Kirurgi Flashcards
1
Q
- Hur stor andel av vuxna befolkningen har gallsten?
- Hur stor del är symptomgivande?
A
- 10-25 %
- 10 %
2
Q
Gallsten relaterat till kön och ålder?
A
Vanligare bland kvinnor och ökande med ålder.
3
Q
Var fastnar en gallsten som ger upphov till ett gallstensanfall?
A
Gallblåsehalsen eller ductus cysticus.
4
Q
Vad leder en sten i gallblåsehalsen/ductus cysticus till?
A
Tryckstegring i gallblåsan när den försöker tömma sig i samband med födointag.
5
Q
Anamnes gallstensanfall?
A
Smärta under hö arcus/epigastriet, ofta strålar ut i ryggen och upp mot höger skuldra. Attackvis med debut 15-60 min efter måltid, ihållande några timmar. Illamående/kräkning förekommer.
6
Q
Vad talar för kolecystit hos pat med misstänkt gallsten?
A
Smärta som består ≥6-8 h, särskilt om feber tillstöter.
7
Q
Status gallstensanfall?
A
Palpöm, ej peritonit, nedom hö arcus/epigastriet samt dunköm hö arcus.
Bukstatus kan vara normalt när anfallet gått i regress.
8
Q
Lab gallstensanfall?
A
Leverstatus (inkl pankreasamylas). LPK, CRP (normala i regel). Temp. EKG, hjärtmarkörer + u-sticka ofta för diffdiagnostik.
9
Q
Handläggning gallstensanfall?
A
- Toradol (ketoralak)
Allergi/kontraindikation NSAID - 1-2 ml Spasmofen.
Otillräcklig effekt - opioid + spasmolytikum (Ketogan supp)
10
Q
Uppföljning gallstensanfall?
A
Polikliniskt UL inom 4 v. Supp naproxen vb eller supp spasmofen (vid kontraindikation). Om noterat viss mat som gör det värre - undvik denna mat.
Sök åter om nya anfall som ej svarar på given smärtlindring eller i kombination med feber utan annan uppenbar förklaring.
Upprepade anfall - åb på kirurgmottagning, ställningstagande till kolecystektomi.
11
Q
Vad innebär porslinsgallblåsa?
A
Förkalkningar i gallblåseväggen - prevalensen gallblåsecancer hos denna grupp = 25 %. Absolut indikation för kolecystektomi.
12
Q
Hur beskriver pat en inflammatorisk smärta?
A
Djup, molande, smygande debut.
13
Q
Hur beskriver pat smärta orsakad av kramp i glatt muskulatur (ileus, sten)?
A
Intervallartad, huggande.
14
Q
Vad kan “pain out of proportion” vid buksmärta vara tecken på?
A
Ischemi, strangulation.
15
Q
Ge exempel på diagnoser med plötsligt insättande svår buksmärta?
A
Ischemi (mesenteriell emboli)
Mekaniskt ileus med ruptur (cysta, aorta)
Perforation (ulcus, tarm)
Svår pankreatit (ibland)
16
Q
Ge exempel på diagnoser med stegrande buksmärta?
A
Inflammatoriskt medierad smärta
- appendicit
- kolecystit
- divertikulit
- mildare pankreatit
17
Q
Ge exempel på diagnoser med intervallsmärta?
A
Gallsten
Njursten
Ileus
18
Q
Ge exempel på diagnoser med brännande buksmärta?
A
Esofagit
Dyspepsi
Ulcus
19
Q
Vad är speciellt för barn med buksmärta?
A
- Ej alltid tydlig peritonit
- Svårtolkad anamnes
- Hastigare insjuknande vid app
- Buksmärta även vid andra sjd
20
Q
Vad är speciellt för gamla med buksmärta?
A
- Ej alltid tydlig peritonit
- Många tänkbara orsaker
- Vanligare med perforationer och andra akuta buktillstånd orsakade av underliggande cancersjd
21
Q
Vad är speciellt för gravida med buksmärta?
A
Bukorganen förskjuts. Kan ha diskretare symptom, vid misstanke om app/gallsten - använd i 1a hand UL.
22
Q
Exempel på hur medicinering kan påverka presentationen av buksmärta?
A
- Kortikosteroider och NSAID kan maskera inflammation och peritonit och orsaka perforation.
- Kronisk opioidbeh kan ge dysmotilitet + hyperalgesi
- Notera om pat har fått smärtlindring inför undersökning
23
Q
Vad är viktigt att fråga om avseende illamående/kräkning?
A
- Kräkning före/efter smärtdebut? (Orsakad av smärtan?)
- Hematemes
24
Q
Vad kan diarré vara ett tecken på?
A
Ospecifikt symptom tex:
- gastroenterit
- kolit
- inflammatorisk process som retar tarmen
25
Vad är viktigt att veta avseende avföringen?
- Diarré/förstoppning
- Melena (ulcusblödning)
- Hematochezi (utan cirk.påverkan - distal kolonblödning)
- "Kittfärgad" avföring (gallvägshinder, koledokussten, gallvägs-/pankreastumör)
- Förändrade avföringsvanor, förvärrade över lång tid (GI-cancer)
26
Vad talar ikterus för?
Lever-, gallvägs- eller pankreassjukdom.
27
Vilka symptom från genitalia aktuella att fråga om vid buksmärta hos kvinnor?
- Blödningsrubbningar
- Dysuri eller dysmenorré
- Flytningar
- Senaste mens & ägglossning
- Sexualanamnes och preventivmedel
28
Om rörelser förvärrar buksmärtan vad kan detta vara tecken på?
Peritoneal retning
29
Exempel på när PR kan vara indicerat?
- Förstoppning
- GI-blödning
- Kolonileus
- Urinstämma hos män
30
Vad gör man med pat som står på metformin som ska röntgas med iv kontrast?
Utsättning i 2 dygn, kontroll krea innan återinsättning.
31
Vad är en viktig skillnad mellan bedside UL och röntgenologisk UL?
Bedside UL används för att bekräfta/stärka klinisk misstanke (rule in).
Röntgenologisk UL kan användas till att diagnosticera eller avfärda vissa sjd (rule out).
32
När bör en misstänka gynekologisk genes?
- Fertil ålder
- Graviditet
- Låg buksmärta
- Specifika gyn symptom såsom vaginal flytning/blödning, dysmenorré, amenorré, mensrubbning, spiral, eller misstänkt STI.
33
Vad göra om misstänkt gyn genes till buksmärta?
Kontakta gyn för undersökning + vaginalt UL. Lab: bukprover, u-sticka + u-hcg.
34
Vad måste misstänkas hos ung kvinna med låg buksmärta och chock?
Rupturerad extrauterin grav.
35
Hur stor andel av graviditeter är extrauterina?
2 %.
36
Hur ställs diagnosen X?
Positivt u-hcg + transvaginalt UL.
37
Vad avgör om X behandlas kirurgiskt eller konservativt?
- Hemodynamisk stabilitet
- S-hcg nivå (>7500 kir, <200 konservativ)
- Grad av buksmärtor
- Viabel grav (kirurgi)
38
Diff.diagnoser hos gravid kvinna med buksmärta?
X, cystit, hydronefros
| Missfall, cystor, myomsmärtor, foglossning, preeklampsi, v. iliacatrombos, hotande prematur börd och placentaavlossning.
39
Hos vilka kvinnor kan man misstänka bäckeninflammation?
Fertila, sexuellt aktiva kvinnor.
40
Vad innefattar bäckeninflammation?
Cervicit, pyosalpinx, endometrit, salpingit och tuboovarialabscess.
41
Symptom vid bäckeninflammation?
Konstant, tilltagande och ofta symmetrisk smärta i nedre buken. Ofta feber, missfärgade flytningar och mellanblödningar. CRP ev förhöjt.
42
När föreligger ökad risk för bäckeninflammation?
Partnerbyte, spiralinsättning, oskyddade samlag, abort, missfall och efter avslutad menstruation.
43
Hur behandlas ovarialtorsion?
Urakut tillstånd, op.
44
Hur ställs diagnosen ovarialtorsion?
Transvaginalt UL / DT.
45
Anamnes på ovarialtorsion?
Akut debut av ensidiga, låg buksmärtor. Svår smärta, ibland intervallartad.
46
När kan feber och stegrat CRP ses vid ovarialtorsion?
Vid lång anamnes.
47
Symptom ovarialtumör?
Symptom ofta i sent skede.
- Uppdriven buk (ascites)
- Tryckande känsla mot underliv/ändtarm
- Täta miktioner
- Påverkade avföringsvanor
- Störningar menstruationscykeln
48
Hos vilka kvinnor är ovarialcystor vanligt?
Menstruerande (p-piller minskar risken).
49
Vad är risken med funktionell ovarialcysta?
Kan rupturera och ge fri vätska och blödning i bukhålan.
50
Vid vilken storlek har ovarialcysta ökad torsionsrisk?
> 5 cm
51
Uppföljning vid DT fynd med ovarialcysta < 5 cm?
Krävs ej åtgärd/uppföljning.
52
Anamnes cystruptur?
Akut debut, kraftiga, ihållande, låga buksmärtor. Kan debutera efter fysisk ansträngning/samlag. Debuterar ensidig men kan bli bilat pga spridning av blod i buken.
53
Prognos cystruptur?
Symptom avtar efter några timmar, försvinner efter 2-3d. Vid fortsatt blödning från cystkapseln kan pat bli cirk instabil.
54
Hos vilka pat är myom vanligast?
Medelålders kvinnor före menopaus.
55
Akuta symptom myom?
- Vaginala blödningar (vid stora blödningar risk för cirk instabilitet)
- Konstant nedre buksmärta
- Feber vid myomnekros
56
Status myom?
Ev resistens nedtill i buken.
57
Hur vanligt är endometrios bland fertila kvinnor?
5-10 %
58
3 kardinalsymptom endometrios?
- sekundär dysmenorré som tilltar i intensitet och duration över lång tid
- djup dyspareuni
- infertilitet
59
Utredning + behandling endometrios?
- gynbedömning, transvaginalt ul
- undvik akuta op
- P-piller, GnRH-analog + smärtlindring
60
Exempel på fysiologiska och anatomiska förändringar under graviditeten som kan försvåra diagnostiken?
- fysiologisk leukocytos
- har normalt högre ALP
- anemi
- takykardi
- ökad AF
- frånvaro av lokal peritonit
- symtpom vid GI sjd kan misstolkas som grav relaterat (illamående, sura uppstötningar, buksmärta, kräkning)
61
Referensvärde för fysiologisk leukocytos hos gravid kvinna i v 33, 36 och 39?
33 - 14
36 - 15
39 - 16.
62
Största risken för foster hos sjuk gravid kvinna?
Försenad diagnos och beh av sjd som kräver kirurgi (som ex app, cholecystit och ileus)
63
Vad bör man tänka på vid kirurgi av graviditet?
- samarbete med gyn/obs - bör bedömas inför och efter kir
- trombosprofylax med lågmol heparin
- pat i 3e trimestern vä sidoläge
- undvik mobilisering av uterus
64
Fördel och nackdel med laparoskopi jämfört med öppen kir på gravida?
+ minskad uterusmobilisering
| - risk uterusskada (öppen troakarinsättningsteknik rekommenderas)
65
Vanligaste och näst vanligaste orsaken till akut buksjd hos gravida?
1 Appendicit
| 2 Gallstenssjd
66
Varför bildar många gravida sludge och stenar i gallblåsan?
Östrogen ökar utsöndring kolesterol. Progesteron minskar utsöndringen av gallsyror och hämmar tömning av gallblåsan. (Kan tillbakabildas efter grav.)
67
Vad avgör om cholecystit hos gravid behandlas konservativt eller kirurgiskt?
Klinisk bild.
68
Behandling av ileus, gallstenspankreatit och svår pankreatit hos gravid?
Som hos icke-gravid.
69
Vad är Mallory Weiss syndrom och vad kan det orsaka?
Ett sjukdomstillstånd som kännetecknas av slemhinnesprickor mellan matstrupe och magsäck och kan orsaka blodiga kräkningar. Orsakas oftast av kraftiga kräkningar vid t.ex. alkoholism/bulimi.
70
Vilka utseenden på kräkningar kan vara viktiga att veta?
- kaffesump (blod i kontakt med magsyra)
- rött blod (mallory weiss, ulcus, esofagusvaricer)
- matrester (ventrikelparalys, proximalt hinder)
- fekal kräkning (distalt hinder)
71
Hur kan vätskebalansen bedömas?
- törst & urinproduktion
- hudturgor & slemhinnor
- ökad AF
- svår dehydrering (> 10 %)- hypotension, takykardi, stigande krea och Hb
72
Diffdiagnoser vid illamående/kräkning?
- illamående pga LM eller toxiska substanser
- infektioner
- ileus
- inflammation i buken
- tumörer
- ulcus
- tarmischemi
- hjärtinfarkt
- metabola orsaker
- förhöjt ICP
- lillhjärnsinfarkt
- endokrinologiska orsaker (graviditet, diabetes)
- cytostatika
- postop eller strålningsinducerat
73
Vid illamående/kräkning - när bör v-sond sättas?
Vid misstanke om ventrikelretention (ökad aspirationsrisk) eller ileus.
Alltid hos GBP op eller efter genomgången fundoplicatio (svårare att kräkas).
74
När är primperan kontraindicerat?
GI-blödning och ileus (ge ondansetron då ist).
75
Hur definieras förstoppning?
Färre än tre tarmtömningar/vecka under flera veckor eller mer än tre dygn mellan tarmtömningarna.
76
Alarmsymptom vid förstoppning?
- Blod- eller slemtillblandad avföring
- Buksmärta
- Viktnedgång och allmänpåverkan
77
Status vid förstoppning?
- Om buksmärta - bedöm om tecken till ileus/peritonit
| - PR - blod, smärta, fekalier. Om tom ampull - strikturerande process högre upp?
78
Handläggning förstoppning (opåverkad, utan analgetikakrävande smärtor/feber/peritonit/lokal ömhet)?
- PR fylld - klyx på akuten. Inled beh med movicol 4 x 2 i 3 dgr. Uppföljning vc (ev kolonutredning).
- PR tom ampull - DT buk, om inga tecken till kolonhinder gör som ovan.
- PR hård, svårgenomtränglig - fekalom? Överväg inläggning med movicol 8 x 1. Överväg plockning om ingen effekt 2-3 d.
79
Handläggning förstoppning - buksmärta, feber, lokal ömhet, resistenser, uttalad tympanism
Misstänk kolonhinder - DT buk. Överväg inläggning.
- Lokal peritonit höger fossa kan beror på cirk.rubbning i utspänd cekalpol (mkt akut)
- Palpabel tumör i rektum som misstänks obstruera - inläggning utredning
80
I vilka tre typer av smärta kan den akuta (<4v) nociceptiva smärtan vidare indelas?
- Somatisk smärta (ytlig smärta, hud/ytliga strukturer)
- Djup smärta (ledkapslar/muskler/annan vävnad)
- Visceral smärta (från inre organ)
81
Hur uppstår nociceptiv smärta?
Genom att nociceptorer (smärtreceptorer) stimuleras tex av kemiska/mekaniska/termiska stimuli.
82
Hur upplevs somatisk smärta jämfört med djup & visceral?
Skarp, vällokaliserad till skillnad från molande och diffus.
83
Hur ser behandlingsstegen ut?
1. Paracetamol
2. Paracetamol och/eller NSAID (naproxen/ibuprofen)
3. Tillägg stark opioid
84
Till vem kan paracetamol ges?
Alla med normal leverfunktion utan känd överkänslighet.
85
Till vilka bör man vara försiktig vid behandling med NSAID?
- Ulcussjukdom i anamnesen
- Inflammatorisk tarmsjukdom
- Njursvikt
- Blödningsrubbningar
- Hypertoni och hjärtsvikt
- Graviditet
86
Vad innebär den "takeffekt" som finns hos medelstarka opioider som tex kodein?
Doser över vad som är maximalt rekommenderat ger ökad risk för biverkningar men inte ökad analgetisk effekt.
87
Vad är den korrekta dosen av en stark opioid?
Den som ger adekvat smärtlindring utan intolerabla sidoeffekter.
88
Hur kan överdosering av stark opioid (sedering, andningsdepression) hävas?
Inj naloxon 0,4 mg/ml, 0,25-0,5 ml iv.
89
Varför kan naloxondosen behöva upprepas efter ett tag?
Pga kortare halveringstid än opioider.
90
Vad heter långverkande morfin?
Dolcontin
91
Vad är startdos morfin till opioidnaiv patient (obs ej äldre)?
5-10 mg po eller iv.
92
Varför kan Ketogan (liksom oxykodon) ges till pat med njursvikt?
Vid vilket tillstånd är det ett andrahandspreparat?
Startdos?
Inga kända metaboliter. Njurstessmärta (och gallsten).
| 5-10 mg
93
Oxykodon a) kortverkande b) långverkande
a) oxynorm
| b) oxycontin
94
Vad innehåller spasmofen?
3 olika morfinliknande opioider + papaverin + metylskopolamin
95
Dosering spasmofen?
1 supp 1-4 ggr/d
| 1-2 ml sc, im, iv 1-2 ggr/d
96
Hur beräknas vb-dosen hos pat som behandlas med långverkande opioid?
1/6 av dygnsdosen (om samma andministrationsform)
97
Hur bör obstipation förebyggas hos pat som behandlas med morfin?
Laktulos 10-25 ml/d
Movicol 1-3 påsar/d
Laxoberal 10-20 droppar/d
(Vid svåra förstoppningsbesvär kan kombinationspreparat opioid + lokalt naloxon användas = Targiniq)
98
Hur kan illamående förebyggas hos pat med morfin?
Primperan inj (5mg/ml) 2 ml/ 20 mg po/20 mg supp.
Ondansetron iv eller 4-8 mg po
Postafen 25 mg vid lättare besvär
99
Varför bör morfin ges med försiktighet hos pat med njursvikt?
Aktiva metaboliter som kan ansamlas, risk för biverkningar. (Kan ist ge ketogan/oxykodon)
100
Hur mycket vanligare är övre GI blödningar jämfört med nedre?
4-5:1
101
Vad finns det för orsaker till övre GI-blödning?
Ulcus (>50%)
Blödande gastrit/esofagit (1/4)
Esofagusvaricer, Mallory-Weiss, nedsvalt blod, tumör, angiodysplasi, trauma, aortoduodenal fistel (efter aortgraft-op)
102
Hur kan man bedöma storleken på en övre GI-blödning?
Spolning av v-sond.
103
Handläggning av övre GI-blödning vid cirk instabil pat?
- Narkosjour
- Syrgas
- 2 grova infarter, ringerbolus, PPI 80 mg följt av 8 mg/h i 72 h (alt bolusdoser).
- Beställ 2-6 E konc
- Grov ventrikelsond och spola med kranvatten tills klarnar
- KAD
- Ev IVA för stabilisering/operationssal för gastroskopi
104
Handläggning av övre GI-blödning vid cirk stabil pat?
- Hb >100 - fastande avd, övervakning puls + BT, Hb var 6e h
| - Undantagsfall återkomma dagen efter för poliklinisk gastroskopi
105
Vilka undantagsfall kan pat med melena göra poliklinisk gastroskopi dagen efter?
- Hb >120
- Ej rinnande melena
- Ej kräkts blod
- Helt opåverkad
- Utan hjärt- lungsjukdom
- Anamnes på några dagar
- Återkomma vid försämring!
106
Ca Hb gräns vid övre GI-blödning?
90. Om hjärtsjuk 100-110.
107
Hur bör man tänka kring koagulation och antikoagulantia vid övre GI-blödning?
Sätt ut antikoagulantia och trombocythämmande.
Reversera.
Överväg plasma om PK >1,6 eller misstanke koagulationsrubbning.
108
När gastroskopi vid övre GI-blödning?
Akut om leversjukdom och/eller transfusionskrävande blödning.
Inom 24 h om cirk stabil och inga tecken till pågående blödning.
109
När ges endokarditprofylax inför terapeutisk gastroskopi?
Om klaffprotes, -vitium eller hjärtmissbildning.
110
Vilken endokarditprofylax inför terapeutisk gastroskopi?
```
Inf ampicillin (Doktacillin) 2g iv 30-60 min inför
(Pc allergi - Vancomycin 1g iv 60 min inför)
```
111
Hur bör man behandla pat med misstänkt/verifierad cirrhos med tecken till övre GI-blödning?
Som varicerblödning:
- Gastroskopi fort, vb varicerligatur/skleroterapi.
- Terlipressin 2 mg x 6 iv i 3d (sänka portaventrycket)
- Antibiotikaprofylax (Ciprofloxacin 500 mg x2)
112
Varför är pat med cirrhos känsliga för blödning?
Risk för leverkoma.
113
Terapi ulcusblödning?
Gastroskopi.
Överväg angiografi och coiling av blödande kärlet hos högriskpat (>80, stor pågående blödning, skopverifierad blödn).
Om inget ovan fungerar - ev op.
114
Vad är dyspepsi?
Symptombegrepp som innefattar smärtor/obehag i övre delen av buken, uppkördhet och tidig/obehaglig mättnadskänsla.
115
Vad är funktionell dyspepsi?
Om organisk orsak ej kan påvisas till dyspepsin. För att skilja från organisk sjukdom måste gastroskopi göras.
116
Vad är majoriteten av fallen med ulcus associerat till?
NSAID eller Helicobacter pylori.
117
Varför bör uppföljande skopi för att kontrollera läkning göras vid ventrikelulcus?
Cancer ovanlig men förekommande orsak.
118
Allvarliga komplikationer till ulcus?
Blödning och perforation.
119
Vad är GERD?
Samlingsnamn på all syrarelaterad sjukdom i matstrupen (refluxbesvär).
120
Hur diagnosticeras GERD?
Kliniskt vid tydlig anamnes. Halsbränna och sura uppstötningar talar starkt för GERD.
121
Vad kan höga relativa hinder i GI-kanalen ge som enda symptom?
Refluxbesvär.
122
Varningssymptom för malignitet vid ulcus/dyspepsi/GERD?
```
GI-blödning
Järnbristanemi
Viktnedgång
Palpabel resistens i buken
Förstorade lymfkörtlar
Tidig mättnadskänsla
Lång anamnes på tilltagande besvär/sväljningssvårigheter
```
123
Vilka pat med dyspepsi ska gastroskoperas polikliniskt?
Symptomdebut >50.
| Om varningssymptom oavsett ålder.
124
Hur bör dyspepsi hos pat <50 som ej står på NSAID/ASA handläggas?
Låg risk organisk sjukdom. UBT eller F-H. pylori på vc. Eradikering vid positivt test.
Om utebliven förbättring/hög misstanke organisk sjd - gastroskopi.
125
Vad bör man förskriva till pat med dyspepsi utan riskfaktorer?
Undvik PPI, välj i 1a hand H2-blockare (pepcid) 2v med uppföljande kontroll. Rökstopp.
126
Behandling vid gastroskopiverifierat ulkus duodeni?
Eradikeringsbehandling 7d
- PPI 20 mg 1 x 2
- Metronidazol 400 mg 1 x 2
- Klaritromycin 250 mg 1 x 2
127
Behandling vid gastroskopiverifierat ulkus ventriculi?
Pos HP-test: Eradikeringsbehandling + PPI 20 mg x 1 till kontrollgastro 4-8 v.
Neg HP-test: PPI 20 mg x 1 + kontrollgastro 4-8 v.
128
Hur länge bör man följa pat med ventrikelulcus med gastroskopi?
Till läkning.
129
Hur bör man tänka med NSAID/ASA behandling hos pat med ulcus?
Sätt ut, om stark indikation - PPI som profylax.
130
Hur handlägga pat med GERD på akuten?
Om behandling initieras (H2 blockare/PPI/Gaviscon) - uppföljning efter 2v på vc, då ställningstagande till gastroskopi.
131
På vilka pat med GERD bör gastroskopi göras?
Alla pat med:
- sväljningssvårigheter
- smärta vid matintag
- tecken till blödning
- oklar/atypisk symptombild
- tveksam effekt av PPI
132
Vilket bland hiatusbråck är vanligast?
Glidbråck (cardia glider upp ovanför hiatus)
133
Vilka besvär kan orsakas av glidbråck?
Sällan akuta besvär utöver reflux och dysfagi.
134
Vad är ett paraesofagealt bråck?
Cardia nedanför hiatus men en glipa bredvid ger förutsättning för att en del eller större delen av ventrikeln hernierar upp i thorax. Mer akut än glidbråck.
135
Varför är paraesofagealt bråck mer akut än glidbråck?
Delar av det inkarcererade innehållet kan få cirkulationsrubbning. Kräver snabb diagnos och behandling.
136
Symptom vid paraesofagealt bråck?
Kräkningar. Svårigheter att svälja, smärta thorax, utstrålning till rygg och skuldra. Ibland allmänpåverkan och feber.
137
Utredning vid paraesofagealt bråck?
Bukprover, blodgas, blodgruppering. BAS-test vid beslut om op. Ev EKG, troponin, D-dimer beroende på symptombild. DT thorax/buk.
138
Hur ställs diagnosen paraesofagealt bråck?
DT thorax/buk. Kan även ställas vid gastroskopi.
139
Handläggning paraesofagealt bråck?
Avlastande V-sond. Op efter radiologisk/endoskopisk diagnos. Op kan vänta till dagtid om ej allmänpåverkande eller alarmerande stegring CRP.
140
Symptom perforerat ulcus?
Plötslig kraftig smärta. Ibland föregås av några dagars dyspeptiska besvär. Ligger still ofta blek och allmänpåverkad.
141
Bukstatus vid perforerat ulcus?
Tyst buk, peritonitstatus. Muskelförsvar kan saknas hos ex äldre.
142
Utredning perforerat ulcus?
Bukprover. Blodgruppering + BAS-test. EKG. DT kan bekräfta misstanke om fri gas, bör göras skyndsamt för att ej fördröja op. (Bedside UL på akuten kan visa fri vätska i buken.)
143
Handläggning perforerat ulcus?
Kontakta kirurgjour. Smärtlindra. V-sond. Förbered pat för op. Inläggning, fastande med dropp. PPI (ex 80 mgx2). De flesta opereras, men om hög anestesirisk kan konservativ behandling + PPI bli aktuellt.
144
Varför är esofagusperforation ett livshotande tillstånd?
Innehåll i matstrupen läcker ut i mediastinum vilket leder till mediastinit och snabbt pregredierande sepsis.
145
Vad ses klassiskt vid esofagusperforation (Macklers triad)?
Plötsligt påkommen bröstsmärta och subkutant emfysem (mindre vanligt) på halsen efter kräkning.
146
Vad kan esofagusperforationorsakas av?
- Kraftig kräkning (ofta distal perforation med läckage ut i vä pleura).
- Andra orsaker till plötslig tryckökning i esofagus såsom heimlich-manöver.
- Iatrogena skador i samband med gastroskopi (ffa vid endoskopiska terapeutiska ingrepp).
147
Status vid esofagusperforation?
Bröstsmärta, feber, andningsbesvör. Subkutant emfysem kring hals ca 25 %. Heshet, dysfagi och hematemes kan förekomma. Påverkade vitalparametrar.
148
Utredning esofagusperforation?
- Temp.
- Bukprover, koagulationsstatus, blodgruppering + BAS test.
- EKG. Ev D-dimer och troponin.
- DT med peroral kontrast (direkt i samband med undersökningen). Vid perforation ses luft i mediastinum, ev kontrastläckage och vä.sidig pleuravätska).
149
Handläggning esofagusperforation?
- Inläggning med fasta, dropp, smärtlindring. Syrgas om tecken till cirkulatorisk svikt.
- Konsultera kirurgjour tidigt, DT frikostigt om misstänkt esofagusperforation.
- Överväg IVA/IMA då mediastinit ej sällan mkt aggressivt förlopp.
- Antibiotika (Cefotaxim/pip/tazo).
- Planera för thoraxdränage.
- Behandlas oftast med gastroskopi och stentning i narkos. I vissa fall föredras op.
150
Vilka är de tre trånga områden där främmande kroppar lättast fastnar i esofagus?
- cricofaryngeusmuskeln (proximalt)
- arcus aortae
- nedre esofagussfinktern
151
Möjliga orsaker till att främmande kroppar fastnar i esofagus?
- Ofta ingen grundorsak, intagit något för stort
- Mekaniskt hinder (zenkerdivertikel, striktur, web, ring (ex Schatsky ring), tumör, eosinofil esofagit)
- Motorikstörning (akalasi, esofagusspasm mm)
152
Vad är bra att fråga pat om vid främmande kropp i esofagus?
- Liknande problem tid
- Känd striktur i esofagus
- Zenkerdivertikel
153
Var brukar pat förlägga främmande kropp som ej sitter proximalt?
Jugulum.
154
När bör främmande kropp i esofagus extraheras?
- Snabbt vid misstanke om perforerande/retande föremål eller allmänpåverkan.
- Övriga < 24h
155
Vad kan prövas att ge i väntan på extraktion av främmande kropp esofagus?
- Stesolid 2-5 mg
| - Vischyvatten
156
Hur bör pat med främmande kropp i esofagus följas upp?
Ingen uppföljning, men om upprepade besvär - gastroskopi för att utesluta organisk orsak. Esofagusröntgen & manometri om motorikstörning misstänks.
157
Vad orsakas majoriteten (90-95 %) av alla kolecystiter av?
Gallsten som fastnat i gallblåsehalsen (ductus cysticus/ductus koledokus) vilket leder till tryckstegring i gallblåsan och en inflammatorisk process. Initialt aseptisk, kan bli sekundärinfekterad.
158
Anamnes vid kolecystit?
Under timmar successiv stegrande molvärk nedom hö arcus, ofta utstrålning mot ryggen/hö skuldra. Feber/subfebrilitet, ofta sjukdomskänsla, illamående/kräkning.
159
Status kolecystit?
Palpömhet nedom hö arcus/epigastriet, ofta med lokal peritonit, ibland palpabel resistens. Med/utan feber.
160
Handläggning kolecystit?
Ibland behövs lungröntgen/DT buk/EKG för diffdiagnostik. Inläggning fastande med vätska, smärtlindring och remiss UL buk. Om allmänpåverkad/flera diffdiagnoser - akut DT buk.
161
När ska pat med kolecystit antibiotikabehandlas?
Övervägs vid hög feber, frossa och allmänpåverkan och immunosupprimerade. Blododla!
162
Vilken antibiotika vid kolecystit om indicerat?
1. Pip-tazo
| Pc allergi: Trimsulfa/ciprofloxacin
163
Vad talar emot operation vid kolecystektomi?
- Om dåligt hälsotillstånd i övrigt
| - Lång anamnes >7d
164
Hur behandlas kolecystektomi konservativt?
Fasta + dropp. Ev antibiotika och/eller UL ledd gallblåsedränering. Ev elektiv kolecystektomi efter 6-8v.
165
Vad är akut pankreatit och vad kan svår pankreatit leda till?
Inflammation i pankreas, varierande engagemang av omkrinliggande vävnad - ödem, nekroser. Svår pankreatit kan leda till systemisk inflammation - multiorgansvikt med hög mortalitet.
166
Vad orsakar pankreatit?
Alkohol (50 %)
Gallsten (40 %)
post ERCP, trauma, läkemedel, pankreascancer, hyperlipidemi, hypercalcemi, virusinfektioner, idiopatisk pankreatit.
167
Behandling pankreatit?
Endast symptomatisk och understödjande. Gallstenspankreatit - gallop för att undvika nytt insjuknande.
168
Anamnes pankreatit?
Ganska snabbt insättande, kraftiga smärtor i epigastriet, och/eller bukens övre vänstra del, ofta utstrålning mot ryggen. Kräkningar och feber 38-39 förekommer ofta.
169
Status pankreatit?
Ofta kraftig palpömhet i epigastriet/vä arcus med lokal/generell peritonit. Tidigt kan tydligt status saknas.
170
Nämn två diagnoser förutom pankreatit som kan ge förhöjt pankreasamylas? Hur högt värde talar starkt för pankreatit?
- Perforerat ulcus och tarmischemi.
| - > 3 x normalvärdet
171
Vilket labprov ger indikation om svårighetsgrad av pankreatit?
CRP
172
Utredning pankreatit?
Vid oklar diagnos/generell peritonit/påverkat allmäntillstånd - DT buk. Annars UL buk, fråga efter gallsten, behöver ej göras nattetid.
173
Handläggning pankreatit?
Inläggning kirurgavdelning/IVA/AVA beroende på AT.
Rehydrering & smärtlindring & pankreatitkontroller. Sällan AB. Ej längre strikt fasta, om ej svårt illamående, kräkningar, smärta kan börja belasta GI kanalen.
Vid alkoholgenes - b-vit + oxascand vb.
174
Vad innebär pankreatitkontroller?
Noggrann monitorering av sat, puls, BT, urinproduktion, temp och b-glukoskurva.
175
Varför leder pankreatit till dehydrering?
Pankreasinflammation --> vätskeuträde retroperitonealt och i bukhålan. Kräkningar + oförmåga att försörja sig peroralt.
176
Vad avgörs vätskebehandlingen av vid pankreatit?
Vikt, kardiopulmonellt status, dehydreringsgrad, klinisk bild. Diures: > 0,5 ml/kg/h.
177
Vad orsakas ofta kolangit av?
- Bakterieinfektion i gallvägarna pga avflödeshinder, vanligen pga koledokussten, tumör eller skleroserande kolangit.
- Nyligen genomgången ERCP/förekomst av stent/drän i gallvägarna.
- Tid op med koppling av tarm till gallvägarna (hepaticojejunostomi)
178
Klinisk bild vid kolangit?
Sepsis med feber, frossa och allmänpåverkan. I regel ikterus + molvärk nedom hö arcus.
179
Status kolangit?
Sepsisbilden dominerar. Buk palperas mjuk och ofta utan uttalat bukstatus.
180
Handläggning kolangit?
Bukprover + blododling. UL beställs akut , behöver ej göras nattetid. Inlägges fastande, ev IVA med iv. vätska och antibiotika. Ställningstagande vidare handläggning avdelning (ERCP/PTC).
181
Antibiotika vid kolangit?
Tazocin. (Vid allergi trimsulfa/ciprofloxacin).
182
Vad är PTC?
Perkutan transhepatisk kolangiografi. Levern punkteras med tunn nål UL-lett, när träffar gallgång - kontrastfylles gallträdet och bilder tas. Följs ofta av internt/externt dränage.
183
Vad är ERCP?
Endoskopisk Retrograd Cholangio- Pankreatografi. Går in endoskopiskt till duodenum, visualiserar papilla major, röntgengenomlysning. Kan extrahera stenar, stenta, dränera mm.
184
Hur indelas orsakerna till ikterus?
Överskott av bilirubin i vävnaderna, orsaken kan vara
- prehepatisk
- intrahepatisk
- posthepatisk
185
Hur uppkommer posthepatisk ikterus och vad är ett annat ord för det?
Försämrat gallavflöde till tolvfingertarmen. Stasikterus.
186
Ge exempel på benigna och maligna hinder vid stasikterus?
Benignt: Sten i gallgång, striktur, gallstens-pankreatit.
Malignt: Tumör i gallväg, lever, duodenum eller pankreas.
187
Vid vilket bilirubin blir ikterus synligt i huden och i ögonvitorna?
50-70 mmol i huden. Syns ofta i ögonvitorna vid bilirubin kring 40.
188
Anamnes stasikterus?
Mörk urin kan vara ett första symptom. Kittfärgad avföring, gula ögonvitor och klåda. Kort förlopp med buksmärta - koledokussten/pankreatit. Långdraget, nedsatt aptit, viktminskning - malignitet. Feber + stasikterus - kolangit.
189
Vad är tyst ikterus?
Ikterus utan feber eller buksmärta.
190
Status stasikterus?
- Palpömhet + muskelförsvar i övre buken talar för inflammation (kolecystit/gallstenspankreatit).
- Palpabel leverkant med resistenser, palpabel gallblåsa (Courvoisers tecken), avmagring eller lymfkörtlar supraklavikulärt talar för malignigtet.
191
Hur ser ALAT ASAT resp ALP ofta ut vid stasikterus?
ASAT ALAT måttligt förhöjda, ALP kraftigt förhöjd. Om tvärtom indikerar leverparenkymskada, alt tidigt vid ockluderande koledockussten.
192
Varför koagulationsprover vid stasikterus?
Dessa pat kan ha försämrad koagulationsförmåga.
193
Radiologi vid stasikterus?
UL - bra förstahandsundersökning, gallsten, vidgade gallvägar, levermetastaser. Om ej finner uppenbar benign orsak - DT (UL dåligt kring papillområdet och pankreas).
194
Handläggning tyst ikterus?
Ej alltid behov av att läggas in omedelbart men skyndsam utredning via kirurgklinik. Allmäntillstånd får vägleda.
195
Vilka två obesitasoperationer dominerar i Sverige idag?
- RYGB (Roux-en Y gastric bypass) = GBP
| - SL (Sleeve gastrectomy)
196
När brukar pat gå hem efter obesitaskirurgi?
Efter 1-2 d eller när de klarar av att få i sig 1 L vätska över en dag.
197
Hur indelas komplikationer till obesitaskirurgi?
Akuta (inom 30 d)
| Sena
198
30-dagarsmorbiditet och 30-dagarsmortalitet vid obesitaskirurgi?
8 %
| 0,02 %
199
Läckage vid obesitaskirurgi, vart kan det ske? När brukar det upptäckas? Hur vanligt är det?
- GE (gastroenteroanastomosen), EEA (enteroenterala anastomosen) eller stapelraden.
- Som regel innan pat skrivs ut men finns fall då det skett upp till 1 mån efter op.
- 1 % drabbas.
200
Status vid läckage efter obesitaskirurgi?
Svårbedömt bukstatus. Var frikostig med kontraströntgen vid allmänpåverkan, takykardi (>100) eller feber.
Om söker efter utskrivning - buksmärta och feber.
201
Handläggning misstänkt läckage efter obesitaskirurgi?
DT buk, fasta. Om stark misstanke (septisk) eller konstaterad tarmperforation - pip/tazo.
202
Behandling konstaterat läckage efter obesitaskirurgi?
Akut laparotomi/laparoskopi, dränage och i vissa fall stentning. Ev direktsuturering vid tidigt läckage.
203
Efter vilken obesitaskirurgi är läckage oftast allvarligast och varför?
Gastric sleeve - ventrikelsaften mer toxisk då den innehåller galla och pankreasenzymer. Större läckage än vid RYGB, sitter ofta vid Hiska vinkeln och är svårbehandlat.
204
Vad är Hiska vinkeln?
Esofagus sneda inlopp i ventrikeln.
205
Varför ska pat som genomgår obesitaskirurgi ha trombosprofylax, och vad?
Obesitas riskfaktor för att utveckla DVT/lungemoboli. Fragmin 5000 E x 1.
206
Vad är alimentär resp. biliär slynga?
Matförande resp gallförande tarmslynga.
207
Vad kan knickbildning och stopp (anastomosförträngning) i EEA:n leda till?
Sekretion från ventrikelresten, gallblåsan och pankreas kan ej tömmas i tunntarmen utan backar upp i ventrikeln. Kan leda till så kallad "blow out" - buksmärtor, illamående, oförmåga att kräkas och hicka. (Om bara trångt i passagen från den alimentära slyngan - kräkningar + svårigheter att få i sig vätska)
208
Diagnos och behandling anastomosförträngning EEA?
DT buk. Akut op - ibland bara passera EEA med enteroskop, ibland laparoskopi/tomi + gastrostomi.
209
Var kan blödningar förekomma efter obesitaskirurgi?
Bukvägg, närliggande organ, porthålen, oment/mesenterium, eller lokalisationer där tarm delats med anastomosmaskin (vanligast).
210
Symptom och handläggning anastomosblödning efter obesitaskirurgi?
Hematemes, melena, anemi. Avstannar ofta spontant. Utreds med gastroskopi, ges vätska och ev transfusion.
211
Sena komplikationer efter obesitaskirurgi (6 st)?
1. Ileus - op ger förutsättningar för interna bråck, nu dock mindre vanligt då slitsar sys igen. Invagination i trakt kring EEA:n specialfall efter RYGB.
2. Internt bråck vid graviditet - vid allmänpåverkan + misstanke övervägs laparotomi.
3. Stomalt sår - molvärk i epigastriet, anemi, blödning. Gastroskopi + PPI dubbel dos. - Kan även utveckla striktur - dysfagi + kräkningar. Ballongdilatation. (Vid lång anamnes kräkningar - misstänk tiaminbrist)
4. Nutritionsproblematik - upptag B12, folsyra, järn, calcium, zink, mg påverkas. Långvariga kräkningar kan ge tiaminbrist och Wernicke-Korsakoffs.
5. Hypoglykemi - debut ca 4 år efter RYGB.
6. Gallstensbildning - i samband med viktnedgång.
212
Symptom tarmischemi?
Varierar beroende på hur länge ischemin pågått. Allmänpåverkan. Pain out of proportion utan samtidig peritoneal retning är klassiskt. Ofta illamående, kräkning och eller kraftig tarmtömning/diarré. Tecken till GI-blödning kan förekomma. Triad: beskedligt status, pain out of proportion, kräk/tarmtömning.
213
Orsaker tarmischemi?
Ileus med cirkulationspåverkan, arteriell/venös mesenteriell cirkulationsrubbning samt lågt cardiac-output ("non-occlusive bowel ischemia")
214
Vad är AMI?
Akut mesenteriell ischemi, cirkulationsrubbning orsakad av tromboembolisk sjukdom på artärsidan. Vanligast i tunntarm och högerkolon efter ocklusion av a.mesenterica superior.
215
Varför hög mortalitet AMI?
Utöver att det är farligt - svår diagnos - ställs ofta sent. Ofta kärlsjuk/känd embolikälla (tex FF). Snabb kärlkirurgisk intervention kan rädda tarm från gangrän.
216
Faser tarmischemi?
1. Akut påkommen generell smärta utan peritonit. Tarmtömning/diarré
2. Minskande smärtor - nekros. Illamående + kräk pga paralytiskt ileus
3. Tilltagande buksmärtor och peritonit, tecken till GI blödning, feber.
217
Vad bör misstänkas i första hand vid färsk blödning rektalt och cirkulationspåverkan?
Massiv duodenalblödning.
218
Exempel på anledningar till blödning från kolon/rektum?
Divertikulos, cancer/polyper, inflammation, angiodysplasier, trauma mot anus/rektum, hemorrojder eller analfissur.
219
Vilka två faktorer är viktigast att bedöma i den akuta situationen vid GI-blödning?
Blödningsnivå och storlek.
220
Handläggning vid tydlig blödningskälla i analkanal, normal rekto, ej förändrade avföringsvanor, normalt Hb?
Lugnande besked. Behandla blödningskälla. Uppföljning husläkare/kirurgmottagning beroende på orsak.
221
Handläggning om endast anamnestisk tarmblödning utan synlig orsak i anus/rektum, normalt Hb?
Hem, åter vid ny större blödning. Remiss vc för ställningstagande kolonutredning.
