la communication écrite Flashcards
Les fonctions d’un dossier
1) communication
2) continuité des soins (suivi)
3) amélioration continue de la qualité des soins
4) document juridique: meilleure protection en cas de litige
5) Formation et recherche (ressource éducative pour les stagiaires pour leur jugement critique et utilité statistiques pour les recherches)
Propriété du dossier
- L’établissement est le propriétaire légal du dossier et en a la garde juridique
- l’usager es propriétaire de l’info contenue dans le dossier
Critères de qualité d’une note d’évolution
- pertinence
- clarté (précis, concis, complet)
Règles à respecter
- encre bleu foncée ou noire
- interdit d’utiliser un correcteur liquide et de masquer ses erreurs
- pas corriger ses fautes de français
- écrire ses notes au fur et à mesure
- si on se trompe: tirer un trait sur la note erronée ou la placer en parenthèse ET indiquer le type d’erreur et apposer ses initiales et la date
- ne pas dire le nom, patient, client, usager
- ne pas laisser d’espaces vides entre les notes
- signer prénom complet OU 1ere lettre , NOM au complet
- titre : étudiante inf.
Différences entre le dossier et le PSTI
Dossier: document légal, atteste des services cliniques rendus, dresse un portrait : de la condition du patient, observation + interventions et tx
PSTI: pas un doc légal sauf si intégré à la note d’évolution , outil de planification, dresse un portrait : des soins infirmiers à réaliser, investigations et tx prescrits, autres interventions planifiées par l’inf