KBT/PDT tentafrågor VT24 Flashcards
Vad är de tre vågorna/utvecklingsfaserna i KBT?
Beteendeterapi, kognitiv terapi, acceptansbaserad terapi (tex DBT, ACT)
Den första vågens kognitiva beteendeterapi utmärks av behaviorism, inlärningspsykologi med
respondent och operant betingning samt beteendeterapi. Här är yttre, observerbara beteenden
i fokus och namn som Wolpe, Skinner och Watson är vanliga.
Här ses tankar, eller den svarta
lådan, som mindre viktiga och likställs inte med yttre beteende och i den mest extrema formen
menar man att människan föds “tabula rasa”, som ett blankt blad, som miljön kan forma precis
som den vill.
Den andra vågen växer fram när kognitiva teorier får fäste på 70-talet. Nu får kognition och
betydelsen av tankar sitt uppsving och Aaron Beck bidrar mycket till denna riktning, med bland
annat hans schemamodell. Här finner man också kognitiv omvärdering och betoning av
tankemönsters påverkan på beteende (exempelvis grundantaganden). Dessa
teoretiker/kliniker menade att även kognitiv förändring kan leda till beteendeförändring.
Den tredje vågen, som är aktuell idag, med exempelvis acceptance and commitment therapy
(ACT) intresserar sig för både beteende och kognitiva aspekter och har tagit inspiration från
österländsk filosofi, dialektik, lingvistik. ACT har exempelvis inslag av acceptans, medveten
närvaro, defusion och i grunden mer fokus på formen/funktionen av tankar snarare
än innehållet. Vi finner också metakognitiv terapi och processorienterade inslag.
Vad är respondent inlärning?
Respondent inlärning sker genom att individen utsätts för två stimuli i direkt följd, vilket medför att det första stimulit associeras med det andra. Det mest kända exemplet är Pavlovs hund: En klocka ringer. Mat serveras.
Respondent (klassisk) inlärning innebär inlärning via association och att kontextuella
faktorer blir betingade med obetingade responser eftersom de förekommer samtidigt som
obetingade stimulin. Att något är obetingat betyder att det är medfött och innebär att vissa
stimulin naturligt sett leder till vissa responser, exempelvis orsakar det obetingade stimulit mat
den obetingade responsen salivering. Betingat, å andra sidan, innebär att något är inlärt.
Exempel: Detta innebär att om ett neutralt stimuli, exempelvis ljudet av en klocka, förekommer
samtidigt som ett obetingat stimuli, lukten och synen av mat, leder maten till den obetingade
responsen salivering. Nu kan de två olika stimulina associeras med varandra och nu är teorin
att i frånvaro av det obetingade stimulit kan det neutrala stimulit orsaka den obetingade
responsen ensamt, detta kallas att det neutrala stimulit och den obetingade responsen har
blivit betingade! Och enbart ljudet av en klocka kan orsaka salivering.
Vad är operant inlärning?
När en person utför ett beteende så ger miljön denne befinner sig i en respons på det, beteendet får en konsekvens. B.F. Skinner (1904- 1990) menade att de konsekvenser ett beteende får avgör om vi kommer att utföra beteendet igen eller inte. Han kallade inlärningssättet för operant betingning.
Operant inlärning handlar om att det som görs i en situation kopplas samman med
konsekvenserna i situationen. Inom denna teori menar man att konsekvenserna av ett
beteende är styrande och dessa konsekvenser kan antingen vara förstärkande (öka
beteende) eller bestraffande (minska beteende). Om en konsekvens är bra, så är det
förstärkande, och beteendet kommer upprepas. Men om konekvensen istället upplevs som
dålig är den bestraffande och kommer leda till att beteendet minskar. Inom operant inlärning
gör man också skillnad på om något läggs till (positiv) eller tas bort (negativ). Positiv
förstärkning: något belönande läggs till; Negativ förstärkning: något obehagligt tas bort; Positiv
bestraffning: något bestraffande läggs till; Negativ bestraffning: något belönande tas bort.
Exempel: Kalle får en tillsägelse när han springer inomhus i närvaro av föräldrarna men inte
när han springer inomhus i närvaro av morföräldrarna. Här får Kalle en positiv bestraffning (en
tillsägelse) av föräldrarna och beteendet springa inomhus kommer minska, men i kontexten av
hans morföräldrar får han istället en positiv förstärkning av själva springet (kul att springa) och
beteendet kommer öka (kallas diskriminativ inlärning: förstå att i olika kontexter leder
beteenden till olika konsekvenser).
Vad är negativ förstärkning?
Negativ förstärkning är idén att ta bort en oönskad stimulans för att uppmuntra till ett gott beteende . Ett bra exempel i klassrummet skulle vara en lärare som tar bort läxor eftersom klassen var så väluppfostrad. Eleverna undviker den oönskade stimulansen (läxan) genom att uppvisa ett önskat beteende.
Negativ förstärkning innebär att något obehagligt tas bort, vilket känns som en lättnad, och
beteendet som leder till detta kommer öka. Inom psykisk ohälsa är säkerhetsbeteenden
negativt förstärkta och det innebär att ett beteende kan ge lindring i stunden men att den
långsiktiga konskevensen är att problematiken förvärras (isolering, ensamhet, passivitet).
Inom operant inlärning gör man skillnad på flykt och aktivt undvikande som negativt
förstärkande, där flykt innebär att lämna en situation medan aktivt undvikande snarare är att
inte försätta sig i situationen från första början. Oavsett är problemet att om man agerar på
obehaget i stunden och tar till negativt förstärkta beteenden kan man inte hitta motbevis för
sina säkerhetsbeteenden och dessa vidmakthålls genom att just agera på obehaget.
Exempel: Lisa spelar datorspel när hon är nervös inför kommande tentamen. Här är det
negativ förstärkning som driver beteendet “spela datorspel” och funktionen är att nervositeten
inför tentamen tas bort (aktivt undvikande av känsloupplevelse). Detta innebär att beteendet
kommer öka, dvs det är förstärkande.
Vad är positiv förstärkning?
Positiv förstärkning är en metod som innebär att man uppmuntrar ett beteende genom att låta det följas av en positiv konsekvens, exempelvis i form av omedelbar positiv feedback.
Vad är NAT?
Vissa typer av negativa tankar kommer så snabbt att vi inte märker dem. De brukar därför kallas negativa automatiska tankar, NAT. Eftersom de kommer så snabbt reflekterar vi inte över om de är sanna eller inte. I stället reagerar vi på dem med en känsla.
Negativa automatiska tankar är flyktiga, automatiska och kortvariga tankar som uppstår
spontant och kan vara medvetna men ofta omedvetna. De vidmakthåller både kognitiva och
beteendemässiga maladaptiva mönster eftersom de färgar kognitionen på ett negativt sätt och
kan hämma en person i sitt agerande. De är ofta syndromspecifika och kan se ut som följande
“åh nej”, “typiskt mig”, “vad dum jag är”.
Exempel: Kalle undviker sociala sammanhang eftersom han upplever att han alltid bara gör
bort sig, är i vägen och inte kan tillföra något. Men Kalles vänner håller inte med och istället är
det hans kognition som är färgad av tankar som “De hatar mig”, “De är bara med mig för att
vara snälla” och när han säger något i sociala sammanhang får han den negativa automatiska
tanken “sluta prata bara”.
Grundantagandena är mer stabila än NAT
Vad är grundantaganden?
Grundantaganden kan i sin tur bilda olika scheman som kan handla om exempelvis övergivenhet, lågt självförtroende, dålig självkänsla, känslomässig försummelse, överdrivna krav på sig själv, misstänksamhet m.m. Ju starkare scheman (övertygelser) desto svårare är de att förändra. En av anledningarna till svårigheten är att alla scheman och grundantagande utgör ett s.k. fundament för hur man uppfattar sig själv som person (identitet).
Grundantagandena är mer stabila än de negativa automatiska tankarna och utgör de mest
centrala tankarna vi har om oss själva, om andra och om världen. De är fundamentala tankar
som i sin natur är generella, rigida och absoluta påståenden och de har ofta lärts in tidigt i livet.
De kan också vara syndromspecifika såsom inom social fobi: “jag ÄR en tråkig person”.
Vidare har de formen av “Jag är…”, “Andra är…”, “Världen är…”.
Exempel: När Lisa växer upp varnar hennes föräldrar henne om att världen är grym och
orättvis och att man aldrig ska lita på främmande människor, de vill en ändå ingenting gott.
Lisa utvecklar därmed grundantaganden som “Världen är ond”, “Andra vill mig inte väl” och
senare i Lisas liv har hon svårt att få nära relationer då hon inte vågar lita på folk och har svårt
att dela med sig av sina tankar och känslor.
Vad är inlärningspsykologi?
Inlärningsteori är en del av psykologin som berör hur människan lär sig. Det kan ske genom bland annat respondent inlärning och operant inlärning (även kallat respondent och operant betingning). Det är studiet av hur individer förvärvar kunskap och färdigheter genom erfarenheter, interaktioner och kognitiva processer.
Vad är de 4 stegen till problembeskrivning och formandet av hypoteser med patienten i KBT?
Steg 1: Formulera problem: Här formas en problembeskrivning (en utförlig beskrivning av
problemen), en s.k. problemlista och en sammanställning av bakgrund (utlösande faktorer,
vidmakthållande, sårbarheter etc). Problemlistan består av en uppraddning som utgår från det
problem som upplevs som värst, det problem som begränsar mest i vardagen och de mest
avversiva symptomen.
Steg 2: Samla in data: Samla in så objektiv data som möjligt med intervjuer (exempelvis
SCID), formulär, och intervjuer med anhöriga etc. Kartlägg yttre och inre överskotts- och
underskottsbeteenden och börja med en beteendeanalys respektive en fallkonceptualisering
(en mer kognitiv inrikting).
Steg 3: Analys: Skapa hypoteser om beteenden och situationer med hjälp av
situationsanalyser (inom fallkonceptualisering) och funktionella analyser (inom
beteendeanalys). Skillnaden mellan dessa är att inom situationsanalys läggs fokus på beliefs i
en ABC-analys med negativa automatiska tankar, grundantaganden och livsregler/livsvillkor
som grund medan det i den funktionella analysen läggs fokus på “beteenden” (mer yttre) men
framförallt mer om själva funktionen av beteendet (dvs konsekvensen).
Steg 4: Målformulering och interventioner: Skapa tillsammans med patienten mål utifrån
SMART; målen ska vara specifika, mätbara (operationaliserade), nåbara (attainable) utifrån
patientens föruttsättningar, relevanta för det övergripande målet/värdena (reasonable) och de
ska ha en tidsplan där det är tydligt när (i vilken situation) något ska göras och hur länge (ex.
handla själv en gång i veckan och vara inne i butiken i ca 10 min).
Steg 5: Utvärdering: I slutet av terapin bör man undersöka om analysen stämde och om
patienten nått målen, därför utvärderas interventionerna och själva terapiformatet (men helst
också fortlöpande under hela behandlingen). Detta kan göras med olika formulär men det är
också viktigt att sokratiskt ta reda på vad patienten lärt sig och hur hen tyckt att det funkat.
Vad innebär SMART i KBT?
SMART; målen ska vara specifika, mätbara (operationaliserade), nåbara (attainable) utifrån
patientens föruttsättningar, relevanta för det övergripande målet/värdena (reasonable) och de
ska ha en tidsplan där det är tydligt när (i vilken situation) något ska göras och hur länge (ex.
handla själv en gång i veckan och vara inne i butiken i ca 10 min).
Definiera begreppen inre konflikt och själv-annanrepresentationer och beskriv hur de hänger
samman.
Själv-annanrepresentationer är de representationer vi har av andra, om oss själva och vad vi
tror andra har av oss. Dessa aktiveras när konfliktmönster aktiveras, med andra ord när vi
upplever en inre konflikt, vilket sker dock automatiskt och därför i stor grad utanför medveten
kontroll. Vidare, inre konflikter har vi alla och hjälper oss att hitta en lämplig strategi i en given
situation, utifrån kontexten. Utifrån konflikttriangeln har vi i grunden en primär affekt som kallas
för adaptiv/aktiverande affekt. Denna affekt signalerar om behov och manar till handling.
Utifrån ens inlärningshistoria väcks en inlärd affektaktivering i hörnet med hämmande affekter
(en sekundär affekt). Dessa hämmar den adaptiva affekten och begränsar handlande och här
hittar vi skam och rädsla, som mer svepande kan beskrivas som ångest eller stress. Den
inlärda affektaktiveringen innebär att det finns en inlärd association mellan att uttrycka ett
behov och vilken respons man historiskt fick, dvs vilka risker det finns med att uttrycka
behovet. Dessa hämmande affekter i relation till behovet utgör ett obehag som vi måste
hantera med tankar, känslor och beteenden, dvs hitta strategier i försvars-hörnet. Om det är
en funktionell inre konflikt finner vi coping här (bekräftelse på behov, förklaring till varför
behovet hämmas och en lösning) men annars försvar. Försvaren/strategierna ämnar att
hantera obehaget och exempelvis dämpa ångest.
Hur hänger då dessa två begrepp samman? Jo, beroende på var man befinner sig i
konflikttriangeln kommer man bli färgad av det specifika affektiva tillståndet där och det
påverkar ens representationer av en själv och andra. Detta innebär att om man är i det
adaptiva hörnet kan känslan av ledsenhet göra att man uttrycker detta behov (kom mig nära,
ge mig tröst) och man ser andra som personer som kan ge tröst och stöd. Om man istället
befinner sig i hörnet med hämmande affekter går det larmsignaler som informerar om riskerna
med att uttrycka behovet, grundat i tidigare inlärning. Exempelvis rädsla för att bli bestraffad
eller ignorerad eller inte tas på allvar om man uttrycker ledsamhet. Detta färgar hur man ser på
andra i sin omgivningen, exempelvis terapeuten kan ses som en av alla andra som kan ge en
bestraffande respons om behovet av stöd uttrycks. Därför kan terapeuten i patientens ögon
ses som hotfull även om terapeutens representation av sig själv är att den är snäll och tror att
det även är patientens uppfattning. I försvarshörnet kan det i detta fall resultera i att man
stänger sig och tänker “Jag måste klara mig ensam, alla andra är svaga” och beteendet blir att
man inte uttrycker svårigheter och istället blir arg och irriterad när terapeuten försöker söka
och fördjupa affektupplevelsen i nuet.
Definiera begreppet metakommunikation och ge exempel på hur en psykolog metakommunicerar
från ett enpersons- respektive ett tvåpersonsperspektiv.
Metakommunikation innebär att tillämpa en kommunikation om kommunikationsprocessen i
rummet, alltså prata om vad som händer mellan terapeuten och patienten medan det händer.
Metakommunikation behövs när patient-terapeut-relationen fastnat i ett låst läge och då krävs
det en “tredje position”, ett utrymme för att prata om vad som händer för att ta sig ut ur
maladaptiva samspelscykler. Även om det handlar om en dialog är det alltid terapeuten som
bör tar intiativ till detta.
Metakommunikation är kännetetcknade för just tvåpersonsperspektivet. I
tvåpersonsperspektivet är nämligen utgångspunkten att patienten och terapeuten påverkar
varandra ömsesidigt (med överföring resp. motöverföring), att terapeuten och patienten ska ha
delad uppmärksamhet och tillsammans förstå patientens problematik (i motsatts till att se
relationen som expert och mottagare). Utifrån denna syn på den terapeutiska situationen
behövs metakommunikation för att komma ut ur låsta lägen där samspelet är ansträngt och
kommunikation begränsad, då behöver patienten och terapeuten tillsammans reflektera om
vad som händer dem emellan. Exempelvis kan terapeuten metakommunicera genom att
säga: “Jag märker att du blir irriterad och drar dig tillbaka när jag frågar dig om det här, och då
blir jag envis och då blir du nog ännu mer irriterad, hur känns det för dig?”.
Inom enpersonsperspektivet betonas inte metakommunikation utan ett liknande fall med ett
låst läge skulle snarare handla om att uppmärksamma patientens överföring, dvs att tidigare
inlärda relationella förväntningar (formade av tidiga livsavgörande relationer) förs över på
terapeuten obefogat. Motöverföringen (med den äldre definitionen), i sin tur, skulle
innebära responsen på detta och fokus blir att det är tidiga livsavgörande relationer som
projiceras på terapeuten, att patienten exempelvis ser på terapeuten som sin mamma. Inom
tvåpersonsperspektivet tar man självklart hänsyn till faktorer som kan väcka
anknytningsmönster och att en terapeut kan få rollen av den något större, något kunnigare
(såsom anknytningspersonen) och att det påverkar den psykoterapeutiska relationen men här
erkänns också terapeutens onekliga (färgande) bidrag tilll relationen, med sin relationella
erfarenhet. Det är alltså inte bara patienten som är färgad av sin erfarenhet.
Varför har mentaliserande kapacitet samband med psykisk hälsa?
Mentalisering innebär att förstå att ens eget medvetande, tankar och känslor skiljer sig från
andras människor, med andra ord förstå att människor har olika “mentala tillstånd”/mentala
modeller. Om man kan förstå det och även ha kontakt med inre tillstånd kan man tillskriva
mänskligt beteende aviskt och mening och då går det också att förutsäga andras och sitt eget
beteende. Därför kan man också undvika att tillskriva sina egna intentioner på andra och
undvika att felaktigt tolka andras beteende som exempelvis hotfullt. Den mentaliserande
kapaciteten gör därför ens eget och andras beteenden begripliga. Vilket hjälper en att ta bättre
beslut (mer om det nedan).
När det gäller psykisk hälsa är det viktigt att kunna förstå sina inre tillstånd och hur de
påverkar handlande för att förstå varför vissa känslor uppkommer och vilka behov och
hämmande affekter som ligger bakom, då kan man nämligen utveckla bättre strategier i form
av coping. När det gäller inre tillstånd är det viktiga här att affekter innehåller informatiom,
information som vägleder oss så att vi kan ta lämpliga beslut. Om vi har bristande
mentaliserande kapacitet kan vi inte tolka vad affekter vill säga oss och det kan vidmakthålla
dysfunktionella inre konflikter och försvar som gör mer skada än nytta. Vidare, ett
grundläggande antagande inom den psykodynamiska skolan är just att om man kan komma i
kontakt med inre tillstånd och affekter så kan man skapa en mer komplex psykisk struktur
(neurologiskt) och man har då fler valmöjligheter i sitt handlande och en större frihet, vilket
banar vägen för att ens kunna ta sig ur maladaptiva mönster och kunna öka sitt välmående.
I uppväxten hänger också utvecklingen av mentalisering (med hjälp av markerad spegling)
ihop med känsloreglering och epistemisk tillit (kunna ta emot information från andra utifrån tron
på att andras utsagor har relevans för mig). Dessa aspekter är tätt kopplade med
psykisk hälsa, det är viktigt att kunna reglera känslor när man möter något jobbigt i livet (god
emotionsreglering är liktydigt med funktionella konflikter) samt att kunna skapa goda relationer
där man kan ta emot stöd från andra.
Inom en mer KBT-inriktad ansats är det viktigt att förstå funktionen av beteenden, med hjälp av
mentalisering, för att kunna nysta upp bland annat vidmakthållande kognitioner och beteenden
och därmed utveckla strategier som gör att man strävar efter ens faktiska mål och värden, det
man vill i livet, vilket även det hänger ihop med god psykisk hälsa.
Vilka komponenter är viktiga inom allians och hur kan man som psykolog bidra till dessa
komponenter?
Edward Bordins definition av arbetsallians tar upp tre punkter, god känslomässig kvalite i
relationen (bond), enighet om terapins mål (goals) och enighet om terapeutisk metod (tasks).
Här krävs det alltså en balans mellan den relationella aspekten av att knyta an till varandra för
att skapa tillit och trygghet i rummet (så att klienten känner att hen kan dela med sig) och
samarbete, tydlighet och transparans i vad man sysslar med, vilka mål som finns och vilken
metod som används för att sträva mot målen och varför.
Som psykolog kan man främja dessa komponenter på olika sätt. Den relationella aspekten
främjas genom att visa värme, respekt och genuint intresse. Vilket i praktiken kan innebära att
vara empatisk, inkännande och lyssnande. För att skapa trygghet i rummet gäller det att
skapa ett vi “Vi jobbar tillsammans med detta”, att skamreglera “Det är naturligt att du känner
såhär” och att uppmuntra klienten till att ställa frågor eller framföra eventuell negativ kritik. I den
mer aktiva aspekten av psykologrollen är det viktigt att målen utvecklas tillsammans med
klienten och här är det fokus på vad klienten vill (med vägledning av psykolog). När det gäller
metodval och de uppgifter som tillämpas är det viktigt att fortlöpande vara tydlig med hur det
man gör i terapin hör ihop med målen och klientens problem, d.v.s. verkligheten. Detta kan
man göra psykoedukativt genom att på ett pedagogiskt sätt presentera teorierna bakom.
Olika terapier kännetecknas av lite olika påfrestningar på alliansen. Inom PDT, där man som
psykolog bör konfrontera motstånd hos patienten (när terapin avstannat), kan klienten uppleva
psykologen som påträngande. Därför är det viktigt med en god allians i grunden och att
psykologen balanserar mellan att vara aktiv och konfonterande med att vara inkännande
och lyssnande. I KBT kan faran bli att psykologen låter nedlåtande (patrionazing) och därför
behöver psykologen förmedla bland annat respekt och genuint intresse.
Ge ett exempel på hur man som psykolog kan utvärdera behandlingen och den rational man ger
till klienten.
Förutom att använda olika formulär i början och slutet av behandling är det viktigt som
psykolog att fortlöpande utvärdera behandlingen och presentera denna kliniska data för
klienten. Det kan beskrivas som routine outcome monitoring och innebär att dels kontinuerligt
tillämpa olika formulär och mätverktyg, att terapeuten får en sammanställning av detta och kan
välja att presentera resultaten för klienten och att lämpliga anpassningar av behandling bör
göras utifrån vad utvärderingarna visar (och helst utifrån en diskussion med klienten om vad
utvärderingsmåtten visar).
Utvärdera behandling kan man göra med nomotetiska eller idiografiska mått. De nomotetiska
måtten är standardiserade formulär som kan ge normvärden, vara bra för generell scanning i
början av terapin och som också är/bör ha blivit validerade (pålitliga och kan hjälpa psykologen
med riktning för behandling). Vanliga standardiserade formulär är PHQ-9, GAD-7 och
AUDIT. Idiografiska mått, å andra sidan, är mer individanpassat och kan bestå av exemeplvis
ett “målförmulär” där klienten regelbundet får skatta hur nära eget uppsatta mål, hen är. Här
kan man nämligen utforma mer subjektiva mål och dessa mätningar kan därför vara väldigt
meningsfulla för klienten (istället för exempelvis symtomskattningar som innehåller items som
är irrelevanta för klienten ifråga). Det bästa är att kombinera dessa två, exempelvis använda
nomotetiska mått i början för en mer generell scanning så att psykologen får hjälp med att
avgränsa problemområde men fortlöpande ha ett mer individanpassat utvärderingsmått som
fångar just den här klienten. Det som dock är en av de viktigaste aspekterna är just att klienten
får ta del av den kliniska återkopplingen, att detta kan diskuteras parterna emellan och att
nödvändiga anpassningar kan göras för att klienten ska få en optimal vård!
Rationalen, motiveringen till varför klienten ska fylla i utvärderingsmått, ska presenteras
sokratiskt, nämligen med hänsyn till klientens egna tankar och känslor om det föreslagna
upplägget. De fördelar som kan presenteras kan grunda sig i följande stycken (inte ordagrant):
- Det ger ett objektivt mått på behandlingen som både terapeuten och klienten får ta del av.
Detta är bra för att kunna upptäcka hinder och eventuellt revidera interventioner samt kartlägga
mönster och se vad som funkar eller vilka beteendemönster/beteendeförändringar som lett till
bättre psykisk hälsa.
- Många klienter blir motiverade av att se progressionen/utvecklingen men även lära sig mer
om sin psykiska hälsa på ett lättförståeligt sätt (visuellt exempelvis), många känner sig även
validerade och mindre ensamma när man möter ett formulär som beskriver ens egna
problematik. Här bör man självklart inte anta att klienten ska känna såhär men mer svepande
beskriva att klienter brukar uppskatta sådana här mått.
Beskriv vad respondent inlärning är, hur det går till samt ge ett konkret exempel. OBS:
EXEMPLET FÅR EJ FÖREKOMMA PÅ FÖRELÄSNINGSANTECKNINGARNA.
RESPONDENT INLÄRNING
Respondent inlärning, även kallat klassisk betingning, är en form av associationsinlärning.
Pavlovs hundar är ett tidigt exempel på hur denna typ av inlärning går till. Vi lär oss framförallt
automatiska/icke-viljestyrda beteenden, såsom emotionella och fysiologiska reaktioner,
genom respondent inlärning. Det är också på det här sättet som många fobier
uppkommer. Det förklaras i termer av stimuli och responser:
Obetingat stimuli = något som automatiskt utlöser en medfödd respons, t.ex. mat som
utlöser salivering.
Obetingad respons = medfödd respons som utlöses av obetingat stimuli, t.ex. rädsla som
utlöses av ett högt ljud.
Neutralt stimuli = stimuli som i sig inte utlöser en specifik respons, men som kan komma att
göra det efter upprepad ihopparning med ett obetingat stimuli. Även en situation/kontext kan
agera neutralt stimuli, t.ex. lukten av kaffe, som i grunden inte utlöser någon speciell/medfödd
respons.
Betingat stimuli = ett tidigare neutralt stimuli, eller situation/kontext, som nu ensamt utlöser
samma respons som det obetingade stimulit gör, t.ex. kan kontexten “åka tunnelbana” utösa
samma rädsla som vid en hög smäll trots att det inte smäller, om man varit med om en stor
smäll i samband med tunnelbaneåkning tidigare.
Betingad respons = inlärd respons som utlöses av ett betingat stimuli, t.ex. rädsla som
utlöses av att åka tunnelbana, trots att det inte finns någon uppenbar fara.
Det går till som följer:
Obetingat stimuli -> obetingad respons
Obetingat stimuli + neutralt stimuli/kontext -> obetingad respons (ofta presenteras det neutrala
stimulit tillsammans med det obetingade upprepade gånger, men det krävs inte alltid för att det
neutrala stimulit ska bli betingat)
Betingat stimuli (tidigare neutralt/kontext) -> betingad respons (i stort sett samma respons
som det obetingade, men utlöses nu i frånvaro av det obetingade stimulit)
Ett konkret exempel kan vara:
Hos barn utlöses den obetingade responsen rädsla av det obetingade stimulit högt ljud. Att
vara på en djurpark har ingen förutbestämd specifik respons. Om barnet vistas på en djurpark
och i samband med det hör en hög smäll, kommer barnet automatiskt reagera med rädsla.
Djurparken associeras då med högt ljud, och barnet kan bli rädd av att bara vara i djurparken.
Högt ljud -> medfödda fysiologiska och emoionella reaktionen rädsla
Högt ljud + djurpark -> rädsla
Djurpark -> rädsla
Högt ljud blir då det obetingade stimulit, rädsla den obetingade responsen, djurpark det
naturliga stimulit/kontexten som sedan efter association med det höga ljudet blir ett betingat
stimuli som utlöser den betingade responsen rädsla.
Inom operant inlärning beskrivs totalt fyra olika former av förstärkning och bestraffning. Beskriv
dessa fyra olika former och ge exempel på respektive form.
OPERANT INLÄRNING
2PP412 Klinisk psykologi I - ordinarie tentamen HT24 Candidate 1AEDF-0014-JTB
4/15
Operant inlärning pratar om inlärning genom förstärkning och bestraffning, och positivt och
negativt. Det betyder följande:
Positivt = någonting läggs till
Negativt = någonting tas bort
Förstärkning = leder till att sannolikheten för att beteendet ska upprepas ökar. Fungerar ofta
bättre än bestraffning för att förändra beteenden och mående.
Bestraffning = leder till att sannolikheten för att beteenden ska upprepas minskar
Detta ger oss fyra olika former:
Positiv förstärkning = någonting läggs till som konsekvens av ett beteende, och beteendet
ökar sannolikt i frekvens. Exempel: en pappa berömmer sitt barn för att hen sagt tack till
kassören i mataffären. Barnet får då uppskattning och omtanke från pappan (positiv), och
sannolikheten för att barnet säger tack igen ökar (förstärkning). Bra barnuppfostran!
Negativ förstärkning = någonting tas bort som konsekvens av ett beteende, och beteendet
ökar sannolikt i frekvens. Det här är väldigt vanligt förekommande vid olika typer av
ångestsyndrom, som vidmakthållande faktorer. Exempel: jag vet att mina kompisar kommer
bli besvikna på mig om jag inte hjälper dem, så trots att jag inte har tid gör jag deras uppgifter
före mina egna för att bli av med ångesten över att de kommer bli besvikna. Genom att göra
andras jobb blir jag av med ångest (negativ), och eftersom det fungerar (på kort sikt) ökar
sannolikheten för att jag ska fortsätta prioritera andra före mig själv (förstärkning).
Positiv bestraffning = någonting läggs till som konsekvens av ett beteende, och beteendet
minskar sannolikt i frekvens. Exempel: eftersom jag var tio minuter sen till skolan ger läraren
mig en timmes kvarsittning. Det är hemskt att få kvarsittning (positiv), så i framtiden är risken
mindre att jag kommer sent (bestraffning).
Negativ bestraffning = någonting tas bort som konsekvens av ett beteende, och beteendet
minskar sannolikt i frekvens. Exempel: jag gör en ful tackling på handbollsplan och blir
avstängd resten av matchen. Min speltid tas bort (negativ) och eftersom jag inte vill att det ska
hända igen minskar risken för att jag fortsätter tacklas.
Inom kognitiv teori pratar man om grundantaganden, villkorsantaganden och negativa
automatiska tankar. Beskriv vad dessa innebär, ge exempel samt beskriv hur de hänger ihop.
Grundantaganden = rigida och globala antaganden om oss själva, andra, och omvärlden. De
formas ofta under de första levnadsåren, särskilt i tidiga relationer. Dessa antaganden bildar
som ett filter/en grund till hur vi tolkar saker, och påverkar vilka förväntningar vi har på oss
själva och andra. Vi är ofta omedvetna om våra grundantaganden, men i terapi kan man
arbeta för att identifiera dessa och utmana dem. Ibland räcker det dock med att arbeta med de
negativa automatiska tankarna.
Exempel: “Jag är värdelös”. “Andra är opålitliga och vill förstöra för mig”. “Världen är en hemsk
och otrygg plats”.
Villkorsantaganden = kallas även livsregler, och kan ses som en brygga mellan
grundantaganden och negativa automatiska tankar. De har ofta formen av villkorssatser
- om…så… - och bygger på grundantagandena. Ofta också svåra att vara medveten om, men
kan vara mycket givande att identifiera för att till exempel kunna förstå varför man agerar som
man gör.
Exempel: “Jag är värdelös (grundantagande), men om jag pluggar som en galning och får alla
rätt på tentorna så duger jag”. “Andra är opålitliga och vill förstöra för mig (grundantagande),
men om jag bara visar att jag inte behöver någon annan än mig själv så kan de inte skada
mig”. “Världen är en hemsk och otrygg plats (grundantagande), men om jag förebereder mig
själv på attack och är stark så kanska jag klarar mig”.
Negativa automatiska tankar = den översta kognitiva nivån jämfört med grund- och
villkorsantaganden. Det är tankar som kommer automatiskt utan någon medveten/viljestyrd
tankeverksamhet. Dessa har sin grund i våra tidigare antaganden, har ofta diagnosspecifikt
innehåll med vanemässig karaktär på så sätt att de blir mer lättillgänglinga och frekventa ju
mer vi tänker på dem.
Exempel: “Jag kommer faila tentan”, kan grunda sig i “jag är värdelös” och försöker
kompensera för detta genom att plugga överdrivet mycket. “De låtsas bara tycka om mig”,
kan grunda sig i “andra är opålitliga och vill förstöra för mig” och kompenseras för genom att
dra sig undan och bevisa att man klarar sig själv. “Jag är inte trygg här”, kan grunda sig i
“världen är en hemsk och otrygg plats” och kompenseras för genom att försöka mentalt
förbereda sig på vad som kan hända.
I många KBT-modeller pratar man om katastrofttankar. Vad är en katastroftanke och hur
relaterar detta koncept till begreppen ovan? Ge ett exempel på en katastroftankar som skulle
kunna förekomma hos en patient med paniksyndrom.
Katastroftankar uppkommer när man överskattar faran av ett hot, och underskattar sin
förmåga att hantera den (threat mediation hypothesis kanske det heter?). Tankarna blir lätt
patologiska och svårstyrda, och då är det svårt att klara av att reflektera kring den faktiska
faran och sin faktiska förmåga. Tankarna spinner ofta iväg snabbt och utvidgas: jag var nog
otrevlig mot min kompis -> jag är hemsk -> tänk om jag är som (någon hemsk människa) ->
jag är definitivt så -> jag är elak mot alla och borde inte få ha vänner -> stackars min familj
2PP412 Klinisk psykologi I - ordinarie tentamen HT24 Candidate 1AEDF-0014-JTB
6/15
som måste ha mig runtomkring -> alla kommer inse vilken hemsk människa jag är och då blir
jag helt ensam.
Patienter med panikångest är rädda och hyperuppmärksamma på sina egna kroppsreaktioner.
På grund av ångesten som uppstår hos dem när de identifierar något som de anser är
onormalt, är det svårt att stanna upp och tänka rationellt: mitt hjärta slår -> det slår nog för
snabbt -> nu är jag anfådd också -> mitt hjärta slår definitivt för snabbt -> jag kommer få en
hjärtattack -> jag kommer dö -> mina barn kommer få växa upp utan mamma -> det kommer
bli för dem som det blev för mig -> … Vissa kan dock använda sig av katastrofiering som
metod för att skapa falsk trygghet i att de redan vet vad som kommer hända.
Vi tenderar inte att tolka negativt om saker utanför våra egna problemområden (cognitive
specificity), och därför är risken mycket större att det vi har katastroftankar om är grundat i
våra antaganden, och sätts igång av negativa automatiska tankar. Om jag inte har några
problem med relationer, och inget sådant antagande, är risken mycket mindre att jag kommer
ta sådana eventuella tankar på allvar och katastroftänka kring dem. Om man inte lever upp till
sina villkorsantaganden, besannas de negativa automatiska tankarna och grundantagandet
bekräftas. Det är också vanligt att de negativa automatiska tankarna tas på allvar - personen
tar orden på orden genom till exempel thought action/event fusion - och att personen då börjar
katastrofisera utifrån en betrodd verklighet som egentligen inte stämmer. Om den negativa
automatiska tanker säger att man kommer misslyckas med tentan, är det lätt att tro att det är
sanningen och då börja katastroftänka kring vad som kommer hända när man misslyckats:
misslyckad tenta -> måste gå om -> förlorar vänner -> inte få nya vänner -> hoppa av -> inte
få jobb -> behöva flytta hemm -> … och helt plötsligt har man bekräftat sitt eget
grundantagande om att man är värdelös baserat på en tanke vars innehåll förmodligen inte ens
är sant.
Något som är utmärkande för KBT är dess betoning på mål och hemuppgifter. Beskriv varför det är viktigt att sätta mål (minst två argument) och exempel på hur ett bra
behandlingsmål skulle kunna se ut.
Att sätta mål är viktigt bland annat för den terapeutiska alliansen. Att ha ett gemensamt mål
som både patient och psykolog är överens om att jobba emot är avgörande för att relationen
sinsemellan ska fungera. En bra allians, som såklart består av mer än gemensam syn på
mål, är i sin tur en av de största prediktorerna för en framgångsrik behandling. Målsättning är
också viktigt för motivationen, och för att kunna utvärdera och se framsteg i hur långt man har
kommit. Att veta att man som patient har en psykolog som står bakom och hjälper till för att nå
sina mål, gör det betydligt lättare för en att motivera sig till att faktiskt jobba mot målen. Även ur
psykologens synvinkel är mål motiverande, bland annat på grund av att det gör det lättare att
tillsammans med patienten komma fram till hur målen ska nås och att ta fram passande
behandlingsmetoder. I sessionerna blir det också lättare för båda parter att styra samtalet mot
de överenskomna målen, för att undvika att fastna i saker som inte för behandlingen framåt
eller hjälper patienten. Att ha mål som riktmärken gör också att man lättare kan se hur nära
man är att nå målen. Det är viktigt ur motivationssynpunkt och för att psykologen ska kunna
anpassa och revidera behandlingen under terapins gång för att hjälpa patienten dit hen vill.
SMART-mål brukar ses som riktlinjer för hur ett funktionellt mål ska utformas. Det betyder att
målen ska vara specifika, mätbara, nåbara, rationella, och tidsbestämda. Vissa menar dock
att SAM(M)-mål är mer passande: specifika, nåbara, mätbara (motiverande?). Gemensamt är
i alla fall att målen ska vara tydligt formulerade, vara rimliga att nå, och att det ska gå att veta
när målen är uppfyllda. Viktigt är dock att inte fastna för mycket i strukturen för målen, utan att
låta patienten uttrycka sina egna mål och sedan tillsammans komma fram till hur de ska
struktureras. En patient som kommer in med målet att bli snällare mot sig själv, bör alltså inte
bemötas med att hens mål är för ostrukturerad, utan istället uppmuntras för att man sedan
tillsammans ska komma fram till bland annat hur patienten vet när målet är uppnått. Det
övergripande målet kan då vara “bli snällare mot mig själv”, och indikationer på att målet är
uppnått att patienten till exempel känner sig stolt efter att ha skrivit en tenta. Det går att
använda dead man’s goals, men i regel föredras mål som ökar ett beteende över mål som
minskar. Förhoppningen är att genom att öka underskottsbeteenden (självmedkänsla t.ex.)
också minska överskottsbeteenden (självklander t.ex.). Psykologens ena uppgift i
målsättandet blir att tänka ut mekanismmål, alltså mål för de mekanismer man tror styr
problembeteendet.
Ett bra mål skulle kunna vara:
Övergripande mål: bli snällare mot sig själv
Hur vet vi det: stolt över sig själv efter tenta, vågar uttrycka sina åsikter på föreläsningen etc.
Mekanismmål: öka tolerans för osäkerhet (våga räcka upp handen och stå ut med att det
kanske är fel, och inte klandra sig själv för det), öka motståndskraften mot negatativa
automatiska tankar etc.
Delmål: svara på en fråga på fredagens föreläsning, gå och fira att tentan är skriven med
kompisar etc.
Beskriv varför det är viktigt att använda sig av hemuppgifter enligt KBT. Din beskrivning ska
innehålla minst två argument.
Det är viktigt eftersom patientens liv inte utspelar sig i terapirummet. Någon smart KBTare
uttryckte att KBT inte är en timme i veckan, utan 168, eftersom patientens arbete pågår hela
tiden. Terapin blir effektivare om patienten övar även utanför sessionerna, och får då också
chansen att testa sina färdigheter där de ska användas; i verkliga livet.
En annan bra sak med hemuppgifter är att det kan underlätta för arbetet i de faktiska
sessionerna. Ofta är man mer i kontakt med sina tankar/känslor samtidigt som man utför
beteendet, och att göra en hemläxa gör att bilden av patientens problematik blir tydligare. Det
kan också göra det lättare för patienten att komma ihåg och prata om vad hen faktiskt
tänkte/kände/gjorde om läxan gjorts i stunden.
Hemläxor är också viktiga eftersom man inom kbt ser terapin som ett samarbete där både
patient och psykolog är aktiva. Tillsammans kommer man överens om vilken typ av läxa som
passar, och efter att patienten utfört den går man tillsammans igenom lärdomar och fallgropar.
På så sätt får patienten utforska och testa på egen hand, men med stöd av psykologen.
Förklara begreppen överföring och motöverföring inom psykodynamisk teori. Redogör också för
hur begreppet motöverföring har utvecklats över tid och hur det kan förstås ur olika perspektiv. (4
poäng)
Överföring och motöverföring handlar om hur patient och psykolog skapar omedvetna
uppfattningar och reaktioner på varandra. Detta sker omedvetet och både verbalt och icke-
verbalt.
Överföring = patientens omedvetna applicering av inre arbetsmodeller på psykologen. När vi
är små barn utvecklar vi inre arbetsmodeller, speciellt i relation till våra omsorgspersoner, som
blir som mallar i vårt inre. De påverkar hur vi tolkar och vad vi förväntar oss. Dessa modeller
aktiveras i olika typer av anknytningsrelationer, vilket terapirelationen är. I terapisituationen
kommer patienten omedvetet applicera dessa mallar på psykologen, vilket kommer påverka
patientens hållning till psykologen. En patient med dysfunktionella inre arbetsmodeller, som till
exempel inte fått sina behov tillgodosedda som barn och därmed utvecklat modeller om att
hens behov inte är viktiga för andra, kan ha svårt att våga berätta för psykologen vad hen
faktiskt behöver eftersom hen utgår ifrån att psykologen kommer bli avvisande. Som liten är
man beroende av sina omsorgspersoner på liv och död, så därför väljer man alltid dem före
sina egna behov, vilket gör att man utvecklar försvar och strategier för att trycka undan sina
behov för att inte bli övergiven. Patienten överför sina mallar från tidiga relationer på
psykologen, och förväntar sig därför att psykologen ska agera enligt patientens inre
arbetsmodeller.
Motöverföring = psykologens svar på patienten, påverkat av överföringen och egna inre
modeller. Likväl som patientens inre arbetsmodeller påverkar psykologen, påverkar
psykologen patienten. Allt detta sker omedvetet både genom hur vi pratar och hur vi uttrycker
oss icke-verbalt. Psykologen har, precis som patienten, egna erfarenheter och mallar som
omedvetet kommer påverka relationen till patienten.
Motöverföring har inte alltid ansetts relevant i terapin. Tidigare utgick man från ett
enpersonsperspektiv som innebar att psykologen ansågs vara en objektiv observerare. Då tog
man alltså inte hänsyn till att psykologen påverkar patienten, utan hade mer den traditionella
och kontroversiella bilden av en patient på en divan som pratar rakt ut med en antecknande
psykolog bredvid.
När tvåpersonsperspektivet istället lyftes fram belystes psykologens roll som en aktiv del i
relationen. Man kunde då också börja använda sig av den terapeutiska relationen som mall för
relationsmönster i patientens liv och analysera detta med hjälp av persontriangeln. Med en
relationellt aktiv psykolog kommer dock en del saker att vara vaksam på, däribland
motöverföringen. En psykolog måste vara medveten om att hen omedvetet skickar signaler
som patienten kan uppleva som obehagliga. Ett exempel på detta är en psykolog som själv
önskar att hens föräldrar som hållt ihop för barnens skull skilt sig, omedvetet blir påverkad av
den erfarenheten i mötet med en patient som själv dividerar kring huruvida hen bör skilja sig
eller inte. När psykologen hör att patienten inte vill skilja sig på grund av barnen, blir
psykologen omedvetet irriterad vilket kan märkas för patienten genom att psykologens ton
ändras eller att hen blir spänd. Detta skapar såklart en osäkerhet hos patienten, som kan bli
upprörd och ta avstånd. Som psykolog är det därför jätteviktigt att vara medveten om sin
motöverföring, och försöka notera när ens eget förflutna skapar osäkerhet hos patienten. Då
kan man använda sig av metakommunikation för att använda det som hände i arbetet: “jag
märkte nu att det kändes som att jag ändrade ton där och att du drog dig lite tillbaka, vad
tänker du om det?”.
Förmågan till mentalisering brukar operationaliseras som bestående av fyra poler
A. Beskriv de fyra polerna. (2 poäng)
B. Utifrån denna operationalisering, vad kännetecknar effektiv mentalisering?
A. FYRA POLER
Inre - yttre: huruvida man utgår från det yttre observerbara eller inre, t.ex. hon är nog ledsen
över förlusten - hon ser glad ut men jag hade varit ledsen om jag förlorat
Affekt - kognition: om man fokuserar på känslor eller tankar, t.ex. känner mig värdelös -
tänker att jag inte klarar tentan. Det man tänker är inte alltid detsamma som man känner, och
vice versa, så vill man förstå varför något blev som det blev behövs båda.
Automatisk - kontrollerad: snabb men känslig för fel vs långsammare men mer trovärdig,
t.ex. någon ler så hen är glad - någon ler men är nog egentligen ledsen för att det där hände.
Båda är viktiga och funktionella, men i olika syften. Det hade varit extremt tidskrävande att
behöva mentalisera kontrollerat för att till exempel läsa ansiktsuttryck eller gester, men saker
är inte alltid som de ser ut.
Själv - andra: mentaliserar kring sig själv eller andra, t.ex. jag är trött och därför blev jag
ledsen när han inte vinkade - han vinkade inte till mig för att han avskyr mig. Viktigt att kunna
balansera mellan dessa för att fördela ansvar i den bemärkelsen att se att ens egna handlingar
också påverkar andras, eller tvärtom.
B. EFFEKTIV MENTALISERING
Effektiv mentalisering kännetecknas av balans mellan polerna. Viktigt att komma ihåg är dock
att mentalisering inte är något som vi klarar av att hålla uppe hela tiden, utan något vi lyckas
mer eller mindre med i olika situationer. Om man mentaliserar effektivt är det lättare att dela
ansvaret mellan sig själv och andra, och se att situationer kan bero på olika saker. Att en
person inte sa hej behöver inte betyda att hen avskyr en, utan kan också betyda att hen inte
såg en, själv mådde dåligt och inte ville vara till besvär, eller hade jättebråttom. Det är också
viktigt för att kunna se sitt eget ansvar: kanske var det så att jag var stressad och såg sur ut,
och att det var därför hen inte hälsade?
Personer som kan mentalisera bättre har också bättre förutsättningar för bland annat
epistemisk tillit, god allians, funktionella relationer, och psykisk hälsa.
Inre konflikt beskrivs i termer av aktiverande affekter, hemmande affekter och försvar. Förklara
termerna och deras inbördes samband med varandra.
Aktiverande affekter = vägledande och ger uttryck för våra behov. Det kan till exempel vara
intresse som signalerar att vi ska närma oss eller rädsla som signalerar att vi ska fly. De är
medfödda och icke-valbara.
Hämmande affekter = inlärda och omedelbara svar på de aktiverande affekterna. Ångest är
vanligt här, i form av till exempel skam som avbryter en positiv affekt.
Försvar = utvecklade mekanismer som skyddar oss från ångesten av att inte få utlopp för vår
aktiverande affekt. Finns i fyra olika grader: mogna (t.ex. humor), neurotiska (t.ex.
intellektualisering), omogna (t.ex. splitting), psykotiska (förvrängning av yttre/inre värld).
Hur man reagerar på de aktiverande affekterna lärs in tidigt i livet, speciellt i relation till
omsorgspersonerna. När man är liten är man helt beroende av sina omsorgspersoner för att få
sina behov uppfyllda, och gör därför allt för att få vara med: i valet mellan ens behov och
omsorgspersonerna vinner alltid omsorgspersonerna. Det gör att man lär sig beteenden och
försvar kring om/när/var/hur man får uttrycka sina affekter för att försäkra sig om att inte bli
övergiven. Ett barn som uttrycker den aktiverande affekten ledsamhet som signalerar att den
ska söka tröst och närhet, som sedan blir ignorerad eller feltolkad av sina omsorgspersoner
kommer lära sig att dölja sin ledsamhet. Det skapar en bild av att känslan ledsamhet är fel och
personen kommer utveckla försvar för att stå ut med den hämmande ångesten som
uppkommer när den förbjudna ledsamheten kommer. Det kan till exempel vara att dra sig
undan folk när man känner sig ledsen, aldrig be om hjälp, eller säga överdrivet positiva saker
till andra runtomkring för att ingen ska förstå att man är ledsen.
Konflikterna är dock inte negativa i sig, utan beroende av inlärningen mellan aktiverande och
hämmande affekter.
Exempel, dysfunktionell konflikt:
1. Glädje över att vara med vänner, signalerar att det är tryggt och att man ska stanna kvar
2. Ångest i form av skam över att man trodde att man fick vara med
3. Säger att man har råkat dubbelboka sig och ändå måste gå/går runt och skäms och säger
till sig själv att ingen vill vara med en redan innan så att man i alla fall inte blir utskämd av
någon annan.
Här aktiveras försvaren eftersom anknytningen upplevs vara hotad.
Exempel, positiv konflikt:
I en positiv konflikt ska man identifiera försvar, förklara den hämmande affekten, och tillgodose
den aktiverande. På så sätt kan man utveckla funktionella copingstrategier. Det skulle kunna
vara:
Identifierar att jag kom på bortförklaringar för att jag skämdes över att inte vara med.
Jag förstår att jag skämdes och fick ångest när jag inte fick vara med, för jag ville ju så gärna
vara det.
Jag ringer min bästa kompis istället och träffar henne.
Eftersom konflikterna är så beroende av inlärning är det jätteviktigt att lära sig att svara upp på
barns signaler. Om de inte blir matchade ordentligt blir de aktiverande affekterna skrämmande
och något att dölja, vilket leder till massor av skam och ångest och utvecklandet av
försvarsmekanismer. Men om barn får sina behov tillgodosedda blir affekterna istället
vägledande och förståeliga.
Inom alliansforskning beskrivs två olika former av alliansbrott som står i relation till två olika
grundläggande behov hos människan.
Beskriv de två olika formerna av alliansbrott tillsammans med minst två exempel på hur detta
kan yttra sig i en terapi.
Beskriv de olika grundbehoven tillsammans med exempel på vad dessa behov faktiskt innebär.
Tillbakadragande: typ av alliansbrott som är vanligt för personer med otrygg ambivalent
anknytning. Patienten tvivlar på om den duger och är rädd för att inte få vara med. Ofta skapas
en pseudoallians för att patienten följer psykologen utan att ifrågasätta i rädsla för att bli
lämnad. Kan yttra sig till exempel genom att patienten drar sig tillbaka och inte svarar lika
utförligt på frågor, håller med psykologen om allt hen säger, eller inte vågar berätta om svåra
saker eller uttrycka sina åsikter. Vid dessa alliansbrott prioriterar patienten tillhörighet framför
agens.
Konfrontativt: vanligt vid otrygg undvikande anknytning där patienten tvivlar på om den är
trygg och om psykologen verkligen förstår hen. Uttrycks ofta genom att patienten ifrågasätter
psykologens metoder och utsagor, behandlingen i sig och om hen verkligen gjort framsteg,
och uttrycker tvivel kring att fortsätta terapin. Här prioriterar patienten sin agens framför
behovet av tillhörighet, förmodligen för att den otryggt undvikande är van att klara sig själv och
inte har bra erfarenheter av tillhörighet. Med andra ord: hota inte min agens för det är det enda
jag har och jag klarar mig inte utan den.
B. GRUNDBEHOV
Tillhörighet: ett behov av att få vara med, känna samhörighet, trygghet, och att ha folk att lita
på. Vi alla har mer eller mindre behov av detta. Evolutionärt sett har tillhörighet varit nödvändigt
för överlevnad och människan har fortfarande ett grundbehov av närhet för att tillgodose våra
behov. Exempel: jag har behov av mina vänner för att känna mig sedd, uppskattad, och trygg.
Agens: behov för självständighet, autonomi, och att vara en stark individ. Har också varit
nödvändigt för överlevnad. Exempel: jag har behov av min självständighet för att kunna klara
mig, för jag har ingen annan än mig själv.
Beskriv två sätt som man som psykolog kan utvärdera psykologisk behandling. Dina
beskrivningar ska kompletteras med konkreta exempel på hur det skulle kunna gå till i en faktisk
behandling.
Man kan till exempel utvärdera behandling med routine outcome monitoring (ROM). Det
innebär att man utvärderar behandlingen under terapins gång för att se till att man jobbar åt rätt
håll och att det går framåt. Om det visar sig att det inte gör det, hjälper ROM på så sätt att det
är lättare att titta tillbaka på när utvecklingen stannande av eller började gå åt fel håll. Det är
viktigt att man som psykolog tar ansvar för att utvärderingen sker på rätt sätt, genom att ge en
tydlig rational för patienten och se till att hen är villig att testa och sedan använda återkoppling
på ett bra sätt. Meningen är inte att utvärderingarna ska ta upp hela sessionen, men patienten
behöver samtidigt få återkoppling och användning av det hen gör.
Ofta görs utvärdering bara i slutet av en behandling och jämförs med tillståndet i början. För att
det ska fungera är det viktigt att de mått man använder för utvärderingen faktiskt är valida. För
GAD finns till exempel det nomotetiska måttet GAD-7 som skulle kunna användas för en
patient med GAD för att jämföra tillstånd innan och efter behandling. Med ett sådant mått kan
patientens resultat också jämföras med normalpopulationen. Det kan ge givande information
förutsatt att patientens problembild förblev ungefär densamma under behandlingens gång. Man
kan också använda sig av ideografiska, alltså individanpassade, mått för utvärdering. Med
dessa kan man inte riktigt jämföra med normalpopulationen, utan får förlita sig på patientens
tidigare skattningar.
Exempel: en patient med depression får i början och slutet av terapin fylla i MADRS.
Psykologen förklarar att det är för att kunna kartlägga problematiken, lägga upp en behandling,
och se framsteg. Patientens initiala skattning är väldigt hög i jämförelse med
normalpopulationen. Psykolog och patient går tillsammans igenom resultatet och diskuterar
målsättningar och interventioner. I slutet av terapin säger patienten att hen mår mycket bättre,
men den andra skattningen uppfyller fortfarande kriterierna för depression och det är svårt att
veta vad som egentligen har förbättrats, trots att den är lägre än den första. Enligt
utvärderingen är patienten friskare, men fortfarande sjuk; har behandlingen lyckats då?
Exempel: en patient med social fobi får fylla i ett flertal enkäter efter första samtalet.
Psykologen går igenom dessa innan nästa samtal och diskuterar resultaten med patientet,
som inte tyckte att någon av enkäterna var särskilt bra. Tillsammans ringar de in patientens
problematik och kommer fram till mål. Psykologen frågar patienten hur de ska veta när målen
är nådda. Psykologen frågar vad patienten tycker om att skatta hur nära målen hen befinner
sig varje vecka. Patienten är skeptisk efter de inledande enkäterna men går med på att låta
psykologen ta fram några enkla skattningar till nästa vecka. Patienten uppskattar att slippa
fylla i fler enkäter, och skattar istället till exempel hur långt ifrån hen är att våga räcka upp
handen på en föreläsning. Psykologen får skattningarna i det digitala systemet och går igenom
dessa före sessionerna, som inleds med en kort diskussion kring hur patienten har upplevt
veckans arbete. På mitten av terapin känner patienten sig uppgiven, då hen fortfarande har
ångest. Psykologen validerar detta och förklarar att de emotionella förbättringarna oftast
kommer efter de beteende- och tankemässiga, och visar en graf över patientens skattningar.
Tillsammans lyfter de upp patientens framsteg, och psykologen uppmuntrar patienten till att
fortsätta sitt arbete. Vid ett av målen har det dock inte skett någon vidare förbättring, och i
samtal kring detta visar det sig att patienten inte alls tycker att det är ett motiverande mål
längre. De omformulerar målet tillsammans och pratar om vilka delar i behandlingen som inte
har fungerat för att kunna lägga om dessa. I slutet av behandlingen har nästan alla mål
uppnåts, och psykologen berömmer patienten för hens hårda arbete. Patienten uppger att hen
är glad över att ha uppnått så många mål och att ångesten har minskat, men uttrycker en viss
osäkerhet kring hur hen ska kunna upprätthålla arbetet ensam utanför terapin. Psykologen
föreslår att patienten ska fortsätta formulera sina egna mål och mäta sin väg mot dem. De tittar tillsammans på graferna över patientens framsteg och kommer överens om att patienten
ska få med sig graferna hem som motivation.
Obetingad respons
Medfött, biologiskt, tex salivering
Respons
reaktion
Operant
konsekvens
Neutralt stimuli
Ett stimuli som inte framkallar respons men kan göra det om man vill skapa en association. Tex ringer i en klocka. Man kan då ta bort det obetingade stimulit mat och ersätta det med stimuli att ringa i en klocka- det är inte längre ett neutralt stimuli utan ett betingat.
Obetingat stimuli
biologiskt, medfött, tex mat
Negativ förstärkning
Flykt och undvikande, tex städa istället för att tentaplugga. Tar bort pluggandet och på lång sikt ökar ångesten inför att plugga
Kortfattat de 5 stegen i KBT problemformulering och formande av hypoteser
Steg 1: Formulera problem
Steg 2: Samla in data
Steg 3: Analys
Steg 4: Formulera mål och interventioner
Steg 5: Utvärdering
Vad innehåller en bra allians? 3 saker
Bond: god känslomässig kvalitet
Goals: Enighet om mål
Tasks: Enighet om terapeutisk metod
nomotetiska mått
standardiserade normvärden
idiografiska mått
individanpassat, tex målformulär
rational
varför patienten ska fylla i utvärderingsmått
Vad är en ABC-analys
ABC-modellen är ett hjälpmedel för att förstå och påverka beteenden.
Modellen består av tre delar: A som i aktiverare, B som i beteende och C som i konsekvens (kommer från engelskans consequence).
Vad är SAM(M)
Triggers in KBT
