L'entretien psychiatrique et l'examen mental Flashcards
Un contexte favorable à l’entrevue englobe plusieurs facteurs, comme
- l’environnement clinique,
- la capacité d’empathie du md,
- les jugements de valeur de la part du md,
- l’écoute attentive,
- l’observation du patient,
- la prise de note pendant l’entrevue,
- la participation active du md,
- l’adaptation au niveau de langage du patient,
- les questions ouvertes et fermées, et
- l’utilisation du silence.
Quel peut être un environnement clinique propice à un examen psychiatrique?
La capacité d’aller dans les détails intimes peut être difficile si le bureau n’est pas un endroit fermé. D’ailleurs, une personne peut avoir plus de difficulté à collaborer si elle est nauséeuse et souffrante que si elle est en parfaite santé.
Des sujets délicats peuvent être mieux détaillés en entrevue seule, mais la présence de la famille peut amener une autre dynamique.
Pourquoi l’observation du patient est-elle si importante pour l’entrevue psychiatrique?
Le regard du patient peut présenter des signes de détresse, de malaise et d’anxiété. Les comportements du patient peuvent amener une modification, une contradiction ou un certain raffinement de ce qui est dit. On recommande ainsi d’éviter la prise excessive de notes.
Quels sont les principaux éléments d’information à recueillir relativement à l’histoire psychiatrique?
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Identification de la personne
- sexe et âge
- contexte social (statut familial, nb d’enfants, aidants naturels)
- contexte professionnel (travail, source de revenus, scolarité)
- contexte de vie (logement)
- appartenance ethnique et religieuse lorsque pertinent
- la consultation est-elle volontaire ou la personne a-t-elle été amenée par autrui?
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Raison de consultation
- mentionner le motif de consultation rapporté par le patient
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ATCD personnels et psychiatriques
- ATCD médicaux généraux
- ATCD psychiatrique
- description du premier épisode et des sx présents
- hospitalisation et durée d’hospitalisation
- tx reçus incluant les noms des rx, les doses et l’efficacité
- ATCD suicidaire?
- date de la tentative de suicide
- contexte de l’évènement
- moyen utilisé
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ATCD familiaux psychiatriques
- histoire de mx mentale dans la famille
- tx qui a été efficace
- histoire de prise d’alcool ou de drogue
- ATCD de tentative de suicide
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ATCD judiciaire
- voie de fait, désordre public
- casier judiciaire, démêlés avec la justice
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Médication
- médication actuelle avec la dose et la durée de tx
- chercher les ajustements récents
- identifier le md prescripteur
- identifier les essais efficaces et ceux qui ont été infrutueux ainsi que les intolérances médicamenteuses
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Habitudes
- allergies
- consommation d’alcool, de drogues
- prise de stimulants (café, thé, cola, boisson énergisante)
- alimentation
- activité physique
- loisirs
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Histoire longitudinale lorsque pertinente
- contexte dans lequel est née la personne, incluant la grossesse et l’accouchement
- rang dans la fratrie
- contexte familial (occupation des parents, entente familiale, climat d’entente)
- relation avec la mère, le père, la fratrie
- La petite enfance
- description de la personnalité de l’enfance
- évènement spontanément marquant de l’enfance
- entrée scolaire
- études faires (incluant réussites et échecs)
- relation avec les enseignants, les amis, la famille
- loisirs de l’enfance
- L’adolescence
- adaptation à l’adolescence
- évènement spontanément marquant à l’adolescence
- personnalité à l’adolescence
- comment s’est déroulée la période de l’adolescence
- relation avec les parents, enseignants, amis
- type d’opposition, délinquance, fugue, démêlés avec la justice
- prise d’alcool et de drogues
- fréquentation amoureuse et activités sexuelles
- emplois d’été
- loisirs, voyages
- durée des études, progression scolaire et dernier niveau atteint
- Âge adulte
- emplois occupés
- situation financière
- vue amoureuse, durée des relations, satisfaction
- vie sexuelle, orientation sexuelle, satisfaction
- vie familiale, enfants, lien avec eux
- vie sociale (relations significatives)
- réussites, échecs, pertes importantes
-
Histoire de la maladie actuelle
- description de la plainte
- début d’apparition des sx
- événement ayant contribué à l’apparition des sx ou les ayant déclenchés
- présence de sx dépressifs, anxieux
- présence d’éléments délirants, d’hallucinations
- présence de sx physique associés à la plainte psychiatrique
- relation entre les sx physique et psychiatrique
- idées suicidaire
- idéation, plan ou intervention
- moyen envisagé
- moment du passage à l’acte
- élément qui empêche de passer à l’acte
- idée de violence envers autrui
- éléments relatifs à des causes organiques du ddx
- représentation du problème par la personne
- impact fonctionnel de la mx
- présence de bénéfices secondaires
- attentes de la personne par rapport à la consultation
- faits relatés par autrui pertinents à la compréhension du problème
- éléments négatifs de l’histoire qui sont aussi pertinents
L’examen mental est-il objectif ou subjectif?
Il est plutôt le côté objectif de l’examen psychiatrique, alors que l’histoire longitudinale et la HMA sont plutôt subjectifs, amenés par le patient et ses proches.
Il permet d’explorer la réalité du patient. Il doit être suffisament précis pour permettre à un examinateur absent lors de la rencontre de reconnaitre facilement le patient dans une salle d’attente.
Que recherche-t-on à l’examen mental?
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Apparence générale
- sexe, âge
- caractéristiques distinctives
- langue parlée et langage
- position de la personne (décubitus, assis, debout)
- tenue vestimentaire, maquillage, coiffure, hygiène
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Attitude
- collaboration à l’entrevue (bien, peu, pas)
- activité psychomotrice (diminuée, normale, augmentée, bizarre, désorganisée)
- démarche, posture, tremblements, mouvements anormaux
- présence d’agressivité verbale ou physique
- mécanisme de défense
- fiabilité des propos (fiables ou non)
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Communication
- voix et tonalité
- débit verbal (normal, ralenti, accéléré)
- contact visuel
-
Affect
- approprié, euthymique ou à la limite de la normale
- si perturbé : triste, anxieux, irritable, colérique, mixte, dysthymique, labile, émoussé, plat?
- l’affect est-il mobilisable?
- l’affect est-il congruent à l’humeur?
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Humeur (telle que décrite par le patient)
- déprimé, euphorique, exalté, irritable, labile, anxieux
- labile ou non
-
Cours et forme de la pensée (comment s’enchaînent les idées)
- normal
- cours anormal : circonstantialité, tangentialité, associations relâchées, fuite des idées, incohérence, écholalie, logorrhée, persévération
- forme anormale : concrète, mystique, alexithymie, abstraite, paralogique
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Contenu de la pensée (en rapport avec le ddx)
- préoccupation dominante
- idées de références, hypocondrie, obsession, présence de phobie, découragement, anticipation anxieuse, idées surinvesties, idées délirantes
- en présence de délire: référence, persécution, jalousie, mégalomanie, somatisation, mystique, bizarre
- en présence de délire, la conviction est-elle inébranlable?
- idées suicidaires: idées noires, idéations suicidaires, idées suicidaires, plan, intention, COQ (comment, où, quand)
- idées hétéro-agressives
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Perceptions
- phénomènes dissociatifs : dépersonnalisation, déréalisation
- altération de la perception : illusions ou hallucinations
- si présence d’hallucination: auditive, visuelles, olfactives, cénesthésiques, mandatoire, menacantes
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Contact avec la réalité
- bon
- altéré ou en diminution
-
Fonctions mentales supérieures
- J : jugement
- O : orientation personnelle, dans le temps et le lieu
- M : mémoire à court et à long terme
- A : attention / concentration
- C : calcul
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Contrôle pulsionnel
- présence d’inpulsivité ou d’agressivité, passage à l’acte
- menace pour l’intégrité ou la sécurité de la personne ou d’autrui
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Autocritique (capacité à reconnaitre le besoin d’aide)
- présente ou non
- adéquate ou inadéquate
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Introspection (capacité à faire soi-même une réflexion, des liens)
- capacité à faire des liens entre les émotions et la cognition
- Fiabilité des propos
Si on spécifie un peu plus, que cherche-t-on plus particulièrement dans l’apparence générale?
1. Le sexe
Dans le contexte de patients étrangers, le prénom et le nom de la personne peuvent ne pas nous informer sur son sexe. De plus, il se peut que le patient soit traversti ou transgenre.
2. L’âge
Une jeune personne n’aura pas les même difficulté de vie et ne connaîtra pas les même réalités qu’une personne plus âgée. Il faut aussi spécifier si la personne fait plus jeune ou plus vieille que son âge, selon sa condition physique ou l’apparence qu’elle désire se donner.
3. Les caractéristiques physiques
Certaines caractéristiques peuvent donner un éclairage très pertinent sur l’histoire de la personne. Par exemple, une obésité aura probablement bien des impacts négatifs chez un patient. La présence d’un handicap ou d’un type physique particulier, la présence de bandages ou de cicatrices donnent des informations supplémentaires au clinicien.
Si l’entrevue est faite au lit, le patient qui reste en décubitus pourrait avoir une limitation relative à un problème physique ou somatique.
Des odeurs particulières, des signes vitaux altérés ou encore des anomalies pupillaires peuvent témoigner d’intoxications.
4. La tenue vestimentaire
Si le patient est en jaquette d’hopital, on peut penser qu’il a une condition plus sérieuse. S’il est habillé en militaire, on comprend qu’il est sans doute plus à risque d’être atteint de dx comme le TSPT.
Un patient négligé peut nous faire penser à des dx comme la schizophrénie, où l’hygiène personnelle devient défaillante. On peut également remarquer dans la schizophrénie un dérèglement thermique; ainsi les personnes peuvent être habillées trop chaudement en été ou trop léger en hiver.
Une tenue trop sexuée pourrait témoigner d’un trouble bipolaire en phase maniaque, ou encore d’un trouble de la personnalité.
Des vêtements trop grands ou trop petits pourraient témoigner d’une récente prise/perte de poids.
5. L’hygiène
Il faut être attentif aux odeurs qui émanent du patient, à son niveau de propreté, à sa coiffure, à son maquillage, à l’entretien de sa barbe et même aux bijoux qu’elle porte. Une présentation négligée de la part du patient peut évoquer un problème organique, de la toxicomanie, ou encore une perte d’intérêt pour sa personne.
L’odeur de l’urine va de pair avec un trouble organique, tout comme une haleine éthylique avec la dépendance à l’alcool.
Un maquillage flamboyant et des bijoux extravagant chez une personne habituellement sobre doivent évoquer une agitation maniaque.
Les bijoux peuvent également nous donner accès à certaines croyances spirituelles du patient. Il peut être intéressant de vérifier la signification qu’il donne à ces objets.
6. Données démographiques
Genre, âge, nationalité
Que cherche-t-on au niveau de l’attitude du patient?
1. Attitude et collaboration
Ils viennent souvent ensemble, mais il est important de les distinguer. Un patient peut être très désagréable, mais répondre à l’ensemble des questions avec précision.
Une bonne question à se poser pour déterminer l’attitude du patient est la suivante : “Comment, comme médecin, me suis-je senti pendant l’entrevue?”. Le patient peut avoir une attitude méprisante, confiante, ouverte, théâtrale, séductrice, indifférente, manipulatrice, sarcastique, défensive, contrôlante, familière, préoccupée, craintive, etc.
La collaboration signifie la façon dont le patient accepte le cadre de l’entrevue, autant physique que son contenu. On peut voir la collaboration sur une échelle de nulle à excellente, pouvant être partielle ou même variable durant l’entrevue. On peut associer les mécanismes de défense à la collaboration, si cela peut nous aider à déterminer un diagnostic possible. La collaboration correspond au niveau de participation volontaire du patient durant l’entrevue.
C’est la qualité du rapport interpersonnel établit dans la rencontre. Elle peut être familière, séductrice, hostile, passive, etc. Le contact visuel peut témoigner de l’attitude du patient.
2. L’activité psychomotrice
L’activité psychomotrice résulte de l’interaction entre la pensée et le comportement global du patient. Elle se caractérise en premier lieu par son rythme. Elle peut être ralentie, dans les limites de la normale ou franchement accélérée.
On doit aussi porter attention à la gestuelle, qu’on peut mesurer par sa quantité (riche, apauvrie, contrôlée, inhibée?). On doit chercher si la manière de bouger est harmonieuse, ou bien empreinte de bizarreries. Les mouvements involontaires peuvent être utiles, par exemples, des maniérismes en schizophrénie.
On doit aussi noter la posture ainsi que la démarche (parkinsonisme, démarche ébrieuse, etc)
Que cherche-t-on au niveau de la communication?
On peut qualifier la force de la voix et ses caractéristiques. Par exemple, le patient peut avoir une voix rauque, faible, tremblante, forte, ou même crier.
La prosodie peut aussi être intéressante à qualifier. Il s’agit de la mélodie, l’intonation, l’accentuation avec laquelle une phrase est prononcée. L’accent peut aussi être noté. La compétence linguistique peut aussi être notée, comme elle peut parfois rendre l’examen mental plus difficile.
Le maniérisme verbal et le mutisme sont très important à documenter.
Sur le plan non verbal, on doit noter la qualité du contact visuel, ou encore la façon dont le patient se positionne qui peut parfois exprimer un refus de collaborer.
Que cherche-t-on concernant l’affect et l’humeur?
L’affect
C’est une vision momentanée de l’état affectif du patient, une photographie instantanée, prise par l’examinateur. Ce sont les éléments objectivables qui permettent à l’examinateur de se prononcer sur les émotions présentées par le patient lors de l’entrevue.
L’affect se voit attribué une qualité. Ainsi l’affect peut être triste, labile, émoussé, plat, perplexe, anxieux, irritable, colérique, mixte, etc. On doit aussi chercher si l’affect est concordant à la fois avec les propos mais aussi avec la situation clinique.
On doit aussi évaluer si l’affect est mobilisable spontanément ou à la demande.
- La mobilisation spontanée est la capacité du patient de faire modifier ses affects en rapport avec le contenu de son discours, sans intervention de la part de l’examinateur. On la considère comme un signe de santé.
- La mobilisation des affects à la demande réfère aux changements affectifs constatés chez le patient à la suite d’une intervention du clinicien. Lorsqu’il n’y a même plus de mobilisation des affects à la demande, on considère qu’il s’agit d’un signal d’alarme.
L’humeur
C’est une donnée plus subjective, rapportée par le patient ou sa famille. On doit vérifier la congruence entre l’humeur et l’affect, soit si elles sont en contradiction ou non. On attribue ensuite une qualité à l’humeur (anxieuse, inquiète, triste, découragée, euphorique, expansive, ,grandiose, etc)
On divise la pensée par son cours, sa forme et son contenu. Comment peut-on décrire le “cours” de la pensée?
Il est marqué par un rythme et un déroulement. La pensée peut donc être ralentie, normale ou accélérée.
Le déroulement consiste en la façon dont les mots vont s’emboîter les uns dans les autres.
- Le déroulement est circonstanciel quand le patient donne une surabondance de détail.
- La pensée est tangentielle lorsque le patient est incapable de maintenir sa concentration sur la communication en cours. Il s’éloigne tjrs du point de départ sans être en mesure de répondre à la question de l’examinateur.
- Le patient peut présenter de l’écholalie, soit répéter fréquemment et de façon innapropriée le même mot.
- Le discours peut être décousu si le patient répond à côté des questions, qu’il crée des liens qui ne sont pas logiques, par exemple en fonction de la sonorité des mots. Les associations peuvent également être relachées donc entre des mots/phrases/idées qui n’ont pas vrm de lien.
- Un blocage de la pensée est un arrêt brusque et momentané du processus idéique, alors que la fuite des idées est un phénomène par lequel les idées se mettent à galoper à grande vitesse. Le patient peut alors cesser de s’exprimer car sa pensée va trop vite.
Qu’est-ce que la forme de la pensée?
La plupart du temps, la forme est normale. On parle de forme concrète, si le patient s’exprime sans aucune abstraction. Elle peut aussi être mystique, alexithimique (dépourvue d’émotions ou abstraites).
Une pensée autistique est quasiment incompréhensible. On parle de pensée hermétique lorsque les mots ou les phrases ont un sens codé.
On peut enfin remarquer si la pensée est cohérente ou non, si elle est logique ou paralogique. La pensée peut être pauvre, tant du point de vue synthaxique que sémantique.
Que cherche-t-on au niveau du contenu de la pensée?
On peut premièrement rapporter le contenu spontané du discours. Souvent, il révèle ce que le patient trouve le plus important à dire et représente ses priorités. Ensuite, le clinicien doit rapporter le contenu en rapport avec le dx principal qu’il envisage.
Pour des raisons médico-légales, il est quasiment obligatoire de rapporter le contenu de la pensée en rapport avec les idées suicidaires ou homicidaires du patient. On peut facilement utiliser l’acronyme COQ (Comment, Où, Quand). Il est nécessaire de distinguer le risque suicidaire (ensemble des éléments de probabilité de passage à l’acte à moyen et long terme) de l’urgence suicidaire (probabilité de passage à l’acte dans les 48h suivantes). Une bonne façon d’évaluer le risque suicidaire est d’évaluer la disposition du patient à l’égard de l’avenir.
Que cherche-t-on concernant les perceptions du patient?
Les perceptions englobe les hallucinations, illusions et les phénomènes dissociatifs vécus par le patient.
Concernant les hallucinations, on peut parler des hallucinations que raconte le patient, mais il est encore plus pertinent de les documenter si elles arrivent durant l’entrevue. Les hallucinations peuvent être de type auditif, visuel, gustatif, tactile, somatique, olfactif, mandatoire, menaçant, hypnagogique (qui surviennent au réveil) ou hypnopompique (à l’endormissement).
Comment évalue-t-on les fonctions mentales supérieure?
Lors de l’examen mental de routine, il ne s’agit pas de faire une évaluation complète des fonctions cérébrales supérieures, mais plutôt une évaluation rapide et grossière du niveau de conscience, du jugement, de l’orientation, de la mémoire, de l’attention et de la concentration du patient.
Le calcul peut être évalué en demandant au patient de faire des calculs simples relatifs aux dates de son histoire personnelle.
Qu’évalue-t-on au niveau du contrôle pulsionnel?
On doit surtout l’évaluer en rapport avec la dangerosité et le risque suicidaire. Il s’évalue sur une échelle de nul à excellent.
L’utilisations de toxiques (ex alcool) est très souvent associé à des gestes suicidaires létaux, en raison de leur effet négatif sur le contrôle pulsionnel. Pour avoir une idée de son contrôle pulsionnel, le patient doit avoir connu une certaine mise au défi.
Comment évalue-t-on l’autocritique et l’introspection?
L’autocritique est la capacité de reconnaître le fait d’être malade, ou en difficulté et le besoin de soins. Elle s’évalue sur une échelle d’absente à présente.
L’introspection (insight) fait appel à la notion dynamique par laquelle le patient est aussi contributoire à la production de sx. L’introspection permet au patient de reconnaitre certains éléments de son comportement ou de sa pensée qui peuvent avoir facilité ou précipité ses sx pathologiques.
Comment évalue-t-on la fiabilité des patients?
La fiabilité est la capacité d’un patient à donner l’image la plus exacte possible d’une réalité dans son ensemble. Il est rare qu’un patient soit absolument fiable, ou absolument non fiable.
Des réponses approximatives, contradictoires, des informations en totale contradiction avec ce que dit l’entourage, les rapport de polices, les observations de collègues peuvent tous diminuer la fiabilité.
Quelles peuvent être les caractéristiques de l’activité psychomotrice?
Quels sont les différents termes utilisés pour décrire le coursde la pensée?
Quels sont les différents termes utilisés pour décrire la forme de la pensée?
Quels termes peuvent être utilisés pour décrire le contenu de la pensée?
Quelles sont les différences entre le contenu de la pensée et les perceptions de l’individu?
Quelles sont les caractéristiques du jugement qu’on doit chercher à l’examen mental?
