KNK - Nenä Flashcards
Perehdy nenän, sivuonteloiden ja nenänielun (nasopharynx) anatomiaan.
Vastaa näihin
- Mikä on locus kiesselbach ja miksi se on kliinisesti tärkeä?
- Kitaontelon sairaudet ovat harvinaisia (verrattuna esim poskionteloon). Miksi ne voivat olla hankalia?
- Nenän etuosassa on tiivis verisuoniverkosto (anastomoosi) nimeltä locus kiesselbach. Kliinisesti tärkeää, koska nenävuodot ovat yleensä peräisin täältä
- Koska niiden välittömässä läheisyydessä sijaitsee n. Opticus, a. carotis interna, sinus cavernosus ja aivolisäke
Mitä nenän kliiniseen tutkimiseen kuuluu?
Inspektio: Nenän ja kasvojen iho, nenän ulkonäkö, mahdolliset rakennepoikkeavuudet
Nenän palpaatio
Pää käännetään taakse: Nenän sieraimet, väliseinän muoto
Puheen tarkastelu (nasaliteetti tai avohonotus)
ETURINOSKOPIA: Tarkistetaan väliseinä, ala- ja keskikuorikot (polyypit?, kasvaimet?), limakalvosta tarkistetaan turvotus, väri, eritteet. Ennen tutkimusta MUISTA supistaa limakalvot adrenaliinipitoisella puudutusaineella kostutetulla pumpulilla -> Näkyvyys paranee
https://www.youtube.com/watch?v=5Sa5mmfy3Zs
TAKARINOSKOPIA: Suun kautta peilillä tarkastetaan ala- ja keskikuorikoiden takaosien turpeus ja limakalvon väri, nenäkäytävien avoimuus ja mahdolliset eritteet
Nasoendoskopia: Tähystys, ESH-tasoinen tutkimus
Äkillisen nuhan yleisin aiheuttaja, esiintyvyys ja altistavat tekijät
Rinovirus ylivoimaisesti yleisin aiheuttaja
Aikuisilla 2-3 kertaa/vuosi. Lapsilla 2x enemmän
Tupakointi ja allerginen nuha lisäävät infektioalttiutta. Myös talviaika ja sisällä oleskelu yhteisissä tiloissa, liian kuiva ja kuuma ilma, vilustuminen, stressi. Myös immunineettia alentavat sairaudet/hoidot
Äkillisen nuhan oireet ja hoito
1-3vrk itämisaikaa. Sen jälkeen aivastelu, nenänielun ärtyisyys, yleinen sairauden tunne, viluinen olo, päänsärky. Sen jälkeen alkaa nenän tukkoisuus ja vetinen eritys. Yleisoireet saattavat pahentua -> lievää lämmönnousua
Yleisvointi kohenee muutaman päivän sisällä. Nenä oireet tavallisesti hiipuvat 1-2vko:n aikana (Jos ei, niin jälkitaudin mahdollisuus mietittävä)
Hoito on oireenmukainen: Kipu- ja kuumelääkitys, lepo. Jos nenä on häiritsevän tukkoinen, niin voi käyttää sympatomimeettejä suihkeita. Antihistamiinit voi myös käyttää, jos on nenäeritystä
Yliherkkyydestä johtuvan nuhan luokittelu
- Allerginen nuha: Perinnöllinen, IgE-välitteinen, ylivoimaisesti yleisin. Joka kolmas-neljäs suomalainen kärsii tästä. Lapsuudessa puhkeaa. Astma riskinä. Hoidetaan antihistamiineilla ja glukokortikoideilla (Jos astma samalla, niin leukotrieeniantagonistista saattaa olla apua)
- Eosinofiilinen ei-allerginen nuha: Ei liity perimään, eikä IgE:hen. Keski-iässä puhkeaa. Yleensä polyypit nenässä. Astma voi olla mukana. Voidaan lievittää oireita glukokortikoideilla
- Eosinofiiliton ei-allerginen nuha: toiset nimet Idiopaattinen tai vasomotorinen nuha, ei liity perimään, ei IgE tai eosinofiliaa, jostain syystä nenän limakalvossa vallitsee parasympaattinen tonus. Jos pääoireena vetiset nuhapuuskat, niin Ipratropium-nenäsuihkeista voi olla apua (jos ei vasta-aihetta antikolinergiselle)
Kroonisen nuhan syitä
Voi alkaa virusnuhasta, joka pitkittyy. Syinä voi olla moni
Allergia (selvitä atopiataipumus, perimä, IgE-tutkimukset, mahdollisten allergeenien paikantaminen)
Infektio:
Elämänpiiriasiat: Tupakka, muut ilmasaasteet, kosteusvauriot, sisäilmaongelmat
Eosinofiilinen ei-allerginen nuha
Eosinofiilitön ei-allerginen nuha (Idiopaattinen/vasomotorinen)
Atrofinen nuha
Paljon muitakin esim. hormonaaliset syyt (puberteetti, raskaus, hypotyreoosi), lääkehoidot
Kroonisen nuhan erotusdiagnostiikka
Muun muassa:
LAPSILLA pidä aina mielessä vierasesine, kun on toispuoleista oireistoa nenässä
polyypit
nenän rakenneviat (vino väliseinä, kuorikoiden liikakasvu)
Kasvaimet
Kroonisen nuhan tutkiminen
Hyvä varata riittävästi aikaa tutkimiselle.
Selvitetään allergian taipumusta, tupakointia, kosteusvauriot, sisäongelmat,
Eturinoskopia, jotta nähdään eritteiden määrää laatua, onko rakennevikoja, onko polyyppeja, onko atrofian merkkejä..yms
Jos nuha on kestänyt useita viikkoja, otetaan nenän sivuonteloiden RTG
Kroonisen nuhan hoito
Riippuu syystä, mutta yleensä oireenmukainen
Allerginen nuha ja EI-allerginen eosinofiilinen nuha voidaan hoitaa allergialääkkeillä
Ei-allerginen eosinofiilitön nuha (vasomotorinen) voidaan hoitaa Ipratropium-suihkeilla, jos on pääoireena vetiset nuhapuuskat. sympatomiteetit suihkeet voivat toimia ‘kuivattamaan’ jatkuvasti valuvaa nenää
Jos on tukkoisuus on pääoireena, niin peroraalinen vasokonstriktori (Esim. Duact) voi olla käypää hoitoa. Myös glukokortikoidit suihkeet voivat toimia, jos syynä on limakalvojen turvotus (POISSULJE NÄISSÄ kuiva nenä, jossa myös oireena voi olla tukkoisuus!)
(Muista myös supistavien kohdalla rebound! Tästä tulee toinen kysymys)
Kortikosteroidisuihkeet ovat loistavia ja sopivat moneen krooniseen nenävaivaan. Tärkein asia, mikä pitää sulkea pois on KUIVA/ATROFINEN NENÄ. Siihen EI SAA käyttää, koska voi pahentaa tilannetta.
(((Muista kerrata sisäilmaongelmiin, kosteusvaurioon ja/tai ammattitautiin liittyvät nuhat ja niiden toteaminen/hoito)))
Aina voi konsultoida ESH epäselvissä ja hoitoresistenssissä tapauksissa
Kuivan nenän etiologia, oireet ja diagnostiikka
Atrofinen nenä aiheuttaa nenän kuivumista. Silloin limakalvon ja limanerityksen fysiologia ei toimi normaalisti
Atrofinen nenä voi olla primaarinen (Ikä, hormonaalinen) tai sekundäärinen (nenäkirurgia, sädehoito, pitkittynyt CPAP hoito uniapneassa)
Oireet: Nenä voi kerätä karstaa ja tuntua tukkoiselta.
Diagnostiikka:
ETURINOSKOPIA: Himmeä limakalvo, joka on kalpean värinen. Jos on atrofinen nuha, niin voi näkyä kuivat eritteet juosteina tai karstoina.
Voidaan ottaa irtosolunäyte limakalvosta
Kuivan nenän hoito
Paikalliset vesi- ja öljypohjaiset suihkeet. Tavallista ruokaöljyäkin voi ilmeisesti käyttää
Jos paljon karstoja, niin huuhtelu fysiologisella NaCl:lla on eniten hyötyä
Eritystä hillitseviä, kuivattavia lääkkeitä pitää välttää: SYMPATOMIMEETIT, ANTIKOLINERGISET, GLUKOKORTIKOIDIT
Lääkenuha syntyy rebound vaikutuksella ja silloin puhutaan nuhatippanuhasta.
Kerro miksi syntyy ja miten hoidetaan
Tämä tapahtuu jos käyttää pitkittyneesti supistavat nenätipat/suihkeet! Esim. Sympatomimeetit. Tämän vuoksi ei saa määrätä yli 5-7vrk putkeen. (Muutkin lääkkeet voi aiheuttaa lääkenuhaa, mutten tiedä miten yleistä se on, esim ACE-estäjää, NSAID, parasetamoli..yms)
Oireena hyvin tukkoinen nenä. Kirkas erite on lisääntynyt. Patofysiologia ilmeisesti se, että sympatomimeettien teho hiipuu pitkässä käytössä, jolloin tulee vahva kolinerginen vaste
Hoito on lääkkeen lopettaminen. Jos potilas ei tule toimeen ilman kyseistä lääkettä, voidaan nenästeroidia määrätä muutamaksi viikoksi. Jos ei kontraindikaatiota, niin peroraalista vasokonstriktoria voi myös käyttää. Vaikeissa tapauksissa (ESH:n kautta) Systeeminen kortisteroidi
Milloin epäilet vierasainetta nenässä ja mitä teet
AINA JOS LAPSELLA TOISPUOLEISTA NENÄOIREISTOA, NIIN VIERASESINE KUNNES TOISIN TODISTETAAN. Sieraimesta valuva neste, voi olla pahanhajuista tai veristä. Nenätukkoisuutta on mutta lapselta vaikeaa todistaa
Mitä teen:
Puhdistan imulla nenää. Sen jälkeen supistan puudute/adrenaliini esim vanupuikolla kevyesti. Puudutusta voi tehostaa tarpeen mukaan vanutupolla, johon lidokaiinia laitettu
Jos on kova vierasesine, niin ilmeisesti Teemun mukaan TENTAAKKELI on paras vaihtoehto poiston kannalta
Jos hajoava esine, niin voi yrittää imulla
Allergisen nuhan etiologia, esiintyvyys, astmaan assosiaatio ja yleisimmät aiheuttajat
25-30% suomalaisista kärsii
IgE-välitteinen atooppinen allergia. Eli siis lapsuudessa yleensä puhkeaa tietyille allergeeneille (Herkistyminen ja altistuminen). Perinnöllinen. Siksi tärkeää kartoittaa mahdollisia allergeenejä ja kysyä sukurasitetta ja vanhempien tupakointi. IgE testit ovat joko vasta-aine tai Prick-testi
40%:llä on vastaavasti myös astmaa. 80%:llä astmaatikoilla on vastaavasti allergista nuhaa
Suomessa Koivun, heinän, pujon siitepölyt, kissan/koiran epiteeli ovat yleensä taustalla
Allergisen nuhan oireet ja luokittelu
Merkittävimmät oireet aivastelu, nenän tukkoisuus, liman eritys
ARIA-asiantuntijaryhmän mukainen luokittelu:
Jatkuva allerginen nuha on yli 4vrk/viikko JA yli neljä viikkoa kokonaisuudessaan. Muuten puhutaan jaksottaisesta allegisesta nuhasta
Vaikeusaste:
lievä tauti jos: normaali uni, normaali vapaa-aika/päivittäinen elämä/harrastus, normaali työ/koulu, ei kiusallisia oireita
Keskivaikea jos mikään yllä olevista on vialla (esim. unihäiriöt nuhan vuoksi). Vaikea tauti jos kaikki yllä olevista on vialla
Allergisen nuhan supistettu hoito-ohje
JOS lievä oirekuva (kertaa milloin on kyse lievästä taudista), niin saattaa pärjätä pelkällä nenään annosteltavalla antihistamiinilla
JOS keskivaikea/vaikea oirekuva (kertaa milloin nämäkin täyttyvät), niin saattaa tarvita nenästeroidilla
JOS vieläkin oireita, niin voidaan ihan hyvinkin yhdistää nenästeroidi+nenän antihistamiini
JOS astmaa samalla, niin leukotrieeniantagonisti on ilmeisesti käypää hoitoa
JOS mikään näistä ei toimi, niin ESH:n konsultaatio ja siedätyshoidon harkinta
Nenän polypoosista suppeasti oireet, diagnostiikka ja hoito
Oireena yleensä nenän tukkoisuus
Diagnostiikka eturinoskopialla
Hoitona nenästeroidi. Voidaan myös yksittäiset polyypit poistaa vastaanotolla, mutta tiedä mitä teet ennen kuin sellaiseen ryhdyt
Milloin nuhasta voi epäillä jälkitautina poskiontelotulehdus?
Nuhakuumeen oireet alkavat yleensä helpottua 5-7vrk aikana. Jos oireet kokoajan jatkuvat ja pahenevat, voi olla kyseessä hoitoa vaativa poskiontelotulehdus
Oireina nenätukkoisuus, erityksen pitkittyminen, nenäeritteen muuttuminen vihertävän tai kellertävän märkäiseksi, yskä (yöyskä), kipu tai paineentunne poskessa/ylähampaissa, yleisoireita
Mainittakoon tässä, että CRP on surkea tutkimus sinuiitissa
Poskiontelotulehdus on yleensä alkuperäisin nenästä. Milloin on syytä epäillä hammasperäistä tulehdusta?
Infektio on toispuolinen, erityisen pitkittynyt ja perushoidolle resistentti, erite on PAHANHAJUINEN tai bakteeriviljelyssä anaerobinen bakteerikasvu
Mistä kohdasta valuva märkäinen erite voi olla merkki poskiontelotulehduksesta?
Tehdään etu- ja takarinoskopia
Jos märkäistä eritettä löytyy keskikäytävästä, nenänielusta tai valuu pitkin takanielua, voi olla kyseessä poskiontelotulehdus
Poskiontelotulehduksen hoito
Oireenmukainen hoito ja antibiootti. Amoksisilliini ja penisilliini ensisijaiset (ellei vahvasti epäile hammasperäistä)
Jos erityisen voimakas sinuiitti tai kokoajan toistuva, niin käypää hoitoa voi olla punktio. Tämä on kuitenkin kandidaatille ehkä vähän liian vaikea toimenpide. Perehdy kuitenkin punktioon just in case
Poskiontelotulehduksen komplikaatiot on harvinaisia. Mikä pitää pitää mielessä?
Orbitan seudun tulehdus, joka on lapsilla yleisempi kuin aikuisilla. Lievimmillään yläluomen turvotuksena, vakavampana voimakkaana eksoftalmuksena. Lähetä ESH, koska potilas voi sokeutua
Otsaontelotulehduksesta suppeasti tietoa
Oireena otsansärky, koputuarkuus otsan seudulla, paineentunne otsalla. NSO-rtg:llä otsaontelo osittain tai kokonaan varjostunut
Antibioottilääkityksen osalta samanlainen hoitolinja kuin poskiontelotulehduksessa.
Jos yhtäaikaisesti poskiontelotulehdus, nii poskiontelo pitää punktoida. Konsultoi kuitenkin ESH
Kitaontelotulehduksesta suppeasti
Harvinainen. Liittyy yleensä pansinuiittiin (Kaikki sivuontelot tulehtuneena). Voi olla myös itsessään, jolloin oireena voimakas takaraivokipu. Lähetä ESH
Nenän verenvuodon yleisin esiintymispaikka
Nenän etuosa (90%), josta yleisin on septumin etuosassa sijaitsevassa lovus Kiesselbachin alueella.
Iäkkäillä voi olla myös nenän takaosassa, koska niillä on hauraat limakalvot
Nenän verenvuodon ensiapuohjeet
Yleensä siis potilaat soittavat. Näin ohjeistat
Niistä ensin nenä tyhjäksi hyytymistä. Asennoksi istuma-asento etukumarassa, jottei veri valu nielua pitkin mahalaukkuun aiheuttaen pahanvointia
Purista ruston kärkiosaa pyykkipoikaotteella ainakin 10min. Kylmäpussista voi olla myös hyötyä
Jos tämä ei toimi, niin kutsu potilasta vastaanotolle. Vuoto todnäk jossain muualla kuin septumin etuosassa
Nenän tutkiminen ja etuosavuodon hoito
Ensin potilas tyhjentää nenää niistämällä.
Ensin imulla ja eturinoskopiaa suorittaen lokalisoidaan vuotokohtaa. Jos etuosassa on vuoto, niin nähtävissä eturinoskopialla
Kun vuodon paikka on löydettu -> 4% lidokaiini-Adrenaliini liukseen kostutettu vanutuppo laitetaan nenään 10-20min. Supistaa ja puuduttaa. (lidokaiiniliuokseen lisätään 2-3 tippaa adrenaliinia joakista 5millilitraa kohtaan)
Sen jälkeen suositeltavin hoitovaihtoehto on LAAPISTUS AgNO3: https://www.youtube.com/watch?v=LINUbXDByCg
Potilasta on syytä neuvoa olla raapimatta laapistuskohdan karstaa. Paranee parissa viikossa
HUOM. Ei saa laapistaa samalla kerralla väliseinän molemmat puolet! Voi tulla rustonekroosi ja septumperforaatio. Voidaan laapistaa toista puolta vasta kuukauden päästä.
Jos toisessakin puolessa on hoitoa vaativa vuoto, niin tamponaatiolla (tulee takaosavuodon hoidossa)
Nenän takaosavuoto
Mikäli nenän vuotokohtaa ei pystytä identifioimaan, niin todnäk tulee nenän takaosista. Silloin tehdään ETUTAMPONAATIO. https://www.youtube.com/watch?v=9i8qIZ-G1GM
Tamponaatiolla saadaan aikaan hallittu infektio, joka trambosoi vuotaneen suonen tukkoon. Annetaan PROFYLAKSIA antibiootti penisilliiniä
3 vuorokauden päästä otetaan tamponi pois
JOS etutamponaatio ei tehoaa, nin tehdään takatamponaatio. Ilmeisesti tämä jo ESH?
