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Hernia diafragmática
Esta patología es un defecto diafragmático que se localiza habitualmente en el hemitórax izquierdo, en el 70% de los casos en la parte porterior del diafragma (forámen de Bochdalek).
Puede ocurrir también a la derecha, en la parte anterior o posterior. Siendo extremadamente inusual la hernia diafragmática (HD) bilateral.
Ocurre aproximadamente en 1 de cada 4000 RN vivos. En 50% de estas hernias se asocia con otras malformaciones, especialmente cardíacas, del tubo neural, intestinales, óseas y renales.
En NN presenta dificultad respiratoria con taquipnea, disnea, retracciones y cianosis. El lado afectado del tórax no se expande como lo hace el lado no afectado. El abdomen es pequeño y el tórax parece relativamente grande. Cuando el intestino herniado se llena con gas por el llanto del RN, los síntomas aumentan su severidad, llegando a producir shock o hipoxia.
El diagnóstico más temprano en la gestación se relaciona a una HD grave. Sin embargo, el diagnóstico prenatal mejora el pronóstico porque generalmente da lugar a que el parto se produzca en un centro bien equpado para optimizar las probabilidades de supervivencia.
El diagnóstico se realiza o confirma radiológicamente.
Hay que intubar inmediatamente al RN después del parto si existía un diagnóstico prenatal o en el moemento del diagnóstico posnatal. Está contraindicada la ventilación con bolsa y mascarilla. Inmediatamente después de la intubación hay que instalar una sonda nasogástrica gruesa, con el fin de evitar la extensión de las vísceras abdominales situadas ahora en el tórax.
En la ventilación asistida se deben mantener presiones inspiratorias bajas (no > a 20cm de H2O) para prevenir el neumotórax. Se debe evitar la sedación profunda, ya que la respiración espontánea permite utilizar la ventilación en el modo asistido-controlado, que provoca menos barotrauma.
La reparación quirúrgica se realiza a través del abdomen o del tórax, con reducción del intestino o la cavidad abdominal, con el fin de lograr la descompresión pulmonar y eliminar los mecanismos que determinan la persistencia de la circulación fetal e hipertensión pulmonar.
Hernia diafragmática: cuidados pre operatorios
- Se mantendrá el NN en régimen cero y se aportarán fluidos intravenosos de acuerdo a los requerimientos del paciente.
- Se posicionará al paciente sobre el lado afectado para permitir la expansión del pulmón que no está comprimido en posición semiFowler, ya que así se facilita que las vísceras abdominales progresen por gravedad a la cavidad abdominal.
- Se instará sonda nasogástrica con aspiración intermitente para reducir la cantidad de aire del tracto gastrointestinal y disminuir la dificultad respiratoria.
- Se instalará un CPC, y se verificará su correcta posición para su uso. En estos pacientes no se deben instalar accesos umbilicales (ya que estas podrían ser retiradas durante el procedimiento quirúrgico y el paciente quedaría sin acceso).
- Con el llanto, la situación clínica del NN empeora, pues deglute aire, distendiéndose el estómago e intestino, aumentando la presión sobre pulmones y corazón.
- Es muy importante mantener al RN tranquilo y relajado, hablándole suavemente, acariciándole, etc.
- Al quedar intubados, deberemos brindar todos los cuidados asociados a ello, teniendo presente la importancia de la sedación mediante relajantes musculares.
- Valorar y evaluar la probable presencia de:
- Acidosis respiratoria, evidenciada en un aumento de la PCO2.
- Acidosis metabólica, se administrará previamente bicarbonato de Na+ endovenoso para revertir la situación.
- La acidosis debe corregirse previo a la cirugía. - Nunca debemos olvidar la importancia de mantener al paciente en un estado de termoregulación, ya que la hipotermia aumenta la acidosis, manteniendo el estado y retrasando la intervención quirúrgica.
Hernia diafragmática: cuidados intra operatorios
- Se utiliza anestesia general con intubación endotraqueal, mediante un circuito pediátrico, con humidificación de los gases inhalados. Se utilizará un respirador que limite la ventilación por presión.
- No olvidar la importancia de mantener al NN cercano a los 37°C, la temperatura del pabellón debe estar siempre entre 20 y 25°C. Se utilizará colchón térmico en la mesa de pabellón.
- El traslado desde la UCIN al pabellón lo realizará el médico y enfermera a cargo del paciente. Durante el traslado, el RN continuará monitorizado con trazado de ECG, saturación de O2 y PA.
- Se debe llevar equipo necesatio para una intubación de urgencia al igual que medicación de urgencia.
- Al NN se le pone en posición de decúbito supino, pero también puede ser colocado en decúbito lateral si van a emplear un abordaje torácico. Se deberá siempre valorar los puntos de apoyo y ojos.
- La incisión suele ser subcostal aunque puede ser posterolateral si se emplea abordaje torácico.
- Dependiendo de los protocolos del servicio e indicaciones médicas, se administrará antibióticos pre operatorios (primera línea): Ampicilina 25mg/Kg y Gentamicina 2,5mg/Kg por vía EV (la administración puede llevarse a cabo previo al traslado a pabellón o al ingreso de este).
- La estimación de la duración quirúrgica es entre 1 a 2 horas.
- Se prevé una pérdida sanguínea aproximada de 5 a 10 ml/Kg.
- La puntuación del dolor está entre 6 - 7 que aumenta a 7 - 8 en caso de usar abordaje torácico.
- Las complicaciones que pueden presentar son neumotórax, hiperventilación, hipotermia, acidosis metabólica, cortocircuito de derecha a izquierda, o una insuficiencia cardíaca congestiva.
Hernia diafragmática: cuidados post operatorios
- Se deben llevar a cabo los cuidados generales post operatorios.
- Como en algunos NN la cavidad peritoneal es pequeña para contener los órganos abdominales, no cierran la fascia y se sutura solo la piel, de esta forma se crea una hernia ventral que deberá repararse meses después de esta cirugía.
- Para prevenir el neumotórax insertan un tubo torácico en el lado no afectado y a veces también en el afectado, ya que el pulmón es hipoplásico y tardará semanas en expanderse.
- En ocasiones se efectuará también una gastrostomía.
- Se mantiene una perfusión EV hasta que se pueda administrar la alimentación por gastrostomía.
- Para tratar el dolor se puede utilizar Fentanilo (0,5 a 2,0 gamas/Kg), según indicación. Siempre que administremos un medicamento debemos tener presente los efectos adversos, con el fin de valorar y vigilar al paciente post su administración.
- Los padres estarán muy ansiosos, ya que no habían percibido ninguna anomalia previa a la cirugía, y tras esta, ven a su hijo con tubos en diversos lugares de su cuerpo, además de los catéteres, vías y máquinas. Es importante reducir la ansiedad explicando todos los cuidados que el NN recibe y manteniéndolos informados del progreso.
- La educación de los padres debe ser paulatina, poniendo énfasis en los cuidados que ellos deberán prontamente en su hogar, como por ejemplo el manejo de la gastrostomía.
Cuidados de enfermería en el RN cardiópata
En los pacientes que padecen cardiopatías congénitas (CC), al existir la posibilidad de corrección quirúrgica en la gran mayoría de los mismos, se debe actuar en consecuencia posibilitando que el NN llegue en óptimas condiciones a la cirugía.
Por lo que las intervenciones de enfermería serán de vital importancia, partiendo desde los cuidados básicos hacia los más específicos. Teniendo siempre en cuenta los posibles factores de riesgo para minimizar las complicaciones, que muchas veces pueden comprometer la vida del paciente.
No debemos olvidar que dentro del plan de cuidados debemos tener siempre en cuenta que en los pacientes que padecen cardiopatía es frecuente observar complicaciones que deterioran su estado, comprometen su vida u ocasionan daños irreversibles. Entre las complicaciones observadas más frecuentes encontramos:
1. Insuficiencia cardíaca
2. Hipertensión arterial pulmonar
3. Hipoxemia
Qué farmacos debemos tener presentes para el tratamiento a emplear en nuestros pacientes cardiópatas?
- Diuréticos
- Vasodilatadores arteriales
- Vasodilatadores venosos
Evaluación e intervenciones de enfermería en el paciente con CC
Controlar las constantes vitales: Debe medirse la PA en las 4 extremidades, preferiblemente cuando el RN este tranquilo o dormido, Se debe controlar la PA con dos manguitos; uno en la extremidad superior izquierda y otro en la extremidad inferior del mismo lado. Se debe hacer lo mismo con las extremidades derechas.
Palpar los pulsos periféricos: Si son débiles o fuertes, asimétricos, ausentes o galopantes. La disminución de los pulsos periféricos y el relleno capilar prolongado puede ser indicativos de disminución en el gasto cardíaco (GC).
Auscultación cardíaca: evaluación de los ruidos sitólicos y diastólicos, presencia de soplos.
Palpación del hígado: debido que un aumento de tamaño puede ser indicativo de congestión cardíaca.
Observar si existen signos de insuficiencia cardíaca: como taquipnea persistente, taquicardia, estertores y sibilancias pulmonares a la auscultación, pulsos periféricos asimétricos y disminuidos, letárgica, disminución del tono muscular, sudoración, perfusión capilar lenta, oliguria, edema periférico, palidez, frialdad en extremidades, succión débil, cardiomegalia (valorada en Rx de tórax o ecocardio).
Mantener al paciente tranquilo, disminuir estímulos, intervenciones cruentas y unificar atención: El reposo permite disminuir el estrés, ansiedad y por ende disminuye la precarga cardíaca.
Mantener la temperatura corporal dentro de los parámetros normales: la hipertermia o hipotermia significan un aumento de gasto metabólico y consumo de O2.
Mantener al paciente en posición “semi-Fowler” (paciente semisentado con la cabeza y hombros ligeramente elevados a un ángulo de 30°). Esta posición disminuye la presión abdominal, disminuye el retorno venoso y facilita la expansión pulmonar, mejorando la ventilación y mecánica ventilatoria.
Reducción de líquidos (si la patología lo requiere) a 40 - 50 cc / Kg / peso / día: disminuir la ingesta hídrica puede causar cierto grado de deshidratación, favoreciendo el espesado de las secreciones bronquiales, por lo tanto la formación de mocos en los bronquios dando consecuencia atelectasias.
Si el paciente está apto para recibir alimentación enteral, esta deberá ser administrada por gastroclisis o gavage. Teniendo siempre presente los cuidados a la hora de su administración y velocidad a infundir.
La alimentación debe ser fraccionada y administrada con paciencia, el NN cardiópata se cansa con facilidad y con ello la presencia de cianosis; antes de alimentar siempre valorar la permeabilidad de la vía aérea.
Tras la valoración de la permeabilidad de vía aérea, debemos llevar a cabo aspiraciones de secreciones (SOS), las cuales deben ser breves y suaves. Nunca olvidar registrar horario, cantidad, características, comportamiento del NN, características de la mucosa tras la intervención.
Reconocer precozmente signos de crisis anoxémicas (no olvidar que el llanto de larga duración aumenta la intensidad de la cianosis) y eventualmente, alteraciones de conciencia. El reconocimiento precoz permite intervenir antes de que la anoxia sea grave.
Administración de O2, según requerimiento del paciente.
La ventilación con O2 aumenta la cantidad de O2 en el torrente circulatorio.
El conocimiento en los padres ayuda a generar mayor confianza en ellos, permitiendo su cooperación ante situaciones complejas como crisis hipertensivas pulmonares asociadas a cuidados básicos.
Siempre tener presente la comunicación diaria con los padres sobre su estado, como también resolver dudas: la comunicación diaria disminuye el grado de ansiedad y aumenta el grado de confianza con el personal de salud.
Permitir y estimular el contacto de los padres con el RN (dentro de lo que el estado del paciente permita): favore así el desarrollo y sensación de seguridad tanto de los padres como en el RN.
Revisar elementos invasivos previos a la visita y acercamiento de los padres: previnie el riesgo de tener que repetir técnicas invasivas y disminuimos la sensación de culpa de los padres, si ocurre algún accidente.
Anotar y valorar el balance hídrico, peso diario y débito urinario: una ganancia de peso demasiado rápida y un BH muy positivo indican un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Evaluación e intervenciones de enfermería en el paciente con CC: fármacos que debemos tener presentes
Diuréticos: se utilizan para aliviar la precarga y disminuir el exceso de líquidos, el más utilizado es la Furosemida que actúa a nivel del asa de Henle. El aspecto que se debe tener en cuenta es que produce hipokalemia e hipocloremia, detectadas por el laboratorio y en el ECG. La hipopotasemia se debe corregir administrando potasio, pues los niveles bajos de potasio en sangre empeoran el estado general del enfermo, facilitando la intoxicación digitálica y disminuyen la intensidad de los buenos efectos de la digital sobre el miocardio.
Otro diurético a utilizar es la Espironolactona, ahorrador de potasio que actúa en el tubo colecto. De nada sirve dar diuréticos si no se contribuye a la disminución de la volemia, disminuyendo la ingesta de Na+ y agua.
Vasodilatadores arteriales: se usan para disminuir la resistencia periférica debido al estímulo simpático, por lo tanto disminuyen la poscarga; se clasifican según el lugar de acción:
Hidralazina, inhibidores de la convertasa angiotensina (captopril y enalapril).
Son beneficioso en la mayoría de las causas de insuficiencia cardíaca, en todas las disminuciones de contractibilidad, sobrecarga de volumen y de presión, en especial la hipertensión arterial. Siempre que utilicemos estos fármacos debemos vigilar y valorar la PA.
Vasodilatadores venosos: las nitroglicerinas y nitratos, en general disminuyen la precarga.
Los digitales se utilizan para tonificar al miocardio. Su función es aumentar la contractibilidad y disminuir la FC. Actúa aumentando la fuerza de contracción que a su vez aumenta la cantidad de sangre expulsada por latido, mejorando el volumen minuto y disminuye el volumen de sangre residual al final de la diástole, mejorando la congestión venosa. Además, por efecto bradicardizante se consiguen períodos diastólicos más largos llenándose mejor el IV y mejorando el drenaje correspondiente al territorio venoso.
Tetralogía de Fallot
El Fallot es la principal forma de cardiopatía causante de cianosis, consiste en:
- Una obstrucción del tracto de salida del VD.
- CIV (por mala alineación del tabique infundibular).
- Acabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular.
- Hipertrofia del VD.
Existe un amplio espectro de variaciones anatómicas que incluyen estos hallazgos, dependiendo especialmente del lugar y gravedad de la obstrucción al flujo de salida del VD. En NN con Fallot y una cianosis grave es muy probable que sufra una gran obstrucción al flujo de salida del VD, con un gran cortocircuito de D a I a nivel ventricular a través de una comunicación interventricular grande. El flujo sanguíneo pulmonar puede ser dependiente del conducto arterioso.
Como se dijo anteriormente la cianosis vendrá determinada en función de la severidad de la estenosis pulmonar (EP). La cual puede no estar presente al nacimiento. Ella estenosis del infundibulo pulmonar es tipo dinámico, susceptible de acentuarse bruscamente. Está acentuación brusca de la estenosis, provoca una hipoxemia severa y puede conducir a una crisis hipóxica. El Fallot no produce insuficiencia cardíaca. Por lo tanto está contraindicado el uso de diuréticos, inótropos, restricción a la alimentación, entre otros.
No suele haber compromiso nutricional. No precisa restricción a la alimentación. Es aconsejable que esté bien hidratado.
El tratamiento médico inmediato consiste en el establecimiento de un flujo sanguíneo pulmonar adecuado, generalmente mediante la perfusión de PGEI, aunque algunos autores han intentado la dilatación con balón del tracto de salida del VD.
Tetralogía de Fallot
El Fallot es la principal forma de cardiopatía causante de cianosis, consiste en:
1. Una obstrucción al tracto de salida del VD.
2. CIV (por mala alineación del tabique infundibular).
3. Acabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular.
4. Hipertrofia del VD.
Existe un amplio espectro de variaciones anatómicas que incluyen estos hallazgos, dependiendo especialmente del lugar y gravedad de la obstrucción al flujo de salida del VD. El NN con Fallot y otra cianosis grave es muy probable que sufra una gran obstrucción al flujo de salida del VD, con in green cortocircuito de D a I a nivel ventricular a través de una comunicación interventricular grande.
El flujo sanguíneo pulmonar puede ser dependiente del conducto arterioso.
Como se dijo anteriormente la cianosis vendrá determinada en función de la severidad de la estenosis pulmonar (EP). La cual puede no estar presente al nacimiento. La estenosis del infundibulo pulmonar es tipo dinámico, susceptible de acentuarse bruscamente
Está acentuación brusca de la estenosis, provoca una hipoxemia severa y puede conducir a una crisis hipóxica.
El Fallot no produce insuficiencia cardíaca. Por lo tanto está contraindicado el uso de diuréticos, inótropos, restricción a la alimentación, entre ellos.
No suele haber compromiso nutricional. No precisa restricción a la alimentación. Es aconsejable que esté bien hidratado.
El tratamiento médico inmediato consiste en el establecimiento de un flujo sanguíneo pulmonar adecuado, generalmente mediante la perfusión de PGEI, aunque algunos autores han intentado la dilatación con balón del tracto de salida del VD.
Tetralogía de Fallot: síntomas
Es habitual la presencia de cianosis y crisis hipoxémicas en situaciones que requieren un aumento del gasto cardíaco y FC como el ejercicio, llanto, esfuerzo para defecar y anemia relativa. Ante este aumento del GC, el corazón aumenta su contractibilidad, lo que puede derivar en un cierre total de la vía de salida del pulmón. Por tanto, a las arterias coronarias y a la aorta sólo les llega sangre venosa del VD, a través de la CIV. Estas patologías de causa cardíaca, pueden provocar daños cerebrales irreversibles, e incluso la muerte del RN.
Tetralogía de Fallot: exploración física
La cianosis la podemos evidenciar de manera más o menos severa, esto se asocia a curvas de crecimiento lentas. Los pulsos suelen ser normales o celer (amplio de ascenso y descenso rápido). En la palpación cardíaca descubriremos que hay crecimiento cardíaco. En la auscultación, escuchamos un soplo sistólico de eyección pulmonar cuya duración depende de la obstrucción pulmonar (desaparece en crisis de hipoxemia por cierre total del infundíbulo). La intensidad del soplo es un buen índice para valorar la severidad de la estenosis pulmonar subyacente. No se evidencia víceromegalia.
RX de TX: en la Rx de tórax se encuentra un tamaño cardíaco dentro de los límites normales con la punta cardpiaca elevada (“forma de zueco”) y la vascularización pulmonar esta disminuida (isquemia pulmonar) con mayor grado de hipoflujo a mayor severidad de la estenosis.
Tetralogía de Fallot: tratamiento
Antes de la intervención quirúrgica es necesario definir la anatomía con detalle, en particular la anatomía de las arterias coronarias, presencia de comunicaciones interventriculares asociadas y el origen del flujo sanguíneo pulmonar (vasos colaterales sistémico pulmonares) (si no se pueden definir estos detalles mediante un ecocardiograma, será en algunas oportunidades necesario llevar a cabo un cateterismo diagnóstico).
Si el niño es asintomático, se recomienda la reparación quirúrgica dentro de los primeros 6 meses de vida.
Si el NN es sitomático (cianosis severa) se debe llevar a cabo una intervención lo antes posible (siempre que la estabilidad del paciente lo permita).
Siempre bajo circulación extra corporea.
El tratamiento quirúrgico consiste en el cierre de la comunicación interventricular y la apertura con ampliación de la zona de salida del ventrículo derecho a través de un parche o un conducto valuado, intentando conservar en todos los casos en que sea posible el anillo y la válvula pulmonar nativas.
Cardiopatía congénita
Se define a las CC como un conjunto de alteraciones anatómicas del aparato cardiovascular presentes al nacimiento que conducen a una función cardíaca anormal. Afecta aproximadamente a 8 de cada 1000 RN.
Hasta la década de 1930, las CC sólo habían despertado interés académico y presentaban pocas posibilidades de sobrevida (al día de hoy la sobrevida se encuentra alrededor de un 85%) y tratamiento. En 1930, Gross realizó la primera ligadura de un ductus arterioso persistente (DAP). Por su parte, Blalock efectuó en 1944 la primera anastomosis subclavia pulmonar, con el objetivo de oxigenar a un niño azul (tetralogía de Fallot). En 1941, Corrand y Dickinson utilizaron el cateterismo con fines de aplicación clínica: medición del gasto cardíaco (GC); en tanto, en 1952, Lewis inició la cirugía de corazón abierto mediante el empleo de hipotermia moderada.
La etiología de la mayoría de los defectos cardíacos es desconocida. Es posible que estos defectos se relacionen con algún componente congénito (enfermedad autosómica) y componentes ambientales predisponentes, como la presencia de hábitos tóxicos en la madre (alcoholismo, intoxicación medicamentosa, tabaquismo) o aquellas enfermedades que puede llegar a experimentar la gestante durante el embarazo (diabetes, hipertiroidismo, rubéola, sífilis, entre otras).
Una o varias asociaciones provocan una ruptura de la secuencia normal del desarrollo embrionario cardíaco; por lo tanto, podría afirmarse que su etiología es multifactorial.
Cardiopatía congénita: clasificación
Las CC de presentación NN son aquellas que evidencian alteraciones estructurales que impiden el proceso de adaptación circulatoria fetal a la extrauterina. Se clasifican en cianótica y acianóticas, y su característica hemodinámica es el flujo sanguíneo.
Clasificación CC:
- CC con aumento del flujo sanguíneo pulmonar:
- Comunicación interauricular (CIA)
- Comunicación interventricular (CIV)
- Ductus arterioso persistente (DAP)
- Canal auriculoventricular (canal AV) - CC con disminución del flujo sanguíneo pulmonar:
- Atresia pulmonar
- Estenosis pulmonar grave
- Tetralogía de Fallot
- Anomalía de Ebstein
- Atresia tricuspídea - CC con obstrucción al flujo sistémico (VI):
- Coartación de aorta (Co Ao)
- Interrupción del arco aórtico
- Hipoplasia aórtica
- Hipoplasia del VI - CC con defectos de mezcla sanguínea:
- Transposición de los grandes vasos (TGV)
- Tronco arterioso
- Anomalía total del retorno venoso (ATRV)
Cardiopatía congénita: CC con aumento del flujo sanguíneo pulmonar
En estos casos existe un cortocircuito de izquierda a derecha. El factor común de estas CC es el hiperflujo pulmonar, que resulta en un aumento del retorno venoso hacia las cavidaeds izquierdas, lo cual produce edema pulmonar e insuficiencia cardíaca (IC).
Sus defectos cardíacos son:
- CIA
- CIV
- DAP
- Canal AV
Manifestaciones:
- Taquipnea
- Dificultad respiratoria
- Soplo cardíaco
- Precordio hiperactivo
- Mala perfusión periférica
- Taquicardia
- Hepatomegalia
Cardiopatía congénita: CC con disminución del flujo sanguíneo pulmonar
El flujo pulmonar se mantenido parcialmente por el ductus arterias, y la radiografía de tórax muestra una vascularización pulmonar insuficiente. En estos NN, el tratamiento de urgencia requiere la administración de prostaglandinas, a fin de sostener el flujo ductal hasta el tratamiento quirúrgico, ya que el cierre del ductus es letal.
Sus defectos cardíacos son:
- Atresia pulmonar
- Estenosis pulmonar grave
- Tretalogía de Fallot
- Anomalía de Ebstein
- Atresia tricuspídea
Manifestaciones:
-Cianosis (SatO2
Cardiopatía congénita: CC con obstrucción al flujo sistémico (VI)
En estos casos existe una disminución del flujo cardíaco sanguíneo mantenido por le VI, lo cual resulta en una reducción del flujo sanguíneo hacia los tejidos, sostenido por parte del VD a través del ductus. El cierre del ductus agrava la disminución del flujo sanguíneo izquierdo, por esta razón, también es necesario administrar prostaglandinas, que permiten la mezcla a través de un ductus permeable, y apoyar la función cardiovascular con fármacos vasoactivos hasta el tratamiento quirúrgico.
Manifestaciones:
- Taquipnea
- Deterioro de la perfusión periférica
- Gradiente de presión entre miembros superiores e inferiores
- Oliguria
- Hipertensión arterial (coartación aorta)
- Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
Sus defectos cardíacos son:
- Co Ao
- Interrupción del arco aórtico
- Hipoplasia aórtica
- Hipoplasia del VI
Cardiopatía congénita: CC con defecto de mezcla sanguínea
Las lesiones mixtas presentan cuadros clínicos variables, según el grado de lesión y la cantidad de flujo sanguíneo pulmonar. El grado de hipoxemia es variable, por lo general, se observan saturaciones entre 50 y 85%, lo cual depende de la posibilidad de mezcla existente entre las dos circulaciones (foramen oval, DAP o CIV). A mayor mezcla, mayor oxigenación sistémica; queda claro que la sobrevida de estos pacientes depende de la mezcla de estas dos circulaciones.
Manifestaciones:
- Cianosis marcada
- Respuesta escasa o nula a la administración de O2
- Precordio activo
- IC (hepatomegalia, hipoxemia)
Sus defectos cardíacos son:
- TGV
- Tronco arterioso
- ATRV
El tratamiento de urgencia radica en asegurar una adecuada oxigenación sistémica. Si la SatO2 es < al 70%, es necesario infundir PGE2, que permite la mezcla a través de un ductus permeable, hasta el tratamiento quirúrgico.
Cardiopatía congénita: alteraciones hemodinámicas
Para interpretar los cortocircuitos que se presentan es necesario hacer previamente la relación entre el gradiente de presión, el flujo y la resistencia en la circulación. Colo cualquier líquido, y debido a la contracción cardíaca, la sangre que circula desde la zona de mayor presión hacia otra de menor presión, por el trayecto que ofrece menor resistencia. Por lo general, cuánto más alto es el gradiente de presión, mayor es el flujo.
Hipertensión arterial pulmonar (HTAP)
La HTAP es una enfermedad grave poco frecuente. Su definición se basa en la integración de múltiples conceptos hemodinámicos, aunque la característica común un todas las formas clasificadas es una cifra de PAM en la arteria pulmonar (PmAP) >25mmHg, en reposo, con una PAS >35mmHg. En la práctica clínica, se habla de HPP franca cuando la PAS en la arteria pulmonar es superior a la mitad de la PAS en la aorta.
La fisiopatología de la HTAP es sumamente compleja. Está relacionada con una disfunción endotelial en el lecho arteriolar pulmonar, por disminución de sustancias vasodilatadoras y antiproliferativas (endotelina). Estos eventos provocan una obstrucción progresiva de las pequeñas arterias pulmonares, que aumentan considerablemente la resistencia vascular pulmonar (RVP) y acaba comprometiendo gravemente la función de bomba derecha.
En última instancia, la disfunción grave del VD termina interfiriendo en la dinámica del VI. Aunque en los últimos años se han desarrollado tratamientos eficaces para el control de la evolución de la patología, aún se puede seguir hablando, en líneas generales, de que es una enfermedad invalidante y, en muchos casos, mortal.
En la etapa NN se presenta, esencialmente, bajo las siguientes formas:
HTAP idiopática o primaria
HTAP persistente del RN
HTAP de las CC
HTAP de las enfermedades respiratorias o hipóxicas crónicas
La sintomatología de la HTAP en los RN y lactantes es, a menudo, inespecífica. El decaimiento o la irritabilidad pueden ser las primeras manifestaciones. Pueden aparecer signos de bajo GC: fatiga en las tomas, taquicardia, taquipnea, intolerancia alimentaria y escasa ganancia ponderal. El dolor torácico se expresa con llanto y puede anunciar o desencadenar un cuadro sincopal, potencialmente letal, conocido como “crisis de HTAP”.
HTAP: tipos e presentación de HTAP en RN
HTAP idiopática o primaria: relacionada con la expresión de formas familiares (algunos genes implicados han empezado a identificarse).
HTAP persistente en el RN: En relación a la no disminución fisiológica habitual de las RVP al nacimiento (cierre prematuro del conducto arterioso en el período antenatal, infección materna, infección NN, hipoplasia pulmonar-hernia diafragmática, aspiración de meconio, enfermedad de membrana hialina, asfixia Perinatal, expresión precoz de HTAP primaria).
HTAP de las enfermedades respiratorias o hipóxicas crónicas: displasia broncopulmonar, hipoventilación crónica en enfermedades neuromusculares o patología obstructiva de las vías respiratorias.
HTAP de las CC:
HTAP habitualmente “precapilar”: CC con cortocircuito de I a D (CIV gran aislada o formando parte de CC complejas, DAP hemodinámicamente significativo). Si la HTAP no se ha instaurado de manera irreversible, lo que puede ocurrir muy rápido en los RN (situación del síndrome de Eisenmenger: defecto no restrictivo y no corregido, con cortocircuito invertido D a I y cianosis en reposo), el cierre quirúrgico es la única medida terapéutica válida para detener su evolución.
HTAP habitualmente “poscapilar”: CC con fallo esencial de bomba izquierda, por disfunción sistólica o diastólica (o ambas), o valvulopatías (anomalías mitrales, miocardiopatías hipocinéticas, retorno venoso pulmonar anómalo total con colector bloqueado). Puede ser reversible, cuando la corrección quirúrgica es posible.
HTAP: factores que predisponen a la crisis
En el cuidado del RN con HTAP (sospecha clínica o diagnosticada) también existen otros factores que predisponen a crisis (elevación súbita de las rap), que deben evitarse imperativamente:
Estimulación simpática: dolor, estrés, ansiedad
Hipoventilación: acidosis, hipercapnía, hipoxemia, atelactasias
Sobrepresión intratorácica
Hipotermia
Anemia aguda: la disminución del transporte de O2 se compensará con un aumento del flujo pulmonar, que elevará considerablemente la PmAP
HTAP: tratamiento
El tratamiento médico de la HTAP incluye medidas encaminadas a disminuir los efectos deletéreos de la vasoconstricción y el remodelado cardiovascular, impedir los fenómenos tromboembólicos (relacionados con la hiperviscosidad sanguínea características en estos pacientes) y tratar sintomáticamente la IC derecha.
1) Ventilación mecánica (hiperventilación normobárica)
2) Óxido nítrico inhalado (potente vasodilatador pulmonar selectivo)
3) Soporte ionotrópico (dobutamina, milrinona, ánimas vasoconstrictoras)
Más:
Fármacos específicos y terapia de soporte (diuréticos, oxigenoterapia, anticoagulantes)
El paciente puede llegar a requerir apoyo con:
VAFO (ventilación de alta frecuencia) y ECMO (dispositivo de asistencia ventricular-oxigenación con membrana extracorpórea) para su estabilización.
Y a su tratamiento se puede sumar:
Inhibidores cálcicos en los pacientes respondedores (nifedipino, diltiazem)
Derivados de la prostaciclina (epoprostenol, iloprost)
Antagonistas de los receptores de endotelina (bosentán)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sindenafilo)
Si las estrategias farmacológicas y de soporte fracasan, existen tratamientos paliativos para los pacientes clínicamente muy deteriorados, en espera de transplante.
Objetivo: la creación de un cortocircuito D a I, que sirve para descomprimir el VID y favorecer el mantenimiento del CC sistémico
HTAP: algunos cuidados de enfermería
Acciones y fundamentos:
1) Descartar la aparición de signos de desequilibrio acidobásico - Mantaner una SatO2 superior a 90%, a fin de prevenir la vasoconstricción vascular pulmonar y la presión arterial sistémica según peso y EG
2) Evaluar gasometría arterial
3) Administrar O2 según indicación, control de SV y sonidos a la auscultación pulmonar - La presencia de acidosis incrementa el consumo de O2
4) Administrar O2 - La oxigenoterapia incrementa los valores circulantes de O2
5) Controlar SV y saturometría pre y posductal - El control de SV, la coloración de la piel y la presencia de más de 5 al 10% de diferencia entre una y otra medición de saturometría pre y posductal representan signos tempranos de HTPP
6) Controlar diuresis
7) Estimulación mínima - En un paciente grave, los estímulos táctiles, auditivos y visuales pueden desencadenar una crisis por hipotensión grave y desaturación
8) Controlar la entrada de aire en ambos campos pulmonares - Facilitar la entrada de aire, manteniendo permeable la VA mediante la liberación de secreciones a través del TET, con sistema de circuito cerrado, a fin de evitar los cuadros de desaturación, hipoxemia y crisis de hipertensión pulmonar.
9) Aspiración de secreciones, drenaje postural; control de saturometría
10) Descartar signos y síntomas de neumotórax - El uso de VM y presiones altas, puede desencadenar un neumotórax
11) Valorar desplazamiento o ausencia de ruidos respiratorios y cardíacos
12) Controlar PA - La caída brusca de la PA, junto con la disminución de la SatO2 y ausencia de ruidos, indica desbalance de la relación V/Q
13) Descartar signos tempranos de insuficiencia renal - La hipovolemia y la disminución de la PA activan el sistema retina-angiotensina, con aumento de la resistencia vascular renal y disminución del filtrado con presencia de sodio en la orina
14) Evaluar en forma horaria la densidad urinaria
15) Control estricto de la orina - Administrar pequeños volúmenes de líquido
16) Restringir al mínimo el volumen de líquidos - La infusión de intravenosa debe realizarse con bombas de infusión seguras, a fin de evitar la entrada de grandes volúmenes
17) Peso y registro de acuerdo a estabilidad del paciente - Estos registros son especialmente útiles para evaluar el balance hídrico y establecer recomendaciones para su reposición
18) Registro de entrada y salidas (balance hídrico)
19) Informar, conversar y orientar a los padres - El personal de enfermería no solo debe proporcionar los cuidados especializados al RN, sino también debe hacer saber a la familia que las personas que atienden al RN, también se preocupan por ellos. Brindar a los padres la seguridad y acompañamiento necesario para que tengan la posibilidad de estar con el RN y acariciarlo (dentro de lo que se pueda).
La dimensión del dolor en el ámbito NN
El dolor es imprescindible para garantizar nuestra superviviencia porque nos alerta de la existencia de un problema y permite prevenir las posibles consecuencias.
En el caso de los RN, y en especial de los RNPT, el dolor ha sido tradicionalmente subtratado o no tratado, al asociarlo con la inmadurez del sistema nervioso central y, por lo tanto, con una incapacidad de sentirlo o con sentirlo solo de forma leve. A esta situación se unía una baja prescripción y administración de opiáceos debido a los riesgos de producir depresión respiratoria y desconocimiento de los posibles efectos neurológicos a largo plazo. A partir de la década de 1980 comenzó la investigación sobre el dolor en los RN, y los trabajos mostraron que en los NN están presentes todos los componentes anatómicos, funcionales, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir estímulos dolorosos.
Los receptores de los estímulos dolorosos son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo, principalmente en las capas superficiales de la piel y tejidos internos como el periostio, paredes arteriales y superficies articulares. Los estímulos mecánicos, químicos o térmicos, a partir de un determinado umbral, excitan los nociceptores y se transforman en estímulos eléctricos que se transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas (A mielinizadas y fibras C no mielinizadas), que alcanzan el asta dorsal de la médula espinal para luego ascender por el tracto espinotalámico lateral hasta el tálamo y la corteza cerebral.
Al día de hoy existe suficiente evidencia para afirmar que el NN no solo es capaz de percibir y recordar experiencias dolorosas, sino que como consecuencia de su inmadurez percibe el dolor de una manera más intensa y difusa que el adulto, disminuyendo el umbral del dolor a medida que desciende la EG, por lo tanto, ante un mismo estímulo doloroso, los RNPT experimentan el dolor con mayor intensidad, debido a la inmadurez de los mecanismos inhibitorios.
Si a esta situación le añadimos la exposición repetida y prolongada al dolor que padecen los RN ingresados en la UCIN, los efectos adversos a corto y largo plazo que el dolor va a provocar en los NN van a ser notables.
La dimensión del dolor en el ámbito NN: resumen maduración nociceptia
Hacia la séptima semana de gestación se inician las conexiones entre las neuronas sensoriales y las neuronas del asta dorsal de la médula espinal.
Alrededor de la semana 20 de gestación ya están presentes los receptores sensoriales en las superficies cutáneas y en las mucosas.
Hacia la semana 24 se completan las conexiones sinápticas entre la médula, tronco cerebral, tálamo y corteza.
Finalmente, alrededor de la semana 30, se produce la mielinización definitiva de las vías nociceptoras al tronco encefálico y al tálamo, así como la madurez de la corteza cerebral.
La dimensión del dolor en el ámbito NN: respuestas del RN al dolor
Fisiológicas:
1) Aumento de la FC
2) Alteraciones de la FR (aumento o disminución)
3) Fluctuaciones de la PA
4) Descenso de la SatO2
5) Incremento de la presión intracraneal
6) Cambios en el color de la piel
7) Descenso del tono vagal
8) Intolerancia alimentaria y vómito
Bioquímicas:
1) Catabolismo proteico
2) Aumento de la insulina -> Aumento o disminución de catecolaminas, aldosterona, glucagón y cortisol
3) Incremento de la adrenalina
4) Incremento de la glicemia
Conductuales:
1) Llanto
2) Alteración facial
3) Ausencia de sonrisa
4) Agitación
5) Insomnio
6) Cambios bruscos de estado
Infección en el RN
Las infecciones NN pueden clasificarse según el microorganismo que las causa o por el momento en que se produce el contagio.
Las infecciones perinatales precoces se adquieren durante el momento del parto. Los microorganismos causantes más habituales son los estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Chlamydia y Mycoplasma. Se consideran factores de riesgo la rotura prematura de membranas, fiebre materna anteparto o intraparto, y la infección urinaria materna o la colonización materna por microorganismos patógenos. La mejor manera de predecir el estado de colonización en el momento del parto es el análisis de exudado vaginal-rectal entre las semanas 35 y 37 de gestación.
En la infección NN tardía, los síntomas aparecen en la segunda semana de vida incluso después. El origen más frecuente es nosocomial, y son la vía respiratoria, tubo digestivo y catéteres vasculares las puertas de entrada de la infección. Los patógenos colonizan al niño a través del personal sanitario (manos contaminadas) y del material diagnóstico o terapéutico contaminado. De ellos, el catéter venoso es el que se asocia con más frecuencia a infección nosocomial, pero también son importantes la cirugía, VM y sondas vesicales.
Los microorganismos con más frecuencia involucrados son enterobacterias, Pseudomonas, estafilococos coagulasa negativos (sobretodo Staphylococcus epidermidis), Candida, E. coli, Enterococcus y Klebsiella. La incidencia global de infecciones nosocomial varía entre el 7 y 24%, y puede ser superior al 50% en los prematuros < o = a 1000 g de peso al nacer.
Variados estudios han demostrado que la mortalidad en los servicios de neonatología para las infecciones nosocomiales es del 11,8%. Los menores de 1500 g tienen una mayor mortalidad que los de peso superior (17,35% frente al 6,5%)
La infección extra hospitalaria ocurre en RN no ingresados en unidades neonatales. Los microorganismos más habituales son los estreptococos del grupo B, L. monocytogenes, E. coli, Staphylococcus pneumoniae y H. influenzae. Los síntomas aparecen a los 10-30 días de vida y son inespecíficos y de comienzo insidioso.
Infección en el RN: clasificación
Sepsis de transmisión vertical o precoz: están causadas por patógenos localizados en el canal genital materno y contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal de parto hasta alcanzar el LA) o por contacto directo con secreciones contaminadas al pasar por el canal de parto. También se incluye la vía de secreción láctea.
Sepsis de tranmisión nosocomial o de inicio tardío: producidas por microorganismos presentes en los servicios de neonatología, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos NN (UCIN), que colonizan al niño a través del personal sanitario (manos contaminadas) o del material que se utiliza para su cuidado.
Sepsis comunitarias o de transmisión horizontal: adquiridas fuera del hospital, bastante infrecuentes y habitualmente asociadas a otra infección localizada, como neumonía, infección urinaria o meningitis.
Infección en el RN: factores de riesgo asociado a infección NN precoz
1) Fiebre materna intraparto
2) Bolsa rota > o = a 18hs
3) Síntomas subjetivos de corioamnionitis (dolor uterino, líquido fétido, taquicardia fetal > o = a 160 lpm)
4) Parto pretérmino
5) RPM, antes de las 37 sem EG
6) Embarazo múltiple
7) Bacteriuria materna
Infección en el RN: factores de riesgo asociado a infección nosocomial
1) Higiene de manos defectuosa
2) Catéteres intravasculares
3) Uso de NPT
4) VM
5) Cirugía
6) Sondas vesicales
7) Sobreutilización de antibióticos
Infección en el RN:signos y síntomas de alarma
Debemos alarmarnos cuando el RN:
1) Empieza a tener residuos gástricos o con un aumento de ellos
2) Regula mal su temperatura
3) Está más decaído o irritable que de costumbre
4) Adquiere un color ictérico “sucio”
5) Comienza a realizar apneas o bradicardias
Infección en el RN: signos y síntomas de sepsis en NN
Fase de comienzo:
1) “No va bien”
2) Inestabilidad térmica
3) Apatía
4) Taquicardia inexplicable
5) Dificultad para la alimentación
6) Retención gástrica
7) Regurgitaciones
8) Reflejo de succión débil
Fase de estado:
Se acentúa la clínica anterior y aparecen los siguientes síntomas:
1) Síntomas digestivos A) Rechazo alimentario B) Vómitos/diarrea C) Distensión abdominal D) Hepatomegalia E) Ictericia "sucia"
2)Síntomas respiratorios: A) Quejido, aleteo, retracción B) Respiración irregular C) Taquipnea D) Cianosis E) Fases de apnea
Fase tardía:
Se acentúa la clínica anterior y aparecen los siguientes síntomas:
1) Síntomas cardiorespiratorios: A) Palidez/cianosis/moteado B) Hipotermia/pulso débil C) Respiración irregular D) Relleno capilar < o = a 3 seg E) Hipotensión
2) Síntomas hematológicos: A) Ictericia a bilirrubina mixta B) Hepatoesplenomegalia C) Palidez D) Púrpura E) Hemorragias
Enfermería y Familia
La familia tiene un importante impacto en la salud y bienestar de los individuos, y por este motivo l@s enfermer@s tenemos la obligación de involucrarlos en la práctica del cuidado; obligación que no está basada sólo en cuestiones científicas, sino también éticas y morales. Si observamos la historia reciente de la enfermería podemos comprobar cómo la participación de la familia en el cuidado ha sido constante, de tal modo que la práctica de cuidados centrada en la familia sucedía de forma natural. A principios del siglo XX, en especial en el periodo de entreguerras, la asistencia sanitaria pasó de ser principalmente domiciliaria al medio hospitalario, de manera que las familias fueron excluidas del cuidado directo del familiar y también de sucesos vitales tales como el nacimiento o la muerte de un familiar. Es una obligación de enfermería cerrar este círculo volviendo a la posición inicial, en la que invitemos a las familias a participar del autocuidado.
Este cambio de paradigma hacia una atención centrada en la familia también se da en las unidades de neonatología con la introducción del concepto del RN en la familia y el reconocimiento de que ésta desempeña un papel esencial en el cuidado del RN.
Este cuidado centrado en la familia es esencial si queremos proporcionar cuidados de calidad en las unidades neonatales. Los padres, como cuidadores naturales del RN, deberían formar parte del equipo de cuidadores; si se les ofrece el soporte apropiado, ellos serán un apoyo valioso para el RN y equipo de profesionales, y a la vez una intervención muy importante para favorecer el crecimiento del vínculo.
El Institute for Patient-and Family-Centered Care ha identificado 8 conceptos claves de este tipo de cuidado; respeto, capacidad de elección, información, colaboración, fortalezas, apoyo, empoderamiento y flexibilidad.
El rol del equipo en las URN debe ser propiciar el desarrollo de comportamientos parentales naturales, entrenando a los padres en la observación y aprendizaje de las conductas y respuestas de su hijo para que puedan intervenir en los cuidados de este, como también se les enseña a identificar y comprender su lenguaje corporal.
Beneficios de la implicación de los padres en el cuidado de sus hijos durante su estadía en la UCIN
1) Disminución del grado de ansiedad y de estrés en los padres y en las
2) Mejora el grado de satisfacción de ambos con su experiencia en la unidad NN
3) Aumento de la calidad del vínculo que establecen con su hijo
4) Mejora de la interacción con el RN
5) Facilitación de la práctica del método madre canguro que aporta al RN mejor estabilidad metabólica y hemodinámica, disminución de las infecciones, analgesia y disminución del llanto
6) Mejora el desarrollo psicomotor y neurosensorial
7) Mayor tasa y duración de la lactancia materna, con todas las ventajas que implica tanto para la madre como para el RN
8) Menor estancia hospitalaria
9) Facilidad a las familias para cuidar de su hijo no solo durante el ingreso, sino también posteriormente en su hogar
Estrategias de intervención a partir de los cuidados centrados del desarrollo: Control del Ruido
El elevado nivel de ruido de la UCIN se asocia a estrés fisiológico e inestabilidad autonómica del RN. Los prematuros habitualmente están expuestos a anormales y excesivos decibeles (dB) durante su ingreso la UCIN, lo que se traduciría en un aumento de la FC, apneas, aumento de la PA, hipertensión craneal y alteración de los ciclos del sueño con disminución del periodo de sueño tranquilo. La Academia Americana de Pediatría recomienda niveles de ruido en la UCIN inferiores a 45 dB y un máximo de 65-70 dB de forma transitoria, como también el uso de alarmas luminosas que nos indiquen cuando se está sobrepasando los límites recomendados.
Los monitores, ventiladores, bombas y voz del personal deben cambiar hacia un rango más tolerable. Además no debemos olvidar los ruidos procedentes del ambiente externo como son las puertas, timbres de teléfonos y la transmisión del ruido de transporte.
💙Medidas a adoptar para el control del ruido: 🔹Paredes y techos que absorban el ruido
🔹No apoyar nada ni escribir encima de las incubadoras
🔹Eliminar los impactos producidos sobre las incubadores al cerrar fuertemente sus puertas
🔹Utilizar mantas o protectores para cubrir las incubadoras
🔹Mantener las puertas cerradas y con cierres silenciosos, o hacerlo suavemente
🔹Volumen bajo en alarmas y teléfonos. Retirar radios
🔹Responder rápido a las alarmas o utilizar alarmas visuales en la medida que sea posible
🔹Evitar conversaciones y entregas de turno cerca de los pacientes o hablar en tono bajo
🔹Reparar equipos ruidosos que no funcionan correctamente
🔹Colocar a los RN más lábiles en los lugares más tranquilos de la unidad o servicio
🔹Utilizar carteles o señales de silencio para concienciar al personal y familia
🔹Informar y educar a los padres y familiares de la importancia e impacto que tiene el ruido sobre el RN, recordemos que hoy el objetivo no es solo que el RN sobreviva, sino que lo haga en las mejores condiciones posible
Sistemas para recibir información
Al nacer, el NN posee diferentes órganos sensoriales que posibilitan la percepción del entorno y de lo que sucede a su alrededor. Estos sistemas, que son la vista, oído, tacto, gusto y olfato, están preparados para recibir información, pero no funcionan perfectamente al nacer (su grado de desarrollo varía de unos RN a otros). Brazelton destaca la importancia de todas las interacciones sensoriales para el proceso de vinculación del RN con sus cuidadores.
Sistemas para recibir información: olfato
Los RN reconocen olores desagradables (alcohol, vinagre) y agradables (leche, soluciones azucaradas), y sienten una gran preferencia por el olor del líquido amniótico de su madre.
A pocas horas de nacer los niños también desarrollan una preferencia por el olor de la leche de su madre (demostrándolo al girar su cabeza en orientación al olor que le agrada), en comparación con la de otra madre. El sentido del olfato también juega un papel importante en la capacidad del NN para encontrar el pezón de su madre.
Los olores que los adultos consideramos agradables producen relajación facial e incluso, el inicio de movimiento de succión.
En cambio, ante olores fuertes y desagradables fruncen el ceño y giran la cabeza hacia el otro lado.
Sistemas para recibir información: gusto
El RN reconoce gustos y sabores, y lo manifiesta con expresiones faciales diferentes según sea dulce, amargo o ácido. El RN tiene preferencias por el sabor dulce, lo que es importante para su supervivencia, ya que la leche materna es dulce, y exterioriza los cambios de sabor mediante cambios en la profundidad de la succión y en los esfuerzos por realizarlos. Se ha observado que los bebés responden de manera diferente al sabor de la leche materna que al sabor de la leche de vaca. En el primer caso, succiona. Con pausas frecuentes y regulares, como esperando señales sociales asociadas a la alimentación; en cambio, si se les ofrece leche de vaca la beben de forma continua con descansos irregulares.
Sistemas para recibir información: vista
Brazelton destaca la capacidad de ver (y oír) del RN ya en la sala de partos, argumentando que favorecer la actividad visual puede ser tan importante para el inicio del vínculo madre-hijo como el hecho de acercarlo al pecho a succionar.
Los RN pueden ver objetos situados frente a sus ojos, así como detectar movimientos y cambios de luz.
El sistema visual es el que nos proporciona mayor información sobre el mundo exterior. Es muy complejo y consta, básicamente, del ojo, que registra las variaciones de luz; del nervio óptico, que transmite la información que llega hasta el cerebro, y del córtex visual, situado en el cerebro, lugar donde se analiza la información.
El ojo es una especie de cámara oscura, con un lente, el cristalino, que permite formar imágenes sobre la retina. Para que esas imágenes sean claras es preciso que el cristalino “enfoque” a la distancia a la que está situado el objeto. Esta función la realizan los músculos ciliares, que lo contraen o dilatan. La retina es un conjunto de millones de receptores sensibles a la luz, de distintos colores y longitud de onda.
Los estímulos visuales que más atraen al bebé son los ojos, la boca y los contornos del rostro, así como objetos contrastados (blanco-negro, rojo-blanco). En el RN, el cristalino permanece enfocado a unos 20-30cm, y los objetos situados a esa distancia son los que ve con mayor claridad. A los 3 meses, el lactante ya puede ver más allá de los 2 metros, y a los 6 meses puede tener la capacidad visual de un adulto.
En el RN, la convergencia binocular, es decir, la capacidad para enfocar los dos ojos hacia el mismo punto, tampoco está perfectamente desarrollada, y la agudeza visual, es decir, la capacidad para diferencia imágenes próximas, también es menor que en el adulto.
En estado de alerta, el NN puede mantener una activa concentración visual durante varios minutos, con supresión de los movimientos corporales y siempre que no exista otro estímulo o sobresalto, como por ejemplo un ruido.
Sistemas para recibir información: oído
Se trata del sentido más desarrollado en el interior del útero. El feto percibe sonidos precedentes de la madre o desde el exterior desde la semana 16, y reacciona a ellos acelerando el ritmo cardíaco y la frecuencia de sus movimientos.
La capacidad auditiva del RN se manifiesta mediante ciertas conductas: inhibición de la conducta motriz y disminución de la frecuencia cardíaca ante la voz humana. Además, muestra predilección por la voz femenina, lo que constituye en refuerzo para el vínculo madre-hijo. Ya desde el nacimiento el RN puede sincronizar sus movimientos al ritmo de la voz de la madre, a la vez que la madre adopta su forma de hablar a los movimientos de su hijo.
Sistemas para recibir información: tacto
Desde el punto de vista de la ontogénesis, el tacto es el primer sentido en formarse. El primer signo de sensibilidad aparece en el feto a las 7 semanas de gestación, alrededor de la boca y durante las 2 semanas siguientes, la región de la piel que es más sensible a la estimulación táctil se extenderá al resto de la cara.
Hacia la mitad del embarazo, toda la piel y las mucosas reaccionan a la estimulación táctil. A partir del sexto y séptimo mes, si se toca la cara con las manos, acerca la cabeza hacia ellas, abre la boca y se chupa el dedo.
En el RN, la sensibilidad al tacto está bien desarrollada al nacer y supone un medio fundamental de relación entre madre e hijo, ya que a través del contacto corporal se le estimula o se le calma. Cuando el bebé está intranquilo, la madre suele responder cogiéndolo en sus brazos y acunándolo; en cambio, el padre suele moverlo de arriba y abajo de un modo más intenso, como ofreciéndole juego. Por otro lado, en cuanto el niño puede coger objetos, el tacto se convierte en una herramienta fundamental para relacionarse con el mundo.
El bebé primero explora los objetos llevándoselos a la boca; a partir de la mitad del primer año, comenzará a manipular los objetos con las manos girándolos, empujándolos o dejándolos caer.
Óxido nítrico
En 1980, Furchgott y Zawadski sugirieron la posibilidad de que el endotelio interviniera en la relajación de la vasculatura, liberando, ante el estímulo de la acetilcolina, una sustancia denominada factor relajante derivado del endotelio (EDRF). Este agente químico fue identificado como óxido nítrico (NO) o componente símil óxido nítrico.
Palmer y colaboradores determinaron, a partir de 1987, la producción de NO en forma endógena, por células del endotelio, donde actúa como mediador célula-célula y como vasodilatador.
En 1992, la revista “Science” consagró al NO como “molécula del año”, debido a su potencial como terapéutica médica revolucionaria.
En 1999, el estadounidense Louis Ignarro recibió el Premio Nobel en Medicina por sus trabajos acerca del rol del NO sobre el sistema cardiovascular. A partir de ese momento, el NO fue introducido en distintos tratamientos, con el objetivo de resolver diversas afecciones que no respondían a otros procedimientos.
En neonatología, el NO se emplea en el tratamiento de la hipertensión pulmonar persistente (HPP) del RN, a fin de modificar la morbilidad y mortalidad de ese grupo de pacientes.
El NO es un gas incoloro, incoloro, soluble en agua, con alto poder de difusión.
Se encuentra en las células del endotelio de todos los mamíferos y desempeña un rol fundamental en el proceso de relajación.
El NO difunde en forma pasiva hacia las células musculares lisas, activa la guanilatociclasa, que da lugar a la formación de guanosín monofosfato cíclico (GMPC). El GMPC activa la proteína Kinasa que provoca la disminución de los niveles de calcio inteacelular y este favorece la relajación de la vasculatura pulmonar.
Algunos estudios han demostrado que la producción de NO se reduce considerablemente en presencia de hipoxia.
La administración de NO en forma inhalada favorece la difusión hacia las células alveolares en forma inmediata, hacia el músculo liso y las arteriolas pulmonares actuando localmente.
En el trayecto intravascular, se une a la hemoglobina y se inactiva. El NO es un vasodilatador específicamente pulmonar (tiene una vida media de pocos segundos).
Óxido nítrico: tratamiento
El NO se administra a través de la rama inspiratoria de respiradores de flujo continuo, tanto convencionales como de alta frecuencia, a una distancia de la boquilla no inferior a 30cm.
El inicio del tratamiento se realiza con dosis mínimas, hasta que se alcanza un nivel estable y óptimo en el paciente. Algunos autores han comprobado que si no se logra una mejoría con 20 ppm, tampoco se obtiene un mejor efecto aumentando la dosis.
Una dosis mayor en tiempo prolongado sólo producirá efectos no deseados en el paciente.
Óxido nítrico: beneficios y efectos
1) El NO inhalado mejora la relación ventilación/perfusión
2) Disminuye la derivación (shunt) intrapulmonar
3) Atenúa el efecto vasodilatador de los ionotrópicos y puede actuar como broncodilatador
4) El NO se une rápidamente a la hemoglobina, evitando la hipertensión sistémica, y limita su efecto vasodilatador a la circulación pulmonar
5) Se emplea en pacientes con HPP y en quienes no puede obtenerse mejoría a través de tratamientos convencionales.
Óxido nítrico: acciones adversas relacionadas con el NO
1) La molécula de NO es considerada un radical libre, al contacto prolongado con O2 o H2O, genera elementos tóxicos y dañinos para los pulmones (dióxido de nitrógeno - ácido nítrico)
2) La inhalación de dosis elevadas de NO expone al RN a la formación de metahemoglobina, es por ello la importancia de efectuarse controles antes del inicio del tratamiento y durante los cambios de dosis.
3) Los controles debiesen efectuarse cada 6hs el primer día y cada 12hs a partir del segundo, así como los días posteriores
4) Si se aumenta la dosis, es preciso realizar nuevo control a las 2hs
5) Si los niveles de metahemoglobina supera el 2,5%, la administración de NO debería suspenderse
6) La interrupción brusca de NO puede provocar el fenómeno de rebote y producir (por dependencia) crisis de hipertensión pulmonar, hipoxia grave y/o paro cardiorespiratorio
7) Por ende, la reducción debe realizarse en forma paulatina y según la respuesta del paciente
8) Algunos autores postulan que pueden presentarse complicaciones como hemorragias, ya que el NO inhibe la agregación plaquetaria
9) El proceso de este mecanismo no ha sido descripto, pero no se descarta la posibilidad de que se produzcan eventuales complicaciones hemorrágicas.
Óxido nítrico: acciones de enfermería
1) Controlar que la entraga del NO y nitrógeno al paciente sea la adecuada
2) Es importante que la conexión al circuito se encuentre a una distancia no inferior a 30cm respecto del TET, en la rama inspiratoria del VM, a fin de favorecer un tiempo menor de contacto de la mezcla con el O2 y evitar la producción de dióxido de nitrógeno y generar toxicidad.
3) Registrar y controlar la concentración de NO, O2 y nitrógeno administrados
4) Controlar la dotación de suministro y reserva de NO - A fin de evitar el síndrome de rebote por suspensión brusca de NO
5) Disponer de una bolsa con fuente de la mezcla en la unidad del paciente - Permitiendo que la mezcla sea entregada de manera constante - En caso de:
a) Recambio de cilindro de NO
b) Desconexión accidental
c) Extubación
d) Aspiración de secreciones, etc.
6) Utilizar circuitos de aspiración cerrados - Así evitamos la interrupción brusca de la entrega de gases durante le procedimiento
7) Registrar y efectuar los controles de dosaje de metahemoglobina, al inicio del tratamiento y tras los ajustes de dosis
8) Realizar los controles de estado acidobásico y, paralelamente, los parámetros del ventilador y la dosis de la mezcla entregada
Óxido nítrico: la familia
Se ha dado a conocer el riesgo potencial que existe de desapego familiar ante el uso de este tipo de tratamiento, asociado al posible traslado del paciente a otra institución o por el estado del paciente.
Por lo que no debemos olvidar:
1) Informar siempre a los padres y responder todas las preguntas relacionadas con el estado del paciente
2) Favorecer siempre que sea factible y de acuerdo con la gravedad del paciente, el contacto del RN con ambos padres
3) Registrar las visitas y llamadas telefónicas, a fin de detectar en forma precoz el desapego de los padres y poder brindarles, si fuera necesario, la ayuda social y psicológica adecuada
Teratomas
El término teratoma deriva de teratos, que significa “monstruo”. Es el tumor más frecuente en el período perinatal. Es una neoplasia que se origina de células pluripotenciales y está compuesto de una amplia variedad de tejidos extraños al órgano o sitio anatómico del cual ellos surgen. Aproximadamente el 10% contiene elementos malignos. El teratoma sacrococcígeo es el más frecuente, se registra en el 69% de los casos y se localiza entre el cóccix y el recto, con extensión variable, mientras que el 8% se suele localizar en el área cervical. Son mayormente maduros o inmaduros en combinación con elementos maduros. Otras localizaciones menos frecuentes son las regiones nasofaríngea, mandíbular, mediastínica, retro peritoneal, y por lo general no contienen componentes malignos.
En el diagnóstico prenatal lo más importante es la ecografía, la cual permite determinar la consistencia del tumor, si es quístico, sólido o mixto, la presencia de calcificaciones, hemorragias o necrosis tumoral, además de indicar efectos secundarios del tumor en relación con el sistema genitourinario, oclusión intestinal o dilatación de las asas intestinales.
El pronóstico depende de la edad del paciente, la histología, resecabilidad y la presencia de metástasis reales o potenciales. La cirugía fetal es una opción aceptable pero dependerá del estado del feto.
Existen factores pronósticos de la evolución de los RN con teratomas sacrococcígeos en ellos influyen: el tamaño, consistencia, el rápido crecimiento y la asociación con hidropesía fetal no inmunitaria, polihidromamnios, placentomegalia, hemorragias por la tumoración, metástasis generalmente de forma tardía y relacionada con la agresividad del tumor y su tipo histológico, así como insuficiencia cardíaca con signos de disfunción ventricular.
El tratamiento de esta entidad incluye la realización de eco y doppler prenatal en busca de insuficiencia cardíaca. El nacimiento debe ocurrir por cesárea electiva, aunque algunos autores se rigen según el tamaño del tumor y sugieren que cuando éste es < de 5 cm podría realizarse trabajo de parto.
Si hay diagnóstico de polihidroamnios se practicará la cesárea independiente del tamaño. Si hay signos de insuficiencia cardíaca y el feto aún es inmaduro, se podrá optar por la cirugía fetal.
El tratamiento principal es el exéresis, independientemente del tipo histológico. Se han reportado tasas de recidiva de alrededor de un 4%, y son más frecuentes en los tipos inmaduros. Las recidivas deben considerarse como comportamientos malignos sumados a la inmadurez del tumor y a las concentraciones elevadas de alfafetoproteína. En tales casos la reintervención quirúrgica debe ser temprana, además del tratamiento quimio terapéutico.
La pérdida excesiva de calor y atrapamiento plaquetario son posibles complicaciones.
Tumor de Wilms
El tumor de Wilms es la forma más común de cáncer del riñón en la infancia y su causa exacta en la mayoría de los niños se desconoce. Es el segundo tumor maligno más frecuente en el RN. Se presenta como una masa plana y lisa y puede ser bilateral. La palpación se debe realizar con precaución para evitar su rotura.
La ausencia del iris en el ojo (aniridia) es una anomalía congénita que algunas veces está asociada al tumor de Wilms.
Otras anomalías congénitas ligadas a este tipo de cáncer renal abarcan: algunos problemas de las vías urinarias y la hinchazón de un lado del cuerpo, una afección llamada hemihipertrofia.
Es más común entre algunos hermanos y gemelos, lo cual sugiere una posible causa genética.
La enfermedad ocurre casi siempre en niños de más o menos 3 años y rara ve se presenta después de los 8 años.
Los síntomas pueden incluir: 🔹dolor abdominal 🔹color anormal en la orina 🔹estreñimiento 🔹fiebre 🔹sensación de molestia o inquietud general 🔹PA alta 🔹hemihipertrofia 🔹inapetencia 🔹nauseas 🔹hinchazón en el abdomen (hernia o masa abdominal) 🔹vómitos
Alguno de los exámenes que debemos llevar a cabo son:
🔸ecografía abdominal
🔸radiografía abdominal
🔸radiografía de tórax
🔸conteo sanguíneo completo (suele evidenciar anemia)
🔸creatinina
🔸depuración de creatinina
🔸TC de abdomen
🔸pielografía intravenosa
🔸análisis de orina
Se pueden requerir otros exámenes para determinar si el tumor se ha diseminado.
El primer paso en el tratamiento es establecer el estadío del tumor. La estadificación ayuda a determinar cuán lejos se ha diseminado el cáncer y plantear el mejor tratamiento. La cirugía para extirpar el tumor se programa lo más pronto posible. Si el tumor se ha diseminado, es posible que también sea necesario extirpar los tejidos y órganos circundantes.
Con frecuencia, se inicia radioterapia y quimioterapia después de la cirugía, dependiendo del estadío del tumor.
Los niños cuyo tumor se ha diseminado tienen una tasa de curación del 90% con tratamiento apropiado.
El tumor puede volverse muy grande, pero generalmente permanece auto encerrado. La complicación más preocupante es la diseminación del tumor a los pulmones, hígado, huesos o cerebro.
Neuroblastoma
El neuroblastoma es el tumor maligno NN más frecuente, responsable aproximadamente del 50% de los casos. Es irregular, de dureza pétrea, y su tamaño varía desde diminuto hasta masivo. Hay muchos lugares de origen, aunque el más frecuente es la zona suprarrenal-retroperitoneal. En raras ocasiones produce hipertensión o diarrea debido a la liberación de productos derivados, especialmente catecolaminas o pépticos vasointestinales.
Los neuroblastomas pueden diseminarse a los huesos. Esto incluye la cara, el cráneo, la pelvis, los hombros, los brazos y las piernas. También se puede diseminar a la médula ósea, hígado, ganglios linfáticos, piel y alrededor de los ojos (órbitas).
La causa del tumor se desconoce. El neuroblastoma se diagnostica con > frecuencia en los niños a partir de los 5 años. Este trastorno se presenta en aproximadamente 1 de cada 100.000 niños y es ligeramente más común en los varones.
En la mayoría de los pacientes, cuando se llega al diagnóstico, el neuroblastoma ya se ha diseminado. Los primeros síntomas generalmente son fiebre, sensación de indisposición general y dolor. También se puede presentar inapetencia y pérdida de peso.
Otros síntomas dependerán del sitio en que se encuentre localizado el tumor (revisar imágenes posteriores)
El tratamiento dependerá de:
🔹localización del tumor
🔹cuanto y dónde se ha propagado
🔹edad del paciente
En ciertos casos, la cirugía sola es suficiente, pero con frecuencia se requieren otras terapias. Se pueden recomendar quimioterapia si el tumor se ha diseminado e igualmente se puede utilizar radioterapia.
La quimioterapia en dosis altas, seguida de autotransplante de células madre, se está estudiando para su uso en niños con tumores de muy alto riesgo. El desenlace clínico varía. En los niños muy pequeños, el tumor puede desaparecer por si solo, sin ningún tratamiento, o los tejidos del tumor pueden madurar y transformarse en un tumor benigno llamado ganglioneuroma, que puede extirparse quirúrgicamente.
La respuesta al tratamiento también varía. El tratamiento a menudo es eficaz si el cáncer no se ha propagado, si no es así es más difícil de curar. Los niños más pequeños con frecuencia responden mejor.
Neuroblastoma: síntomas según la localización del tumor
1) Dolor o sensibilidad en los huesos
2) Dificultad respiratoria o tos crónica
3) Agrandamiento del abdomen
4) Piel sonrojada o enrojecida
5) Piel pálida y de color azul alrededor de los ojos
6) Sudoración profusa
7) Taquicardia
Neuroblastoma: probables problemas a nivel de cerebro y sistema nervioso
1) Incapacidad para vaciar la vejiga
2) Pérdida de movimiento (parálisis) en la cadera, piernas o pie (extremidades inferiores)
3) Problemas con el equilibrio
4) Movimientos incontrolables del ojo o movimientos de las piernas y de los pies (llamado síndrome de opsoclonía-mioclonía u “ojos y pies danzantes”)
Neuroblastoma: estudios radiológicos
1) Gammagrafía ósea
2) Radiografías de los huesos
3) Radiografía de tórax
4) Tomografía computarizada del tórax y el abdomen
5) Resonacia magnética del tórax y abdomen
Otros exámenes:
1) Biopsia del tumor
2) Biopsia de la médula ósea
3) CSC (conteo sanguíneo completo)
4) Estudio de coagulación, tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR)
5) Pruebas hormonales (por ejemplo niveles de catecolaminas)
6) Gammagrafía con MIBG (metayodobezilguanidina)
7) Exámen de orina de 24hs para catecolaminas, ácido homovanílico (AHV) y ácido vanililmandélico (AVM)
Oncología neonatal
Los tumores neonatales se definen como los tumores que aparecen durante los primeros 28 días de vida y poseen características diferenciales respecto a los restantes tumores pediátricos. A pesar de su rareza (1,5-2% de los tumores pediátrico), se pueden encontrar los mismos tipos anatomopatológicos que en edades pediátricas posteriores, pero la inmadurez anatómica y fisiológica del período neonatal, condiciona un comportamiento especial que genera importantes dudas y enigmas respecto a su etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
La incidencia de los tumores neonatales es difícil de estimar. Además los tumores neonatales son clasificados en “benignos” o “malignos” basándose en criterios histológicos, inapropiados para el contexto global de estos tumores. El diagnóstico histológico de un tumor neonatal no es un indicador exacto de su comportamiento biológico y pronóstico evolutivo. Así, tumores benignos desde el punto de vista histológico pueden causar la muerte por su localización anatómica (por ejemplo, angiomas o teratomas cervicales). Por el contrario tumoraciones con histología maligna pueden presentar un comportamiento favorable, pudiendo incluso presentar una regresión espontánea (por ejemplo, neuroblastoma). Por lo tanto, el seguimiento clínico-evolutivo es el que definirá la naturaleza benigna o maligna de la tumoración.
🔵Tumores neonatales más frecuentes:
🔹Neuroblastoma
🔹Tumor de Wilms
🔹Teratomas
Atresia de Goanas (AC)
Obstrucción congénita de la parte posterior de las fosas nasales en la entrada de la nasofaringe.
Puede ser provocada por un tabique membranoso o por crecimiento óseo.
La AC puede ser unilateral o bilateral. La unilateral suele mostrar pocos síntomas hasta que padecen infección respiratoria. La bilateral produce gran dificultad respiratoria, sobre todo cuando intentan succionar y deglutir la alimentación, es en este momento cuando aparece la disnea y cianosis. En caso de ser unilateral si es debido a una obstrucción membranosa, puede perforarse con un nasoscopio, pero si es debido a una obstrucción ósea necesitará de cirugía extensa.
La asistencia de enfermería está dirigida a mantener las fosas nasales limpias, prevenir las infecciones respiratorias superiores y si presenta AC bilateral precisará de alimentación por sonda gástrica hasta que el defecto sea corregido.
🔵Preoperatorio: cuidados preoperatorio generales*
🔵Intraoperatorio:
🔸La posición en que se mantendrá a la NN es decúbito supino, con la cabeza entre 90 y 180 grados con respecto a la máquina de anestesia
🔸La intubación se realiza con tubo oro traqueal si la técnica quirúrgica es mediante abordaje tras palatal. 🔸La incisión suele ser intranasal o intraoral.
🔸Se estima un tiempo quirúrgico entre 30 min y 2hs
🔸La pérdida sanguínea estimada es menor de 10 ml
🔸La puntuación del dolor se estima entre 3 y 6
🔵Postoperatorio:
🔸Cuidados estándares de post operatorio*
🔸Vigilar la obstrucción de la vía aérea
🔸Vigilar sangrado
🔸Valorar piel
🔸Para el tratamiento del dolor es de elección el paracetamol por vía oral o vía rectal
Siempre tenemos que tener presente que ante una cirugía debemos poner atención a:
🔹Conocimiento: paciente, patología, cirugía y control de infecciones
🔹Control de dolor
🔹Herida: curación, vigilancia
🔹Equilibrio electrolítico y ácido base
🔹Equilibrio emocional
🔹Equilibrio hídrico
🔹Estado nutricional: ingesta de alimento y líquidos, tolerancia
🔹Estado respiratorio: intercambio gaseoso, permeabilidad de la vía aérea, manejo de secreciones 🔹Lazos afectivos padres-hijo
🔹Termorregulación
Síndrome de escape aéreo
Actualmente, resulta impensable que una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) no cuente con pacientes ventilados mecánicamente, ya sea por aumento en la tecnología y/o a raíz del tratamiento de elección para determinadas patologías, es por que se debe evaluar la terapéutica en forma continua. Muchas veces las complicaciones que presenta pueden poner en riesgo la vida de estos pacientes críticamente enfermos. Existen complicaciones agudas y crónicas.
Este síndrome puede producirse de manera espontánea, pero su frecuencia aumenta con la utilización de ventilación mecánica (VM).
Macklin planteó que todas las pérdidas de aire desde el alvéolo son causadas por la presión, insuflación o retención de un gran volumen de aire. De este modo, se establece un gradiente de presión entre el alvéolo y el tejido adyacente.
Sus estadíos son:
🔹Enfisema intersticial intrapulmonar: se origina a partir de un aumento de gradiente de presión, que rompe los alvéolos y se dirige por las vainas de los capilares hacia el hilio pulmonar.
🔸Neumomediastino: se forman burbujas de aire acumuladas en el hilio, las cuales pueden comprimir los vasos situados en el espacio virtual de la pleura visceral y parietal.
🔹Embolia de aire: también puede producirse cuando las presiones del VM son muy altas.
La incidencia varía de acuerdo al tipo y gravedad de la patología respiratoria del paciente como con la experiencia de manejo del personal médico y de enfermería.
Complicaciones: ▪️Enfisema intersticisal intrapulmonar ▪️Neumotórax ▪️Neumomediastino ▪️Neumopericardio ▪️Atelectasia ▪️Obstrucción del tubo endotraqueal (TET) ▪️Desplazamiento del TET ▪️Mal funcionamiento del VM ▪️Aumento del vapor dentro de las tubuladuras del respirador ▪️Alteración de los gases inspirados Su comienzo es brusco, con desmejoramiento del paciente en VM. La observación clínica asociada al monitoreo de los signos vitales (SV) resulta imprescindible para identificar la emergencia.
Síndrome de escape aéreo: signos y síntomas
1) Palidez-Cianosis-Reticulado: la palidez debe ser tomada en cuenta como signo precoz de hipotermia. La cianosis es un signo tardío, y el reticulado obedece al compromiso circulatorio periférico por disminución de la presión arterial (PA).
2) Agitación y obnubilación: la hipoxemia y la hipercapnia bruscas producen irritabilidad y agitación; le siguen el sopor y la obnubilación, que responden a la retención de CO2.
3) Aumento de la dificultad respiratoria: la interrupción del flujo respiratorio o la acumulación de aire extrapulmonar producen un incremento de la dificultad respiratoria, que comienza con tiraje y aleteo nasal, así como con manifestación de quejido, que evolucionan a manifestaciones como retracción.
4) Disminución o ausencia del murmullo vesicular: entrada de aire desigual.
5) Ruidos apagados-taquicardia-bradicardia: el monitoreo detecta los casos de hipoxemia o hipercapnea; por su parte, la auscultación detecta la ausencia de entrada de aire, con disminución de los ruidos cardíacos.
6) Radiografía de tórax: proporciona datos sobre la aparición del neumotórax, desplazamiento del TET, atelectasia, neumomediastino y enfisema intersticios intrapulmonar. Todo síndrome de escape de aire puede ser detectado radiológicamente.
7) Transiluminación: posibilita una rápida identificación del neumotórax en la UCIN. Es necesario monitorear la FC, FR y la PVC, así como efectuar saturometría. El neumotórax a tensión se presenta con un gran compromiso cardiocirculatorio, debido a la acumulación de aire sobre los grandes vasos (aorta-cava), con disminución de gasto cardíaco y de la perfusión periférica.
Síndrome de escape aéreo: tratamiento
Emergencia: el método por elección es la toracocentesis. Consiste en introducir, mediante técnica estéril, un sistema de drenaje manual a través de una aguja tipo catéter número 23/24, llave de tres vías y una jeringa de 10 o 20ml. Se deja un drenaje bajo agua, a efectos de que se libere la totalidad del aire acumulado.
Urgencia: la técnica de colocación de un tubo de drenaje, se realiza bajo analgesia (previamente indicada por médico) y previa asepsia de la zona. En este caso se introduce un tubo con una pinza curva a través de una incisión en el segundo espacio intercostal de la linea media clavicular. Se asegura con puntos en la piel y se coloca el sistema de drenaje elegido, bajo agua o fuente de aspiración continua.
Sistemas de drenaje:
1) Frasco bitubulados (bajo agua)
2) Frasco bitubulados dobles (requieren de aspiración continua)
3) Drenaje con sistema de aspiración tipo Pleurevac: este sistema es capazde drenar líquido, aire o sangre del espacio pleural, permitiendo la reexpanción de un pulmón comprimido.
Síndrome de escape aéreo: indicaciones (drenaje torácico)
Las indicaciones para realizar drenaje torácico con sello de aguja son:
1) Neumotórax
2) Neumotórax a tensión
3) Hemotórax
4) Hemoneumotórax
5) Toracotomía
6) Derrame pleural
7) Empiema
Recomendaciones:
1) Conectar correctamente el sistema de drenaje antes de encender la aspiración
2) Mantener el sistema al menos 60cm por debajo del nivel del paciente
3) Evitar el colapso de las tubuladuras
4) Utilizar el soporte para asegurar la estabilidad del sistema de drenaje descartable
5) En todos los casos el nivel del agua debe ser de 2ml
Síndrome de escape aéreo: acciones de enfermería con el sistema de drenaje
1) Verificar que el sistema de drenaje esté ubicado 60cm por debajo del paciente
2) Fijar a la servocuna del paciente el drenaje, a efectos de prevenir accidentes
3) Evitar el riesgo de rotura del sistema de drenaje, protegiéndolo con algún elemento diseñado para tal fin
4) En cada turno, señalar los niveles de drenado (características, aumento o disminución)
5) Fijar el drenaje correctamente en el flanco del paciente
6) Controlar la permeabilidad del drenaje
7) Evitar que se produzcan acodamientos en las tubuladas
8) Controlar la presencia de burbujeo en el sistema de drenaje
9) Controlar la presión de aspiración (80 a 100 Torr) mediante manómetro del aspirador central
Síndrome de escape aéreo: acciones de enfermería con el paciente
1) Controlar la presencia de dolor y valorar el manejo del dolor tanto farmacológico como no farmacológico
2) Observar cambios de signos y síntomas en los parámetros del RN
3) Pesar al paciente entre dos personas
4) Cambiar el sistema de drenaje entre dos personas y cada 24hs, según las normas del servicio
5) Valorar necesidad de curación del sitio de inserción del drenaje (SOS)
6) Control de SV cada 3hs si el paciente está estable, modificando de acuerdo a la gravedad
7) Valorar el sitio de inserción del drenaje, en busca de signos de infección o desplazamiento
8) Al existir mayores complicaciones para el cambio de posturas, debemos tener cuidado de los sitios de apoyo y prominencias óseas
9) Nunca olvidar, educar a los padres, incluirlos en los cuidados y responder sus preguntas y dudas
Síndrome de escape aéreo: recomendaciones para retirar el sistema de drenaje
1) Cuando haya resuelto retirar el drenaje (indicación médica), pinzar la tubuladora al menos 12 horas antes del retiro
2) Controlar los signos compatibles con hipoxemia, taquipnea o cambios en la coloración de la piel
3) Administrar analgésicos según indicación
Síndrome de escape aéreo: complicaciones
1) Infecciones: utilizar siempre técnica estéril para manipular el sistema de drenaje, con el lavado de manos correspondiente
2) Agravamiento del paciente: usualmente asociado al desplazamiento del drenaje
3) Hemorragias: normalmente asociado a punciones en un vaso importante
Precauciones:
Antes de llevar a cabo la toracocentesis es necesario probar el instrumental y familiarizarse con el sistema de drenaje y conectores. Si el instrumental no es el correcto, es posible que penetre aire en el espacio plural, con la consiguiente formación de neumotórax.
Si es tu primera vez en este procedimiento, pide a un colega o docente que te acompañe y verifique juntos el trabajo realizado.
Cuidados generales en enfermería en la cirugía neonatal
En muchas situaciones, los NN van a requerir tratamientos quirúrgicos ya sea porque presentan anomalías congénitas, o porque aparece alguna complicación que va a precisar un tratamiento quirúrgico.
Estos NN van a permanecer en cuidados intensivos, hasta que los cuidados que precisan disminuyan y la situación del niño ya no sea requerida, y por ende se encuentre estable.
En el momento del nacimiento, si se sospecha que el NN va a precisar cirugía, será necesario tener en cuenta, el estrés y la ansiedad que pueden presentar los padres del NN. Enfermería nunca debe dejar de lado al paciente y a sus familiares directos, mucho menos en esta situación, ya que los progenitores pueden presentar rechazo hacia el NN (como puede ocurrir en malformaciones), o sensación de impotencia al no poder realizar ningún cuidado al NN, yendo esto en prejuicio de la creación y desarrollo del vínculo paterno filial; el o la enfermera del NN en todo momento, debe tener en cuenta la importancia del desarrollo del vínculo paterno filial, intentado que los cuidados que puedan desarrollar los padres, los lleven a cabo, y favoreciendo su integración en el equipo multidisciplinario que atiende a su hijo.
Asimismo, debemos como enfermeros tener en cuenta cómo se encuentra el NN previo a enfrentarse a una cirugía.
Valorar de manera general:
🔹Estabilidad hemodinámica
🔸Si presenta hipoglicemia o hipocalemia, a consecuencia del ayuno necesario para poder desarrollar la cirugía
🔹Presencia de dolor
🔸Prevención de infecciones, cuidando especialmente el lavado de manos cada vez que vaya a manipular al niño y después de haber desarrollado la técnica. Es importante que se dé educación sanitaria a los padres para que cuiden especialmente el lavado de manos prestando también especial importancia al secado de estas, ya que como se sabe en un ambiente húmedo hay mayor propensión al crecimiento micro bacteriano
🔹Prevención de hipotermia, intentando mantener al neonato en un ambiente térmico neutro
Cuidados generales en enfermería en la cirugía neonatal: cuidados preoperatorios generales
Cualquier cirugía crea en el paciente y sus familiares una situación de ansiedad y temor. En este caso el NN no es conciente de esto pero sí sus familiares, aumentándose esta ansiedad y temor por la edad y pequeñez del NN. Se les trendrá que dar un soporte y apoyo emocional para sobrellevar bien cada situación.
En cada situación pre quirúrgica debemos comprobar:
1) Siempre deberemos verificar la autorización de los padres o consentimiento informado del procedimiento quirúrgico. Si está presente se sabrá que el médico ha informado del procedimiento a los padres, así como el pronóstico y las posibles complicaciones que se pueden presentar, además de la importancia que esto tiene legalmente.
2) Tener en conocimiento el horario del procedimiento quirúrgico, para programar el periodo de ayunas previo, como la indicación de hidratación o fármacos que deban ser administrados previo a la cirugía.
3) Obtener un acceso venoso, para la hidratación y administración de medicamentos.
4) Comprobar que se haya realizado las pruebas de laboratorio, exámenes, bioquímica, grupo Rh, y exámenes pertinentes al caso. Nunca olvidar revisar los exámenes estén evaluados y registrados en la ficha.
5) Si se ha solicitado reserva de concetrado de hematíes, en caso de sospechar, algún tipo de cirugía, que se va a necesitar reponer volúmen sanguíneo de inmediato.
6) Confirmar periodo de ayuna previo a la cirugía.
7) En caso de ser necesario y estar la indicación médica, administrar el tratamiento prequirúrgico previo, ya sea antibiótico profiláctico, como medicación preanestésica.
8) Confirmar en todo momento que el paciente esté correctamente identificado con su pulsera identificativa, sobretodo antes de si entrega en pabellón.
9) Tener peso actualizado, para el cálculo de reposición de volúmenes y administración de medicamentos en pabellón.
10) Prevenir la hipoxia, controlando la oxigenación y manteniendo el soporte ventilatorio necesario.
11) Tener en consideración la evaluación del equilibrio ácido base del paciente, para ello debemos corroborar la toma de gases arteriales, previamente tomados y evaluados, con el fin de hacer las correcciones correspondientes.
12) Con el fin de promover la confianza y disminuir la ansiedad y el miedo a lo desconocido, se incentivarà a los padres a hacer las preguntas que deseen y se les aclararàn las dudas que tengan sobre la explicación médica que les han dado del acto quirúrgico y las posibles complicaciones y riesgos del periodo postoperatorio.
13) Se trasladará al paciente al pabellón en incubadora, monitorizado, teniendo cuidado de los accesos venosos o invasivos que pueda tener el paciente y en incubadora para promover estabilidad térmica.
Cuidados generales en enfermería en la cirugía neonatal: cuidados preoperatorios generales
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Al recibir al paciente se debe tener preparado todo el equipamiento necesario:
el monitor cardíaco, y oxímetro de pulso, sostén respiratorio, material para reanimación, aspiración e incubadora o mesa según proceda.
1) Control hemodinámico: toma de las constantes vitales, PA, perfusión y saturación, la primera hora cada 15 minutos, la segunda hora cada 30 minutos, las dos horas posteriores cada hora. Si las constantes vitales están estables se controlará según protocolo del servicio.
2) Mantener la estabilidad térmica: se colocará al NN en incubadora o mesa de procedimiento, con el fin de prevenir la hipotermia o hipertermia, aunque en general presentan mayor tendencia a padecer hipotermia. Es fundamental mantener un ambiente térmico neutro para que alcance su estabilidad térmica y evitar efectos secundarios asociados a ellos.
3) Control de los apósitos de la herida quirúrgica, para detectar el sangrado a nivel de la incisión quirúrgica y mantención de la integridad de las suturas. La vigilancia de los apósitos se llevará a cabo en la recepción del paciente, cada vez que se tomen los signos vitales las primeras horas y al pasar las primeras 24 horas, se controlarán cada 12 horas.
4) Balance hídrico: con el fin de observar la función renal y reponer las pérdidas que presenten, como monitorear el exceso que puede haber recibido durante su estadía en pabellón. Es importante tener en cuenta para valorar las salidas, el peso pañal (siempre y cuando no tenga sonda vesical), líquidos de los drenajes, si los tuviera y todas las pérdidas insensibles.
5) Cambios posturales, ojalá coordinarlos con las atenciones, con el fin de disminuir los estímulos extras en el paciente.
6) Observar signos sistémicos de infección o de la herida quirúrgica.
7) Controlar el patrón respiratorio, FR, retracciones, simetría torácica, tu de respiración, coloración de la piel, y permeabilidad de las vías aéreas. En caso de presentar muchas secreciones, valorar la adoración de éstas.
8) Vigilancia de los accesos venosos, observar que no hay presencia de flebitis, ni extravasación y que se encuentra permeable, con el fin de garantizar la hidratación y la administración de la medicación prescrita.
9) Administración de los analgésicos y sedantes indicados, para control y manejo de dolor.
10) Vigilar la integridad de la piel en las zonas de los sensores y electrodos, evaluando que no presenten enrojecimiento no escoriación de la piel.
11) Unificar los cuidados, con el fin de aumentar los períodos de descanso del NN y el grado de estrés y dolor.
12) Involucrar a los padres en el cuidado general del paciente y permitirles estar el máximo de tiempo posible con él, ya que de esta forma se favorecerá la creación del vínculo paterno filial y se disminuye la sensación de ansiedad que puedan presentar.
Gasto cardíaco
El gasto cardíaco (GC) expresa el volumen sanguíneo que el corazón ejecuta a la circulación en un minuto (volumen minuto). No es constante, sino que varía como réplica a los cambios en las necesidades. Su cálculo deriva de la ecuación GC=frecuencia cardíaca (FC) X volumen sistólico (VS). A su vez, la FC y el VS dependen de diversos factores.
FC: es el número de ciclos cardíacos por minuto. Aunque esta mediada por diversos factores, destaca el papel del sistema nervioso autónomo (SNA).
La estimulación de los receptores del SNA simpático tiene un efecto cronotropo positivo (aumenta la FC), mientras que la estimulación parasimpática, por el contrario, produce un efecto cronotropo negativo (disminuye FC).
La función reguladora de los barorreceptores (células nerviosas especializadas sensibles a los cambios de la presión arterial) es también destacable. Al detectar una caída de presión relevante estimulan el SNA simpático para generar un incremento de la FC que lo compense y mantenga el GC. En caso de hipertensión arterial, y con el mismo fin, envían la señal SNA parasimpático para disminuir la FC.
VS: el volumen sistólico depende, principalmente, de tres condicionantes íntimamente relacionados: precarga, poscarga y carga.
Gasto cardíaco: Factores condicionantes del gasto cardíaco
Factores condicionantes del gasto cardíaco
Frecuencia cardíaca:
Sistema nervioso autónomo
Regulación intrínseca.
Factores humorales
Volumen sistólico: PRECARGA: Volumen ventricular telesiatólico frecuencia cardíaca y retorno venoso (volumen sanguíneo, tono venoso). Distensibilidad ventricular CONTRACTIBILIDAD: Sistema nervioso autónomo Regulación humeral/hormonal POSTCARGA: Resistencias vasculares viscosidad de la sangre y tono vasomotor Condiciones del tracto de salida
Precarga: Es la tensión que soporta la pared ventricular al final de la diástole. Según la Ley de tensión de Staring, a mayor elongación de la fibra miocárdica al final de la diástole, mayor fuerza de contracción. Sin embargo, está correlación no es lineal, ya que existe un punto en el que el incremento de la longitud de la fibra genera una disminución de la fuerza contractual. Este mecanismo es el que permite al corazón adaptarse a las oscilaciones de flujo, acogiendo y bombardeando la totalidad del retorno venoso que recibe un volumen mayor incrementará la distensión ventricular provocando que el ventrículo se contraiga con más fuerza para bombear correctamente ese incremento de volumen. La precarga depende, fundamentalmente, de la distensibilidad y del llenado ventricular. Según la ley de Frank-Starling, el retorno venoso es el condicionante del GC con mayor peso específico.
Poscarga: es la tensión que soporta la pared ventricular durante la sístole, determinada por la fuerza que necesita ejercer el miocardio para bombear sangre venciendo la resistencia a su eyección.
La postcarga depende esencialmente de las condiciones del tracto de salida de cada bomba y de las resistencias vasculares sistémicas (VI) y pulmonares (VD).
Carga o contractibilidad: define la capacidad de contracción del miocardio. La velocidad de acortamiento del músculo miocárdico determina la fuerza contráctil del corazón (ionotropismo). Asumiendo que precarga y poscarga se mantienen constantes, la contractibilidad está congestionada por factores intrínsecos, como la disponibilidad de Ca+2, y extrínsecos, como la estimulación del SNA.
Profilaxis antihemorrágica
Para evitar el desarrollo de enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K en el RN (en especial si se alimenta con lactancia materna exclusiva) se administra esta vitamina a todos los RN.
La dosis de vitamina K para prevenir las hemorragias varía según la edad gestacional y el peso del RN:
RNT la dosis es de 1 mg (0,1 ml)
< 32 semanas EG la dosis es de 0,5 mg
< 1000 g la dosis es de 0,3 mg
Se administra asépticamente, por vía intramuscular por ser más efectiva, y el lugar de la punción es la cara antero lateral medio del muslo, en el músculo del vasto externo o en el cuádriceps en la parte anterior próxima del muslo.
Si el RN es varón y padece hemofilia, la vitamina K se administrará a través de la vena del cordón umbilical o por la vía oral (dosis múltiples), pero no por vía intramuscular.
Si los padres, después de ser informados, se niegan a la vía intramuscular, se administrará por vía oral (no recomendado, sólo en casos específicos) y se les comunicará la necesidad de dosis múltiples y la importancia de cumplir el tratamiento. Si se niegan a que se realice la profilaxis, debe explicarse de un modo claro el riesgo que puede correr el RN (muerte o secuelas a largo plazo).
Puede posponerse su administración hasta la finalización del contacto precoz piel con piel (70-120 min) y de la primera toma de pecho, o puede administrarse mientras está lactando, aprovechando el efecto analgésico de la lactancia.
Recomendaciones para profesionales de enfermería frente a la muerte
Es importante que no sean siempre los mismos profesionales quienes atiendan a los padres que sufren este tipo de pérdida. Esto además ayuda a que todo el personal tenga experiencia en estos casos y te permitirá mejorar tu atención y capacidades.
*Perder el miedo a expresar lo que sientes. Si sientes tristeza por la pérdida del bebé exprésalo a los padres, siempre con el respeto que se debe.
*Expresar las dificultades con tus colegas o en quién confíes y que viva las mismas experiencias que tú.
*Si atender una pérdida de este tipo te supone un problema que sea por una pérdida o vivencia personal, un problema religioso, etc., háblalo con tus superiores de inmediato para que otro colega pueda atender el caso.
*En caso de que en tu servicio no exista, puedes crear un grupo de apoyo y conversación con tus colegas.
*Tratar este tipo de temas en las reuniones clínicas.
*Si por la carga de trabajo no es posible llevar a cabo el punto anterior es importante trabajar en equipo. Asegurar que haya tiempo de respiro entre la atención del ingreso y el fallecimiento.
*Reconocer y apoyar el trabajo que hacen tus compañeros.
*Ayúdense, anímense, apóyense. Supone mucho desgaste emocional tanto para tí como para tus colegas vivir experiencias así.
*Sé un agente de cambio y propone a tu servicio la realización de cursos o capacitaciones acerca de ste tema.
*Compartan y conversen sus experiencias.
*Habiliten el espacio para el duelo: tanto para conversar con las familias, como para uds.: la atención de la muerte siempre ha sido un tema “tabú” dentro de los servicios hospitalarios; podríamos decir que a veces es un tema hasta “olvidado” e ignorado.
Es importante generar un espacio para que la familia no se sienta expuesta ante los otros pacientes junto a sus padres, como los otros padres no vean a los que sufren la pérdida, como también un espacio que sirva para el personal de la salud y poder respirar, conversar y vivir de la mejor manera la pérdida.
Recomendaciones para profesionales de enfermería frente a la muerte: beneficios del “espacio para el duelo”
- Velar por la intimidad del bebé fallecido, sus padres su familia (que el espacio preferentemente esté insonorizado).
- Respetar la relación bebé-familia antes que la relación paciente-hospital.
- Dar libertad a la familia para ejercer sus ritos culturales o religiosos.
Características que debe tener la habitación:
- Debe ubicarse en una zona poco transitada
- Estar identificada por fuera (nombre/símbolo)
- Con luz natural/conexión visual con el exterior e iluminación artificial indirecta
- Con decoración sencilla y acogedora y sillas cómodas (número pertinente).
- Preferentemente contar con una cama o sofá cama, por si la madre lo requiera.
Intervención del profesional de enfermería en la muerte neonatal
Aunque el personal de enfermería haya sido entrenado para curar y aliviar el dolor, la mayoría no ha recibido preparación para enfrentar la muerte, lo que puede generar una sensación de impotencia, frustración y tristeza, negando con estas actitudes esta vivencia. Es por eso que el personal necesita preparación emocional para mitigar el duelo en unos padres que han perdido un hijo poco tiempo de nacer, afrontando el duelo de los padres con respeto y acompañándolos, para tratar de salvaguardar la salud física y psíquica de ambos.
Por esto, es conveniente que los profesionales de la saud ofrezcan a los padres su ayuda, siempre respetando la decisión de recibir o no ayuda, ya que la autonomía de la madre como la del padre es un principio bioético que debemos respetar.
Por otro lado, la información a los padres sobre la muerte del niño debe ser breve, compresible y exhaustiva, y debe darse en un ambiente adecuado. El personal debe escuchar atentamente a los padres sin emitir juicios ante las reacciones iniciales de duelo; si se puede prever el fallecimiento, se les debe brindar a los padres la oportunidad de estar con el niño, abrazarlo, hablarle y si ellos lo expresan bautizarlo antes de morir (conforme a sus creencias). Además. se le debe informar a la familia sobre la necesidad o no de realizar autopsia, sobre todo si el niño nació con malformaciones congénitas, y de ayudarlos, de ser posible, u orientarlos acerca de los trámites funerarios.
En cuanto al personal, debemos conocer las diferentes etapas de la pena o aflicción que ocasiona la muerte, poseer la habilidad necesaria para establecer relaciones interpersonales e identificar situaciones de riesgo, así como escuchar pacientemente los temores y las quejas de los padres, respetando siempre su autonomía, como principio moral, apoyando frente a su duelo.
La pérdida de un hijo, genera una respuesta emocional en la madre principalmente como un vacío corporal, con sensación de inadecuación, desamparo y pérdida de la autoestima; sentimientos que derivan de la pérdida de una parte de sí misma que ha sido dañada.
Intervención del profesional de enfermería en la muerte neonatal: etapas del duelo
- Negación y aislamiento: etapa inicial. Existen sentimientos de culpabilidad asociados a un estado de incredulidad frente a la muerte.
- Enojo e ira: se proyectan los sentimientos hacia otras personas, siendo expresado como depresión. Culpando a otro se evita el dolor.
- Pacto: Se requiere de tiempo para aceptar la realidad, por lo que se retrasa la responsabilidad necesaria para liberar emocionalmente la pérdida.
- Depresión: enojo dirigido hacia dentro que incluye sentimientos de desamparo, falta de esperanza e impotencia.
- Aceptación: Al pensar en el ser querido que se perdió, trata de no sentir o expresar sentimientos intensos, vivirá el presente sin adherirse al pasado y sin hacer planes para el futuro.
Intervención del profesional de enfermería en la muerte neonatal: ¿cuáles son los mecanismos psicológicos con los que el duelo puede transformarse en enfermedad?
- Ausencia de duelo consciente, con descompensación psicológica caracterizada por depresión, ansiedad y/o enfermedades psicosomáticas.
- Cronicidad del proceso, por persistencia de ira, que se manifiesta por nerviosismo, irritabilidad y agresividad, que conduce a la depresión.
- Ambivalencia entre recuperación rápida y aparición posterior de sentimiento de nostalgia, culpabilidad y conductas autoagresivas que pueden llevar al suicidio.
Intervención del profesional de enfermería en la muerte neonatal: Recomendaciones, ¿qué hacer?
- Preséntate, usa tu nombre: empieza por decir tu nombre y cargo. Es una buena manera de acercarte a los padres o familiares.
- Escucha: puedes mostrar tu pesar la muerte. No puedes aliviarles el dolor ni quitárselo, pero puedes compartirlo y ayudarles a sentir que no están solos.
Debes evitar comenzar conversaciones si no estás dispuesto a escuchar y prestar atención, mantener la mirada, ofrecer respuestas sinceras, etc. - Dales tiempo: para una persona en estado de shock, es muy difícil tomar las decisiones correctas. Los padres necesitan tiempo para llegar a sus propias conclusiones.
Infórmales sobre las decisiones a tomar en ese momento y déjales tiempo para decidir. Si les dices que volverás en 15 minutos, cumple el tiempo dado. - Habla con ellos sobre la situación actual: los padres necesitan estar informados para sentir que tienen algo de control sobre la situación. No les digas lo que deben hacer o sentir, no les juzgues.
- Explícales sus opciones y apóyales: aunque no estés de acuerdo con sus decisiones hay que respetarlas.
- Manten la calma: los padres están en una situación límite y tú también. Ha muerto o va a morir su bebé. No se debe atribuir a los padres la culpa de la muerte perinatal. El sentimiento de culpabilidad sería añadir aún más angustia a su proceso de dolor.
- Cuida tu lenguaje corporal: intenta no cruzarte de brazos, mirarlos a los ojos.
- Sé comprensivo: hay que usar el sentido común para poder tratar cada caso.
- No intentes encontrarle algo positivo a la muerte del niño: a ninguna persona la consuela e incluso hubiera querido que sobreviviera su hijo/a aunque tuviese alguna enfermedad o malformación grave.
- Hazles sentir tu presencia, pero con discreción: a veces vale más algo de contacto físico que palabras, una mano en el hombro, un abrazo si lo consideras oportuno, puede llegar mil veces más lejos que “las palabras correctas”.
- No les digas que tendrán más bebés: aunque esto sea cierto, este bebé es único para ellos. En caso de que tengan otros hijos, no sugieras que deberían estar agradecidos por ellos, una persona es irremplazable. No les digas que entiendes su dolor si no has pasado por algo similar.
Puedes ofrecerles el ver y sostener a su bebé, siempre respetando su respuesta.
- Ayúdalos a tener recuerdos de su bebé, si lo desean.
- Habla con ambos padres equitativamente: se suele considerar que el padre no sufre, no debe llorar o demostrar su dolor, asimismo, se suele ignorar a las madres en los trámites administrativos, ambas actitudes suponen una exclusión en los asuntos relacionados a su bebé.
- Cuida la terminología, usa el nombre del bebé: es muy doloroso para los padres y familiares que se niegue la existencia de su bebé y se refiera a él como “feto”.
Frases que puedes usar en momentos de una pérdida:
"Siento lo que les ha pasado" "Me imagino cuánto querrían a ese bebé" "No me molesta que lloren" "La verdad es que no sé muy bien qué decirles" "Tienes un bebé precioso/a"
Ejemplos de frases que debes evitar usar:
"Se fuerte" "No llores" "Es la voluntad de Dios" "Todo pasa por una razón, es el destino" "No es el fin del mundo" "Dios necesitaba otra flor en su jardín" "Ahora tienes un angelito" "Ahora está en un lugar mejor" "Al menos no llegaste a conocerle bien" "Eres joven, ya tendrás más" "Debes ser fuerte por..."
Sistemas para transmitir información: el llanto, la sonrisa y expresiones emocionales
El RN tiene diferentes formas de expresar cómo se encuentra, entre ellas encontramos el llanto, la sonrisa y las expresiones emocionales.
El llanto es la primera forma de comunicación de los RN. Tiene como diferentes finalidades, pero básicamente es la conducta mediante la cual el bebé trata de atraer la atención de sus padres o cuidadores. A través del llanto, expresa su necesidad de alimento y también cualquier tipo de incomodidad ya sea temperatura alta, dolor, necesidad de contacto físico, aburrimiento, enfado, etc.
Wolfy, en 1987, estableció una clasificación de los diferentes tipos de llanto que presentan los RN.
El llanto produce en los padres sentimientos de preocupación y responsabilidad, y sienten la necesidad de buscar su causa. Además, desde un punto de vista fisiológico, produce en la madre variaciones del ritmo cardíaco y en la conductividad de la piel. A los tres días del parto, la madre reconoce el llanto de su hijo entre otros RN, y hacia las dos semanas puede determinar las causas de este; el padre lo hará un poco más tarde, cerca de las tres semanas.
Los avances ecográficos han permitido conocer que el feto ya sonríe dentro del útero materno. Se trata de un reflejo que requiere la coordinación de los músculos faciales.
En el bebé se observan tres etapas en el desarrollo de la sonrisa.
El desarrollo de la sonrisa social constituye un hito muy importante, no solo para el bebé, sino también en el establecimiento del vínculo madre-hijo. Existe cierta controversia entre diversos autores, pues parece ser ya desde el nacimiento puede aparecer la sonrisa social ante ciertos estímulos sociales. Hacia los cuatro meses aparece la risa como respuesta a diferentes estímulos: táctiles, auditivos, etc.
Los bebés, mediante sus expresiones faciales, nos transmiten cómo se sienten. Su cansancio, alegría, placer o malestar se verán reflejados en su rostro relajado o tenso, por ejemplo frunciendo el entrecejo.
Sistemas para transmitir información: tipo de llanto en el RN
El llanto básico es regular y rítmico, normalmente asociado al hambre.
El llanto de cólera: rabia y enfado.
El llanto de dolor: es más estridente y continua cuando se coge al bebé en brazos.
El llanto de demanda de atención: suele aparecer hacia la tercera semana de vida y con él intenta atraer la atención del cuidador.
Sistemas para transmitir información: etapas del desarrollo de la sonrisa
Sonrisa refleja: se trata de una especie de mueca que se produce durante el sueño REM y que aparece como respuesta fisiológica a un momento de bienestar y relajación.
Sonrisa: aparece a finales del primer mes, cuando el bebé responde con una sonrisa a estímulos visuales llamativos, brillantes o en movimiento.
Sonrisa social: aparece hacia la novena semana de vida, cuando el bebé responde claramente a las caras humanas. Hacia los tres meses, la sonrisa y las vocalizaciones aparecen como respuesta ante la interacción social.
Examen físico: primera parte
El examen físico tiene como finalidad detectar la presencia de anomalías, identificar y registrar evidencia de estrés y/o trauma, ofreciendo una base para evaluar cambios posteriores.
El examen físico debe realizarse siempre que el RN se encuentre estable siguiendo siempre las normas establecidas.
Antes de comenzar la evaluación física, el profesional de la salud debe considerar el momento y preparación para el examen. Un enforque organizado, ayudará al examinador a evitar omisiones, limitar el estrés del RN y preservar la estabilidad térmica reduciendo el tiempo de exposición. El cuidado en la estabilidad térmica del RN es importante para evitar el aumento de consumo de O2 o el trabajo respiratorio.
Secuencia del examen físico:
- Observación general: piel, postura, fuerza muscular y tono
- Región de la cabeza y cuello: cara, nariz, boca, ojos y oído
- Región del tronco y tórax: aparto cardiocirculatorio, aparato respiratorio, abdomen, espalda, área génitourinaria y área rectal (la auscultación puede llevarse a cabo durante la observación general)
- Extremidades
- Examen neurológico
Sugerencias para organizar el examen son:
- Tranquilice al RN antes de comenzar: el momento ideal es después de 30 minutos de la alimentación.
- Manipule al RN con delicadeza y mantenga la termoregulación durante el examen
- Realice el examen en un ambiente cálido, tranquilo y bien iluminado
- Comience con las partes menos estresantes (observación y auscultación)
- Finalice con las evaluaciones más invasivas, como la palpación y examen de caderas
Apecto general nornal de RN:
Es macrocefálico en relación a su cuerpo, su punto medio es el ombligo, tiene un abdomen prominente, el cuello es corto, es braquitipo y respecto a su postura tiende a la flexión, con los puños cerrados.
Nunca olvidar corroborar los signos vitales ante el inicio de los examen. Para ello debemos recordar cuáles son los SV normales para un RN:
- FC: 120-160 lpm
- FR: 30-60 rpm
- PA: 70-80/49 mmHg (recordar que la PA varía de acuerdo a la EG del paciente)
4: T: 36,5-37,5 grados C
Dentro de la observación general valoraremos:
- Piel
- Postura
- Fuerza y tono muscular
Dentro de la piel debemos observar:
- Color
- Textura
- Lanugo
- Vérnix
- Lesiones o manchas
- Turgencia
- Temperatura
- Equimosis
- Petequias
- Eritema
- Hemangiomas
- Nevos congénitos
Postura:
Normal: posición fetal, movimientos espontáneos y simétricos
Anormal: curvatura de la columna, movimientos asimétricos e irregulares, temblores, sin movimientos
Fuerza y tono muscular:
Normal: simétricos y fuertes, presión palmar fuerte y simétrica
Anormal: tono y fuerza muscular débiles, flácidos, hipotonía muscular, ausencia de reflejos arcaicos
Examen físico segunda parte: cabeza y cuello
En la cabeza:
Cráneo: realizar una palpación de fontanelas (abombadas, deprimidas, abiertas hasta los 12-18 meses), suturas (separadas, superpuestas, cabalgamiento, cerradas) y huesos para comprobar el moldeamiento, perímetro cefálico.
Se descartarán alteraciones o lesiones:
- Presencia de caput succedaneum (edema de tejido blando, acumulación serihenática entre el periostio y el cuero cabelludo, cruzan las líneas de sutura y no se extienden), cefalohematoma (sangre entre el hueso del cráneo y el periostio, bordes respetando las líneas de sutura, depresivos y fluctuantes a la palpación), trastornos o anomalías en la forma o el tamaño (microcefalia o hidrocefalia), fracturas, etc.
- Si hay heridas por el uso de fórceps o ventosas, o si se han realizado microtomas, hay que comprobar la hemostasia y la continuidad de la piel.
- Orejas: descartar implantación baja (posición en relación a los ojos), configuración, rotación, presencia del canal auditivo, firmeza y elasticidad del pabellón auricular, fosas preauriculares-mamelones o apéndice auricular, respuesta al sonido.
En la cara:
Boca: valorar el paladar duro y blando, tamaño y posición dentro de la cavidad, mucosa (integridad, color), salivación (normal, ausente, excesiva), la lengua (tamaño y posición dentro de la cavidad oral), asimetrías, etc.
Podemos aprovechar de evaluar el reflejo de succión (presente en el feto a partir de las 24 semanas de gestación y tras el nacimiento), deglución (presente a partir de las 17 semanas de gestación), náuseas, coordinación succión/deglución/respiración a partir de las 32 a 34 semanas de gestación.
Descartar: fisura labial, paladar hendido, asimetrías, frenillo lingual, macroglosia, hematomas, atresia esofágica (sólo se valora la permeabilidad del esofágo si tiene salivación excesiva y persistente).
Puede observase en algunos RN: callo de succión, perlas de Epstein (tejido epitelial con queratina), quiste de inclusión, dientes congénitos.
No se recomienda la aspiración de secreciones a todos los RN por norma.
Ojos: cerrados o abiertos, edema palpebral, pupilas reactivas a la luz y simétricas, presencia o ausencia de secreción, capacidad para abrir o cerrar los ojos, comprobar si hay hemorragia subconjuntival, catarata congénita, microftalmia, sutura palpebral, dacrioestenosis congénita (obstrucción del lagrimal).
Nariz: plata, achatada y normalmente presenta miliim. Debemos valorar la forma, tamaño, proporción, permeabilidad, movimiento de las alas de la nariz. La mucosidad es blanca y acuosa. El RN es respirador preferentemente nasal, por lo que debe estar libre de cualquier obstrucción.
Cuello: es corto y grueso. Debemos descartar bultos, quistes, bocio, aletas laterales, etc. Puede presentar tortícolis (por mala posición fetal, oligoamnios)
Examen físico tercera parte: tronco y tórax
Tórax: es cilíndrico y las costillas son flexibles. Debemos evaluar simetría, respiración (profunda, superficial, difícil, espontánea). Los moviemientos torácicos asimétricos pueden indicar neumotórax o defectos congénitos.
Descartar fractura de clavícula, examinar la ubicación y desarrollo de las mamas. Normalmente la distancia en tre pezones es < al 25% de la circunferencia torácica. Observaremos la existencia de las mamas supernumerarias, ingurgitación mamaria (aumento del tamaño de las mamas debido a los estrógenos maternos; no manipular para evitar infecciones), secreción, etc.
Respiratorio: descartar los signos de dificultad respiratoria como retracción (subcostal, intercostal, subesternal o esternal), quejido, tiraje, apnea, etc.
Una depresión estructural del esternón (pectus excavatum) se considera un hallazgo benigno.
Auscultación cardíaca y circulación: FC, ritmo (regular o arritmias), palpar los pulsos femorales para evaluar la calidad y simetría. Los pulsos saltones pueden indicar persistencia de ductus arterioso, mientras que la ausencia o disminución puede verse en la coartación de la aorta. Intensidad de ruidos cardíacos (fuertes o débiles), soplos (localización, intensidad), tiempo de llenado capilar, perfusión periférica.
Abdomen: valorar que sea blando, depresible, cilíndrico. Puede ser plano, protuido, distendido, con dibujo de asa. Evaluaremos ruidos hidroaéreos (presentes, disminuidos o ausentes), de esta forma podremos indirectamente evaluar la presencia de materia fecal y peristaltismo intestinal.
Hay que corroborar la existencia de hernias (umbilical, inguinal) o masas (localización), diástasis de los rectos, gastrosquisis, etc. Residuos gástricos (claros, biliosos, sanguinolentos), integridad de la pared abdominal.
Inspeccionar el cordón umbilical para confirmar la presencia de los tres casos. En un cordón ancho o agrandado debe evaluarse la presencia de tejido intestinal (onfalocele). Un cordón muy fino o seco se ve en niños con restricción del crecimiento, mientras que uno grueso puede hallarse en RN grandes para la EG.
Columna: evaluaremos simetría, tamaño, forma e integridad, presencia de masas, abombamientos o depresiones, palpar la columna vertebral en toda su extensión. Descartar espina bífida oculta, meningocele o mielomeningocele.
Examen físico cuarta parte: genitales y extremidades
Genitales:
En la niña a término, los labios mayores son grandes y cubren a los menores, que están poco desarrollados y edematosos. En las prematuras, los labios menores son más prominentes. Puede presentar una pseudomenstruación (debido a las hormonas maternas), apéndice himenal. Tener siempre en consideración los cambios según EG, ya que un clítoris prominente a las 28 semanas puede ser un hallazgo esperable, pero sería anormal en una niña de término. Se considera normal el hallazgo de pólipos himeneales.
Descartar alternaciones, sinequia (labios fusionados), etc.
En el niño: si el pene mide < 1 cm se pedirá valoración endocrinológica (longitud normal es de 2,5-3,5 cm). El prepucio cubre el pene y se encuentra adherido (no debe retraerse), el orificio uretral permeable y testículos en bolsa escrotal. Valoraremos la curvatura del pene, color escrotal y debemos descartar hidrocele (líquido en el escroto), criptorquidea (testículos en el canal inguinal), hipospadias (apertura uretral en la parte baja del glande, más común y con menos posibilidad de asociarse a otras anomalías genitourinarias) o epispadias (apertura en la parte superior del glande).
Descartar ambiguedad, si procede.
Orina: diuresis normal (1 a 3 ml/hr); debe ser espontánea, valoraremos el color, aspecto de la misma y olor.
Recto: valoraremos permeabilidad del ano (no se deben insertar objetos rígidos en el orificio anal para comprobar su permeabilidad), presencia de mamelones cutáneos o fisuras, posición del orificio anal en relación con los genitales, fístulas, otras anomalías anorrectales y presencia de materia fecal.
Extremidades: son simétricas respecto al tamaño, valoraremos longitud, postura, forma y movimiento, ausencias de fracturas o deformidades, número de dedos, dedos supernumerarios (polidactilia), dedos fusionados (sindactilia) o dedos de forma anormal (clindactilia), presencia de edema, limitación de la movilidad, perfusión y relleno capilar, evaluaremos los pulsos los cuales deben ser simétricos y fuertes, presión palmar (simétrica), presencia de contracturas, pliegues palmares y plantares.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos
Ante la evaluación del examen neurológico debemos valorar la actividad del RN (alerta, llorando, sueño liviano o profundo), irritabilidad, tipo de llanto (normal, débil, agudo), respuesta a los estímulos (vocales, ruidos externos, táctiles, dolor, luz), movimientos (asimétricos, temblores, convulsiones), tono muscular, postura y muy importante los reflejos primitivos o arcaicos.
Los reflejos primarios del RN son movimientos que se producen de forma automática en respuesta a diferentes estímulos, y que favorecen la adaptación del RN al entorno. Tienen un origen subcortical y desaparecen ente los 2 y 6 meses de vida, con la maduración de la corteza cerebral, que a su vez posibilita las conductas voluntarias, mientras otros reflejos se hallan desde el nacimiento y perduran toda la vida, como es el caso del palpebral.
En el RN es fundamental el examen neurológico de los reflejos, pues su ausencia en las primeras semanas de vida o su permanencia más allá de la fecha indicada para su desaparición sería señal de un posible trastorno neurológico.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejos orales
Se trata de un grupo de reflejos (búsqueda, succión y deglución) que tienen como finalidad posibilitar la alimentación; el NN orienta su cabeza hacia el lugar donde se ha realizado la estimulación. Cuando el RN agarra el pezón o el biberón, inicia los movimientos de succión y deglución. Los bebés, durante la alimentación, alternan la succión con movimientos de pausa; estas pausas favorecen el desarrollo del vínculo, ya que durante ellas las madres estimulan a sus hijos con miradas, balanceo o palabras que favorecen el diálogo. Este reflejo va menguando a partir del sexto mes.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de marcha
Este reflejo se estimula manteniendo al bebé erguido, agarrándolo por debajo de los brazos; al contactar las plantas de sus pies con una superficie lisa y echando el cuerpo levemente hacia adelante, comienza a dar pasos, apoyando el pie por el talón. Desaparece alrededor de los dos meses. Su significado no está bien esclarecido, pero parece que prepara al RN para andar voluntariamente.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de moro
Se estimula con un sonido intenso, pérdida de sustentación o golpe en la superficie donde se encuentre el RN. Su respuesta es la apertura y el posterior cierre de los brazos y piernas, con cierre de las manos sobre la línea media del cuerpo. La respuesta de los brazos se denomina moro superior y la de las extremidades inferiores, moro inferior. El reflejo del moro se manifiesta de forma simétrica; una asimetría repetida se considera anormal (como ocurre ante la fractura de la clavícula). Desaparece en sentido cefalocaudal entre el tercer y sexto mes.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de ojos de muñeca japonesa
Al girar la cabeza hacia un lado, los globos oculares no acompañan el movimiento de la cabeza, sino que permanecen fijos donde estaban, quedando las pupilas descentradas y dando la impresión de que se desplaza en sentido contrario; al momento se readapta la posición de la cabeza. Este reflejo disminuye rápidamente a partir del décimo día y desaparece cuando el bebé establece la fijación ocular.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo tónico-cervical
Se desencadena por cambios de posición de la cabeza en relación al tronco. El bebé, en postura decúbito supino, al girar la cabeza hacia un lado extiende el brazo y la pierna del mismo lado, y flexiona el brazo y pierna opuesta. En posición prono se observa lo contrario. Este reflejo desaparece alrededor de los cuatro meses. No está presente en algunas alternaciones congénitas (Sd de Down).
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de parpadeo y de ascensión
Parpadeo: Al estimular los ojos de RN con una luz fuerte o dar una palmada cerca de su cabeza, responde cerrando los ojos. Protege al bebé de una estimulación intensa. Es un reflejo permanente.
Ascensión: Se estimula colocando al bebé de pie y ante un obstáculo, como un escalón, y responde flexionando la rodilla y levantando el pie. No se conoce su significado.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de prensión palmar y patelar o rotuliano
Prensión palmar: se estimula cuando algo toca la mano del bebé, a lo cual este responde cerrando la mano. Su ausencia total es signo de daño neurológico. El reflejo desaparece hacia el final del segundo mes; luego aparece la prensión voluntaria.
Patelar o rotuliano: al darle un golpe debajo de la rótula, el bebé responde extendiendo la pierna hacia adelante. Es un reflejo permanente.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de Galant y de prensión plantar
Reflejo de Galant: al estimular la piel de la zona paravertebral, la columna se incurva para ese lado. También se producen movimientos de rotación de tronco y elevación de la pelvis del lado estimulado. Desaparece en el segundo mes. Para explorarlo el RN debe estar decúbito prono, sostenido por el examinador. El reflejo es simétrico si la cabeza se coloca en línea media.
De prensión plantar: al estimular la base de los dedos del pie, el bebé responde flexionando los dedos y presionando el objeto. Parece ser una conducta que viene de nuestros antepasados los monos.
Examen físico última parte: ex neurológico y reflejos arcaicos: reflejo de Babinski y de natación
Reflejo de Babinski: se estimula al acariciar la planta del pie, desde los dedos hacia el talón, y el bebé responde abriendo los dedos como abanico. Este reflejo desaparece entre los ocho y los doce meses.
De natación: se estimula sosteniendo al bebé horizontalmente sobre el estómago en el agua, a lo que responde con movimientos sincronizados de brazos y piernas. Parece que ayuda al bebé a sobrevivir si cae al agua.
Electrolitos: Calcio
Los niveles de Ca+ sérico total descienden en el RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento, luego durante los primeros 2 a 3 días de vida puede llegar a 7,5-8,5 mg/dl.
Aproximadamente el 50% del Ca+ total está en forma ionizada y es la forma biológicamente disponible.
El valor del Ca+ ionizado se correlaciona mejor con las funciones del Ca+, como la contractibilidad cardíaca. Por consiguiente, es mucho más confiable esa medición.
La hipocalcemia es más frecuente y se define como una concentración de Ca+ sérico total < de 7 mg/dl, o una concentración del Ca+ iónico < de 3,5 mg/dl. La manifestación temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los primeros 3 días en los RNPT.
Si el NN es asintomático y tiene un nivel de Ca+ sérico total > de 6,5 mg/dl o un nivel de Ca+ iónico > de 3,5 mg/dl, debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse la administración de calcio si el nivel de Ca+ iónico es < a 3,5 mg/el, pero en las instituciones en las que no sea posible realizar Ca+ iónico, administrar calcio sérico total es < de 6,5 mg/dl.
La hipocalcemia tardía es desarrollada después de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato sérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso de anticonvulsivantes maternos y la deficiencia de la vitamina D. Tal deficiencia por lo general se resuelve con la reducción de la carga de fosfato renal o la administración de vitamina D suplementaria.
La hípercalcemia se considera cuando los niveles de Ca+ total son > de 11 mg/dl o una concentración de Ca+ iónico > de 5,4 mg/dl
Sus causas pueden ser insuficiencia renal, hipervitaminosis A y D, administración excesiva de Ca+ y/o vitamina D, trastornos tiroideos y paratiroideos, depleción de fósforo o terapia con diuréticos.
El cuadro clínico que presentan los pacientes serán: poliuria, bradicardia y estreñimiento.
En el tratamiento se promueve la excreción urinaria de Ca+ a través de la hidratación, se administra glucocorticoides (disminuyen la absorción intestinal y ósea del Ca+), se suspende la administración de vitamina D y calcio.
Electrolitos: Calcio
Causas principales de Hipocalcemia
- Prematuriedad: los niños prematuros pueden organizar una respuesta de la hormona paratiroidea (PTH) frente a la hipocalcemia, pero la respuesta del órgano (diana ?) a la PTH puede estar reducida.
- Los hijos de madre diabética presentan una incidencia del 25% al 50% de hipocalcemia si la diabetes materna está deficientemente controlada.
- La depresión NN grave en el parto a menudo se asocia con hipocalcemia e hiperfosfatemia.
- Origen congénito
- Seudohipoparatiroidismo. Hiperparatiroidismo materno.
- Déficit de magnesio: dificulta la secreciónde PTH
- Déficit de vitamina D (causa infrecuente en las primeras semanas de vida)
- Alcalosis y tratamiento con bicarbonato
- La perfusión rápida de sangre citratada (exanguineotransfusión) provoca una quelación del calcio iónico
- Shock o sepsis
- La fototerapia puede asociarse con hipocalcemia al reducir la secreción de melatonina y aumentar la captación ósea del calcio
- En la hipocalcemia de inicio tardío, el aporte elevado de fosfato produce un incremento del mismo y un descenso del calcio sérico
Electrolitos: Calcio
Hipocalcemia: cuadro clínico
- La hipocalcemia aumenta tanto la permeabilidad celular a los iones sodio como la excitabilidad de la membrana celular. Los signos suelen ser inespecíficos: apnea, convulsiones, temblores, aumento del tono extensor, clonus, hiperreflexia y estridor (laringoespasmo)
- La hipocalcemia de inicio precoz suele ser asintomática en los niños prematuros, aunque se observan apnea, convulsiones o anomalías de la función cardíaca
- Los síndromes de inicio tardío, en cambio, pueden presentarse en forma de convulsiones hipocalcémicas. A menudo hay que diferenciarlos de otras causas de convulsiones NN
- En la exploración física del RN pueden observarse signos generales asociados con el trastorno convulsivo. Sin embargo, habitualmente no hay hallazgos físicos manifiestos.
Electrolitos: Calcio
Hipocalcemia: manejo y cuidado
Se recomienda:
- El tratamiento con calcio suele ser suficiente en la mayoría de los casos.
- Algunas veces está indicado un tratamiento simultáneo con magnesio.
- La perfusión ev rápida del calcio puede producir una elevación brusca de la concentración sódica del calcio, con bradicardia u otras arritmias. El calcio ev sólo se debe “apurar” en tratamiento de las crisis hipocalcémicas (ej.: convulsiones) con una estrecha monitorización cardiovascular.
- La perfusión a través de la vena umbilical puede provocar necrosis hepática si el catéter se aloja en la rama de la vena porta.
- La perfusión rápida a través de la arteria umbilical puede causar espamos arteriales y, al menos experimentalmente, necrosis intestinal, por lo que no suele estar indicada.
- Las soluciones de calcio ev son incompatibles con las de bicarbonato de sodio, ya que pueden formarse precipitados de carbonato cálcico.
- La extravasación de soluciones de calcio en los tejidos subcutáneos puede causar una necrosis importante y calcificaciones subcutáneas
- Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardíaco y el punto de entrada de la perfusión
Electrolitos plasmáticos: Potasio
El potasio es el catión intracelular más importante, por lo que las determinaciones en sangre no reflejan la cantidad total de K+ corporal, absorbido por el yeyuno y excretado por los riñones.
Como regla general, no administre K+ hasta que el NN haya iniciado su diuresis o tenga un K+ menor de 3,5 mEq/l.
Los niveles de K+ sérico dependen del pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacía fuera de la célula, lo que aumenta la concentración del ión en sangre, mientras que la alcalosis baja la concentración de K+. Una regla útil es que por cada 0,1 unidad de cambio del pH se produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivel de K+ sérico.
Se considera hipopotasemia o hipokalemia cuando el potasio sérico es < 3,5 mEq/l. A menos de que el NN esté recibiendo digoxina, la hipokalemia raramente es causa de preocupación hasta que el nivel de K+ sérico sea menor de 3,0 mEq/l.
Las principales causas son una ingesta o una reposición inadecuada, un aumento de las pérdidas (drenajes, vómitos, diarrea) y el tratamiento con corticoides. Los cuidados de enfermería deben ir dirigidos a identificar las manifestaciones clínicas de hipopotasemia, como distensión abdominal, disminución de la motilidad intestinal, alteraciones en el electrocardiograma que predisponen a arritmias mortales, poliuria, letargia e irritabilidad.
El tratamiento de reposición de potasio (oral o ev) que indique el médico se realizará en forma gradual, lenta y diluido, además de tener al NN con monitorización electrocardiógrafica.
❌❌❌ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA LA INFUSIÓN RÁPIDA DE K+, CAUSA ARRITMIA LETAL.
Se define como hiperpotasemia o hiperkalemia cuando el K+ es > 6,0 mEq/l en una muestra de sangre no hemolizada, es más preocupante que la hipokalemia, sobretodo cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se desarrollan cambios en el ECG.
Las manifestaciones clínicas son principalmente alteraciones del electrocardiograma, inicialmente con una onda T picuda y luego con el ensanchamiento del QRS, taquicardia supraventricular o ventricular, y fibrilación ventricular.
Electrolitos plasmáticos: Potasio
Causas principales de Hipokalemia
- Uso de fármacos como diuréticos, insulina, bicarbonato, corticoides, etc.
- Aumento de la pérdida de K+ por vómitos o diarreas
- Alteraciones renales
- Alcalosis
- Falta de reposición de las pérdidas por sonda naso y orogástrica
- Hipercalcemia
- Hipomagnesemia
Cuadro clínico:
Puede ser distensión abdominal, disminución de la motilidad instestinal, debilidad muscular y en el ECG la hipokalemia causará una onda T plana, prolongación del intervalo TQ o la aparición de ondas u. La hipokalemia severa puede producir arritmias, íleo paralítico y letargia.
Manejo:
Se recomienda: Aumentar la ingesta de K+: 2-3 mEq/kg/día, o también reponerlo medianteinfusión lenta con monitorización cardíaca (0,5-1 mEq/en una hora).
Electrolitos plasmáticos: Potasio
Causas principales de Hiperkalemia
- Infusión excesiva de K+
- Transfusiones sanguíneas
- Disminución de su excreción (insuficiencia renal)
- Prematuridad (sistema renal)
- Desplazamiento del K+ del compartimiento intracelular hacia afuera de la célula (hemorragias, equimosis, etc)
La hiperkalemia puede ser una de las manifestaciones más tempranas de la hiperplasia suprarrenal congénita
Cuadro clínico: Las manifestaciones que se producen son debilidad muscular, letargia hipotonía o tetanía; pero la toxicidad cardíaca es el mayor riesgo que existe y las manifestaciones registradas en el ECG de una hiperkalemia van, desde onda T puntiaguda, como el dato más temprano, hasta un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, taquicardia supravertricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
Manejo:
Se recomienda:
1. No administrar K+
2. Aplicar Gluconato de Sodio a 100-200 mg/Kg (1-2 ml/Kg de 10% solución), en infusión EV lenta de 5-10 minutos
3. Producir alcalinización con hiperventilación o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/Kg EV
4. Suministrar una solución polarizante de insulina más dextrosa para llevar el K+ al LIC
5. Proporcionar medicamentos excretores de K+, tipo Furosemida a 1mg/Kg EV (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rápidamente
6. Hacer diálisis, en el caso de los NN se prefiere la peritoneodiálisis
Electrolitos plasmáticos: Sodio
El sodio es el principal ion del líquido extracelular. Se absorbe por el colon y el yeyuno, y es excretado por los riñones. La disnatremia es una de las alteraciones electrolíticas más frecuentes y se asocia a una grave morbilidad, incluyendo un pobre resultado neurológico a largo plazo.
En los RN, sobre todo los prematuros, es frecuente encontrar alteraciones en las concentraciones de sodio porque, tras el nacimiento, presentan un periodo de diuresis caracterizado por una natriuresis, es decir, una excreción de sodio en la orina por encima de los parámetros normales. Esto conlleva un balance negativo inicial de sodio secundario a la inmadurez del túbulo renal, que limita la capacidad de retener sodio.
Se define hiponatremia cuando el Na es < 130 mEq/l, generando preocupación cuando el sodio sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l. Debe indagarse la causa (líquido extracelular normal, disminuido o aumentado) para determinar el tratamiento. La hiponatremia normalmente es el resultado de la administración excesiva de agua libre y de las pérdidas insensibles.
Se define hipernatremia cuando el Na es > 150 mEq/l, es causa de preocupación cuando aumenta más de 155 mEq/l, debido principalmente a un exceso de sodio (enteral o parenteral), una ingesta inadecuada de líquidos o una pérdida excesiva de estos. Una causa común de administración excesiva de sodio es asociada con la administración de bicarbonato de sodio en los neonatos con hipertensión pulmonar o con ácidosis metabólica, en un esfuerzo por aumentar los niveles del pH sanguíneo. La hipernatremia por lo general se ve en los primeros días de vida en el RN de pretérmino de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administración inadecuada de agua libre para compensar las pérdidas insensibles elevadas.
Durante la administración de los cuidados de enfermería hay que tener especial precaución y realizar una rehidratacion lenta (48 - 72 hrs) para evitar complicaciones como el edema cerebral.
Electrolitos plasmáticos: Sodio
Causas principales de Hiponatremia
- Volumen hídrico elevado, que conducirá a un aumento de la diuresis, la disminución de la osmolaridad y la densidad urinaria.
- Aumento de las pérdidas de Na al administrar determinados medicamentos: diuréticos, indometacina, opiáceos, carbamazepina o líquidos intravenosos hiperosmolares.
- En el caso de la hiperglicemia, que conducirá a una diuresis hiperosmótica.
- Pérdidas a través del aparato digestivo: diarrea, vómitos, gastrosquisis, onfalocele, etc
- Disminución de la ingesta de Na
- Secreción inadecuada de la hormona antidiurética
Cuadro clínico: puede variar desde presentar edema generalizado, ganancia excesiva de peso o pérdida excesiva en el caso de la deshidratación, apnea, letargo, irritabilidad; e incluso llegar a producirse convulsiones con niveles muy bajos de Na (< 120 mEq/l)
Manejo:
Se recomienda:
1. Restricción hídrica:
20 ml/Kg/día (cualquier sea el peso del RN)
60 ml/Kg/día (si la volemia es normal)
2. Reposición de déficit de Na
3. La reposición no debe ser > de 10 mEq/L en 24hs
4. En casos de hipomatremia grave se puede administrar cloruro de Na al 3% (0,5 mEq/L)
5. La reposición se realizará en 12-24hs para evitar alteraciones bruscas en el LCR
6. Balance hídrico
Electrolitos plasmáticos: Sodio
Causas principales de Hipernatremia
- Ingesta inadecuada de líquidos
- Excesivas pérdidas insensibles de agua (piel y respiración)
- Administración excesiva de Na
- Diabetes insípida: deficiencia de hormona antidiurética que conduce a una pérdida excesiva de agua
Cuadro clínico: Se caracteriza por la presencia de signos de deshidratación: disminución de la turgencia de la piel, mucosas y sequedad de membranas; reducción de la diuresis, aumento de la densidad urinaria y fontanela deprimida. Además de presentar pérdida de peso, irritabilidad, letargo e incluso convulsiones.
Manejo:
Se recomienda:
1. Corregir la hipernatremia de manera lenta para evitar el edema de las células cereblales
2. Disminuir las pérdidas insensibles (aumento de la humedad ambiental, uso de incubadoras de pared doble, humidificación de los gases en la oxigenoterapia, mantener la temperatura ambiente neutra)
3. Restringir la administración de Na
4. Control estricto de: diuresis, ELP, urea, creatinina y peso corporal
5. Balance hídrico
Nutrición parenteral (NPT)
La nutrición parenteral (NPT) es una mezcla de nutrientes, líquidos y electrolitos que se administra por vía intravenosa para cubrir las necesidades nutricionales cuando no es posible lograrlo únicamente por vía enteral.
La NPT puede administrarse a través de una vía venosa periférica (vvp) o de un catéter que llegue a nivel central. La elección depende del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente, características de la NPT y de los accesos vasculares disponibles. Las vvp son de corta duración y permiten soluciones con una osmolaridad máxima de 600-800 mOsm y concentraciones de glucosa < 12%.
Cuando una solución parenteral es administrada por vvp se denomina “nutrición parenteral parcial”. Se caracteriza por tener concentración limitada de hidratos de carbono y aminoácidos. Básicamente previene el catabolismo, pero apenas ayuda al crecimiento ponderal.
La NPT esta indicada en RN con algunas patologías intestinales, prematuros de larga evolución en los que la nutrición enteral se ve retrasada, pacientes que requieren de régimen cero prolongado, o como suplemento en los que no puede recibir todos los aportes necesarios de manera enteral, entre otras
Si se prevé una duración prolongada, se recomienda la administración de NPT total a través de una vía central, dada su alta osmoralidad que la hace muy irritante. Permite aportes altos de hidratos de carbono y proporciona más kilocalorías con menos aporte hídrico. Si su administración es de larga data se debe considerar la posibilidad de ciclar su administración con el fin de diminuir complicaciones asociadas.
Complicaciones de la NPT:
Infección: es la principal complicación de la NPT. Se recomienda cambiar los sistemas de infusión cada 24 hrs, con técnica estéril y correcto manejo de invadidos.
Extravasación como subcutánea: puede producir lesiones cutáneas.
Hiperglicemia: en muchos casos debido al ritmo alto de infusión (lo cual a veces es aceptado para poder asegurar un aporte calórico adecuado)
Ictericia secundaria a colectasis: por el uso prolongado de NPT (más de 2 meses) conlleva la formación de cálculos.
Preparación:
La NPT requiere una preparación bajo estrictas normas de asepsia y utilizando una campana de flujo laminar. Se recomienda utilizar un filtro de 0,22 micrómetros, y de 1,2 micrómetros cuando se utilicen lípidos.
Administración:
Para la administración de NPT total hay que emplear siempre una bomba de infusión, para llevar un control estricto del flujo por horas.
El preparado debe utilizarse en las siguientes 24hs desde su elaboración para evitar precipitaciones de las mezclas y su contaminación.
Contacto precoz piel con piel
Nada más nacer, si las condiciones de salud de la madre y el RN son adecuadas y la madre lo desea, se recomienda poner al NN desnudo en posición decúbito prono y con la cabeza ladeada encima de la madre en posición de decúbito ventral para iniciar CPPCP durante el periodo de adaptación precoz o sensitivo.
Se considera precoz cuando el contacto piel con piel se produce en la primera media hora tras el nacimiento. Hay que secar al RN, cubrirlo por encima con una manta o toalla precalentados y ponerle un gorrito, para evitar pérdidas de calor.
Los beneficios del CPPCP son múltiples (img 2)
Y su manejo es de suma importancia (mapa conceptual-img 3)
Los profesionales que asisten a la madre y al RN tienen que valorar regularmente al RN, y si la madre está somnolienta, muy cansada, incapaz de reconocer los signos de hipoxia, si el padre o acompañante no puede estar todo el tiempo presente, etc., es aconsejable valorar si se pospone el contacto piel con piel hasta que las condiciones sean las favorables.
Cuando la madre no puede realizar el CPPCP por su estado de salud, puede ofrecérsele al padre si ambos lo desean.
En algunos casos debe posponerse el contacto porque el RN necesita calor, y a veces también humedad, para lograr una adaptación correcta a la transición.
Durante ese tiempo, hasta que logre una adecuada adaptación y pueda estar de nuevo con su madre o padre, hay que procurar que la incubadora o cuna térmica estén en la sala de parto, cerca de la madre.
Dependiendo del estado y del pronóstico inicial, después de estabilizar al NN en ocasiones es necesario que ingrese a una unidad de transición o UCIN, y en tal caso el contacto piel a piel se pospone hasta la mejoría del RN en la unidad donde ingrese.
Beneficios del contacto precoz piel con piel:
- Facilita la estabilidad cardiorespiratoria
- Respiración del NN más regular y profunda
- Disminuye riesgos de apnea
- SatO2 más estable
- Reduce el tiempo del llanto
- Contribuye a la recuperación del estrés post parto
- Mejora la adaptación metabólica y equilibrio ácido base
- Previene la hipotermia (normaliza antes la T° corporal, se mantiene más caliente y disminuye, por tanto, el consumo de energia)
- Disminuye el riesgo de hipoglicemia
- Ayuda al reconocimiento del olor materno
- Favore la colonización del RN por la flora de la piel de su madre
- Fomenta el vínculo y apego
- En la madre aumenta la liberación de oxitocina y ayuda a que se relaje
- Mayor posibilidad de iniciar de un modo satisfactorio la LM antes y durante más tiempo, favorece el agarre al pecho, disminuyendo la ansiedad de la madre.
Ligadura del cordón umbilical
Si el RN está aparentemente sano y con aspecto vigoroso puede hacerse un pinzamiento tardío a los 2-3 minutos o cuando cese el latido del cordón umbilical. Con el pinzamiento tardío se consigue una transfusión placentaria post natal, aumentando los depósitos de hierro y el recuento de eritrocitos y disminuyendo el riesgo de anemia, lo cual es en especial beneficioso en RN prematuros.
El cordón umbilical se pinza a unos 1,2-2,5 cm del abdomen del RN, de un modo seguro con una pinza de Hollister (img 2) para evitar la hemorragia, y se corta asépticamente con el fin de prevenir infecciones.
Si el NN necesita reanimación inmediata, en algunos casos puede hacerse sin pinzar el cordón y encima de su madre, pero a veces sí es necesario realizar un clampaje precoz del cordón umbilical y llevar al RN a la cuna térmica para iniciar la reanimación necesaria.
Tras pinzar y cortar el cordón umbilical se extraerán unas muestras de 🩸 sangre, de la parte que queda en contacto con la placenta, para determinación de gases preferiblemente arteriales (siendo importante para determinar por ejemplo el tratamiento requerido ante una probable asfixia), y para conocer el grupo y el Rh y el test de Coombs directo del RN (exámenes que toman importancia ante un RN que pueda llegar a presentar complicaciones). Algunas veces también es preciso extraer sangre del cordón para serología o para otras determinaciones analíticas.
Siempre debemos comprobar que el cordón umbilical tenga sus tres vasos. (Una vena y dos arterias) (img 3)
Debemos tener en cuenta que el cordón umbilical es uno de los accesos tanto venoso como arterial (img 4) frecuentes en las unidades de cuidados intensivos neonatales, asociado a su fácil acceso, para la infución de medicamentos, NPT, fármacos vasoactivos, fluidoterapia y hemoderivados, así como para la extracción de muestras y monitorización continúa de presiones. Es por ello que ante la valoración del RN debemos considerar la posibilidad de mantener el cordón umbilical apto para su canalización y evitar que se inicie el proceso de momificación.
Valoraciones, cuidados y procedimientos en el momento del nacimiento
En condiciones normales, nada más nacer, estando el RN encima de la madre se puede realizar el test de Apgar, la primera valoración física-neurológica y la identificación maternidad-filial. El peso, administración de vitamina K, la profilaxis ocular, etc., pueden esperar a que transcurran hasta 2 horas de contacto precoz piel con piel (CPPCP) o a qué haya finalizado la primera toma de pecho. El resto de los cuidados y procedimientos pueden posponerse hasta la llegada a la unidad de puerperio.
En todo momento hay que informar por adelantado a los padres, de los diferentes cuidados y procedimientos necesarios para la atención del RN (en caso de urgencia se pospone hasta la estabilización del NN). También hay que resolver las dudas y temores de los padres.
Si el RN tiene que ser trasladado a una UCIN se procurará que la madre se despida de él, y dependiendo de su estado de salud podría visitarle. El padre o acompañante puede ir con el RN hasta el lugar donde ingresará.
Los cuidados y procedimientos que se deben realizar son:
👀Valoración continua de la FR, FC, color y tono muscular, hasta confirmar la correcta adaptación y bienestar del RN. Si precisa reanimación, debe ser inmediata.
📋Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, y en algunos casos a los 10.
👨👩👦CPPCP si la madre lo desea y no existen problemas que lo contraindiquen. Sino es posible el RN debe ir a una cuna radiante.
🌡Termorregulación
💉Pinzamiento del cordón umbilical, tardío o precoz. Sangre del cordón umbilical para pH, grupo y factor Rh, serologías y otras determinaciones analíticas.
👶🏻Exploración física para descartar malformaciones mayores y otras alteraciones. Primera evaluación de EG
🧫Profilaxis del estreptococo del grupo B
📁Identificación materno-filial
🤱🏻Inició precoz de la LM si lo desea la madre. Educación para la salud a los padres
❤️Valorar el vínculo parental
💊Profilaxis anti hemorragias con vitamina K
⚖️Antropometrías: peso, talla, perímetro cefálico, etc
📝Registro de los datos en la historia de la madre y RN
Test de Apgar
El test de APGAR sirve para realizar una primera valoración física sistemática del RN, de un modo metódico, rápido y simple. Sin embargo, no es una guía para identificar la necesidad de resucitación de los RN, así que no deben posponerse las maniobras de reanimación hasta conocer el resultado del test al primer minuto de vida, sino que la reanimación se inicia de inmediato.
En 1952, Virginia Apgar (img 3)médico anestesista, desarrollo el test para evaluar el estado de salud de los RN. Se usa en todo el mundo en el paritario, estandariza la valoración de los NN y sirve para evaluar la condición física del RN, el estado al primer minuto y a los 5 min., y en algunos casos a los 10, 15 y 20 minutos del nacimiento. Determina la necesidad de cuidados inmediatos para ayudar al RN a estabilizarse y adaptarse.
La prueba evalúa 5 parámetros (img 2) que se puntúan de 0 a 2 (y después se suman) de acuerdo con los signos de vitalidad que se objetiven en el RN. La puntuación máxima es de 10 y la mínima de 0.
Los parámetros a valorar son: ❤️FC 👃 Esfuerzo respiratoria 💪🏻Tono muscular 👶🏻Color de la piel 😭Irritabilidad refleja
La puntuación puede verse modificada debido a los fármacos que se han administrado a la madre (anestésicos, entre otros), por la edad gestacional, por alteraciones en el RN (neurológicas, cardiacas, etc), por la reanimación que se deba llevar a cabo.
La puntuación ayuda a conocer el estado de salud inicial del RN y también para valorar la respuesta del RN ante la reanimación.
En principio es posible realizar el test con el RN sobre su madre, pero si la puntuación es < a 7 se le trasladará a la cuna térmica para reevaluarlo y seguir con la reanimación con el fin de conseguir la estabilización y la adaptación del RN.
Las puntuaciones APGAR son:
De 7 a 10 puntos: estado de salud normal. Adaptación cardiopulmonar normal. Buena adaptación a la vida extrauterina.
De 4 a 6 puntos: estado de salud intermedio. Depresión moderada. Precisa maniobras para mejorar la adaptación.
De 0 a 3 puntos: estado de salud bajo o crítico. Depresión grave, estado de muerte aparente. Precisa reanimación intensa.
Pérdidas insensibles
El 75% del peso de un RNT es agua y parte de la adaptación a la vida extrauterina consiste en la reducción de este porcentaje de agua (pérdida de peso), que debe ser recuperado en unos 7-10 días en forma de músculo y tejido graso. La piel y el sistema respiratorio constituyen las principales vías de pérdidas insensibles de agua, la cual se ve influenciada por determinados factores (revisar tabla-img 2).
En el caso del prematuro, las pérdidas insensibles son hasta 15 veces mayores que en el RNT, debido a que el 90% de su peso es agua y al hecho de tener una piel más vascularizada y permeable, que incrementa estas pérdidas por evaporación.
Manejar sólo la temperatura de las incubadoras es una intervención insuficiente, ya que el calor, en presencia de una baja humedad, aumenta la permeabilidad de la piel y por tanto la evaporación en la superficie cutánea, incrementando las pérdidas insensibles de agua y sodio. Por lo tanto, resulta imprescindible conseguir una humedad adecuada en la incubadora para mantener la estabilidad térmica, la integridad de la piel y el balance de líquidos y electrolitos, y con ellos disminuir la mortalidad.
La otra vía de pérdida insensible de agua es la respiración, que puede variar en función si el RN está tranquilo, respira de manera trabajosa o está llorando. Esta pérdida se calcula en unos 6-9 ml/kg al día. Para disminuirla, ayudar en la termorregulación y evitar lesiones en la mucosa del tracto respiratorio, durante la aplicación de soportes respiratorios con flujo mayor a 2 l/min se utilizarán humidificadores y calefactores del aire a unos 37 grados centígrados.
Adaptación renal
La adaptación del riñón fetal a la vida extrauterina constituye todo un desafío, pues debe dar respuesta a necesidades funcionales rápidamente crecientes y, en ocasiones, enfrentarse a diversos estados endógenos, principalmente exógenos de estrés.
La placenta es el principal órgano excretor del feto y un verdadero hemodializador.
La separación de la placenta supone un repentino aumento de las demandas sobre los riñones inexpertos; sin embargo, parecen funcionar de un modo adecuado para las necesidades del RN.
La placenta regulaba la homeostasis orgánica durante la vida fetal, pero la función renal del feto es importante desde el punto de vista de la producción de orina y regulación del volumen del líquido amniótico. Con esos datos pueden valorarse algunos problemas intraútero, mientras que otros se verán en los primeros días del RN.
La orina se compone de un 95% de agua, un 2% de sales minerales y un 3% de urea y ácido úrico; el resto de componentes, residuales, son sólidos (nitrógeno total, amoniaco, cloruros, fosfatos, creatinina, cetosteroides).
Tiene una densidad específica de 1.003-1.025 y un pH de 6-6,6.
✔️intervenciones de enfermería
La valoración de enfermería de la adaptación renal durante el periodo de transición es importante. 🔹Documentar la primera micción y sus características resulta útil para descartar malformaciones en las vías urinarias. En RN sanos es frecuente la oliguria; hasta un 7% de los RN normales no emiten orina sino hasta el segundo día de vida; un 33% lo hace al nacer; un 93% en las primeras 24 horas y un 99% dentro de las primeras 48 horas.
🔹Si percibimos poca cantidad de orina tendremos que realizarse valoración a través del peso pañal; la cantidad de diaria debe ser al menos de 1ml/Kg/hora.
🔹Cambios de pañal cuando sea necesario para aislar la zona perianal de la humedad de la micción.
🔹Mantener una higiene adecuada, incluidos los genitales, en cada cambio de pañal.
🔹La presencia de uratos en el pañal del RN se considera normal. Debido al ácido úrico excretado por la orina, en ocasiones el sedimento puede ser de un color rojizo.
🔹Valorar las alteraciones de la normalidad y educar a los padres a reconocer signos de alarma
7ma-12va semana EG: Inicio producción de orina por medio de nefronas inmaduras 14va semana EG: Asas de Henle comienzan a funcionar, eliminando la orina hacia el líquido ambiótico. \+El LA le brinda al feto un mecanismo de: *nutrición *regulación metabólica *protección de su desarrollo \+La función renal fetal está dada por: *aumento de la resistencia vascular renal (RVR) *aumento de PGE renales \+Lo que provoca: *Disminución del flujo sanguíneo *disminución del filtrado glomerular \+3% de gasto cardíaco \+Aumenta paulatinamente: *primeras 12hs: 4-6% *promera seman: 8-10%
Nacimiento:
+Pinzamiento del cordón umbilical
+Aumento de PA sistémica
+Disminución de la resistencia vascular renal (RVR)
+En los días siguientes:
*Aumento del flujo plasmático renal
*Aumento de la velocidad de filtración glomerular (se duplica en las primeras 2 semanas)
*Aumento de producción de hormonas (vasopresina, antidiurética, factor natriurético atrial)
Técnica de catéter percutáneo
Desventajas: Sangrado Desplazamiento PVC Transfusión Extracción
Midline ¿qué es?
¿Cuáles son las indicaciones para su canalización?
*Fluidoterapia de varios días de duración con soluciones isotónicas
*Antibioterapia con osmoralidad <600mOsm/l y pH de 5-7
*Medicación intravenosa en infusión continua no vesicante o irritante
*NPT de baja osmoralidad
*Pacientes en los que es difícil conseguir acceso venoso
Vida media: 30 días
Indicaciones para CPC:
- Necesidad de vía venosa por un período prolongado
- Alimentación parenteral prolongada
- Cirugía mayor del neonato
- Tratamiento con drogas vasoactivas
- Administración de medicación
Equipamiento:
- Mesa auxiliar
- Material estéril: batas, mascarillas, guantes, gasas, paño de campo, paño fenestrado
Adaptacipon respiratoria
Durante el periodo fetal los pulmones no son funcionantes y la sangre del feto se oxigena en la placenta, llevada hasta allí por las arterias umbilicales. El pulmón fetal está expandido en el útero, pero los sacos aéreos potenciales, los alvéolos, están llenos de líquido en vez de aire. Estas arterias se capilarizan en la placenta y, a través de ella, intercambian oxígeno y nutrientes con la sangre materna. La sangre vuelve al feto por la vena umbilical, que lleva entonces sangre arterial.
Al momento del nacimiento (ver mapa conceptual 1)lo primero que ocurre es la disminución de las presiones pulmonares debido a la expansión mecánica de los pulmones y a la elevación arterial de la presión parcial de O2, como consecuencia de la respiración del RN. Luego tras la desconexión de la placenta, el RN dependerá de los pulmones como única fuente de oxigenación. En pocos segundos los pulmones se llenarán de O2, y los vasos sanguíneos del pulmón deberán relajarse para perfunfir al alvéolo, absorber O2 (ver imagen 1), transportarlo y distribuirlo al resto del organismo.
Durante la transición pulmonar pueden presentarse algunas dificultades. En el intento de establecer una respiración adecuada. (Revisar mapa conceptual 2)
intervenciones de enfermería
🩹valorar al nacimiento el esfuerzo respiratorio, la FC y el color del RN.
🩹detectar signos de dificultad respiratoria, como: taquipnea, retracción intercostal y xifoidea, aleteo nasal, quejido respiratorio y cianosis (para ver un ejemplo de ellos los invito revisar la página de mi colega @enfermeria_neonatal) permitirá anticiparnos a complicaciones mayores.
🩹administrar O2 utilizando las recomendaciones de la Sociedad Americana de Pediatría para la Reanimación Cardiopulmonar, contemplando el uso de un oxímetro de pulso para medir la saturación de oxígeno (preferir mano derecha y cuidados asociados de la piel), con el fin de evitar los riesgos de toxicidad del gas. No olvidar colocar los límites de alarma tanto superior como inferior. Valorando continuamente con el objetivo de evitar la administración innecesaria.
Factores importantes que estimularán la primera respiración:
- Estímulos químicos: la hipoxia, la hipercapnia y la leve acidosis causada por la interrupción del flujo sanguíneo placentario
- Estímulos térmicos: el cambio de temperatura al salir del útero materno
- Estímulos mecánicos: el paso por el canal de parto hace que los pulmones se compriman y se expulse el 33% del líquido pulmonar
- Estímulos sensoriales: la luz, el tacto y los sonidos
- El exceso o mantenidos en el tiempo pueden producir problemas metabólicos serios y difíciles de normalizar
Factores importantes que permitirán al RN obtener =2 a través de los pulmones:
+primera inspiración profunda
*aumento de los niveles de O2
*reabsorción del líquido pulmonar fetal
+clampaje del cordón umbilical
+vasodilatación de los vasos sanguíneos y aumento de la presión sanguínea
*aumento del flujo sanguíneo pulmonar
*contracción del ductus arterioso
*disminución del flujo a través del ductus arterioso
Umbral operativo
La hipoglicemia es, históricamente, uno de los problemas metabólicos más frecuentes en la sala de RN y en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Sin embargo, para confirmar el diagnóstico de hipoglicemia clínicamente significativa es necesario interpretar la glicemia dentro del contexto clínico. La definición de hipoglicemia, al igual que su importancia clínica y su tratamiento, siguen siendo objeto de controversia.
Durante las primeras horas de vida, la glicemia suele ser menor que la cifra normal de los niños mayores y adultos.
En el año 2000, Cornblath recomendó el uso de un “umbral operativo” para el control de la glicemia en el RN. El cual constituye una indicación para actuar y no como diagnóstico de enfermedad.
Es así como las intervenciones que se llevarán a cabo tras la evaluación de la glicemia dependerán de múltiples variables dada por el NN y la experiencia clínica.
Algunas características importantes de los umbrales operativos son:
a) depende de la situación clínica y edad
b) No define lo que es normal o anormal
c) Proporciona un margen de seguridad
d) Los umbrales operativos sugeridos por Cornblath y cols se describen en la imagen expuesta arriba
RNT sano:
< 24hs de vida: se pueden aceptar 30mg/dl a 35mg/dl de forma aislada, pero el umbral se eleva a 45mg/dl si la cifra persiste después de la alimentación o reaparece en las primeras 24hs
>24 de vida: el umbral aumentará a 45mg/dl a 50mg/dl
NN con signos o síntomas anormales: 45 mg/dl
NN asintomáticos con factores de riesgo/FR) de hipoglicemia: 36 mg. Es necesario un control estricto y se debe intervenir si la glucosa plasmática permanece por debajo de esta cifra o no aumenta después de la alimentación o se observan signos clínicos anormales.
En cualquier RN, si las (glucosa) son: < de 20 mg/dl a 25 mg/dl: Es necesario administrar glucosa endovenosa para elevar los valores plasmáticos por encima de 45 mg/dl
Adaptación nutricional y metabólica
Durante la gestación, el aporte de nutrientes es proporcionado al feto por la madre a través de la circulación placentaria.
El feto utiliza glucosa para sus actividades metabólicas y, a la vez, almacena como reserva energética para ser usada en la vida extrauterina (Ver mapa conceptual, imagen 1).
El RN moviliza rápidamente todos los mecanismos de compensación de la glucosa en los primeros días de vida, y tarda de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles característicos de la madurez.
El NN prematuro o el RN que estuvo expuesto a un ambiente intra o extrauterino adverso tienen más riesgo de presentar hipoglicemia, un trastorno que puede ser asintomático, o presentar un cuadro clínico característico (ver imagen 2). Debido a que la hipoglicemia no siempre es sintomática, resulta de fundamental importancia conocer los factores de riesgo (ver imagen 3) presentes en la madre y en el RN antes de tratar inmediatamente este cuadro y prevenir su morbilidad.
Dentro de las intervenciones de enfermería en esta transición es la alimentación precoz en la sala de partos, además de favorecer el vínculo entre el RN y su madre (nunca olvidar al padre en este momento), esta intervención disminuirá el riesgo de hipoglicemia.
Otro punto importante es la valoración de la expulsión del meconio. Alrededor del 69% lo hace en las primeras 12 horas de vida; el 94% en las primeras 24 horas y el 99% en el curso de la primeras 48 horas de vida.
Valoraremos y registraremos la primera deposición como también auscultaremos los ruidos hidroaéreos en las primeras horas de vida, con el fin de valorar indirectamente el funcionamiento intestinal.
Recordar la importancia de conocer historia clínica (de la madre, en cuanto al embarazo y parto) previo a la llegada del RN, ya que, conociendo esos datos nos permitirá orientar un poco más nuestra atención, es verdad…muchas veces no contaremos con esa información, pero cuando esté úsala! Y verás como se hará más fácil llevar a cabo los cuidados de enfermería.
+Los depósitos de grasa son la fuente principal de producción de calor en el RN
*Dependerá de: reserva y aporte exógeno
*1% peso en grasa = 27 sem EG
*16% peso en grasa = 40 sem EG
+Aporte continuo de glucosa a través de la placenta
*aporte intermitente recobido por medio de la LM en el RN
*el feto recibe aprox el 80% de la (glucosa) materna a través de difusión facilitada
*almacenada en forma de glucógeno en músculos e hígado comienza a depositarse en el 2do y 3er trimetre de embarazo
*autonomía de 8-10hs en el RNT
+parto prematuro:
*exposición ambiente intra o extrauterino adverso
*riego de: HIPOGLICEMIA
*conocer: factores de riesgo maternos y del RN
Adaptación neurológica
Se define como “período de transición”: el proceso que sucede entre el nacimiento de un RN y las primeras horas de vida. Se caracteriza por cambios importantes que surgen, fundamentalmente, como resultado del paso de la dependencia materna del feto, a la independencia en la vida neonatal.
La VALORACIÓN de enfermería en el período de transición de la vida fetal a la neonatal resulta INDISPENSABLE para la detección precoz de signos de mala adaptación.
La gran mayoría de los RN no presentan dificultades, pero los cuidados iniciales y el ambiente adverso en la recepción pueden comprometer la estabilidad de este período.
Como podemos apreciar en el mapa conceptual anterior la transición del RN la dividiremos en 6 sub sistemas de estudio. Hoy iniciaremos con la transición neurológica.
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su FR, FC, en su estado de alerta, relacionado con su actividad motora.
En el mapa conceptual se denota la duración de las 3 etapas conocidas en la adaptación neurológica, como también las características que se pueden evidenciar en cada una de ellas.
En esta etapa las intervenciones de enfermería resultan importantes, principalmente en los períodos de reactividad, con el fin de iniciar la lactancia materna y fomentar el vínculo entre el RN y su familia. Estos son los momentos en los cuales el RN se encuentra receptivo y en condiciones de interactuar con el medio.
No debemos olvidar la importancia de la valoración y observación continua que debemos brindar, con el fin de detectar cualquier anomalía que pueda ser evidenciado en el RN, teniendo siempre en cuenta las características propias de los 3 períodos de la adaptación neurológica,
como por ejemplo las ocasionales regurgitaciones que podemos observar durante el segundo periodo de reactividad.
Primer período de reactividad:
Duración: desde el nacimiento hasta la primera hora de vida
SV: existe leve taquicardia y taquipnea
Características: RN se mantiene alerta, con ojos abiertos y movimientos difusos alternados con períodos de inmovilidad
Importante: existe posibilidad de relacionarse con el medio
+Momento para iniciar la LM = siempre que la adaptación cardiorrespiratoria sea adecuada
Período de reposo:
Duración: post 1era adaptación, 2 horas
SV: la FC disminuye a 120-140lpm, FR disminuye a < 60rpm
Características: RN más tranquilo y tiende a dormirse
Segundo período de reactividad:
Duración: post reposo, 2 a 6 horas
SV: cierta labilidad en la FC ante estímulos exógenos
Características: RN más activo, buena respuesta a estímulos. Aparecen secreciones y mucus bucal; ocasionalmente puede regurgitar. Aparecen ruidos intestinales.
Importante: el paso del meconio puede producir taquicardoa o bradicardia transitoria.
Estados NN
La dificultad para definir la normalidad en la infancia derivan de que se trata de un ser en continuos cambios debido al crecimiento y desarrollo. La fisiología del Recién Nacido (RN) condicionará que las enfermedades comunes al resto de la infancia presenten características muy especiales en su etiopatogenia, posibilidades terapéuticas y procesos patológicos. La patología del RN sorprende por su gravedad, puesto que el 50% de la mortalidad infantil ocurre durante este periodo, especialmente por el carácter atípico de sus manifestaciones clínicas, las que pueden ser similares en múltiples patologías, como también por la necesidad terapéutica inmediata que requieren.
Les he preparado este mapa conceptual donde podemos ver en manera resumida como se definirá el estado de un RN, como podemos ver será principalmente por su edad gestacional (EG), peso, patología asociada y la valoración del estado, sin dejar de lado el momento más trascendental que vive un NN…el momento de su nacimiento y la adaptación al mundo exterior.
Estados NN: el estado del RN vendrá definido por:
+EG:
- RN Postérmino: más de 42 sem de gestación
- RN a Término: entre 37-42 sem de gestación
- RN Pretérmino: menos de 36 sem de gestación
- Prematuridad moderada:
- 31-36 sem EG - baja mortalidad
- Prematuridad extrema:
- 28-30 sem EG - métodos terapéuticos específicos - morbimortalidad elevada
- Prematuridad muy extrema:
- < 28 sem EG - requieren cuidados específicos - morbimortalidad muy elevada
+PESO:
- Recién nacido grande para la edad gestacional: por encima del P90 o pesa >4.000gr
- Recién nacido adecuado para la edad gestacional: entre 2.500 y 4.000gr
- Recién nacido pequeño para la edad gestacional: por debajo del P10 o pesa < 2.500gr
+PATOLOGÍA:
- Complicaciones del RNPreT:
- Alt de la termorregulación
- Tras. respiratorios
- Trastornos cardiocirculatorios
- Lesiones cerebrales
- Dificultad para la alimentación
- Alt. metabólicas
- Infecciones
- Requieren de RCP
- Complicaciones del RNPosT:
- Alt. dermatológicas
- Alt. endócrinas
- Alt. metabólicas
- Alt. hematológicas
- Requieren RCP: SAM, Asfixia, HPP, SDR
+VALORACIÓN DEL ESTADO NN:
- Anamnesis
- Exploración física
- EG
- Período de transición:
- Cardiovascular
- Respiratoria
- Nutricional y metabólica
- Térmica
- Renal
- Neurológica
Patología nefrourológica en el RN
Durante la vida intrauterina la homeostasis del feto depende de la placenta, siendo mínima la función del riñón fetal, aunque la formación y excreción de orina son esenciales para el mantenimiento de una adecuada cantidad de líquido amniótico.
La formación de orina por el riñón del feto, tiene por otra parte, un papel importante en la embriogénesis del sistema urinario. La formación de orina se inicia hacia la décima y doceava semana de gestación con un incremento significativo según avanza la misma.
🚽5 ml/hr a las 20 semanas
🚽10 ml/hr a las 30 semanas
🚽30 ml/hr a las 40 semanas
Es necesario recordar que aunque el riñón NN está capacitado para realizar su actividad fisiológica, es inmaduro; está inmadurez se caracteriza generalmente por una baja capacidad funcional y ello puede restringir la capacidad del RN para responder a una situación de estrés.
El desarrollo y la fisiología normal del riñón en el RN pueden ser afectados por una variedad de procesos, congénitos o adquiridos, intrauterina o posnatalmente, y esto conlleva que los trastornos renales sean un heterogéneo grupo de situaciones patológicas.
La diversidad en el grupo de población NN, hará necesario la valoración de parámetros según EG, peso al nacimiento y edad cronológica.
La enfermedad renal varía con el tipo y la severidad de la anomalía. El conocimiento de antecedentes, presencia de signos y síntomas y la evaluación del riñón, que debe incluir tanto el estado morfológico como su capacidad funcional nos ayudarán en la valoración de la misma.
Patología nefrourológica en el RN: HC
Pondremos atención a:
- Antecedentes familiares y/o de gestaciones previas con patología renal
- Verificaremos la existencia de malformaciones nefrourológicas, enfermedades poliquísticas, entre otras. Como también, factores maternos que incrementen el riesgo de anomalías renales como la diabetes materna (existe riesgo de trombosis de la vena renal) y consumo de drogas maternas.
Patología nefrourológica en el RN: Antecedentes gestacionales y perinatales
- Alteraciones en el volumen del líquido amniótico: donde principalmente nos enfocaremos en la presencia de oligoamnios, lo que puede estar asociado a: obstrucción severa del tracto urinario, agencia, hipoplasia o displacia renal.
- Patología del embarazo actual: como la presencia de infecciones, uso de medicamentos no prescriptos, hallazgos en estudios ecográficos.
- Hipoxia-feto-neonatal: se asocia principalmente a necrosis tubular, trombosis venosa renal y fallo renal agudo.
Patología nefrourológica en el RN: manifestaciones clínicas
La presencia de la enfermendad renal en el RN puede ser diversa, no da sintomatología específica sino generalizada, como: rechazo alimentario, pérdida de peso, irritabilidad, distermias, ictericia, diarrea y hasta dificultad respiratoria.
Dismorfias sugerentes de patología renal:
- Facies características del Sd de Potter
- Pabellón auricular mal formado
- Fosita periauricular
4: Mamila supernumeraria
5: La arteria umbilical única se asocia con frecuencia con anomalías del tracto urinario
Malformaciones de otros órganos:
- Digestivas altas
- Ano-rectales
- Cardíacas
- Vertebrales
- Mielomenigocele
- Estenosis del meato
- Hipo o epispadía
Palpación renal:
Al llevar a cabo la palpación nos podemos encontrar con: ausencia de riñón por agenesia unilateral, malposición y riñón en herradura o evidenciar una masa abdominal, teniendo presente que el 55-70% de ellas son de origen renal, asociadas a: hidronefrosis, riñón poli o multiquístico, tumores, trombosis de la vena renal.
Una masa suprapúbica puede asociarse a una vejiga aumentada por obstrucción uretral.
Defectos de la pared abdominal: se asocia principalmente a extrofia vesical o cloacal.
Edema: en el RN no es indicador exclusivo de patología renal; puede ser fisiológico, cardíaco, renal o por aumento de la permeabilidad capilar (el edema fisiológico es común en el prematuro y desaparece entre los 7 y 10 días).
Anuria o oliguria: si el RN no ha presentado orina a las 48hs de nacido, debemos iniciar estudios (la anuria se define como volumen de orina inferior a 1ml/kg/hr). El 90% de los RN normales presenta orina a las 24hs de vida, el 99% en las primeras 48hs.
Característica de la micción: un chorro débil, o gota a gota, en el varón, puede indicar válvulas de uretra posterior.
Hipertensión: frecuentemente se asocia origen renal. La más común es la enfermedad renovascular secundaria a catéter umbilical alto.
Otras manifestaciones a las que tenemos que prestar atención:
- Hematuria macroscópica
- Proteinuria
- Leucocituria
Patología nefrourológica en el RN: estudios complementarios
Ecografía: técnica fácil de realizar, no invasiva, de costo bajo, sin apenas efectos secundarios y que ofrece importante información.
La ecografía pre natal permite detectar anomalías en el tamaño renal, estructura del parénquima renal, presencia de quistes y dilataciones.
No permite definir la función renal salvo de forma indirecta con el volumen de líquido amniótico.
Métodos radioisotópicos: aportan datos sobre la perfusión, captación renal y excreción del radioisótopo, diferencias sobre función de ambos riñones y presencia de daño parenquimatoso.
Ecografía postnatal: es útil en el seguimiento de las malformaciones urogenitales detectadas prenatalmente, pudiendo evaluar el tamaño y posición renal, estructura, espesor cortical y anatomía de vejiga y vías.
Con efecto doppler puede valorar el flujo sanguíneo renal y alteraciones vasculares (trombosis arteria y vena renal). Un aumento del índice de resistencia es indicador de displasia quística.
Cuál es la terminología común para describir la ventilación con presión positiva?
La ventilación de los pulmones del recién nacido es el paso más importante y efectivo en la reanimación neonatal.
Presión máxima de inflado (PIP): presión máxima administrada con cada ventilación.
Presión positiva al final de la espiración (PEEP): presión de gas mantenida en los pulmones entre una ventilación y otra cuando el bebé recibe ventilaciones asistidas.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): presión de gas mantenida en los pulmones entre una ventilación y otra cuando el bebé respira de forma espontánea.
Frecuencia: cantidad de ventilaciones asistidas por minuto.
Tiempo de inflado (IT): duración (en segundos) de la fase de inflado de cada ventilación con presión positiva.
Cómo responde un recién nacido ante una interrupción en la transición normal?
Si no se produce una transición normal, los órganos del bebé no reciben suficiente oxígeno, se acumula ácido en los tejidos y se contraen los vasos sanguíneos de los intestinos, los riñones, los músculos y la piel del bebé.
Hallazgos clínicos de una transición anómala:
Respiración irregular, falta de espiración (apnea) o respiración rápida (taquipnea).
Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia) o rápida (taquicardia).
Falta de tono muscular.
Piel pálida (palidez) o piel azul (cianosis).
Saturación de oxígeno baja.
Presión arterial baja.
Uso de drenajes pleurales en el neonato
El objetivo principal de los sistemas de drenaje pleural es la evacuación del contenido anómalo en el espacio pleural.
Recordemos la fisiología:
En condiciones normales el volumen de líquido pleural varía entre 0.1-0.2 ml/kg y sirve de lubricante para las superficies pleurales en movimiento.
La formación de líquido pleural por ultrafiltración depende del balance entre las presiones que mueven el líquido desde los capilares parietales hacía el espacio pleural.
Las fuerzas de retracción elástica del pulmón que lo tienden a colapsar y los movimientos de la pared del tórax que tienen a ensancharla, generan una presión intra pleural que varía desde -8 cm de agua (-5,4 mmHg) , durante la inspiración, a -2 cm de agua (1,47 mmHg), durante la espiración.
La acumulación de agua, aire u otros, hace que se pierda la presión negativa del espacio pleural y el pulmón se colapsa, lo que conlleva hipoventilación e hipoxia.
Oscilación:
✅ Catéter ubicado en el espacio pleural.
✅ Indica permeabilidad del tubo torácico.
Oscila mucho:
✅ Paciente genera presión intra pleural más alta.
No oscila:
⚠️Tubo está obstruido o tapado
✅ Pulmón está 100% expandido
⚠️ Catéter está fuera de la cavidad pleural
No ordeñar tubos:
⚠️ Genera cambios bruscos de presión intra pleural
⚠️ Aumenta el riesgo de contaminación
⚠️ Riesgo de extracción accidental del catéter
Enfisema subcutáneo:
✅ Fenestraciones del tubo de la pared torácica
⚠️ Desplazamiento hacia el exterior del catéter
✅ Tubo pleural insuficiente: conectar a aspiración o instalar un 2do. tubo
Edema de te expansión:
Extremadamente raro en neonatos
Evitar drenar grandes cantidades bruscamente
Extracción fraccionada de contenidos
No dejar aspirativo en caso de grandes volúmenes
Succión:
Sin consenso en cuanto a su uso
Aspiración promedio -5 a -10 cm de h2o en neonatos
Succión máxima de -20 cm de h2o en el adulto
