KNK - Nenä

Question 1

Perehdy nenän, sivuonteloiden ja nenänielun (nasopharynx) anatomiaan.

Vastaa näihin

• Mikä on locus kiesselbach ja miksi se on kliinisesti tärkeä?
• Kitaontelon sairaudet ovat harvinaisia (verrattuna esim poskionteloon). Miksi ne voivat olla hankalia?

Answer 1

• Nenän etuosassa on tiivis verisuoniverkosto (anastomoosi) nimeltä locus kiesselbach. Kliinisesti tärkeää, koska nenävuodot ovat yleensä peräisin täältä
• Koska niiden välittömässä läheisyydessä sijaitsee n. Opticus, a. carotis interna, sinus cavernosus ja aivolisäke

Question 2

Mitä nenän kliiniseen tutkimiseen kuuluu?

Answer 2

Inspektio: Nenän ja kasvojen iho, nenän ulkonäkö, mahdolliset rakennepoikkeavuudet

Nenän palpaatio

Pää käännetään taakse: Nenän sieraimet, väliseinän muoto

Puheen tarkastelu (nasaliteetti tai avohonotus)

ETURINOSKOPIA: Tarkistetaan väliseinä, ala- ja keskikuorikot (polyypit?, kasvaimet?), limakalvosta tarkistetaan turvotus, väri, eritteet. Ennen tutkimusta MUISTA supistaa limakalvot adrenaliinipitoisella puudutusaineella kostutetulla pumpulilla -> Näkyvyys paranee
https://www.youtube.com/watch?v=5Sa5mmfy3Zs

TAKARINOSKOPIA: Suun kautta peilillä tarkastetaan ala- ja keskikuorikoiden takaosien turpeus ja limakalvon väri, nenäkäytävien avoimuus ja mahdolliset eritteet

Nasoendoskopia: Tähystys, ESH-tasoinen tutkimus

Question 3

Äkillisen nuhan yleisin aiheuttaja, esiintyvyys ja altistavat tekijät

Answer 3

Rinovirus ylivoimaisesti yleisin aiheuttaja

Aikuisilla 2-3 kertaa/vuosi. Lapsilla 2x enemmän

Tupakointi ja allerginen nuha lisäävät infektioalttiutta. Myös talviaika ja sisällä oleskelu yhteisissä tiloissa, liian kuiva ja kuuma ilma, vilustuminen, stressi. Myös immunineettia alentavat sairaudet/hoidot

Question 4

Äkillisen nuhan oireet ja hoito

Answer 4

1-3vrk itämisaikaa. Sen jälkeen aivastelu, nenänielun ärtyisyys, yleinen sairauden tunne, viluinen olo, päänsärky. Sen jälkeen alkaa nenän tukkoisuus ja vetinen eritys. Yleisoireet saattavat pahentua -> lievää lämmönnousua

Yleisvointi kohenee muutaman päivän sisällä. Nenä oireet tavallisesti hiipuvat 1-2vko:n aikana (Jos ei, niin jälkitaudin mahdollisuus mietittävä)

Hoito on oireenmukainen: Kipu- ja kuumelääkitys, lepo. Jos nenä on häiritsevän tukkoinen, niin voi käyttää sympatomimeettejä suihkeita. Antihistamiinit voi myös käyttää, jos on nenäeritystä

Question 5

Yliherkkyydestä johtuvan nuhan luokittelu

Answer 5

• Allerginen nuha: Perinnöllinen, IgE-välitteinen, ylivoimaisesti yleisin. Joka kolmas-neljäs suomalainen kärsii tästä. Lapsuudessa puhkeaa. Astma riskinä. Hoidetaan antihistamiineilla ja glukokortikoideilla (Jos astma samalla, niin leukotrieeniantagonistista saattaa olla apua)
• Eosinofiilinen ei-allerginen nuha: Ei liity perimään, eikä IgE:hen. Keski-iässä puhkeaa. Yleensä polyypit nenässä. Astma voi olla mukana. Voidaan lievittää oireita glukokortikoideilla
• Eosinofiiliton ei-allerginen nuha: toiset nimet Idiopaattinen tai vasomotorinen nuha, ei liity perimään, ei IgE tai eosinofiliaa, jostain syystä nenän limakalvossa vallitsee parasympaattinen tonus. Jos pääoireena vetiset nuhapuuskat, niin Ipratropium-nenäsuihkeista voi olla apua (jos ei vasta-aihetta antikolinergiselle)

Question 6

Kroonisen nuhan syitä

Answer 6

Voi alkaa virusnuhasta, joka pitkittyy. Syinä voi olla moni

Allergia (selvitä atopiataipumus, perimä, IgE-tutkimukset, mahdollisten allergeenien paikantaminen)

Infektio:

Elämänpiiriasiat: Tupakka, muut ilmasaasteet, kosteusvauriot, sisäilmaongelmat

Eosinofiilinen ei-allerginen nuha

Eosinofiilitön ei-allerginen nuha (Idiopaattinen/vasomotorinen)

Atrofinen nuha

Paljon muitakin esim. hormonaaliset syyt (puberteetti, raskaus, hypotyreoosi), lääkehoidot

Question 7

Kroonisen nuhan erotusdiagnostiikka

Answer 7

Muun muassa:

LAPSILLA pidä aina mielessä vierasesine, kun on toispuoleista oireistoa nenässä

polyypit

nenän rakenneviat (vino väliseinä, kuorikoiden liikakasvu)

Kasvaimet

Question 8

Kroonisen nuhan tutkiminen

Answer 8

Hyvä varata riittävästi aikaa tutkimiselle.

Selvitetään allergian taipumusta, tupakointia, kosteusvauriot, sisäongelmat,

Eturinoskopia, jotta nähdään eritteiden määrää laatua, onko rakennevikoja, onko polyyppeja, onko atrofian merkkejä..yms

Jos nuha on kestänyt useita viikkoja, otetaan nenän sivuonteloiden RTG

Question 9

Kroonisen nuhan hoito

Answer 9

Riippuu syystä, mutta yleensä oireenmukainen

Allerginen nuha ja EI-allerginen eosinofiilinen nuha voidaan hoitaa allergialääkkeillä

Ei-allerginen eosinofiilitön nuha (vasomotorinen) voidaan hoitaa Ipratropium-suihkeilla, jos on pääoireena vetiset nuhapuuskat. sympatomiteetit suihkeet voivat toimia ‘kuivattamaan’ jatkuvasti valuvaa nenää

Jos on tukkoisuus on pääoireena, niin peroraalinen vasokonstriktori (Esim. Duact) voi olla käypää hoitoa. Myös glukokortikoidit suihkeet voivat toimia, jos syynä on limakalvojen turvotus (POISSULJE NÄISSÄ kuiva nenä, jossa myös oireena voi olla tukkoisuus!)

(Muista myös supistavien kohdalla rebound! Tästä tulee toinen kysymys)

Kortikosteroidisuihkeet ovat loistavia ja sopivat moneen krooniseen nenävaivaan. Tärkein asia, mikä pitää sulkea pois on KUIVA/ATROFINEN NENÄ. Siihen EI SAA käyttää, koska voi pahentaa tilannetta.

(((Muista kerrata sisäilmaongelmiin, kosteusvaurioon ja/tai ammattitautiin liittyvät nuhat ja niiden toteaminen/hoito)))

Aina voi konsultoida ESH epäselvissä ja hoitoresistenssissä tapauksissa

Question 10

Kuivan nenän etiologia, oireet ja diagnostiikka

Answer 10

Atrofinen nenä aiheuttaa nenän kuivumista. Silloin limakalvon ja limanerityksen fysiologia ei toimi normaalisti

Atrofinen nenä voi olla primaarinen (Ikä, hormonaalinen) tai sekundäärinen (nenäkirurgia, sädehoito, pitkittynyt CPAP hoito uniapneassa)

Oireet: Nenä voi kerätä karstaa ja tuntua tukkoiselta.

Diagnostiikka:
ETURINOSKOPIA: Himmeä limakalvo, joka on kalpean värinen. Jos on atrofinen nuha, niin voi näkyä kuivat eritteet juosteina tai karstoina.
Voidaan ottaa irtosolunäyte limakalvosta

Question 11

Kuivan nenän hoito

Answer 11

Paikalliset vesi- ja öljypohjaiset suihkeet. Tavallista ruokaöljyäkin voi ilmeisesti käyttää

Jos paljon karstoja, niin huuhtelu fysiologisella NaCl:lla on eniten hyötyä

Eritystä hillitseviä, kuivattavia lääkkeitä pitää välttää: SYMPATOMIMEETIT, ANTIKOLINERGISET, GLUKOKORTIKOIDIT

Question 12

Lääkenuha syntyy rebound vaikutuksella ja silloin puhutaan nuhatippanuhasta.

Kerro miksi syntyy ja miten hoidetaan

Answer 12

Tämä tapahtuu jos käyttää pitkittyneesti supistavat nenätipat/suihkeet! Esim. Sympatomimeetit. Tämän vuoksi ei saa määrätä yli 5-7vrk putkeen. (Muutkin lääkkeet voi aiheuttaa lääkenuhaa, mutten tiedä miten yleistä se on, esim ACE-estäjää, NSAID, parasetamoli..yms)

Oireena hyvin tukkoinen nenä. Kirkas erite on lisääntynyt. Patofysiologia ilmeisesti se, että sympatomimeettien teho hiipuu pitkässä käytössä, jolloin tulee vahva kolinerginen vaste

Hoito on lääkkeen lopettaminen. Jos potilas ei tule toimeen ilman kyseistä lääkettä, voidaan nenästeroidia määrätä muutamaksi viikoksi. Jos ei kontraindikaatiota, niin peroraalista vasokonstriktoria voi myös käyttää. Vaikeissa tapauksissa (ESH:n kautta) Systeeminen kortisteroidi

Question 13

Milloin epäilet vierasainetta nenässä ja mitä teet

Answer 13

AINA JOS LAPSELLA TOISPUOLEISTA NENÄOIREISTOA, NIIN VIERASESINE KUNNES TOISIN TODISTETAAN. Sieraimesta valuva neste, voi olla pahanhajuista tai veristä. Nenätukkoisuutta on mutta lapselta vaikeaa todistaa

Mitä teen:
Puhdistan imulla nenää. Sen jälkeen supistan puudute/adrenaliini esim vanupuikolla kevyesti. Puudutusta voi tehostaa tarpeen mukaan vanutupolla, johon lidokaiinia laitettu

Jos on kova vierasesine, niin ilmeisesti Teemun mukaan TENTAAKKELI on paras vaihtoehto poiston kannalta

Jos hajoava esine, niin voi yrittää imulla

Question 14

Allergisen nuhan etiologia, esiintyvyys, astmaan assosiaatio ja yleisimmät aiheuttajat

Answer 14

25-30% suomalaisista kärsii

IgE-välitteinen atooppinen allergia. Eli siis lapsuudessa yleensä puhkeaa tietyille allergeeneille (Herkistyminen ja altistuminen). Perinnöllinen. Siksi tärkeää kartoittaa mahdollisia allergeenejä ja kysyä sukurasitetta ja vanhempien tupakointi. IgE testit ovat joko vasta-aine tai Prick-testi

40%:llä on vastaavasti myös astmaa. 80%:llä astmaatikoilla on vastaavasti allergista nuhaa

Suomessa Koivun, heinän, pujon siitepölyt, kissan/koiran epiteeli ovat yleensä taustalla

Question 15

Allergisen nuhan oireet ja luokittelu

Answer 15

Merkittävimmät oireet aivastelu, nenän tukkoisuus, liman eritys

ARIA-asiantuntijaryhmän mukainen luokittelu:
Jatkuva allerginen nuha on yli 4vrk/viikko JA yli neljä viikkoa kokonaisuudessaan. Muuten puhutaan jaksottaisesta allegisesta nuhasta

Vaikeusaste:
lievä tauti jos: normaali uni, normaali vapaa-aika/päivittäinen elämä/harrastus, normaali työ/koulu, ei kiusallisia oireita
Keskivaikea jos mikään yllä olevista on vialla (esim. unihäiriöt nuhan vuoksi). Vaikea tauti jos kaikki yllä olevista on vialla

Question 16

Allergisen nuhan supistettu hoito-ohje

Answer 16

JOS lievä oirekuva (kertaa milloin on kyse lievästä taudista), niin saattaa pärjätä pelkällä nenään annosteltavalla antihistamiinilla

JOS keskivaikea/vaikea oirekuva (kertaa milloin nämäkin täyttyvät), niin saattaa tarvita nenästeroidilla

JOS vieläkin oireita, niin voidaan ihan hyvinkin yhdistää nenästeroidi+nenän antihistamiini

JOS astmaa samalla, niin leukotrieeniantagonisti on ilmeisesti käypää hoitoa

JOS mikään näistä ei toimi, niin ESH:n konsultaatio ja siedätyshoidon harkinta

Question 17

Nenän polypoosista suppeasti oireet, diagnostiikka ja hoito

Answer 17

Oireena yleensä nenän tukkoisuus

Diagnostiikka eturinoskopialla

Hoitona nenästeroidi. Voidaan myös yksittäiset polyypit poistaa vastaanotolla, mutta tiedä mitä teet ennen kuin sellaiseen ryhdyt

Question 18

Milloin nuhasta voi epäillä jälkitautina poskiontelotulehdus?

Answer 18

Nuhakuumeen oireet alkavat yleensä helpottua 5-7vrk aikana. Jos oireet kokoajan jatkuvat ja pahenevat, voi olla kyseessä hoitoa vaativa poskiontelotulehdus

Oireina nenätukkoisuus, erityksen pitkittyminen, nenäeritteen muuttuminen vihertävän tai kellertävän märkäiseksi, yskä (yöyskä), kipu tai paineentunne poskessa/ylähampaissa, yleisoireita

Mainittakoon tässä, että CRP on surkea tutkimus sinuiitissa

Question 19

Poskiontelotulehdus on yleensä alkuperäisin nenästä. Milloin on syytä epäillä hammasperäistä tulehdusta?

Answer 19

Infektio on toispuolinen, erityisen pitkittynyt ja perushoidolle resistentti, erite on PAHANHAJUINEN tai bakteeriviljelyssä anaerobinen bakteerikasvu

Question 20

Mistä kohdasta valuva märkäinen erite voi olla merkki poskiontelotulehduksesta?

Answer 20

Tehdään etu- ja takarinoskopia

Jos märkäistä eritettä löytyy keskikäytävästä, nenänielusta tai valuu pitkin takanielua, voi olla kyseessä poskiontelotulehdus

Question 21

Poskiontelotulehduksen hoito

Answer 21

Oireenmukainen hoito ja antibiootti. Amoksisilliini ja penisilliini ensisijaiset (ellei vahvasti epäile hammasperäistä)

Jos erityisen voimakas sinuiitti tai kokoajan toistuva, niin käypää hoitoa voi olla punktio. Tämä on kuitenkin kandidaatille ehkä vähän liian vaikea toimenpide. Perehdy kuitenkin punktioon just in case

Question 22

Poskiontelotulehduksen komplikaatiot on harvinaisia. Mikä pitää pitää mielessä?

Answer 22

Orbitan seudun tulehdus, joka on lapsilla yleisempi kuin aikuisilla. Lievimmillään yläluomen turvotuksena, vakavampana voimakkaana eksoftalmuksena. Lähetä ESH, koska potilas voi sokeutua

Question 23

Otsaontelotulehduksesta suppeasti tietoa

Answer 23

Oireena otsansärky, koputuarkuus otsan seudulla, paineentunne otsalla. NSO-rtg:llä otsaontelo osittain tai kokonaan varjostunut

Antibioottilääkityksen osalta samanlainen hoitolinja kuin poskiontelotulehduksessa.

Jos yhtäaikaisesti poskiontelotulehdus, nii poskiontelo pitää punktoida. Konsultoi kuitenkin ESH

Question 24

Kitaontelotulehduksesta suppeasti

Answer 24

Harvinainen. Liittyy yleensä pansinuiittiin (Kaikki sivuontelot tulehtuneena). Voi olla myös itsessään, jolloin oireena voimakas takaraivokipu. Lähetä ESH

Question 25

Nenän verenvuodon yleisin esiintymispaikka

Answer 25

Nenän etuosa (90%), josta yleisin on septumin etuosassa sijaitsevassa lovus Kiesselbachin alueella.

Iäkkäillä voi olla myös nenän takaosassa, koska niillä on hauraat limakalvot

Question 26

Nenän verenvuodon ensiapuohjeet

Answer 26

Yleensä siis potilaat soittavat. Näin ohjeistat

Niistä ensin nenä tyhjäksi hyytymistä. Asennoksi istuma-asento etukumarassa, jottei veri valu nielua pitkin mahalaukkuun aiheuttaen pahanvointia

Purista ruston kärkiosaa pyykkipoikaotteella ainakin 10min. Kylmäpussista voi olla myös hyötyä

Jos tämä ei toimi, niin kutsu potilasta vastaanotolle. Vuoto todnäk jossain muualla kuin septumin etuosassa

Question 27

Nenän tutkiminen ja etuosavuodon hoito

Answer 27

Ensin potilas tyhjentää nenää niistämällä.

Ensin imulla ja eturinoskopiaa suorittaen lokalisoidaan vuotokohtaa. Jos etuosassa on vuoto, niin nähtävissä eturinoskopialla

Kun vuodon paikka on löydettu -> 4% lidokaiini-Adrenaliini liukseen kostutettu vanutuppo laitetaan nenään 10-20min. Supistaa ja puuduttaa. (lidokaiiniliuokseen lisätään 2-3 tippaa adrenaliinia joakista 5millilitraa kohtaan)

Sen jälkeen suositeltavin hoitovaihtoehto on LAAPISTUS AgNO3: https://www.youtube.com/watch?v=LINUbXDByCg

Potilasta on syytä neuvoa olla raapimatta laapistuskohdan karstaa. Paranee parissa viikossa

HUOM. Ei saa laapistaa samalla kerralla väliseinän molemmat puolet! Voi tulla rustonekroosi ja septumperforaatio. Voidaan laapistaa toista puolta vasta kuukauden päästä.
Jos toisessakin puolessa on hoitoa vaativa vuoto, niin tamponaatiolla (tulee takaosavuodon hoidossa)

Question 28

Nenän takaosavuoto

Answer 28

Mikäli nenän vuotokohtaa ei pystytä identifioimaan, niin todnäk tulee nenän takaosista. Silloin tehdään ETUTAMPONAATIO. https://www.youtube.com/watch?v=9i8qIZ-G1GM
Tamponaatiolla saadaan aikaan hallittu infektio, joka trambosoi vuotaneen suonen tukkoon. Annetaan PROFYLAKSIA antibiootti penisilliiniä
3 vuorokauden päästä otetaan tamponi pois

JOS etutamponaatio ei tehoaa, nin tehdään takatamponaatio. Ilmeisesti tämä jo ESH?