L'ostéoporose Flashcards

Question

Nommer 4 traitements de l'ostéoporose

Answer 1

- Supplémentation vitamino-calcique - Traitements non pharmacologiques - Traitements antirésorptifs - Traitement ostéoformateur ou anabolique

Answer 2

La supplémentation en calcium et vitamine D dans l’ostéoporose fait régulièrement l’objet de controverses dans la littérature, notamment sur les doses recommandées. Il est certain que cette supplémentation ne peut constituer à elle seule un traitement efficace de l’ostéoporose fracturaire. Elle est toutefois fondamentale pour assurer une efficacité optimale des médicaments antirésorptifs ou ostéoformateurs. On recommande actuellement au Canada un apport en vitamine D de 400 à 1 000 UI avant l’âge de 50 ans, et de 800 à 2 000 UI à 50 ans et plus. On recommande de doser la 25 OH vitamine D, qui est un bon reflet de la réserve en vitamine D, environ 3 à 4 mois après le début de la supplémentation en vitamine D et on vise un taux aux alentours de 80 nmol/l. La dose totale recommandée de calcium est de 1200 mg die, incluant les apports alimentaires. La dose de supplément de calcium doit donc être ajustée en fonction des apports alimentaires quotidiens en calcium du patient. Des doses excessives de calcium pourraient être associées à des évènements cardio-vasculaires.

Answer 3

Les traitements non pharmacologiques occupent une place importante dans la prise en charge de l’ostéoporose. Une **activité physique** régulière doit être encouragée car elle permet une augmentation de la force musculaire, et contribue à un meilleur équilibre, à une coordination des mouvements et participe à la prévention des chutes. Des **exercices de Tai-Chi** ont été montrés efficaces dans la prévention des chutes. Les personnes ayant des antécédents de fractures vertébrales ou à risque élevé de fractures vertébrales devraient éviter les mouvements en flexion antérieure du tronc et le port de charges lourdes aux membres supérieurs surtout lors des mouvements d’antéflexion. Il faut aussi travailler avec le patient à minimiser le risque de chutes, notamment par un **aménagement sécuritaire de son environnement.** Chez les personnes institutionnalisées, à mobilité très restreinte, le risque de fracture de hanche est souvent majeur. Il arrive que dans ces cas on prescrive des **protecteurs de hanche** qui démontré leur efficacité dans cette situation. Enfin, il convient d’apporter aussi des conseils sur la nutrition, notamment les apports protéiques qui sont indispensables au maintient d’un bon capital musculaire.

Answer 4

- Biophosphanates - Rafloxifène - Denosumab

Answer 5

Les antirésorptifs devraient être prescrits pour une durée de **3 à 5 ans** en prévention lorsqu’un patient présente une densité minérale basse. En cas d’antécédent de fracture majeure (ex : fracture du col du fémur ou plusieurs fractures de fragilisation), le traitement antirésorptif devrait être poursuivi **à long terme.** Les experts se questionnent actuellement sur la possibilité d’offrir une vacance thérapeutique chez certains patients sous bisphosphonates et ayant un risque fracturaire initialement modéré, et qui a pu être réduit après 3 à 5 ans de traitement.

Answer 6

Les bisphosphonates tels que l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique sont des agents antirésorptifs indiqués dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Ces médicaments permettent d’augmenter la résistance mécanique de l’os et réduire jusqu'à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche. Ils agissent en inhibant l’activité des ostéoclastes dont ils augmentent l’apoptose, ce qui contribue à réduire la résorption osseuse et ainsi augmenter la densité minérale osseuse. Le bisphosphonate va par la suite s’ancrer à la matrice minérale de l’os et avoir un effet rémanent localement sur les ostéoclastes pendant 1 à 3 ans environ. Les formulations en comprimés à prendre une fois par semaine sont les plus utilisées : alendronate 70 mg par semaine, risédronate 35 mg par semaine. Il existe d’autres formulations en comprimés à prise mensuelle ou combiné avec une dose fixe de vitamine D. Compte tenu de leur faible absorption, moins de 1%, ces médicaments doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments. La formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année peut être intéressante pour maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse, notamment les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min.

Answer 7

Le raloxifène est un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible. Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé, est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement. Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux. Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux.

Answer 8

Le denosumab est l’antirésorptif le plus récemment commercialisé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes. Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée à raison de 60mg aux 6 mois. Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche. Ce médicament ne s’accumule pas dans la matrice minérale osseuse et n’a pas d’effet rémanent à l’arrêt du traitement. Un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée de ce traitement.

Answer 9

- Tériparatide - Romosozumab

Answer 10

La tériparatide est un analogue 1-34 de la parathormone. L’excès continu de la parathormone, comme dans l’hyperparathyroïdie, va occasionner un excès de résorption osseuse et une ostéoporose, alors que l’administration intermittente une fois par jour va stimuler puissamment les ostéoblastes et donc la formation osseuse et la minéralisation. Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée quotidiennement pour une durée maximale de 18 à 24 mois à vie. Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales et non-vertébrales, y compris après échec d’un bisphosphonate. Ce traitement a conduit aux développements d’ostéosarcome chez les animaux de laboratoire en croissance et traités avec de fortes doses. C’est la raison pour laquelle ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention Afin d’éviter tout risque chez le patient, les contre-indications doivent être scrupuleusement recherchées et respectées : hypercalcémie préexistante, hyperparathyroïdie primitive, maladie de Paget, élévation inexpliquée des phosphatases alcalines, antécédent de radiothérapie, patients à risque de métastases osseuses, grossesse, individus en croissance.

Answer 11

Le romosozumab est un anticorps monoclonal inhibant la sclérostine. Ce nouvel agent ostéoformateur stimule les ostéoblastes et la formation osseuse ainsi que la minéralisation en inhibant la sclérostine située à la membrane des ostéoblastes. Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée à raison de deux injections sous-cutanées de 105 mg (soit 210 mg) une fois par mois pendant 12 mois. Ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention. Ce médicament est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à un des composants et en cas d’hypocalcémie. En raison d’un risque potentiel d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de mortalité cardio-vasculaire, ce médicament n’est pas recommandé chez les patients ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde et il doit être cessé si un évènement cardiovasculaire survient sous traitement.

Answer 12

- Les bisphosphonates oraux peuvent occasionner une **irritation oesophagienne ou gastro-intestinale**, raison pour laquelle il est recommandé de demeurer en position verticale au moins 30 minutes après la prise. - L’acide zolédronique peut occasionner une réaction post-perfusionnelle d’allure **pseudo-grippale** de courte durée, habituellement soulagée par la prise d’antalgiques. - Des **épisodes hypocalcémiques accompagnés de myalgies** importantes peuvent aussi être observés lors de la prise d’antirésorptifs injectables, d’où l’importance de rappeler au patient d’être observant à sa supplémentation vitamino-calcique. - La tériparatide peut occasionner des **nausées, douleurs diffuses, céphalées**. Une **hypercalcémie** peut aussi être observée.

Answer 13

- Des cas d’**atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire** ont été rapportés suite aux perfusions d’acide zolédronique. Pour prévenir ce risque, il importe de respecter les contre-indications en cas d’insuffisance rénale sévère, recommander une bonne hydratation du patient et un débit de perfusion d’au moins 20 minutes. - Des cas d’**ostéonécrose des maxillaires** ont été rapportés avec les bisphosphonates et le denosumab, surtout lorsqu’ils sont prescrits à fortes doses dans les indications en cancérologie chez des personnes ayant une mauvaise santé bucco-dentaire. Elle se définit comme l’exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale pour une période de plus de huit semaines, identifiée par un professionnel de la santé, chez un patient qui reçoit ou qui a été exposé à un bisphosphonate, sans histoire de radiothérapie au niveau des maxillaires. Une extraction dentaire préalable constitue souvent un élément déclencheur de ce processus. Bien que très rare lors de l’utilisation des antirésorptifs dans le traitement de l’ostéoporose, environ 1 cas pour 100 000 personnes-années, cet effet secondaire requiert une prise en charge médico-chirurgicale complexe. - Avec l’utilisation à long terme des bisphosphonates et plus récemment du denosumab, on a vu apparaître une nouvelle complication, les **fractures atypiques sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs.** L’incidence de ce type de fracture est de 1 pour environ 35 000 patients-années. On estime qu’il survient un cas de fracture atypique toutes les 100 fractures ostéoporotiques prévenues par les bisphosphonates. Ces fractures s’apparentent à des fractures de stress, avec une fissure préalable, source de douleur de la cuisse imprécise qui doit être recherchée. Ces fractures sont volontiers bilatérales, avec un délai de consolidation prolongé et requiert habituellement une chirurgie (enclouage centromédullaire). C’est cet effet secondaire inattendu qui a amené les experts à se questionner sur la durée optimale des traitements en ostéoporose et à proposer des congés thérapeutiques chez certains patients à risque modéré. Toutefois, aucune donnée scientifique n'est à ce jour disponible pour supporter ces recommandations. - Enfin, il convient de rappeler ici le risque théorique d’**ostéosarcome**, un cancer primitif de l’os associé à un mauvais pronostic, chez les patients traités par la tériparatide. Deux cas ont été rapportés à ce jour chez des personnes ayant eu des antécédents de radiothérapie. On estime actuellement que le risque d’ostéosarcome est identique à celui de la population générale, mais ce médicament doit quand même être prescrit avec prudence et suivis très réguliers.

Answer 14

En raison de la très faible observance des prescriptions pour ostéoporose, entre 25 et 50% à un an, il est important de faire un suivi régulier de la prise médicamenteuse, sa régularité (une prise occasionnelle de moins de 50% des prises est inefficace) ainsi que la façon dont le traitement est pris (ex : avec du jus ou du lait pour les bisphophonates oraux?). La **visite de suivi, idéalement annuelle**, est l’occasion de faire le point sur les chutes et éventuelles fractures survenues dans la dernière année. L’examen physique recherche des signes indirects de fractures vertébrales, tels qu’une perte de taille, une majoration de la cyphose, un contact costo-iliaque. C’est aussi une bonne occasion de revoir les facteurs de risque et de faire de la prévention concernant l’alimentation, l’activité physique et le risque de chutes. En début de traitement et selon les cas, l’ostéodensitométrie sera refaite aux 1 à 3 ans, puis plus espacée lorsque le traitement est efficace. Les patients à faible risque peuvent avoir des ostéodensitométries espacées aux 5 à 10 ans. Bien que les lignes directrices 2010 aient contribué à clarifier la prise en charge optimale de l’ostéoporose au Canada et soient bien suivies par les médecins, certains cas sont difficiles à traiter par les médecins en première ligne et devraient faire l’objet d’une référence en spécialité, rhumatologie, endocrinologie, néphrologie ou médecine interne selon les hôpitaux. Il s’agit par exemple des situations d’échec thérapeutique, fracture ou perte significative de densité minérale osseuse malgré un traitement bien pris, intolérances médicamenteuses, ostéoporose sévère avant l’âge de 50 ans, densité minérale osseuse très basse.

Answer 15

L’ostéoporose cortisonique est la plus fréquente cause iatrogène d’ostéoporose. Le risque de fractures dans l’ostéoporose cortisonique est proportionnel à la dose et à la durée de prise des glucocorticoïdes.

Answer 16

Un traitement préventif d’ostéoporose cortisonique doit être envisagé chez les personnes prenant 7,5 mg die ou plus de glucocorticoïdes pendant 3 mois ou plus. Les recommandations pour la supplémentation vitamino-calcique sont identiques à celles de l’ostéoporose post-ménopausique. Plusieurs bisphosphonates sont indiqués en ostéoporose cortisonique, l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique, de même que le denosumab. La tériparatide, agent ostéoformateur, est aussi indiquée en cas d’échec aux bisphophonates. Ce traitement serait d’ailleurs le plus approprié sur le plan physiopathologique car l’ostéoporose cortisonique est avant tout caractérisée par une réduction de la formation osseuse.

Answer 17

Bien que plus rare que chez la femme, l’ostéoporose affecte aussi les hommes avec un risque de fracture à vie de 20%. La plupart des cas d’ostéoporose fracturaire chez l’homme sont en lien avec des causes secondaires d’ostéoporose, qu’il convient donc de rechercher systématiquement. Toutefois, le dosage de la testostérone doit être réservé aux hommes ayant des symptômes d’hypogonadisme. Un supplément de testostérone devrait être offert en cas d’hypogonadisme avéré mais ne constitue pas un traitement de l’ostéoporose, qui nécessite alors la prescription d’un anti-résorptif en première intention. La déprivation androgénique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate est une cause majeure d’ostéoporose secondaire chez l'homme.