Klinisk psykologi 1 KBT Flashcards
Hur ska man se på modern KBT?
Modern KBT är inte en enda terapi, utan en bredare rörelse som fortfarande utvecklas
The Beckian model
- Har varit dominerande i UK i över 30 år
- Den teori som boken utgår från
Vilka två inflytanden finns inom dagens KBT?
- Beteende terapi utvecklad av WOlpe och andra runt 50-60 talet
- Kognitiv terapi som togs fram av A.T Beck som blivit betydligt mer inflytelserik efter kognitiva revolutionen runt 70-talet
Hur kom beteende terapi fram?
Det kom fram som en respons på det freudianska tänkadet och den länge dominerande psykodynamiska terapin och synsättet.
Vad är kritik som beteendeterapeutiska rörelsen väckte mot den psykodynamiska?
Det är inte helt möjligt att undersöka exakt vad som händer i en persons huvud. Det går därför inte att udnersöka exakt det i en vetenskaplig studie.
Istället kollade behaviorister efter reproducerbara associationer mellan stimuli och responser
Systematic desensitisation
Användes för behandling av olika typer av ångest och fobi
- Föreställ dig stimulit du skräms av samtidigt som du övar på att slappna av, i syfte and ändra din egna respons mot detta stimuli
- Senare byttes föreställd bild ut mot faktiskt möte med det läskiga stimulit
Vad var anledningarna till att beteende terapi snabbt blev framgångsrikt gällande fobi och ångest-behandling, OCD etc?
- BT hade haft god empirisk grund, vilket senare skulle bidra med god evidens för att dess behandlingar fungerar
- BT hade betydligt godare ekonomiska aspekter än psykodynamisk, ca 6-12 sessioner
Trotts beteendeterapins snabba framgångar fanns det begränsningar med att endast se problemen behavioristiskt
Mentala processer som tankar, tro, fantasi etc var sådana uppenbara delar av av livet och problem att det kändes absurt för psykologer att bara ignorera dem.
Vad ledde fram till den kognitiva revolutionen? Vadd innebar den kognitiva revolutionen?
Missnöjet kring hur BT och ett behavioristiskt synsätt ignorera saker som tankar, fantasi osv i hur folks liv och problem var.
Denna revolution försökte man hitta olika sätt att inkorperera kognitiva fenomen in i psykologi och terapi samtidigt som man ville bevara den empiriska ansatsen.
The behavioural principle
- Beteende är essentiellt för att bibehålla eller ändra psykologiska tillstånd
- Att förändra vad du gör är ofta ett effektivt sätt för att förändra tankar och känslor
The cognitive principle
- Emotioner och beteende är stark påverkat av en persons kognitioner
- Vi kan se att till en viss grad reagerar personer olika på samma event
- Kognitioner ger upphov till olika känslor
The continuum principle
Det är ofta nyttigt att se mental ohälsa som uppkommet av överdrivna eller extrema versioner av normala processer. Istället för ett patologiskt tillstånd.
- Psykologiska problem befinner sig alltså i slutet av ett kontinuum och inte i 2 olika dimensioner
The Here and now principle
BT tog iden om att behandling ska fokusera på själva symtomen, och inte gräva i det förflutna för att hitta något underliggande.
- Man kan tackla ångesten genom att se vilka processer som bibehåller den och sedan ändra de processerna
The interacting systems principle
Problem ska ses som interaktioner mellan olika system inom en person.
Dessa fyra system som identifieras av modern KBT:
- Kognition
- Affekt eller emotion
- Beteende
- Fysiologi
The empirical principle
KBT anser att vi bör utvärdera teorier och behandlingar så rigoröst som möjligt genom att använda vetenskaplig evidens snarare än kliniska anekdoter
The interpersonal principle
Vi som psykologer arbetar med en informerad och aktiv person och vi överväger och formulerar dynamiska aspekter av vår relation
Vilka KBT principer finns det?
- Kognitiva principen
- Behaviorella principen
- Kontinuum principen
- Här och nu principen
- Interagerande system principen
- Empiriska principen
- interpersonella principen
levels of cognition
Vi har olika nivåer av kognitiva processer.
- Grundläggande perception och uppmärksamhet
- Problemlösning
- Abstrakt tänkande
Core beliefs
representerar en person bottom line.
- Deras fundamentala tankar om sig själva, andra, världen runt omkring de och framtiden
- Inte direkt tillgängliga för medvetandet
- Manifesterar som absoluteter, jag är dålig, andra går inte att lita på
Automatic thoughts (AT)
Används för att beskriva en ström av tankar som nästan alla kan lägga märke till om vi fokuserar på dem
de kan vara positiva, negativa eller neutrala
Negativa automatiska tankar
De är ofta fundamentala för KBT.
De är negativt färgade värderingar eller tolkningar.
Mening som vi tar från saker som händer runt oss eller inom oss.
Vad menas med att KBT har gått igenom olika vågor?
KBT har gått igenom tre olika vågor som utformat KBTs utveckling.
Underlying assumptions, UA
Kan anses som bron mellan core beliefs och ATs.
De utvecklas som en respons på core beliefs och referreras ofta till som dysfunktionella antaganden.
Ex om en core belief är att jag är oälskbar kan det leda till UAs som
- Jag måste alltid prioritera andra annars kommer de stöta bort mig
KBT första vågen
- Beteendeterapi och inlärningspsykologi
- Grunderna till respondent o operant inlärning
- Fokus på individens interaktion med sin omgivning + hur man lär in beteende
- Göra förståendet av mänsklig beteende mer objektiv
KBT andra vågen
- Kognitiv terapi, tankars betydelse
- Fokus på hur beteende formas av hur vi tänker och tolkar oss själva
KBT tredje vågen
- ACT, DBT
- Fokus på processer, acceptans och påverkas av österländs filosofi
- Medveten närvaro, vissa filosofiska inslag
Vad är viktigt att ha i åtanke när man gör en beteendeanalys?
Man måste ha koll på tidsaspekten.
Vad hände precis i anslutning till den stunden. För att veta var man ska sätta in insatser
Hur skiljer sig kognition inom KBT mellan de olika vågorna?
Andra vågens KBT
- Kognition som orsak av beteende
- Fokus på innehåll o förändra innehåll
- ex negativa tankar som leder till att man inte utför ett beteende eller katastroftankar
Tredje vågens KBT:
- Fokus på form framför innehåll
- Fokus på funktionen av en tanke, ändra funktionen, istället för fokus på själva tanken sp fokus på tankens konsekvenser, liknar defusion
Vad utvecklades DBT och ACT främst för?
Det utvecklades främst för personer med borderline-problematik.
Detta pga man såg att personer med instabil personlighetsproblematik inte svarade på behandlingar, krävdes därför fokus på självskadebeteende och emotionell instabil personlighetsproblematik
Hur ser KBTs struktur ut?
- Utredning
- Problemformulering
- Målformulering
- Behandling, att förändra beteende
- Utvärdering
- Eventuell ny genomgång av 1-5 eller avslutning
Steg 2 KBT
problemformulering
- En beteendeanalys, en hypotes om problemets samband med kontext och konsekvens (beteendets funktion)
- En kognitiv konceptualisering
Steg 1 KBT
Utredning
- En noggrann beskrivning av problemet
Steg 3 i KBT
Målformulering
- Konkreta och specifika mål
Steg 4 i KBT struktur
Behandling, att förändra beteende
- Specifika metoder
Betingad stimuli
Stimulus som i sig inte utlöser en respons men som kan komma att göra det genom association med ett obetingat stimuli.
Ger en betingad respons, något som lärs in, ex Pavlovs klocka blir betingad för hans hundar
ex på psykopatologi
Betingning av skräck till stimuli
Obetingat stimulus
Ett stimuli som utlöser en medfödd respons, alltså en obetingad respons.
Obetingat innebär också att de flesta av oss skulle reagera på samma sätt.
Obetingat stimuli och obetingad respons, behöver inte läras in.
Operant inlärning
- Inlärning av sammanhang mellan vad som görs och dess konsekvenser
- Huruvida man upprepar ett beteende beror på konsekvenserna av beteendet
Kort och Gott Danae exempel:
- Kontext utlöser beteende
- Om konsekvensen är positiv kommer det leda till att beteendet utförs oftare
- Är konsekvensen negativ gör vi det mer säkkan
Negativ förstärkning
Något som var jobbigt försvinner
Positiv förstärkning
Något som upplevs som gynnsamt läggs till
Negativ bestraffning
Någon som en själv tycker om tas ifrån en
Positiv bestraffning
Något negativt/aversivt läggs till
Vad menas med att beteende kan vara topografiskt olika men funktionellt lika?
Funktionell ekvivalens, de har samma ångestlindrande funktion, ex social ångest på fest med mycket folk
- Går därifrån
- Håller sig i utkanten
- Dricker sig berusad
- Tar lugnande tabletter
Vad är Ella Modins kända talesätt om flykt?
“Alla flykt är negativ förstärkning - men all negativ förstärkning är inte flykt”
Säkerhetsbeteenden
Beteenden som i stunden ger lindring men som vidmakthåller problem långsiktigt
ex, alltid ha med mediciner ifall man får panikattack eller ASTMAAAAAA
Vad menas med att en förstärkelse måste stå i proportion till beteende?
EX kräver att man ska överge sina barn för att få en chokladbit, chokladbiten är inte proportionelig förstärkare för individen
Vad blir långsiktiga konsekvenser av negativ förstärkning?
De långsiktiga konsekvenserna är ofta dålig, man mår dåligt men i stunden slipper man ångest snarare än att man faktiskt känner glädje
Den kognitiva principen
Händelse –> kognition –> känsla
Beskriv konsekvenserna av följande händelser enligt operant inlärningsteori och hur påverkar de frekvensen av barnens beteenden.
Alex får en tillsägelse när han springer inomhus när föräldrarna är hemma men inte när han är ensam med morföräldrarna.
- Föräldrar positiv bestraffning
- Morföräldrar positiv förstärkning
- Samma beteende, diskriminativ inlärning, veta att i vissa kontexter är vissa beteenden förstärkta men inte i andra, dvs okej i vissa sammanhang men inte i alla
Beskriv konsekvenserna av följande händelser enligt operant inlärningsteori och hur påverkar de frekvensen av barnens beteenden.
Sofia får alltid en belöning när hon städar sitt rum.
- Positiv förstärkning
- Beteendet mer utsatt för utsläckning, om belöningen upphör kommer Sofia sluta städa
intermittent förstärkning
- Ibland belöning, ibland inte! (tänk spelmissbruk)
- Beteendet blir mer robust vid intermittent förstärkning än något som konstant blir förstärkt
- Beteende kommer initiallt öka om man tar bort itnermittent förstärkning eftersom man längtar/väntar på belöningen
- Bestraffning inte lika effektivt som belöning
Läs igenom Danaes exempel 6 hur benämner man konsekvensera av följande händelser enligt iperant inlärningsteori
vad kan man göra för typer av funktionell analys?
Kan göras antingen Mauers eller ABC
ABC
- A, antecedenter, vill inte hem pga bråk hemma
- B, beteende, stannar kvar på jobbet
- C, konsekvenser, obehaget går ner
Negativ förstärkning i detta ex
Mauers
- SD:D, diskriminativt stimuli (beskriver kontexten)
- R = reinforcement
- Sr-överstruket = negative reinforcement
- Vid bestraffning SP +/-, P betyder punishment
Säkerhetsbeteende
- Ger i stunden lindring, men vidmakthåller problemen långsiktigt
- Tvångsyndrom exempelvis är fullt av säkerhetsbeteenden
- I KBT skalar man succesivt bort dem
Den kognitiva modellen
- Nuvarande situation
- Automatisk tanke (pga core beliefs)
- Fysiologisk reaktion, känsla, beteende
Punkter kring negativa automatiska tankar
- Uppstår spontant
- Leder till emotionella reaktioner
- Korta och flyktiga
- Vanemässiga
- Ofta onyanserade
- Diagnosspecifikt innehåll
Ge exempel på olika tankefällor
Tankefällor är en form av negativa automatiska tankar
- Svart-vitt tänkande
- Övergeneralisering
- Godtyckliga slutsatser
- Förstoring
- Känslotänkande
- Personalisering
- Etikettering
- Borde-påståenden
- Identifieras
- Distansera sig från tankarna
Vad innebär kognitiv omstrukturering?
- Patienten får i uppgift att ta tre situationer som varit jobbiga (registrera situation, tanke, känsla)
- Detta hjälper patienten lära sig lägga märke till tankarna o känslorna
- Då kan patienten jobba med alternativa tankar och utfall
- går från monolog till dialog!
Beteendeförändring inom KBT
- KBT handlar alltid om beteendeförändring
- Beteendeförändring sker succesivt, konsekvenserna mpste vara tydliga för personen
- Ursprungliga beteendena kommer alltid vara mer tillgängliga speciellt vid stress
- Man ersätter inte ett beteende med ett nytt, det tillkommer parallelt
Steg 1, problemformulering FORMULERA PROBLEM
- Vad är det primära problemet?
- Mönster av tankar, beteende, fysiologi och känslor
- När?
- VIlka situationer?
Steg 2 samla in data
- Patienten berättar o beskriver
- formulär
- anhöriga
- observation
- Dagbok
- Strukturerad intervju
- F-banken, där finns alla formulär för alla diagnoser
Vad gör man om en patient presenterar flera olika problem?
Måste prioritera. Annars riskerar behandlingen att bli för splittrad.
Vilka steg finns det vid bedömning och analys inom KBT?
Steg 1. Problemformulering, formulera problem
2. Samla in data
3. Analyser
4. Målsättning och interventioner
5. Resurser och hinder
6. Utvärdering
Steg 3 analyser
- Hypoteser om hur beteende och omgivning hänger ihop
- Beteendeanalys, funktionella analyser
Steg 4 målsättning och interventioner
- Övergripande mål
- Målbeteenden
- Värderingar
- Ska vara patientens mål, vad den har behov av
Steg 5 resurser och hinder
- Vilka förutsättningar har personen för förändring
- Resurser, bad kan optimera beteendeförändring?
- Hinder, vad kan hindra/försvåra beteendeförändring?
Vad innefattar ett så kallat smart mål?
- Specifikt
- Mätbart
- accepterat
- Realistiskt
- Tidsbestämt
- Relevant
Steg 6 utvärdering?
- Hur gick det? mäta
- Omformulera under behandlingens gång
- Stämde analysen?
Man måste operationalisera problemformulering, hur gör man det med ex “låg självkänsla”
- Måste konkretiseras i beteendetermer
- Operationalisera vad självkänsla är
- Krävs en topografisk analys
Inre överskotts-/underskottsbeteenden
Hur känns det för patienten
Villkorsantaganden/livsregler
- Ett mellanting som sammanlänkar grundantaganden och automatiska tankar
- Generella regler för beteenden och specifika situationer, ex om jag inte gör det där kommer jag bli ensam människa
yttre övre och under-skott
Hur märks det av utåt
Vad finns för steg som leder till strukturerad kontakt med patienten
- INventera problemet
- Kontext för patienten
- Göra analyser
- Göra hypoteser
- Formulera för att se om patienten håller med
- Behandling
Vilka tre grundläggande saker delas mellan kognitiva beteendeterapier?
- Kognitiv aktivitet påverkar beteende
- Kognitiv aktivitet självregistreras och nyanseras/omdefinieras
- Önskade beteendeförändringar kan påverkas genom kognitiv förändring (betyder INTE att kognitiva förändringar leder till beteendeförändringar)
Kognitiv mediering och cognitive shift
- Kognitiv mediering, försöker få patienten att tro på teori B
- Kognitiv shift, patienten tror mer på teori B
- Först då sker beteendeförändring
Vad är kännetecken för KBT?
- Baseras på fallformulering
- Är tidsmedveten, vill behandla så snabbt som möjligt
- psykoedukativ ansats
- Betonar samarbete och aktivt patientdeltagande
- Ser en god terapeutisk relation som nödvändig/frodande förutsättning
- Metaforer, historieberättande och analogier används ofta
Hur ser normalt set en sessionstruktur ut inom KBT?
- Kort uppföljning (5 min)
- Upprätta en agenda (2,5 min)
- Fokus på aktuella huvudteman (30 min)
- gemensamt arbeta fram nya hemuppgifter (5 min), bästa hemuppgifterna är de som kommit naturligt ur sessionsflödet
- Klientens summering/feedback på sessionen (2,5 min)
Tiderna är mycket ungefärliga
Becks klassiska generiska modell
- Utlösande kritisk händelse (kognitioner, beteenden, känslor och fysiologi)
- Utifrån det dra man slutsatser om vilka möjliga core beliefs det kan finnas
- Som leder till villkorsantaganden och kompensatoriska beteenden
- Alla syndrommodeller baseras på Becks generiska modell
exempel på transdiagnostisk modell
Utlösande orsaker –> sårbarhetsmekanismer<– –> responsmekanismer –> till en rad olika diagnoser och problem
Olika problem/diagnoser kan ha samma ursprung-ISCH
Five factor modellen
Situationsanalyser inom KBT görs vanligen med denna modell
- utlösande händelser
- Tanke/tolkning
- Känsla (symtom)
- Beteenden
- Konsekvens
Alla problem går att inrama utifrån teori A och teori B, ge exempel
- Teori A: Jag är ointressant, tråkig och obegåvad kvinna som inte har något att erbjuda en trevlig man
- Teori B: Jag har fungerat bra i många relationer, män med liknande intressen som mina har även funnit mig intressant och vi har mycket att erbjuda varandra
- Jag har klarat utbildningen till möbelrestaurerare - det kräver en del.
- Mål: minska trovärdigheten för teori A
SAM-mål
Enklare än SMART mål
- Specific
- available
- Measurement
Övergripande mål
- Kunna hantera min oro på ett bättre sätt
- Patienten kommer med det övergripande målet, som kan mätas genom SMART-mål markörer
Mekanismmål
- Är något man diskuterar fram med patienten
- Ex ta bort positiva antaganden kring oro
- Mest centrala mekanismmålet är kognitiva skiftet från teori A till teori B
Vad finns det för interventioner som underlättar distansering?
- problemkosntruktion
- Självmonitorering av problemet
- Mindfulness
- Acceptans och validering
Förändringsstrategier
- Beteendeaktivering
- Kognitiv omvärdering/balansering av NAT
- Kognitiv omvärderin av scheman
- Beteendeexperiment
- träning i att skifta uppmärksamhet
- Strategier för att motså omedelbara repsonser på triggers
Vad finns för myter och missförstånd kring KBT?
- Mekanisk tillämpning av olika tekniker
- Ytlig symtombehandling
- Saknar teori
- OMedvetna tankeprocesser tas inte i beaktande
- Enbart positivt tänkande
- Bortser från det förflutna
- Ignorerar emotioner
Sudden gains
Plötslig, relativt snabb minskning av symtom
beror ofta på att terapeuten förmedlar en kompetent fallformulering, leder till hopp hos patienten vilket leder till plötslig förbättring
Vad är viktigt för att förstå mönster etc inom patologi? (psykopatologi)
- Ha koll på sudden gains
- Visualisera utvecklingen med hjälp av en graf
- Finns obligatoriska skalor och valfria som är mer anpassade efter patientens problematik
- Viktigt att veta vilak värden som är höga o låga
I vissa fall förbättras patienten men vill inte medge pga risk för indraget sjukbidrag och försäkring, vad gör man då?
i såna fall fråga: Hur ser ditt liv ut om 10 år ifall du fortsätter behandling trots allt vs om du hoppar av?
routine outcome monitoring (ROM)
Routine Outcome Monitoring (ROM) är en systematisk metod för att regelbundet mäta och följa upp patienters framsteg under behandling, oftast inom psykoterapi. Syftet är att utvärdera behandlingsresultat och anpassa insatser vid behov.
Vad finns det för evidens gällande ROM?
- IAPT, klinisk utvärdering gjorde så tillfrisknande ökade
- Meta-analyser av ROM, gör inte bara ROM utan krävs att klinisk återkoppling görs på rätt sätt
Förslag till indelning av ROM/CF i tre steg
- ROM/CF, strukturera datainsamlande och göra mätningar
- Data återkopplas till patienten i tid innan session, så man hinner ta ställning och förstå det
- Feedback används samarbetande för att utveckla innebörd och komma till konsensus-beslut vid sessionstillfälle
Vilka är de olika nivåerna av återkoppling?
Kategori 1. Ingen återkoppling till varken terapeuten eller klienten
kategori 2. Återkoppling enbart till terapeuten
Kategori 3. Återkoppling till både terapeut och klient
Kategori 4. Återkoppling till patient och terapeut samt efterföljande diskussion om återkopplingen
Kategori 5. Återkoppling till båda, diskussion av återkopplingen och anpassning av terapin baserat på vad återkopplingen visat
Vilka problem ser kliniker med utvärdering?
- Ökar en redan stor arbetsbörda
- Kan få negativa reaktioner
- Otillräcklig kompetens eller träning kan ge negativa konsekvenser
Nomotetiska utvärderingsmått (standardiserade)
- Standardiserade mått
- patient har i snitt behandlingsvärde innan och efter –> kan då jämföra med patientens
- One size fits all
- Samma utvärderingsmått ges till ??
Idiografiska utvärderingsmått (individanpassade)
Individuella utvärderingsmått- Men inga normvärden att jämföra med
Rekomendation gällande nomotetiska och idiografiska mått
- Använd en kombination av nomotetiska och idiografiska mått
- Välj formulär som mäter olika aspekter av symtomen/problematiken
I-PROM, stencil målformuläret
- Formulera tillsammans med patienten mål med psykoterapin
- patienten upplever som mer relevanta än de standardiserade
-Rekkomenderat att ge varje session, men kan också lättare följa framsteg om man inte gör det - Kan använda utvärderingsmåtten
utvärderingsmått - kartläggning
Använda utvärderingsmått under fallformuleringen
- Om du vet diagnosen, skicka syndromspecifika formulär till patienten
- Om diagnos okänd, skicka mer allmänna formulär
- levnadshistoria och nuvarande problem är också bra att bifoga i kallelsen
utvärderingsmått under terapin
- Ge en rational till varför olika utvärderingsmptt ska fyllas i löpande under terapin
- Vissa tycker det är bra att diskutera medan patienten fyller i
- Lägg inte ner massa sessionstid på att gå genmo formuläret
- tacka alltid efter
- reflektera med patient över vad olika utvärderingsmått kan betyda
Hur ger man en rational för ROM
- Objektivt mått, låter oss kvantifiera och få en överblick
- Beskriv vad formuläret mäter
- Presentera resultat, representerar det hur du känner dig?
- Anledningen till varför jag gör det är…
- Förhoppningsvis kommer vi se en förbättreing
Vad är två kliniska råd vid utvärdering?
- Ge en utförlig rational
- Sokratisk frågeteknik
Viktiga punkter gällande hemuppgifter inom KBT
- Ska inte vara betungande utan fungera ganska naturligt i vardagen
- man ska kunna komma till session, vara aktiv o förbereda sig genom hemupgifterna
- Ger bättre behandlingsresultat
- mjölighet att testa det vi pratar om i verkligheten
- I början jag som styr hemuppgifterna sedan patienten
