebensjahr zu leisten (Ausnahme: Bei Fahrkosten gibt es keine Altersgrenze)

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12
Q
  • Arznei- und Verbandmittel
  • Hilfsmittel (Ausnahme für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind), Fahrkosten, Soziotherapie, Haushaltshilfe
A

10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR; allerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.
Hinweis: Für Medikamente, die im Rahmen der Rabattverträge oder Arzneimittelversorgung-Wirtschaftlichkeitsgesetz (WAVWG) verordnet werden, fällt keine Zuzahlung an.

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13
Q

Häusliche Krankenpflege

A

10 Prozent der Kosten, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr und zusätzlich 10,00 EUR je VO

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14
Q

Heilmittel (Krankengymnastik, Massagen, Ergotherapie …)

A

10 Prozent der Kosten und zusätzlich 10,00 EUR je VO

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15
Q

Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind

A

10 Prozent der Kosten, max. 10,00 EUR für den gesamten Monatsbedarf

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16
Q

Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

A

10,00 EUR je Kalendertag

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17
Q

Krankenhausbehandlung – vollstationär

A

10,00 EUR je Kalendertag für max. 28 Tage je Kalenderjahr Regelungen zum Jahreswechsel beachten!

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18
Q

Anschlussrehabilitation

A

10,00 EUR je Kalendertag für max. 28 Tage je Kalenderjahr unter Anrechnung der bereits geleisteten Zuzahlung nach § 32 SGB VI und § 39 SGB V.
Hinweis: Die nach dem SGB VI geleistete Zuzahlungen wird allerdings nicht bei der Berechnung/Ermittlung nach § 62 SGB V berücksichtigt.

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19
Q

Rehabilitation – ambulant und stationär
Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
Vorsorge – stationär

A

10,00 EUR je Kalendertag

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20
Q

Beso - Einkünfte Rechnung

A
  • Einkommensarten  RdSchr. 29.09.2022

Azubis ab Aug. (mit 5 Monate Rechnen)
Rente ( 6 Monate + 6 Monate)
Zinseinkünfte

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21
Q

Fahrkosten
* Voraussetzungen:

A
  • sind unselbstständige Nebenleistungen, die nur im Zusammenhang mit einer Hauptleistung (z.B. Krankenhausbehandlung) übernommen werden können
  • müssen im medizinischen Sinne notwendig sein
  • können nur bis zu der nächsterreichbaren geeigneten Behandlungsstätte übernommen werden
  • Ausnahme: Die Einschränkungen gelten nicht, wenn die Fahrten auf Verlangen des Leistungsträgers durchgeführt wurden (z.B. MDK, persönliches Erscheinen zur Klärung von Leistungsanträgen)
     stationäre Krankenhausbehandlung
     Rettungsfahrt ins Krankenhaus
     Fahrten, auf denen eine besondere fachliche Betreuung oder eine Einrichtung des Krankenwagens erforderlich ist
     ambulante Behandlung sowie vor- oder nachstationäre Krankenhausbehandlung (auch ambulante OPs, wenn ein stationärer Aufenthalt dadurch vermieden oder verkürzt werden kann)
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22
Q
  • Transport:
A

Taxi/Mietwagen:
- kann keine öffentlichen Verkehrsmittel benutzten
- oder sitzt im Rollstuhl und kann in Taxi/Mietwagen Platz nehmen
- mit der Krankenkasse vereinbarter Betrag wird abgerechnet
Liegendtransportwagen, Roll- oder Tragestuhltransport:
- muss liegend befördert werden oder brauch Hilfe bei überwinden von Hindernissen
- keine medizinisch-fachliche Betreuung erforderlich
- mit der Krankenkasse vereinbarter Betrag wird abgerechnet
Krankentransportwagen:
- benötigt medizinisch fachliche Betreuung
- mit der Krankenkasse vereinbarter Betrag wird abgerechnet
Rettungswagen:
- der Versicherte braucht eine medizinisch fachliche Betreuung, die während der Fahrt die vitalen Funktionen aufrechterhalten oder wiederherstellen kann
- mit der Krankenkasse vereinbarter Betrag wird abgerechnet
- Voraussetzung: Notfall! Zeitkritisch! Nicht genehmigungspflichtig!
privater PKW:
- 0,20 EUR pro Kilometer, jedoch höchstens die Kosten bei Nutzung der vorgenannten Verkehrs- und Transportmittel

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23
Q

Fahrkosten
* Zuzahlungen:

A
  • 10 % der Kosten der Fahrt, mindestens 5€ und maximal 10€
     immer nur die erste und die letzte Fahrt
  • bei Chemo- und Strahlentherapie ist jede Fahrt zahlungspflichtig
  • besondere Ausnahmefälle bei denen ambulante Fahrten übernommen werden:
  • Fahrten zur Dialysebehandlung, Strahlen- oder Chemotherapie
  • wenn Versicherte außergewöhnlich gehbehindert, blind oder besonders hilfsbedürftig sind
  • wenn Versicherte in Pflegestufe 2 oder 3 eingestuft wurden
  • Höhe der Fahrkosten:
  • Begleitperson von der AOK zu übernehmen (bei Notwendigkeit)  volle Fahrkosten ohne Eigenanteil
  • Sonderfälle (ohne Zuzahlungen):
  • Verlegung von einem zum anderen Krankenhaus (medizinische Notwendigkeit)
  • Verlegung vom Krankenhaus zur Reha-Klinik und AHB
  • teilstationäre Behandlung (nur bei Aufnahme und Entlassung  EA)
  • Besucherfahrten anstelle stationärer Mitaufnahme einer Begleitperson
  • Unterbrechung einer stationären Krankenhausbehandlung (medizinische Notwendigkeit)
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24
Q
  • Subsumtion:
    Fahrkosten
A
  • Lösung: Erstattungsbetrag, den AOK bezahlt
    § 60 Abs.1 Satz 1 SGB V
  • welche Behandlung wo/ AOK Kostenträger
  • Fahrt aus medizinischen Gründen notwendig/ was wird verordnet
    § 60 Abs.3 Nr.1, 3, 4 SGB V i.V.m. BRKG
  • was kann er nutzen an Verkehrsmitteln
  • was hat er genutzt
  • Vergleichsrechnung günstiger
    § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1SGB V, §61 Satz 1 SGB V
  • Fahrkosten abzüglich des Eigenanteils = Erstattungsbetrag
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25
Q

Entgeltfortzahlung
* Anspruch auf Entgeltfortzahlung:

A

Arbeitnehmer haben Anspruch auf EFZ bei…
- Arbeitsunfähigkeit infolge unverschuldeter Krankheit (§ 3 Abs. 1 EFZG)
- Stationären medizinischen Vorsorge- bzw. Reha-Leistungen (§ 9 Abs. 1 EFZG)
- (nicht) rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch (§ 3 Abs. 2 EFZG)
- Nicht rechtswidriger Sterilisation (§ 3 Abs. 2 EFZG)
- Erkrankung eines Kindes
- Spende von Organen und Geweben (§ 3a EFZG)
- Zugehörigkeit zum anspruchsberechtigten Personenkreis (§ 1 EFZG)

  • Eintritt der Arbeitsunfähigkeit in einem Arbeitsverhältnis
  • Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit als alleinige Ursache für die Verhinderung an der Arbeitsleistung
  • Arbeitsverhinderung ohne Verschulden des Arbeitnehmers
  • Bei Eigenverschulden (bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit)  Krankengeld
  • In jedem neuen Arbeitsverhältnis besteht für die EFZ eine 4-wöchige Wartezeit
    (§ 3 Abs. 3 EFZG)
    o der Arbeitgeber beginnt bei durchgehender AU mit dem 29. Tag des Arbeitsverhältnisses
    o die Krankengeldzahlung beginnt mit dem ersten Tag des Arbeitsverhältnisses und endet mit dem 28. Tag
    o bei neuem AG  es entsteht ein neuer Entgeltfortzahlungsanspruch für dieselbe Krankheit, unabhängig von bisherigen Fristen (4 Wochen Wartezeit)
     Keine neue Wartezeit bei Statuswechsel beim Arbeitsverhältnis
  • Bei bezahltem Urlaub: AU wird nicht auf Urlaub angerechnet
  • Gesetzliche Feiertage: erhält auch für diesen Tag EFZ
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26
Q
  • Berechnung der Anspruchsdauer:
A
  • Der Anspruch auf EFZ für dieselbe Krankheit besteht für längstens 42 Kalendertage (sechs Wochen) (§ 3 Abs. 1 Satz 1 EFZG)
  • Beginn der AU während oder nach der Arbeit: 6-Wochen-Frist beginnt am Folgetag der AU
  • Beginn der AU vor Beginn der Arbeit: Frist beginnt mit ersten Tag der AU
27
Q
  • Erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit:
A
  • Wenn der AN sechs Monate nicht wegen derselben Krankheit AU war, besteht ein neuer Anspruch auf Entgeltfortzahlung für sechs Wochen (sonst Fristen bilden!)
  • Bei Arbeitgeberwechsel entsteht ein neuer Anspruch auf EFZ (Vorerkrankungen sind irrelevant)
28
Q
  • 6-Monats-Frist:
A
  • erster Tag der AU gilt als Ereignistag
  • Ereignistag wird nicht mitgerechnet; fehlt der maßgebende Tag (z.B. der 31.), so endet die Frist mit dem Ablauf des letzten Tages des Monats
  • Rückwärtslaufende Frist
29
Q
  • 12-Monatsfrist:
A
  • Ereignistag ist der Tag des Beginns der 1. AU wegen derselben Krankheit
  • Vorwärtslaufende Frist
  • Endet die Frist in laufenden AU-Fall -> keine Auswirkungen auf laufenden Fall
  • Neue 12-Monats-Frist beginnt mit der nächsten AU wegen derselben Krankheit (neuer Anspruch -> neue 12-Monats-Frist)
  • Neue 12-Monatsfrist beginnt mit der ersten AU wegen derselben Krankheit nach Ablauf der alten 12-Monats-Frist
30
Q

EFZ berechnen

A

§3 Abs. 1 S.1 EFZG i.V.m. Rd98b zu §3 Abs.1 EFZG, Pkt. 4.2, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6

XX ist ab dem XX.XX.2023 an einem Krankheit erkrankt. Da er bereits in der Vergangenheit an Krankheit erkrankt war, sind ab diesem Datum 6 Monatsfristen zu bilden. Aufgrund der Diagnose ist ein Selbstverschulden auszuschließen.

Bildung der 6 Monatsfristen:
Aktueller Fall:
Ereignistag: 07.06.2023
Fristbeginn: 06.06.2023
Fristende: 07.12.2022
Feststellung: Der Fall 993 liegt innerhalb der 6 – Monatsfrist.

Fall 993:
…..
XX ist nochmals ab dem 08.05.2021 erkrankt. Allerdings ist XX erst seit dem 01.06.2023 bei dem Elektrogroßhandel beschäftigt. Somit ist ausgehend von Fall 998 eine 12-Monatsfrist zu bilden.

Ereignistag: 13.11.2021
Fristbeginn: 13.11.2021
Fristende: 12.11.2022

Der Fall 993 liegt bereits außerhalb dieser Frist. Also ist ab Fall 993 eine erneute 12-Monatsfrist zu bilden.

Ereignistag: 11.02.2023
Fristbeginn: 11.02.2023
Fristende: 10.02.2024

Innerhalb dieser Frist besteht ein Höchstanspruch auf Entgeltfortzahlung von 42 Tagen. Davon sind folgende Tage bereits „verbraucht“:

11.02.2023 – 25.02.2023 = 15 Tage

XX hat noch einen Restanspruch auf Entgeltfortzahlung in Höhe von (42 Tage – 15 Tage = ) 27 Tagen.

XX ist im aktuellen Fall ab 07.06.2023 erkrankt. An diesem Tag hat er allerdings noch gearbeitet. Die Entgeltfortzahlung rechnet somit erst ab dem Folgetag.

Er hat einen Entgeltfortzahlungsanspruch bis 04.07.2023

31
Q

Krankengymnastik
Beispiel

A

§ 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 61 Satz 3 SGB V

Berechnung der Zuzahlung

22,50 € x 10 % = 2,25 € x 6 = 13,50 €
+ 1 Verordnung = 10,00 €

Gesamtzuzahlungsbetrag = 23,50 €

32
Q

Familienversicherung
* Voraussetzungen:

A
  • Einkommensarten -> RdSchr. 29.09.2022
    Wohnsitz im Geltungsbereich des SGB
  • keine anderweitige Pflicht- und freiwillige Versicherung
  • keine Versicherungsfreiheit
  • keine hauptberuflich selbstständige Tätigkeit
  • Grenze für eigenes Gesamteinkommen nicht mehr als 520 EUR (Miet-, Zins-, Pachteinnahmen oder Selbstständigkeit)
  • bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen beträgt das zulässige Gesamteinkommen 520 EUR im Monat
    -> Anspruch für Ehegatten, Lebenspartner und die Kinder (Kinder von familienversicherten Kindern)
    -> Kinder:
  • leibliche Kinder einer Frau
  • leibliche Kinder eines Mannes, der zum Zeitpunkt der Geburt mit der Mutter verheiratet ist oder die Vaterschaft anerkannt hat oder dessen Vaterschaft gerichtlich festgestellt ist
  • angenommene Kinder (Adoptivkinder)
  • Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält
  • Pflegekinder  die mit dem Ziel der Ausnahme als Kind in der Obhut des Annehmenden aufgenommenen Kinder, für die die Einwilligung zur Annahme erteilt ist
    -> Ehegatte/Lebenspartner:
  • rechtskräftige Ehe
  • eingetragene Lebenspartnerschaft
33
Q

Fami
* Altersgrenzen für Kinder:

A

-> grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
- bis 23. Lebensjahr: nicht erwerbstätige Kinder
- bis 25. Lebensjahr: Kinder, in einer Schul-oder Berufsausbildung oder FSJ/FÖJ
- über 25. Lebensjahr: 25 + Zeit der gesetzlichen Dienstleistungspflicht (max. 12 Monate)
- ohne Altersgrenze: körperlich, geistig oder seelisch behinderte Kinder (Voraussetzung: Behinderung lang zu einem Zeitpunkt der Fami-Versicherung vor)

34
Q

Fami
* Ausschlusstatbestände:

A
  • Ehegatten: einer GKV/ einer PKV
  • PKVler unter JAE  Kind kann bei GKVler in Fami (egal wie viel verdient wird)
  • PKVler über JAE  Kind muss in PKV oder freiwillig versichert werden (Ausnahme: PKVler verdient weniger als GKVler)
    -> §10 Abs. 3 SGB V
35
Q

Fami
* Ende und Wegfall:

A
  • Mitgliedschaft des Mitglieds, aus der die Fami abgeleitet wurde, endet
  • Eine oder mehrere Voraussetzungen für Fami entfallen
  • Altersgrenze wird überschritten
  • Tod des Familienangehörigen
36
Q

Fami
* Überwiegender Unterhalt

A

(§ 10 Abs. 4 Satz 1 SGB V, Rd. 19h Tit. 2 Abs. 1 u. 2) :
- ein Anspruch auf Fami besteht für Stiefkinder und Enkel, wenn sie vom Mitglied überwiegend unterhalten werden
 Definition:
- Überwiegender Unterhalt liegt vor, wenn mehr als die Hälfte des Unterhaltsbedarfs des Angehörigen aus den Einnahmen des Mitglieds bestritten werden
 Unterhaltsbedarf:
- alle Nettoeinnahmen der Familie durch die Anzahl der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen geteilt
- unabhängig von: Alter, Lebensstandart und ob Gelder wirklich in Haushaltskasse fließen
 Unterhaltsbedarf Einkommen:
- alle Einnahmen, die zum Bestreiten des Lebensunterhalts bestimmt sind
- steuerliche Betrachtung irrelevant
- Ausnahme: Zweckgebundene Einnahmen wie Pflegegeld
- nur Nettoeinnahmen  da diese auch tatsächlich zur Verfügung stehen
 Überschuss/Fehlbetrag:
- Nettoeinnahmen von Person – Unterhaltsbedarf = Überschuss/Fehlbetrag

  • als Tabelle:

Familienmitglied Nettoeinnahmen Unterhaltsbedarf Überschuss Fehlbetrag

  • Addition der Nettoeinnahmen ergeben das Gesamteinkommen der Familie
  • Addition des jeweiligen Unterhaltsbedarfs eines Familienmitgliedes ergibt ebenfalls das Gesamteinkommen der Familie
  • ebenfalls gleichen sich die Überschüsse und die Fehlbeträge aus
     Ergebnis:
  • Unterhaltsbedarf durch zwei < Fehlbetrag = überwiegend unterhalten
     Ehegatte übersteigt Unterhaltsbedarf
  • Einkünfte des Mitglieds und Ehegatte übersteigen den Unterhaltsbedarf
  • Mitglied unterhält nicht mehr allein überwiegend
  • jetzt ist folgende Berechnung zu Grunde zu legen:

Überschuss des Mitgliedes x Fehlbetrag des betroffenen Angehörigen
Gesamtfehlbetrag der Angehörigen

 Enkel, Stiefkind oder Kind übersteigt Unterhaltsbedarf
- wird bei der Unterhaltsberechnung nicht mehr berücksichtigt, da es aus der Fami rausfällt

37
Q

nachgehender Leistungsanspruch

A

-> ist keine Mitgliedschaft oder Versicherung im Sinne des SGB V ( somit keine Vorversicherungszeiten)
* Voraussetzungen
- Leistungsanspruch entsteht, wenn Mitglied aus Versicherungspflicht ausscheidet
- auch nach Ausscheiden aus einer Versicherung nach §192 SGB V
- keine Erwerbstätigkeit
- Zwischen 2 Versicherungspflichtigen.

  • Dauer
  • Zeitraum ist auf einen Monat nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht begrenzt
  • bei Familienversicherung
  • wenn Fami endet (z.B. wg Alters)  kein Anspruch auf nachgehenden Leistungsanspruch
  • wenn Hauptversicherter stirbt  Anspruch auf nachgehenden Leistungsanspruch
  • Fami immer vorrangig
  • freiwillige Krankenversicherung
  • nur im Anschluss an Fami oder eigene Mitgliedschaft möglich
  • somit kann freiwillige Versicherung nie im Anschluss an einen nachgehenden Leistungsanspruch folgen
  • Rechtsgrundlage
  • §19 SGB V
38
Q

nachgehender Leistungsanspruch
Aufgabe

A

Alle Angehörige haben vom 18.05. an nachgehende Leistungsansprüche. Die Monatsfrist endet am 17.06. Die dem Grunde nach vorliegenden Voraassetzungen für die Familienversicherung enden am 10.06., da am 11.06. jeweils eigene Mitgliedschaften beginnen. Die nachgehenden Leistungsansprüche enden deshalb ebenfalls am 10.06.

Wäre XX freiwillig bei der AOK versichert gewesen, wäre die rechtliche Beurteilung genauso gewesen, da § 19 Abs. 3 SGB V nicht zwischen Hinterbliebenen von Pflicht- oder freiwillig Versicherten unterscheidet.

39
Q

Mutterschaftsgeld

A
  • Mutterschutzgesetz:
     Arbeitsschutz (§ 2-8 MuSchG)
     Kündigungsschutz (§ 9-10 MuSchG)
     wirtschaftliche Sicherung (§ 11-14 MuSchG)
     man erhält Mutterschutzlohn in Höhe des Netto-Durchschnittsverdiensts der letzten 3 Monate vor Beginn der Schwangerschaft, wenn man ein Beschäftigungsverbot vor der Schutzfrist bekommt (von AG)
  • Schutzfristen:
     werdende Mütter dürfen in den letzten 6 Wochen (42 Tage) vor der Entbindung nicht beschäftigt werden
     (voraussichtlicher Entbindungstermin und Anfang der Schutzfrist => gleicher Wochentag)
     nachgehende Schutzfrist: 8 Wochen (56 Tage), bei Früh– und Mehrlingsgeburten 12 Wochen (84 Tage) nach der Entbindung
     wenn voraussichtlicher Entbindungstermin nicht identisch mit tatsächlichem Entbindungstermin = > Tage werden hinten dran gehängt (nicht abgezogen! Verlängert um entsprechende Tage, wenn Baby später kommt)
  • Entbindung:
     Lebensgeburt: Herz hat geschlagen, Nabelschnur hat pulsiert, natürliche Lungenatmung hat eingesetzt
     Totgeburt: kein Merkmal der Lebendgeburt, aber Gewicht des Kindes mindestens 500g  zwei Wochen Beschäftigungsverbot, darf 8/12 Wochen daheim bleiben
     Frühgeburt: Gewicht des Kindes unter 2500g, nicht voll ausgebildete Reifezeichen oder intensive Pflege notwendig
     Fehlgeburt: das Geburtsgewicht liegt unter 500g, ein Merkmal der Lebendgeburt lag nicht vor  es handelt sich nicht um eine Entbindung
  • Kündigungsverbot:
     Schwangere kann während Schwangerschaft/Schutzfrist ohne Kündigungsfristen kündigen
     Kündigungsschutz nur wirksam, wenn der AG in Kenntnis über Schwangerschaft war
     Schwangere muss AG Schwangerschaft innerhalb 14 Tagen nach Kündigung mitteilen
40
Q
  • Mutterschaftsgeld
A
  • Anspruch:
     Mitgliedschaft (Beginn der Schutzfrist § 3 Abs. 2 MuSchG)
     Anspruch auf Krankengeld oder während Schutzfrist kein Arbeitsentgelt
  • Leistungsauslösender Tatbestand:
     Frauen, die bei Beginn der Schutzfrist in Arbeitsverhältnis stehen oder Heimarbeiterinnen sind  Tag des Beginns der Schutzfrist (RdSchr. 14b Tit.8.1.2)
     Sonstige weibliche Mitglieder wie ALG, freiwillig versicherte Selbstständige  Phase der besonderen Schutzbedürftigkeit (RdSchr. 14b Tit.8.3.3)
  • Höhe des Mutterschaftsgeldes:
     Arbeitnehmerinnen oder Heimarbeiterinnen  MuSchGe in Höhe des erzielten Netto-AE, höchstens 13€ kalendertäglich (AG zahlt Differenz zum tatsächlichen Lohn)
     sonstige Mitglieder  Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes
  • Bemessungszeitraum:
     durchschnittliches AE der letzten drei abgerechneten Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist (§24i Abs.2 Satz 1 SGB V)
  • Bemessungsgrundlage:
     Netto-AE, d.h. Brutto minus Steuern und SV-Beiträge
     einmalig gezahltes AE bleibt außer Betracht
41
Q

MuSchG
* Berechnung: festes Monatsgehalt

A

 ohne Fehlzeiten oder mit unentschuldigten Fehlzeiten:
 Netto-AE im Ausgangszeitraum (RdSchr. 14b Tit. 8.2.4.5.1 Abs. 1 & 2 (Formel 1))
90
 mit entschuldigten und unentschuldigten Fehlzeiten (z.B. Arbeitsbummlerei):
 tatsächliches Netto-AE (RdSchr. Tit. 8.2.4.5.2 & 8.2.4.5.3 Abs. 1)
90 – entschuldigte Fehltage
 mit entschuldigten Fehlzeiten (d.h. Fehlzeiten zu Lasten des AGs, wie Kurzarbeit)
 tatsächlichstes Netto-AE (RdSchr. Tit. 8.2.4.5.3 Abs. 2)
90 Tage – Fehltage
 Ausnahme!
 Provisionen, so gehalten, als ob sie Bestandteil des festen Monatsgehalts wären
* Berechnung: kein festes Monatsgehalt z.B. Stunden-, Stück- und Akkordlohn
 ohne Fehlzeiten oder mit unentschuldigten Fehlzeiten:
 Netto-AE im Ausgangszeitraum (RdSchr. 14b Tit. 8.2.4.5.1 (Formel 2))
(88 ,89 ,90 ,91 ,92 oder 93)  tatsächliche Tage
 mit unentschuldigten oder entschuldigten und unentschuldigten Fehlzeiten:
 Netto-AE im Ausgangszeitraum x wöchentliche Arbeitszeit
(Arbeitsstunden + unentschuldigte Fehlzeiten) x 7
(RdSchr. 14b Tit. 8.2.4.5.3 Abs.10 (Formel 3))
 MuSchGe wird für Kalendertage gezahlt, Ausnahme: MuSchGe in Höhe vom KG 13,00 EURO

42
Q
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
A

 ärztliche Betreuung/Hebammenhilfe:
 geschieht während der Schwangerschaft bei und nach der Entbindung durch entsprechende Maßnahmen
 häusliche Pflege
 Ergänzung zur Habammenhilfe und zur ärztlichen Betreuung
 Mutterschaftsgeld
 Haushaltshilfe
 Arzt oder Hebamme entscheidet über Dauer
 Kinder keine Voraussetzung
 stationäre Entbindung
 Beginn: mit dem Tag der Aufnahme zum Zwecke der Entbindung
 Vorrangig vor Krankenhausbehandlung
 Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln
 keine Zuzahlungen wegen Schwangerschaft!!

43
Q
  • Anspruch MuschGe
A

§24i Abs.1 SGB V, RdSchr. 17j Tit. 9.1.2 Abs. 2
- Frau mit Beschäftigungsverhältnis zu Beginn der Schutzfrist
- es ist zu prüfen, ob Frau zu Beginn der Schutzfrist bei GKV versichert, war
§3 Abs. 1 Satz 1 u. 3 MuSchG, §5 Abs. 2 MuSchG
- aufgrund der ärztlichen Bescheinigung : voraussichtlicher Entbindungstag
- Schutzfrist beginnt somit am…
- an diesem Tag Mitglied?
§24i Abs.1 SGB V, §44 Abs.1 Satz 1 SGB V
- ist aufgrund von versicherungspflichtiger Beschäftigung bei der AOK krankenversichert
- hat bei AU Anspruch auf Krankengeld
- somit Anspruch auf Mutterschaftsgeld

44
Q

Pflege
* Allgemein:

A
  • die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfes ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, dass der Würde des Menschen entspricht
  • versicherter Personenkreis: Pflichtversicherte, Freiwillig Versicherte, Sonstige Personen und Familienversicherte
45
Q

Pflege
* Leistungsgrundsätze:

A

 selbstbestimmte Lebensführung:
- Leistungen der PV sollen so gestaltet und eingesetzt werde, dass sie dazu beitragen ein selbstbestimmtes Leben zu führen (der Leistungsfähigkeit entsprechend)
 Vorrang der häuslichen Pflege:
- ermöglicht dem Pflegebedürftigen so lange wie möglich in seiner vertrauten Umgebung zu bleiben
- Gesetzgeber räumt häuslicher Pflege den Vorrang zu vollstationärer Pflege ein (zudem vollstationäre Pflege teurer)
 Wirtschaftlichkeitsangebot:
- um Leistungen zu erhalten muss die Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit geprüft werden
- Voraussetzungen müssen erfüllt werden, damit Leistungen erbracht werden
 Vorrang von Prävention, Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation
- Vorrang, da möglicherweise Besserung eintritt (Träger der Leistungen KV/RV)
- Pflegebedürftigkeit soll verhindert werden, gemindert werden oder eine Verschlimmerung soll verhindert werden
 Aktivierende Pflege:
- die von Pflegekräften/- einrichtungen erbrachte Pflege soll die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben
- fördert die Selbstständigkeit und die Unabhängigkeit
- soll Pflegebedürftigen mehr Selbstbewusstsein vermitteln

46
Q

Pflege
* Ruhetatbestände:

A
  • bei Entschädigungsleistungen nach anderen gesetzlichen Vorschriften
  • bei ständigem Auslandsaufenthalt (länger als 6 Wochen pro Kalenderjahr; Ausnahme: EWR-Staaten)
47
Q

Pflege
* Erlöschen des Leistungsanspruchs:

A
  • Ende der Mitgliedschaft
  • PV folgt KV: Unterbrechungen der Mitgliedschaft bis zu 1 Monat unschädlich
48
Q

*Pflege
Anspruchsberechtigte:

A
  • Versicherte, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen
  • Versicherte, die in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 2 Jahre pflegeversichert waren (Selbst oder als Familienangehörige)
     bei Kindern wird die Vorversicherungszeit der Eltern geprüft
     Bildung der Rahmenfrist:
  • Rahmenfrist besteht aus einem Ereignistag, einem Fristbeginn und einem Fristende
  • Ereignistag = Tag der Antragstellung
  • Fristende = Tag vor der Antragstellung
  • Kalendermonate = 30 Tage, Teilmonate = tatsächliche Tage, Kalenderjahr = 365 Tage
49
Q

Pflege
Leistungsbeginn
Leistungsart

A
  • Leistungsbeginn:
  • ab Antragstellung oder ab Feststellung der Pflegebedürftigkeit, außer RdSchr 13b zu §33 SGB XI Pkt.2 Abs.1
  • Leistungsarten:
  • Pflegesachleistung:
  • ambulante Pflege im Haushalt, sowie Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung
  • zusätzlich für Demenzkranke: häusliche Betreuung z.B. Gruppen
50
Q
  • Pflegegeld:
A
  • Pflegeleistung durch z.B. Angehörige, ehrenamtliche Pflegepersonen oder andere selbstbeschaffte Personen getätigt wird
  • halbjährliches (PS I & II) bzw. vierteljährliches (PS III) Beratungsgespräch
     Unterbrechung der Pflege:
  • in den ersten vier Wochen keine Kürzung
  • nach vier Wochen Kürzung bei : vollstationärer Behandlung; häusliche Krankenpflege, Grundpflege &hauswirtschaftlicher Versorgung; stationärer Reha
  • Vier-Wochen-Frist beginnt mit Aufnahmetag und endet mit Entlassungstag
  • wenn Pflegebedürftigkeit während Krankenhausbehandlung festgestellt wird  Pflegegeldzahlung ab Entlassungstag
     Kombinationsleistung:
  • Verbindung von Sach- und Geldleistung (prozentual)
  • Entscheidung gilt für jeweils 6 Monate, Änderung der Entscheidung nur bei wesentlichen Änderungen in der Pflegesituation oder der Person
     Beispiel:
  • Sachleistung Stufe II: 1144,00€  100%, 825,00€  X %;
  • 100 x 825 € : = 72%
    1144
     72% der Sachleistung sind somit verbraucht  somit verbleiben noch 28% der Geldleistung
  • Geldleistung Stufe II: 458,00 € x 28% = 128,24 €
51
Q

*Pflege
Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistung:

A

 Anspruch:
- alle ambulant betreuten Pflegebedürftigen ohne Einschränkung der Alltagskompetenz haben ab 2023 Anspruch auf den Grundbetrag von 125 Euro monatlich
- bei denen dauerhaft als Folge von Krankheit oder Behinderung eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt
 Einsetzbar für:
- die Regelleistung
- die vom Pflegebedürftigen zu tragende Entgelte für Unterkunft und Verpflegung
- für Fahr- und Transportkosten die im Zusammenhang mit Kurzzeitpflege stehen

52
Q
  • Teilstationäre Pflege/ Tages- und Nachtpflege:
A
  • Übernahme der Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege
  • Anspruch: häusliche Pflege kann nicht in ausreichendem Maße sichergestellt werden
  • in voller Höhe gewährt neben Pflegegeld und/oder Pflegesachleistungen
  • keine Erstattung der Fahrkosten (Bestandteil des Vertragspreises)
  • kann ungekürzt neben ambulanten Leistungen in Anspruch genommen werden
53
Q
  • Vollstationäre Pflege:
A
  • wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht in Betracht kommen, werden die Kosten für die pflegerische Versorgung, die medizinische Behandlungspflege sowie die soziale Betreuung in vollstationären Einrichtungen übernommen
  • Insgesamt darf der Leistungsbetrag 75% des Heimentgeltes nicht übersteigen
54
Q
  • Verhinderungspflege:
A
  • Verhinderung der Pflegeperson bei Urlaub oder Krankheit
  • Voraussetzung: der Pflegebedürftige wurde vor der ersten Verhinderung min. 6 Monate gepflegt
  • das hälftige Pflegegeld wird für 28 Tage weiterbezahlt
  • private Pflegeperson, einen Pflegedienst, eine teil- oder vollstationäre Einrichtung
  • längstens 6 Wochen bis maximal 1612,- € im Kalenderjahr
  • der Leistungsbetrag kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommener Kurzzeitpflege übertragen werden – Anspruch bis zu 2.418 Euro
     um den übertragenen Betrag wird der Anspruch auf Kurzzeitpflege gemindert
  • wenn die private Pflegeperson bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ist, werden die nachgewiesenen Kosten bis höchstens in Höhe des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe übernommen
  • Mehrkosten wie z.B. Fahrkosten oder Verdienstausfall können bis max. 1612,-€ (einschließlich des Pflegegeldes) übernommen werden
55
Q
  • Kurzzeitpflege:
A
  • der Pflegebedürftige geht vorübergehend vollstationär in eine zugelassene Kurzzeitpflegeeinrichtung, z.B.
    o im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt
    o bei Ausfall der Pflegeperson
    o bei Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit
  • Kostenübernahme der pflegerischen Versorgung, medizinische Behandlungspflege sowie der sozialen Betreuung
  • längstens für 28 Tage bis maximal 1612,- € pro Kalenderjahr
  • das hälftige Pflegegeld wird wie bisher für längstens 28 Tage weitergezahlt
  • der weitere Aufenthalt kann über Verhinderungspflege bezahlt werden, wenn die Voraussetzungen (Vorpflegezeit von 6 Monaten) erfüllt sind
  • Personen in der Pflegestufe unterhalb I haben auch Anspruch auf Kurzzeitpflege
56
Q
  • Pflegehilfsmittel und technische Hilfen:
A

 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel:
- Beispiel: Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen
- Erstattung max. 40€ im Monat bei Vorlage der Rechnung
 technische Hilfsmittel zum Gebrauch:
- Beispiel: Pflegebetten, Hausnotruf
- Zuzahlung in Höhe von 10% der Kosten, max. 25€ je Hilfsmittel; für wiederverwendbare, leihweise ausgegebene Hilfsmittel entfällt die Zuzahlung
 Hilfsmittel:
- Pflegebedürftige haben Anspruch auf Hilfsmittel, die zu Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden beitragen oder ihm eine selbstständige Lebensführung ermöglichen

57
Q
  • Verbesserung des Wohnumfelds:
A

 Voraussetzungen:
- häusliche Pflege wird dadurch erst ermöglicht
- Pflege wird erleichtert und eine Überforderung der Pflegekraft verhindert
- eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wird wiederhergestellt
- der Zuschuss beträgt für alle notwendigen Maßnahmen insgesamt maximal 4.000,- € je Pflegebedürftigen
- der Gesamtbetrag je Maßnahme für eine Wohngruppe ist auf 16.000,- € begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger aufgeteilt
- kein Eigenanteil

58
Q
  • Soziale Sicherung der Pflegepersonen:
A

 Die Pflegekasse zahlt Beiträge zur Rentenversicherung für die private Pflegeperson, wenn…
- die Pflege durch die Pflegeperson mindestens 14 Stunden wöchentlich erfolgt
- die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist oder keine gesetzliche Altersrente bezieht
- ein Anspruch auf RV-Pflicht besteht, wenn die Pflegeperson eine oder auch mehrere pflegebedürftige Personen insgesamt wenigstens 14 Std. wöchentlich pflegt
- die Höhe der Beiträge richtet sich nach der Pflegestufe
- die Pflegepersonen sind unfallversichert

59
Q
  • Subsumtion:
A

§33 Abs. 2 Satz 1 SGB XI
- Mehr als 10 Jahren vers.
- Die geforderte Vorversicherungszeit ist somit erfüllt.
§33 Abs. 1 Satz 1 u. 2 SGB XI
- pflegebedürftig?
- wann wurden Leistungen beantragt
- grundsätzlicher Leistungsanspruch besteht ab dem…
- Wann soll es Beginnen
- Leistungsanspruch beginnt ab dem…
§37 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB XI
- MDK stellt fest, dass Pflegebedürftigkeit ab dem… vorliegt
- in Pflegestufe…
- was wird ab wann augezahlt?

60
Q

Zahnersatz

A
  • Versicherte erhalten einen Festzuschuss von 60% auf die festgelegte Regelversorgung
     Regelversorgung:
  • Für den jeweiligen Befund festgelegte (zahnärztliche und zahntechnische) Leistungen, die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung (nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gewährleisten.
     Gleichartiger Zahnersatz:
  • Umfasst die Regelversorgung, es kommen jedoch zusätzliche Leistungen hinzu.
     Andersartiger Zahnersatz:
  • Eine andere Versorgungsform als die, welche die Regelleistung für den jeweiligen Befund beschreibt, wird gewählt.
     Gewährleistung des Zahnarztes  2 Jahre
     Zahnersatz muss innerhalb von 6 Monaten nach Genehmigung eingegliedert werden
61
Q
  • Heil- und Kostenplan:
A
  • vor der Behandlung
  • kostenfrei
  • vollständiger Behandlungsplan
  • vertragsärztliche Teil wird von KK genehmigt
62
Q
  • Bonusheft
A
  • unter 18 Jahren  halbjährliche Untersuchung; ab 18 Jahren  jährliche Untersuchung
  • in den letzten 5 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung regelmäßig beim Arzt gewesen
     Bonus von 10% der Festzuschüsse der Regelversorgung
  • in den letzten 10 Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung regelmäßig beim Arzt gewesen
     Bonus von 15% der Festzuschüsse der Regelversorgung
63
Q
  • Härtefälle
A
  • der Versicherte verdoppelt seinen Festzuschuss, wenn er mit deinem Einkommen folgende Grenzwerte nicht übersteigt:

Mitglied 1.358,00 EUR
mit einem Fami 1.867,25 EUR
je weiteren Fami …

64
Q
  • gleitender Härtefall
A

Einkommen
- monatliche Belastungsgrenze
Differenz x 3  zumutbare Belastung

Festzuschuss – zumutbare Belastung = zusätzlicher Zuschuss KK
Festzuschuss x Bonus = Bonusreglung
= Zuschuss (bis zum doppelten Festzuschuss)

  • Einkommensarten  RdSchr. 29.09.2022

Abschlussprüfung SOFA (3 decks)

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