IV-18 Cryptococcus Neoformans - ANKI

Question 1

Décrire agent cryptococcus

Answer 1

Famille = Basidomycète

• Levure encapsulée, lipophile Mycose
• Capsule mucopolysaccharidique ( ⚠️candida albican -> non encapsulé)

➞ facteurs de virulence

• Glucuronoxylomannane
• Galactomannane
• Mannoprotéines

Absence de pseudo-mycélium ++

Ronde 3 à 8 μm

Question 2

Epidémiologie Cryptococcus

• Serotype
• Reservoir
• Transmission

Answer 2

Mycose cosmopolie et opportuniste de l’immunodéprimé

➞ sérotype A var grubii (USA/Canada ) = infection VIH ++++

→ Sérotype D var neoformans : Cryptococcus neoformans variété neoformans = europe

→ Serotype C et B var gattii : tropical / subtropical

Réservoir : saprophyte tellurique (fiente de pigeons, lait, fruits)

Transmission : Inhalation de basidiospores aérolisés (A et D)

porte entrée posible = cutanée traumatique (Surtout pour B et C)

⚠️ ø interhu

Tropisme :

Neurotropisme → Sérotype A et D

Dermotropisme → Sérotype B et C

Question 3

Donner les facteurs favorisants d’une infection à cryptococcus neoformans e

Est il possible d’etre asymptomatique ?

Answer 3

1- Facteurs favorisants

➞ lymphopénie CD4+

Opportuniste +++ = déficit immunité cellulaire

• -VIH + stade SIDA CD4 < 100/mm3

Devant toute fièvre et/ou signes neurologiques → rechercher une Cryptococcose

• hémopathies sévères
• maladie de Hodgkin
• néoplasies
• corticothérapie long cours +++
• sarcoïdose
• cirrhoses
• polyarthrite rhumatoïde
• transplantations, greffes

Virulence de la souche - importance de l’inoculum

⚠️ Portage chronique asymptomatique chez immunocompétent

2- Contamination Inhalation de spores infestants (rare cutané traumatique) ➞ atteinte pulmonaire ➞ si ↘︎ de l’immunité C ➞ diffusion hématogène Localisation neuro-méningée +++ car neurotropisme ➞ lésions inflammatoires diffuses (méningoencéphalite) et/ou granulomateuse (cryptococcome)

Question 4

Détailler la physiopathologie

Answer 4

• Inhalation de spores infestants (rare cutané traumatique)
• Atteinte pulmonaire ➞ si ↘︎ de l’immunité C ➞ diffusion hématogène

Localisation neuro-méningée +++ car neurotropisme

• lésions inflammatoires diffuses (méningoencéphalite) et/ou granulomateuse (cryptococcome)

Question 5

Signes cliniques d’une infection à Cryptococcus N

• Si pulmonaire
• Neuro-méningée
• Cutanée
• Ostéo-articulaire
• Disséminée

Answer 5

1- Cryptococcose pulmonaire = INAUGURAL

• Si immunocompétent
  
  • Asymptomatique ++
  • Syndrome pseudo-grippal ➞ guérison spontanée Forme pseudo-tuberculeuse exceptionnelle
• Si ID : toux, douleurs thoraciques, hémoptysies, voir SDRA

2- Cryptococcose neuro-méningée (CD4 < 100mm3)

• Diffusion hémato-lymphatique à partir du foyer pulmonaire
• Début insidieux progressif
  
  • céphalées
  • fièvre modérée mais résistante aux ATB
• troubles de l’humeur
• Syndrome méningé franc : céphalées intenses + vomissements + raideur de la nuque
• Signes hypertension intracrânienne (HTIC avec nausée et vomissements)
• Atteinte de nerfs craniens : paralysie, ↘︎ acuité visuelle
• Hydrocéphalie, cryptococcome neuroméningé expensif → mortelle sans traitement

3- Cryptococcose cutanée Dissémination hématogène ++

• Lésions polymorphes : nodule papule pustule ulcération lésions croûteuses
• Localisations : visage, thorax; ailes du nez, extrémité des mb

4- Cryptococcose osseuse

• Abcès froids → fistulation os plats, vertèbres, os courts ø atteinte articulaire

5- Cryptococcose forme disséminée SIDA ++ :

• stade terminal
• Toutes les viscères : ganglions, foie, rate, moelle osseuse, prostate, rein, cœur

Question 6

Détailler le diagnostic de Cryptococcus neoformans

Answer 6

Diagnostic biologique

1- Examen direct des prélèvements = microscope optique

Ponction lombaire → LCR :

• aspect clair formule lymphocytaire ou mixte
• hyperprotéinorachie
• hypoglycorachie
• Si fort ID : LCR peut etre N sur le plan cytologique et biochimique

Test à l’encre de Chine

→ sur culot de centrifugation après centrifugation du LCR

→ Lavage broncho-alvéolaire et urines

• Mise en évidence de la capsule = halo clair autour de la levure 6-20 𝝻m de ø
• Absence de mycélium et pseudo-mycélium –> Levures bourgeonnantes

Biopsies tissulaires = mise en évidence levure

→ coloration qui colore la capsule

Seule levure + au

• Bleu de alcian (capsule bleue)
• Mucicarmin (capsule rouge)

NB : Capsule peut etre dim ou absente si VIH+

NB : Impregnation argentique ne permet pas de voir la capsule (différent de pneumocystis) +++

Hémocultures = systématique incubée mini 10j avant d’être rendues neg

2- Culture

Utilisé pour : Identification et sensibilité aux antifongiques

➞ Ensemencement de 2 tube par prélèvement

• Milieu Sabouraud glucosé + chloramphénicol et/ou gentamicine
  
  • SANS actidione (= cycloheximide) → inhibe croissance cryptococcus (sensible)
  • 30°C et 37°C 2-5 jours pour A et D
• Milieux spé
  
  • graine de Niger, L-DOPA, milieu CGB pour faire la ≠ avec les candidas
  • jusqu’à 3 semaines

➞Aspect

Macroscopique : muqueuse , crémeuse , lisse aspect, coulant beige ocre Microscopique : ronde 3 à 8 μm , capsule +/- épaisse bourgeonnement en « battant de cloche »

Conservation 1M pour rentre le test -

3- Identification

→ test biochimiques morpho + culture 37 + urées + auxanogramme des sucres

• Genre Cryptococcus :
  
  • capsule ,sensible actidione (cycloheximide)
  • absence de filamentation
  • uréase + sur galerie API
  • auxanogramme = assimilation sucre → inositol +
• Espèce C. neoformans :
  
  • phénoloxydase + spectrophotométrie de masse (MALDI-TOF)
• Serotypage par
  
  • agglutination, biomol (PCR multiplex)
  • Antifongigramme = détermination CMI par diffusion sur gélose (E-test)

4- Recherche antigène soluble capsulaire glucurono-xylo-mannane

UNIQUEMENT sur LCR, PLASMA SERUM

Techniques :

• Test d’agglutination latex = antigène polysaccharidique capsulaire soluble en présence de particules latex sensibilisées par des anticorps polyclonaux anti-cryptocoques
• Immuno-enzymatique (EIA)
• Immuno-chromato ELISA Très bonne sensibilité et spécificité

Suivi patients VIH + / ! \ Cinétique titres antigéniques → évolution infection + efficacité traitement Surveillance de rechute

Question 7

Traitement si infection à cryptoccocus

Answer 7

1-Traitement du terrain : si patient VIH+

2- Traitement antifongique ⚠️ RES. naturelle aux echinocandines

• Crypto. neuro-méningé
  
  • Traitement d’induction : Amphotéricine B IV** + **5-fluorocytosine IV ou VO pdt au moins 15 jours
  • Traitement de consolidation : relais = Fluconazole VO pdt 2M 400-800mg/j
  • Traitement d’entretien : fluconazole 100-200mg/j en prophylaxie secondaire jusqu’à ↗︎ des défenses immunitaires CD4+>200/mm3
• Crypto. non disséminée, extraméningée
  
  • fluconazole (400mg/j)
  • Hypertension intra-crânienne → ponction lombaire évacuatrice

Question 8

Quelle est le suivi à adopter après le début du traitement d’une infection à crypto.

Answer 8

Négativation des cultures Ag sérique ou LCR

Question 9

Quelle est la prévention à mettre en place face à patient ayant des CD4+ <200/mm3 ?

Answer 9

Fluconazole 100-200mg/j en prophylaxie jusqu’à restauration des défenses immunitaires donc CD4>200/mm3

Question 10

Détailler le med suivant

• Amphotéricine B

Answer 10

AMPHOTERICINE B :

Molécule de référence des mycoses invasives

Cible = ergostérol de la mb fongique

• Antifongique concentration dép, fongistatique et fongicide à forte dose +++
• Molécule amphiphile
• Formation de cylindres dans la membrane = pore transmembranaire
• Modification perméabilité et mécanisme de transport → fuite contenu cellulaire (perte K+ intraC)
• Action sélective
• Affinité plus grande pour ergostérol de la mb fongique que pour cholestérol (stérol des mb humaines)
• Peu de résistance

Car utilise phénomène mécanique

NB : Elimination mixte : pas d’adaptation posologie en cas IR ou IH + T 1/2 long : 24h

EI

• Néphrotoxicité dose dépendante par atteinte tubulaire pouvant être irréversible
  
  • Perfusion lente, bonne hydratation et surveiller fonction rénale
  • utiliser formes lipidiques si risque important d’IR
• Réactions d’intolérance 
  
  • Locale
  • Générale en IV : hypotension, arythmie, voire choc
  • Perfusion lente, faire dose test puis doses progressives ou utiliser nouvelles formes lipidiques
• Hypokaliémie, hypomagnésémie = Surveiller équilibre hydroéléctrolytique
• Hépatotoxicité = Surveiller fonction hépatique
• Hématotoxicité : anémie, thrombopénie = Surveiller NFS
• Troubles digestifs

IM

• Hypokaliémiants : diurétiques, laxatifs, glucocorticoides
• Néphrotoxiques : produits de contraste iodés, aminosides, organoplatines, MTX

Question 11

Détailler le med suivant : 5-FU

Answer 11

5 fluorocytosine (flucytosine)

Antifongique d’origine synthétique > analogue pyrimidique> Analogue structural de la cytosine

Temps dépendant + effet post-antifongique court = fongistatique

Utilisation en association car selection fréquente de résistances : synergique ampho-B

1- Entrée dans cellule via cytosine-perméases
2- la cytosine-désaminase du champignon transforme 5-Fluorocytosine en 5-Fluorouracile (5-FU)
3- 5-FU triphosphorylé incorporée dans ARN à la place de Uracile : ADN frauduleux, erreur de lecture du code génétique = inhibition synthèse protéique = mort cellulaire
4- 5-FU diphosphorylé forme complexe ternaire avec acide folinique et thymidilate synthase : inhibition synthèse de thymidine et ADN = mort cellulaire

RQ :
Résistances acquises fréquentes par ↗ sélectivité des perméases => jamais utiliser en monothérapie (synergie avec Ampho B)

EI majeurs

• Hématotoxicité : thrombopénie et neutropénie sévère voire agranulocytose => surveiller NFS
• Troubles hépatiques dose dépendante => surveillance hépatique
• Intérêt dosage 5-Fluorocytosine (mesure de la Cmax)

Question 12

Détailler le med suivant :

Fluconazole

Answer 12

Anntifongique d’origine synthétique > Azolés > dérivés triazolés

Mécanisme d’action

• Inhibiteur de 14-a-déméthylase via CYP450 liée à cette enzyme (enzyme codée par gène ERG11) =Inhibition synthèse d’ergostérol de mb fongique
• Dim de la quantité d’ergostérol dans la mb fongique
• Inhibition de de la croissance fongique + altération perméabilité mb de la chaine respi et de la synthèse de la chitine

Fongistatiques (ici) et spectre large (champignons filamenteux et levure)

Effet post-antifongique long

Temps dépendant

Résistances acquises aux azolés 

• Défaut concentration intraC / mécanisme de pompes à efflux
• Modification de la cible (mutation gène ERG11)
• Surexpression de cible (up regulation du gène)
• Modification de composition en stérol de mb fongique

CI : absolue ++++ GROSSESSE

EI

• tb digestifs
• céphalées
• tb cutanées : rash, voire Sd Lyell ou Stevens Johnson
• Hématotoxicité
• Hépatotoxicité
• Allongement QT

Suivi thérapeutique pharmacologique