L'assurance maladie-invalidité Flashcards
Qu’est ce que l’assurance maladie-invalidité?
L’assurance légale maladie-invalidité (AMI) permet à l’assuré d’obtenir :
- une assurance indemnités
- une assurance soins de santé
Qu’est-ce que l’assurance indemnités?
L’assurance indemnités permet de percevoir des indemnités en cas d’incapacité de travail pour une maladie ou invalidité
(Cela comprend également le congé de maternité)
Qu’est-ce que l’assurance soins de santé ?
L’assurance soins de santé offre une intervention dans les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d’hospitalisation tant pour lui-même que pour certaines personnes à charge
Quel est l’organisme de gestion de l’AMI ?
Une organisation publique nommée :
L’institut national de l’assurance maladie-invalidité (INAMI)
Quel est le rôle de l’INAMI?
Son rôle est de :
- contrôler les organismes assureurs
- veiller à l’application des lois
- organiser la concertation paritaire (concertation entre les différents partenaires sociaux)
- repartir les cotisations sociales
Par qui est géré l’INAMI?
L’INAMI est géré paritairement par un conseil général composé de :
- représentants des organisations syndicales (FGTB , CSCS , CGSLB)
- représentants des organisations patronales (FEB)
- représentants des organisations représentatives des indépendants (UCM)
- représentants des organismes assureurs, des pharmaciens, des médecins, de gestionnaires d’hôpitaux, etc
De quoi est composé le conseil général de l’INAMI?
- représentants des organisations syndicales (FGTB, CSC, CGSLB)
- représentants des organisations patronales (FEB)
- représentants des organisations représentatives des indépendants (UCM)
- représentants des organismes assureurs, des pharmaciens, des médecins, des gestionnaires d’hôpitaux, etc
Qu’y a t’il au sein du conseil général ?
- 3 commissaires du gouvernement désignés respectivement par le ministère de la prévoyance sociale, de la santé publique, des finances
- 1 délégué représentant le ministère des classes moyennes
De quoi est composée l’INAMI?
- 1 service général
- 4 services spéciaux :
- le service soins de santé
- le service indemnités
- le service contrôle (qui assure le contrôle médical des prestations)
- le service de contrôle administratif
Quel est l’organisme des prestations de l’AMI ?
Les organismes assureurs
Quels sont les organismes assureurs ?
- les unions nationales des mutualités
- la caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité
- la caisse des soins de santé de la société nationale des chemins de fer (caisse obligatoire pour le personnel de la SNCB)
Quels sont les différentes unions nationales des mutualités ?
- l’alliance nationale des mutualités chrétiennes
- l’union nationale des fédérations mutualistes neutres
- l’union nationale des mutualités socialistes
- l’union nationale des mutualités libérales
- l’union nationale des mutualités professionnelles et libres
Quel est le financement de l’AMI?
Les cotisations et une subvention de l’état sont versés par l’ONSS (qui les perçois) à l’INAMI
Que versent les organismes aux bénéficiaires ?
Les organismes (mutuelles ou la CAAMI) versent aux bénéficiaires les interventions prévues par les lois et les règlements
Qui sont les bénéficiaires des soins de santé ?
On distingue 2 catégories d’ayants-droits au sein de l’assurance soins de santé :
- les titulaires
- les personnes à charge
Parmi ces deux catégories, certaines personnes bénéficient d’un régime préférentiel : on les désigne par le terme BIM :
Bénéficiaires de l’intervention majorée
Quels types de droits possèdent les titulaires et pourquoi?
Les titulaires ont des droits directs personnels au remboursement des soins de santé
Car ils ont versés des cotisations sociales
Certaines catégories de titulaires paient néanmoins une cotisation différente en fonction de leur situation : expliquez
- les titulaires travailleurs salariés ou indépendants : paient une cotisation en fonction de leur revenu
- les titulaires travailleurs assimilés ou handicapés : ne paient pas de cotisation
- les titulaires étudiants : allocations forfaitaires
- les résidents (toutes personnes n’entrant pas dans les catégories précédent mais inscrite au registre de la population ou des étrangers) : cotisations personnelles selon les revenus
Quel type de droit possèdent les personnes à charge ?
Les personnes à charge ont des droits dérivés qui découlent d’un lien familial avec un titulaire
Qui sont les personnes à charge ?
Personnes ayant un lien familial avec un titulaire
Cela concerne :
- le conjoint (y compris sépare s’il a un enfant à charge ou reçoit une pension alimentaire)
- le cohabitant
- les enfants jusque l’âge de 25 ans
- les ascendants (du titulaire ou du conjoint) résidant avec lui ou en maison de repos
Quelles sont les conditions d’obtention des droits dérives pour la personne à charge ?
Pour disposer de ces droits dérives, la personne à charge ne peut pas avoir de revenus supérieurs à 2383€
S’il les dépasse, il doit s’affilier comme titulaire en introduisant une demande à sa mutuelle
À quoi ont droit les bénéficiaires de l’intervention majorée ?
Ils ont droit à des taux de remboursement plus élevés
Qui sont inclus dans la catégorie des bénéficiaires de l’intervention majorée ?
- les VIPO (veufs, invalides, pensionnés, orphelins)
- certains ménages à bas revenus (doit faire l’objet d’une demande à la mutuelle, pas octroyé automatiquement)
- les bénéficiaires de l’aide sociale depuis au moins 3 mois (tout bénéficiaire de revenu d’intégration social, de la GRAPA, d’une aide sociale au CPAS, des prestations familiales garanties, d’allocations de handicap)
- certaines catégories de chômeurs
Les chômeurs depuis plus de 5 ans
Les chômeurs complets indemnisés de plus d’un an
Quels sont les avantages accordés de l’AMI?
- le remboursement des soins de santé
- l’incapacité de travail du travailleur salarié
- l’incapacité de travail du travailleur indépendant
- le congé de maternité
- le congé de paternité
- le congé d’adoption
Quelle est la distinction entre travailleurs salariés et travailleurs indépendants en matière de remboursement de soins de santé ?
Depuis 2008, il n’y a plus de distinction entre travailleurs salariés et travailleurs indépendants en matière de remboursement des soins de santé
