JOELHO Flashcards
DEFINIÇÃO GONARTROSE
“Desgaste em espelho de duas superfícies articulares, com lesão da cartilagem e pelo menos um ponto de exposição do osso subcondral.”
POR QUAL ESTRUTURA SE INICIA A GONARTROSE
CARTILAGEM
GONARTROSE É INICIADO E PERPETUADA POR QUAL MECANISMO
ESTRESSE MECANICO
QUAL A PREVALENCIA DA GONARTROSE
Acima de 65 anos 60% homens 70% mulheres Acima de 75 anos: 85%
ETIOLOGIA PRIMARIA GONARTROSE
Primária Alteração intrínseca da cartilagem Acomete várias articulações Pacientes mais idosos Antes dos 50 anos mais comum em homens, após os 50 anos mais comum em mulheres
ETIOLOGIA SECUNDARIA GONARTROSE
Secundária Mais jovens, carga normal em cartilagem doente Endócrina / infecciosa / reumatológica Mecânica / funcional Circulatória Displásica / congênita Traumática
CONSTITUICAO DA CARTILAGEM ARTICULAR (2) E SUAS CAMADAS E ZONAS
Tipo Celular: Condrócitos Matriz Extracelular → Colágeno tipo II: Proteoglicanos, Agrecano (Sulfato de condroitina e glicosamina) e Água ——————————————————- 3 CAMADAS: PROFUNDA / MEDIA / TANGENCIAL Zonas: Zona Superficial Zona transicional Zona profunda Zona Calcificada
COMO É FEITA A NUTRIÇAO DA CARTILAGEM ARTICULAR
Nutrição e oxigênio pelo difusão do líquido sinovial Usa vias anaeróbias devido ao ambiente avascular
QUAIS AS FUNCOES DOS CONDROCITOS
síntese e manutenção da matriz Difere em tamanho, forma e atividade metabólica conforme a zona estrutural
QUAL A EMBRIOLOGIA DOS CONDROCITOS
Céls mesenquimais > Condroblastos > Produção de matriz > Condrócitos
QUAIS OS COMPONENTES DA MATRIZ EXTRACELULAR (4)
Água: 75% → depende dos proteoglicanos Macromoléculas Colágeno (20%) Tipo II (90%) → força tênsil, cisalhamento Proteoglicanos (5%) → compressão Proteína com glicosaminoglicanos Ácido hialurônicos Condroitina Queratan e Heparan sulfato Glicoproteínas (1%)
QUE ELEMENTOS CONTROLAM O PROCESSO DE DEGENERACAO DA CARTILAGEM? QUAIS OS PRINCIPAIS?
CITOCINAS E FATORES DE CRESCIMENTO IL-1 (principal) → induz produção de metaloproteinases (colagenase, estromelisina) TNF-α → efeito semelhante, importante na AR IL-6 Metaloproteinases E hialuronidase
FISIOPATOLOGIA GERAL DA GONARTROSE
Resumindo: mediadores inflamatórios alteram a composição da matriz extracelular (colágeno e PG), induzindo a degradação da cartilagem. (+) Stress gera alteracao colagenno / degrada PG ***Desequilíbrio entre processos anabólicos e catabólicos na cartilagem***
QUAL A BIOMECÂNICA DA GONARTROSE
Desgaste ósseo: Lesão no ponto de hiperpressão, durante fase de apoio ocorre entre 30-45º de flexão. A lesão tibial permanece localizada por um longo período, enquanto a femoral se estende rapidamente sobre o côndilo, no setor angular correspondente da marcha (10-70º)
CLINICA DA GONARTROSE
Dor mecânica Dor logo pela manhã (devido à imobilidade durante a noite), melhora ao longo do dia e piora à noite devido aos esforços Rigidez pós-repouso < 30 minutos Edema periarticular Espasmos e atrofia da musculatura periarticular Crepitação Limitação da ADM Sinais discretos de inflamação (raros)
O QUE AVALIAR NA CLINICA DA MARCHA E ESTABILIDADE DO JOELHO NA GONARTROSE?
Avaliação da marcha Mau alinhamento articular e defeitos posturais Desvios de eixo → mais comum o varo Flexo Frouxidão e instabilidade (degeneração do LCA)
QUAL COMPARTIMENTO ESTA MAIS DESGASTADO NA GONARTROSE?
Maior desgaste MEDIAL → carga 60% compartimento mediaL
CLINICA DO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR / GONARTROSE
Rotadores internos e ITT são mais fortes que rotadores externos e anterior Atitude em flexão e rotação interna, tendência ao varo Rotação interna → formação de osteófitos no intercôndilo → insuficiência do LCA Subluxação anterior → formação de osteófitos posteriores (tenta impedir o deslocamento anterior)
RADIOGRAFIA GONARTROSE
AP com apoio monopodal Perfil com 30° flexão Axial de patela Rosemberg PA com flexão 45° e inclinação 10° caudal Paciente em pé, patela encostada no chassi, raio a 40cm Mais sensível para redução do espaço articular → precoce Panorâmica de MMII
O QUE BUSCAR NO RX DA GONARTROSE
Buscar: redução do espaço articular, esclerose, cistos, osteófitos, corpos livres, alteração de eixo Cuidado com a dissociação clínico-radiológica
CLASSIFICACAO ALBACH
Classificação de Ahlbäch modificada por Keys e GoodFellow (usa o AP com apoio monopodal e perfil a 30°) Grau I Redução do espaço articular Grau II Obliteração do espaço articular Grau III AP – contato do platô tibial < 5 mm P – parte posterior do platô intacta Grau IV AP – contato de 5 - 10 mm do platô tibial P – extenso desgaste da margem posterior do platô tibial (osteófitos posteriores) Grau V AP – grave subluxação da tíbia P – subluxação anterior da tíbia > 10 mm
CLASSIFICAÇAÕ DEJOUR
Grau I : pré artrose Rx normal Grau II: artrose inicial Medial: AP - pinçamento parcial. P - pinçamento central Lateral: AP - esclerose e osteófitos. P - pouco pinçamento Grau III: artrose com desequilíbrio Medial: AP - pinçamento total com báscula do CM (varo com RI) Lateral: AP - valgo com RE Grau IV: artrose grave, subluxação Medial: AP - varo com côndilo lateral em conflito com espinhas tibiais. P - lesões patela Lateral: AP - valgo, P - lesões patela
TRATAMENTOS GONARTROSE
Conservador Cirúrgico: Artroscopia Osteotomias Artroplastias - total / parcial / ressurfacing Artrodese
QUANTAS CAMADAS TEM O CPL E SUAS ESTRUTURAS
3 CAMADAS I. BICEPS E TRATO ILEOTIBIAL N. FIBULAR PROFUNDO II.RETINACULO DO QUADRICEPS / LIG PATELOFEMORAIS (2) / LIG PATELOMENISCAL III. LCL / TENDAO POPLITEO/LIG POPLITEOFIBULAR / LIG FABELOFIBULAR/ LIG ARQUEADO E CAPSULA
O QUE SE RECONSTROIDE NA TECNICA DE LAPRATE / LCP
LCL / POPLITEO / POPLITEOFIBULAR
LIGAMENTO CORONARIO DO JOELHO
MENISCOTIBIAL
LIG POPLITEO -OBLIQUO
EXPANSAO DO SEMIMEBRANOSO / EM LEQUE FACE MEDIAL
PATA DE GANSO
SARTORIO / GRACIL / SEMITENDINEO +SUPERFICIAL: SARTORIO
ANATOMIA POSTERIOR DO JOELHO LIMITES FOSSA POPLITEA
Superficialmente: Superolateralmente - músculo bíceps femoral Superomedialmente - músculo semimembranáceo Inferiormente - cabeças medial e lateral do m. gastrocnêmio Face posterior - fáscia poplítea Profundamente: Superiormente - linhas supracondilares medial e lateral do fêmur Inferiormente - linha do músculo sóleo da tíbia Conteúdo: Extremidade da veia safena parva, artérias e veias poplíteas com ramos e tributárias, os nervos tibial, fibular comum e cutâneo femoral posterior; e ainda linfonodos e vasos linfáticos poplíteos.
LIGAMETNOS MENISCOS FEMORAIS
SANDUICHE NO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR WRISBERG POSTERIOR HUMPHRY ANTERIOR
ROOT STEAR
CORNO POSTERIOR DO MENISCO LATERAL QUANDO ROMPE AGUDO O LCA QUANDO CRONICAMENTE LESIONA O MENISMO MEDIAL
COMO SE DA A VASCULARIZAÇÃO DA PATELA
A artéria geniculada suprema surge da artéria femoral superficial ao nível do canal de Hunter. As outras quatro artérias geniculadas tomam origem da artéria poplítea. A artéria tibial anterior recorrente é um ramo da tibial anterior. O fornecimento de sangue intra-ósseo primário é através do terço médio do corpo anterior e polo distal de maneira retrógrada.
ACESSO PARAPATELAR MEDIAL DO JOELHO
O carro-chefe dos acessos do joelho Boa exposição das estruturas anteriores, pode ser estendido Indicações: ATJ Sinovectomia, meniscectomia, remoção de corpos livres Reconstrução ligamentar, reparo de LCA Patelectomia Fraturas de fêmur distal com placa medial Drenagem articular Incisão retilínea na linha média (ou contornando a patela) → 5cm (7-10cm) acima do polo superior da patela até abaixo da TAT Artrotomia no bordo medial da patela → amplia proximal entre o reto femoral e o vasto medial, e distal medialmente ao tendão patelar Deixar um pouco de cápsula/retináculo na patela, para posterior sutura
CONTRA INDICACAO ACESSO PARAPATELAR MEDIAL JOELHO
Contra-indicações relativas: Artrotomia patelar lateral prévia Joelhos com > 20° valgo → dificuldades para o release lateral (EFORT)
RISCOS ACESSO PARAPATELAR MEDIAL DO JOELHO
Riscos: Lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno Parestesia na região ântero-medial do joelho, neuroma pós-op “Nervo safeno torna-se subcutâneo na face medial do joelho, após perfurar a fáscia lata entre o sartório e o grácil. Nesta região, dá o ramo infrapatelar, que fornece sensibilidade ao aspecto ântero-medial do joelho” Avulsão do tendão patelar e lesão do mecanismo extensor Lesão da artéria genicular súpero-lateral (durante o release lateral da patela) Pode ser a última fonte de sangue restante após a abordagem patelar medial
LESÕES ASSOCIADAS COM CPL?
Raras (< 2% lesões ligamentares) Associação com lesões do LCA(25%) e LCP(60%) Podem causar falha no tto de reconstrução do LCA e LCP. Sobrecarga nos enxertos por perda de estabilidade articular Leva a instabilidade e degeneração da cartilagem articular
QUAIS ESTRUTURAS DO CPL? (11)
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL TENDÃO POPLÍTEO LIG. POPLÍTEO-FIBULAR GASTROCNEMIO LATERAL LIG. FABELOFIBULAR LIG. ARQUEADO BÍCEPS FEMORAL BANDA ILIOTIBIAL 1/3 MÉDIO DA CÁPSULA LATERAL E POSTEROLATERAL CORNO POSTERIOR DO M.L. LIGAMENTO CORONÁRIO LATERAL
QUAIS CAMADAS E ESTRUTURAS DO CPL?
3 camadas I: Bíceps e trato iliotibial (n. fibular profundo à 1ª camada) II: Retináculo do quadríceps, ligamentos patelofemorais (2), ligamento patelomeniscal III: LCL, tendão do poplíteo, ligamento popliteofibular, ligamento fabelofibular, ligamento arqueado e cápsula
QUAL A ANATOMIA E FUNÇÃO DO LCL?
FUNÇÃO Estabilizador primário do varo (0-q30°) Pequena contribuição contra RE (joelho extensão) Após 30º fica frouxo ANATOMIA Origem proximal e posterior ao epicôndilo lateral Inserção anterior e distal ao estilóide da fíbula Ocupa 38% cabeça da fíbula Tamanho 69,6mm
ANATOMIA E FUNÇÃO DO TENDÃO POPLÍTEO?
ANATOMIA Origem posteromedial na tíbia proximal Insercão proximal no sulco poplíteo sempre anterior à inserção do LCL, no condilo lateral Comprimento: 55mm FUNÇÃO Restritor da rotação externa – 60˚ Rotator interno dinâmico da tíbia
ANATOMIA E FUNÇÃO DO LIGAMENTO POPLITEOFIBULAR?
Origem transição musculotendínea do poplíteo Insercão distal no estilóide da fíbula 2 divisões: anterior e posterior Restritor estático: varo, rotação tibial externa e translação posterior da tibia
QUAIS 3 ESTRUTURAS + IMPORTANTES PARA RECONSTRUÇAO DO CPL? (WARREN)
Ligamento collateral fibular Músculo/tendão poplíteo Ligamento poplíteofibular
ANATOMIA E FUNÇÃO GASTROC. LATERAL?
Origem no processo supracondilar do fêmur distal Raramente lesado ****Ponto de referência na reconstrução Fabela em 30% pessoas Ligamento fabelofibular Entre o gastrocnêmio lateral e o bíceps femoral
ANAOTMIA E FUNÇÃO BICEPS FEMORAL?
Flexor e rotador externo da tibia Cabeça longa N. Fibular passa posterior a cabeça longa Cabeça curta Aspecto lateral do estilóide da cabeça da fíbula
ANATOMIA E FUNÇÃO TRATO ILEOTIBIAL?
Mais superficial Inserção no tubérculo de Gerdy Aspecto anterolateral da tibia Anterioriza na extensão e posterioriza na flexão (sempre tenso)
QUAIS 3 ESTRUTURAS DA CAPSULA JOELHO LATERAL
Coronário Fixação ao menisco Meniscotibial Meniscofemoral
BIOMECANICA DO CPL?
RESTRITORES PRIMÁRIOS DO VARO E ROTAÇÃO PÓSTERO-LATERAL (Principalmente em 30º flexão) RESTRITORES SECUNDÁRIOS TRANSLAÇÃO ANTERO-POSTERIOR (LCA E LCP ROMPIDOS) 3. ROTAÇÃO INTERNA Secundário LCA rompido 4. TRANSLAÇÃO ANTERIOR LCA LCL e canto postero lateral secundários LCA rompido Nos primeiros 40˚ de flexão 5. TRANSLAÇÃO POSTERIOR LCP Poplíteo Principalmente a extensão Qnd LCP rompido
principal restritor estresse varo
Principal: LCL Outros: 2o
principal restritor rotação externa
LCL e poplíteo 0-30 colateral 30-90 canto 90 cruzado
mecanismo de trauma do cpl?
TRAUMA DIRETO MEDIAL (ANTERO-MEDIAL) TRAUMA INDIRETO EM HIPEREXTENSÃO E VARO 40% relacionado com esporte Automobilístico, queda de altura Apenas 25% é isolado Mais frequente junto com LCA ou LCP
consequencia de avulsao do colateral lateral na cabeça da fibula?
Faz frouxidão em varo a 30°
clinica da lesão de CPL?
AGUDO Nada Edema Hematoma posterior Dor Joelho “sensível”, “não confiável NÃO AGUDO Dor Instabilidade postero-lateral (principalmente em extensão) Dificuldade em subir escadas Dificuldade em andar em solo irregular Edema
EXAME FISICO LESAO CPL
Marcha – abertura em varo (flambagem) Efort cita osteotomia valgizante como tto, pra varo com flambagem, antes de qualquer procedimento de partes moles Alinhamento do membro Neurovascular – 1/3 com lesão de fibular Sempre avaliar antes o LCA e o LCP —————————— LCP + CPL = Pode ter rotura da capsula com extravasamento de hematomapro subcutâneo
QUAIS TESTES PARA LESÃO DE CPL?
- STRESS VARO 2. DIAL TEST 3. TESTE RECURVATO 4. PIVOT SHIFT REVERSE (JACOB) 5. GAVETA POSTERO-LATERAL
DESCREVA STRESS VARO / CPL
Primeiro a 30˚: LCL +- canto 0˚ Não abriu = lesão de CPL isolada Abriu = lesão de CPL e LCP/LCA
DESCREVA DIAL TEST/ CPL
Decúbito dorsal ou ventral (Efort só ventral) Positivo se diferença > 10 graus (Efort 15°) 30˚ = lesão CPL 90˚ se aumentar RE = lesão de CPL e LCP
DESCREVA TESTE RECURVATO / CPL
Joelho e quadril em extensão Levanta pelo hálux com leve pressão proximal ao joelho Compara o aumento do recurvato com o outro lado Lesão associada canto + LCA
DESCREVA PIVOT SHIFT REVERSE (JACOB)
Inicia fletido 90˚ Força em valgo e RE Extensão Ocorre a redução da subluxação com 35-40˚ = lesão CPL Comparativo
DESCREVA GAVETA POSTERO-LATERAL ; CPL
Joelho fletido 90˚ Força posterior com tibia rodada externa Aumento da translação posterior = lesão CPL
EXAME DE IMAGEM LESÃO CPL
AP / PERFIL / AXIAL Geralmente normal FX SEGOND 75% associação LCA, mas pode estar associada ao CPL Fx Segond medial ou Reversa Fratura da cabeça da fíbula = alto fator preditor de lesão do LCP E CPL ( arcuate fracture) Avulsão do Tuberculo de Gerdy Fratura de bordo anterior da tíbia RX COM ESTRESSE EM VARO – abertura lateral comparativa: Até 2.7 mm = só LCL ≥ 4.0 mm = completa do CPL Translação Posterior LCP = >12mm
RESSONANCIA MAGNETICA LESÃO CPL
Mais Sensível Identificado tipo e gravidade da lesão Idenfica outras lesões ósseas ou ligamentares em 70% dos exames
3 CLASSIFICACOES DE LESÃO CPL
HUGSTON FANNELLI BOYD
CLASSIFICACAO DE HUGSTON
Hughston: GRAU I (ou +1): Lesões não associadas a movimento anormal no stress (ou 0 a 5 mm com restrição final). GRAU II (ou +2): Associado com leve ou moderado movimento anormal (6 a 10 mm com restrição final). GRAU III (ou +3): Grande movimento anormal (> 10 mm ou sem restrição final).
TRATAMENTO LESÃO CPL
GRAU I e II Conservador Brace em extensão 3-6 semanas Carga total FST – permite Flexão em prona (ativa e passiva) Retorno ao esporte: sem dor, ADM normal, força igual contralateral GRAU III Cirúrgico Reparo Reconstrução Anatômico Não-anatômico Crônico Obs: Reparo pior q reconstrução – taxa falha 37% x 9% respectivamente
CLP / TTO CONSERVADOR X CIRURGICO
EFFORT: Tratamento conservador somente para grau 1 e em paciente de baixa demanda grau 2 Tratamento cirurgico é mandatório quando reconstrução de LCA ou LCP associada Cirurgico para grau 3 Realizar osteotomia antes da reconstrução ligamentar se varo ósseo
DESCREVA O REPARO DO CPL
LCL e poplíteo intrassubstacial: não vão bem com reparo Lesão intrassubstacial que vai bem: ligamento coronário, meniscofemoral e meniscotibial, popliteomeniscal Avulsão do poplíteo e do LCL pode corrigir com túneis ou âncoras ósseas Porém, reconstrução tem melhores resultados.
DESCREVA RECONSTRUÇÕES DE CPL
NÃO ANATÔMICA Clancy: redireciona tendão bíceps Stannard: reconstrução LCL, popliteofibular e poplíteo; enxerto de tibial anterior ou posterior RECONSTRUÇÃO ANATOMICA LCL Tensão é dada com força em valgo e joelho fletido a 20° (Efort: 30 e RI, LCP depois) Tendão poplíteo Ligamento popliteofibular Tensão dos dois últimos com força de anterior para posterior e flexão 60°
POS-OP CIRURGICA DE CPL
Brace extensão 6 semanas com apoio posterior Sem carga (6 semanas) FST Imediato: elevação do membro com brace ADM com 1-2 semanas Cadeia fechada: 6 semanas (fortalecimento quadriceps) Treino esportivo específico: 4 meses Retorno ao esporte ADM normal, força e estabilidade semelhantes ao contralateral Geralmente 6 a 9 meses
RESULTADOS TTO CIRURGICO CPL
Reconstrução superior ao reparo Melhores resultados se < 3 semanas Melhor se anatômico
LESÃO CRONICA DE CLP
> de 3 meses Radiografia panorâmica MMII Se varo = osteotomia Osteotomia tibial alta de abertura medial (Hernigou) Imobiliza 8 sem Carga progressiva a partir de 8 semanas Objetivo: carga total com 3 meses No final, avalia se será necessário reconstrução do CPL (após 6 a 9 meses)
COMO ABORDAR LESOES MULTIPLAS LIGAMENTARES DO JOELHO
Estadiada em 2 tempos: 1 – LCP + CPL 2 - LCA
