L'assurance maladie-invalidité

Question 1

Qu’est ce que l’assurance maladie-invalidité?

Answer 1

L’assurance légale maladie-invalidité (AMI) permet à l’assuré d’obtenir :

• une assurance indemnités
• une assurance soins de santé

Question 2

Qu’est-ce que l’assurance indemnités?

Answer 2

L’assurance indemnités permet de percevoir des indemnités en cas d’incapacité de travail pour une maladie ou invalidité
(Cela comprend également le congé de maternité)

Question 3

Qu’est-ce que l’assurance soins de santé ?

Answer 3

L’assurance soins de santé offre une intervention dans les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d’hospitalisation tant pour lui-même que pour certaines personnes à charge

Question 4

Quel est l’organisme de gestion de l’AMI ?

Answer 4

Une organisation publique nommée :

L’institut national de l’assurance maladie-invalidité (INAMI)

Question 5

Quel est le rôle de l’INAMI?

Answer 5

Son rôle est de :

• contrôler les organismes assureurs
• veiller à l’application des lois
• organiser la concertation paritaire (concertation entre les différents partenaires sociaux)
• repartir les cotisations sociales

Question 6

Par qui est géré l’INAMI?

Answer 6

L’INAMI est géré paritairement par un conseil général composé de :

• représentants des organisations syndicales (FGTB , CSCS , CGSLB)
• représentants des organisations patronales (FEB)
• représentants des organisations représentatives des indépendants (UCM)
• représentants des organismes assureurs, des pharmaciens, des médecins, de gestionnaires d’hôpitaux, etc

Question 7

De quoi est composé le conseil général de l’INAMI?

Answer 7

• représentants des organisations syndicales (FGTB, CSC, CGSLB)
• représentants des organisations patronales (FEB)
• représentants des organisations représentatives des indépendants (UCM)
• représentants des organismes assureurs, des pharmaciens, des médecins, des gestionnaires d’hôpitaux, etc

Question 8

Qu’y a t’il au sein du conseil général ?

Answer 8

• 3 commissaires du gouvernement désignés respectivement par le ministère de la prévoyance sociale, de la santé publique, des finances
• 1 délégué représentant le ministère des classes moyennes

Question 9

De quoi est composée l’INAMI?

Answer 9

• 1 service général
• 4 services spéciaux :
• le service soins de santé
• le service indemnités
• le service contrôle (qui assure le contrôle médical des prestations)
• le service de contrôle administratif

Question 10

Quel est l’organisme des prestations de l’AMI ?

Answer 10

Les organismes assureurs

Question 11

Quels sont les organismes assureurs ?

Answer 11

• les unions nationales des mutualités
• la caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité
• la caisse des soins de santé de la société nationale des chemins de fer (caisse obligatoire pour le personnel de la SNCB)

Question 12

Quels sont les différentes unions nationales des mutualités ?

Answer 12

• l’alliance nationale des mutualités chrétiennes
• l’union nationale des fédérations mutualistes neutres
• l’union nationale des mutualités socialistes
• l’union nationale des mutualités libérales
• l’union nationale des mutualités professionnelles et libres

Question 13

Quel est le financement de l’AMI?

Answer 13

Les cotisations et une subvention de l’état sont versés par l’ONSS (qui les perçois) à l’INAMI

Question 14

Que versent les organismes aux bénéficiaires ?

Answer 14

Les organismes (mutuelles ou la CAAMI) versent aux bénéficiaires les interventions prévues par les lois et les règlements

Question 15

Qui sont les bénéficiaires des soins de santé ?

Answer 15

On distingue 2 catégories d’ayants-droits au sein de l’assurance soins de santé :

• les titulaires
• les personnes à charge

Parmi ces deux catégories, certaines personnes bénéficient d’un régime préférentiel : on les désigne par le terme BIM :
Bénéficiaires de l’intervention majorée

Question 16

Quels types de droits possèdent les titulaires et pourquoi?

Answer 16

Les titulaires ont des droits directs personnels au remboursement des soins de santé
Car ils ont versés des cotisations sociales

Question 17

Certaines catégories de titulaires paient néanmoins une cotisation différente en fonction de leur situation : expliquez

Answer 17

• les titulaires travailleurs salariés ou indépendants : paient une cotisation en fonction de leur revenu
• les titulaires travailleurs assimilés ou handicapés : ne paient pas de cotisation
• les titulaires étudiants : allocations forfaitaires
• les résidents (toutes personnes n’entrant pas dans les catégories précédent mais inscrite au registre de la population ou des étrangers) : cotisations personnelles selon les revenus

Question 18

Quel type de droit possèdent les personnes à charge ?

Answer 18

Les personnes à charge ont des droits dérivés qui découlent d’un lien familial avec un titulaire

Question 19

Qui sont les personnes à charge ?

Answer 19

Personnes ayant un lien familial avec un titulaire

Cela concerne :

• le conjoint (y compris sépare s’il a un enfant à charge ou reçoit une pension alimentaire)
• le cohabitant
• les enfants jusque l’âge de 25 ans
• les ascendants (du titulaire ou du conjoint) résidant avec lui ou en maison de repos

Question 20

Quelles sont les conditions d’obtention des droits dérives pour la personne à charge ?

Answer 20

Pour disposer de ces droits dérives, la personne à charge ne peut pas avoir de revenus supérieurs à 2383€

S’il les dépasse, il doit s’affilier comme titulaire en introduisant une demande à sa mutuelle

Question 21

À quoi ont droit les bénéficiaires de l’intervention majorée ?

Answer 21

Ils ont droit à des taux de remboursement plus élevés

Question 22

Qui sont inclus dans la catégorie des bénéficiaires de l’intervention majorée ?

Answer 22

• les VIPO (veufs, invalides, pensionnés, orphelins)
• certains ménages à bas revenus (doit faire l’objet d’une demande à la mutuelle, pas octroyé automatiquement)
• les bénéficiaires de l’aide sociale depuis au moins 3 mois (tout bénéficiaire de revenu d’intégration social, de la GRAPA, d’une aide sociale au CPAS, des prestations familiales garanties, d’allocations de handicap)
• certaines catégories de chômeurs
  Les chômeurs depuis plus de 5 ans
  Les chômeurs complets indemnisés de plus d’un an

Question 23

Quels sont les avantages accordés de l’AMI?

Answer 23

• le remboursement des soins de santé
• l’incapacité de travail du travailleur salarié
• l’incapacité de travail du travailleur indépendant
• le congé de maternité
• le congé de paternité
• le congé d’adoption

Question 24

Quelle est la distinction entre travailleurs salariés et travailleurs indépendants en matière de remboursement de soins de santé ?

Answer 24

Depuis 2008, il n’y a plus de distinction entre travailleurs salariés et travailleurs indépendants en matière de remboursement des soins de santé

Question 25

Quels sont les barèmes de remboursement de soins de santé ?

Answer 25

Les barèmes de remboursement de soins de santé sont fixés par arrêtés et font l’objet (avec les types de prestations remboursées) de négociations mises à jour dans une liste appelée “nomenclature”

Ces tarifs sont le produit d’une convention entre mutuelles et corps médical et paramédical

Question 26

Qu’est ce que la nomenclature des remboursements de soins de santé ?

Answer 26

Une liste dans laquelle des négociations au niveau les barèmes de remboursement et les types de prestations remboursées sont mises à jour

Question 27

Tarif de soins chez un prestataire de soins?

Answer 27

Les prestataires conventionnés appliquent les tarifs (qui ont été le produit d’une convention entre mutuelles et corps medical et para)

ATTENTION : un prestataire de soins peut fixer des honoraires supérieurs à ces tarifs !
Mais le patient ne sera pas remboursé pour ce supplément

Question 28

Qu’est ce que le paiement à l’acte?

Answer 28

Le paiement à l’acte c’est lorsque le patient bénéficie d’une prestation conventionnée à l’acte, il paie d’abord l’entièreté de la consultation

(Ensuite il se fait rembourser le tarif conventionné par sa mutuelle)

Question 29

Qu’est ce que le ticket modérateur ?

Answer 29

Lorsque le patient bénéficie d’une prestation conventionnée à l’acte, il paie d’abord l’entièreté de la consultation (paiement à l’acte)

Ensuite il se fait rembourser le tarif conventionné par sa mutuelle

MAIS ce tarif ne couvre pas l’entièreté de sa prestation : donc le patient paie une partie de sa propre poche

Cette part payée par le patient est appelée le ticket modérateur

Question 30

Fonction du ticket modérateur ?

Answer 30

Ce ticket modérateur a pour fonction de restreindre la consommation des soins

Question 31

Pourquoi aujourd’hui le ticket modérateur fait l’objet de nombreux débat politiques ?

Answer 31

Parce que le ticket modérateur a pour fonction de restreindre la consommation des soins

-> la littérature en santé publique affirme que toute barrière à la consommation des soins n’est pas un phénomène négatif puisqu’elle permet de meilleurs soins préventifs

Question 32

Qu’est ce que le système du tiers payant ?

Answer 32

Dans certains cas, le patient ne paie pas l’entièreté de la consultation à l’avance.
Il ne paie que le ticket modérateur
Et le prestataire de soins se fait directement payé le reste par l’organisme assureur

Question 33

Limites du système du tiers payant ?

Answer 33

Certains secteurs sont autorisé à appliquer le système du tiers payant

MAIS dans certains secteurs il est interdit d’appliquer le système du tiers-payant