Item 86 Flashcards
Comparaison bronchite / bronchiolite / pneumonie chez l’enfant
. Bronchite - Âge : variable - Début : progressif - Fièvre modérée (38,5) - Toux + - Dyspnée absente à modérée - Auscultation : ronchis bilatéraux +/- sous-crépitants . Bronchiolite - Age < 2 ans - Début : brutal - Fièvre : modérée (38,5) - Toux +++ - Dyspnée importante - Auscultation : sibilants expiratoires +/- crépitants . Pneumonie - Age variable - Début : brutal - Fièvre : élevée (39-40°) - Toux ++ - Tachypnée - Auscultation : crépitants en foyer +/- souffle tubaire
Orientation diagnostique devant une infection respiratoire de l’enfant (haute / basse)
. Infection respiratoires = triade
Fièvre + Toux +/- Difficultés respiratoires
. Y a t’il des signes pulmonaires associés ?
- IR haute
* Rhinorrhée / Obstruction nasale / Pharyngite
* Pas de signe pulmonaire associé
* Auscultation pulmonaire normale
- IR basse
* Refus de boire (enfant < 1an)
* Augmentation de la FR / Signes de lutte
* Anomalies auscultatoires pulmonaires
Généralités sur la bronchite de l’enfant
. Définition: inflammation diffuse des bronches / d’origine virale +++
. Germes: virus (VRS, influenzae, etc) / rarement bactérie (mycoplasme / bordetella pertussis)
Clinique de la bronchite chez l’enfant
. Examen clinique
- Anamnèse:
- au décours d’une rhinopharyngite virale
- âge de l’enfant
- notion de contage
- Examen physique:
- toux +/- productive
- fièvre peu élevée
- ronchi
Bilan paraclinique d’une bronchite chez l’enfant
. Examens complémentaires
- Si tableau typique: AUCUN: le diagnostic est clinique
- Si doute avec pneumonie: radio thorax à la recherche d’un foyer
!! Remarques
* Pas de signe de gravité: bonne tolérance à toujours vérifier (PMZ)
* Un écoulement purulent ne signifie pas surinfection bactérienne +++
Traitement d’une bronchite de l’enfant
. Ambulatoire
. Tt symptomatique +++:
- De la fievre : paracétamol / hydratation
- De la rhinopharyngite : DRP
. Antibiothérapie
- Indications limitées:
* fièvre > 38.5°C pendant > 3J
+/- signes d’atteinte alvéolaire clinique voire radiologique
- Modalités:
* Augmentin® si < 3ans
* macrolides si > 3ans / durée: 5-8J
. Surveillance: Cs de contrôle à J2-3 si évolution défavorable
. Mesure associée
- Information des parents sur le caractère bénin
- Éviction scolaire à la phase aiguë
Facteurs favorisant les bronchites récidivantes chez l’enfant
. vie en collectivité
. terrain atopique
. RGO
Généralités sur la bronchiolite aiguë
. Définition: inflammation obstructive des bronchioles d’origine virale
-> obstruction endoluminale par bouchon muqueux + obstruction murale par inflammation pariétale
-> Wheezing = sifflement expiratoire
!! Remarque: à partir du 3ème épisode, c’est un asthme du nourrisson
. Epidémiologie
-> Fréquent +++ : près de 30% des nourrissons / pic = M2 à M8, hivernal
. Germes
!! toujours viral: virus respiratoire syncitial (VRS) dans 80% des cas
Autres: adénovirus / myxovirus / métapneumovirus / para-influenza / influenzae
Clinique de la bronchiolite aiguë
- Interrogatoire
* Terrain: âge du nourrisson / épisodes antérieurs
* Croissance staturo-pondérale
* Au décours d’une rhinopharyngite / notion de contage
* Fièvre modérée
* Modalités d’allaitement +/- diminution de la prise des biberons
* Facteurs de risque de récidive
. Mode de garde en collectivité, transports en commun
. Pathologies respiratoires pré-existantes
. Tabagisme passif- Examen physique
- Triade diagnostique
. Dyspnée: avec polypnée (FR > 45/min chez le nourrisson)
. Freinage expiratoire: +/- signes de luttes (BAN / BTA / tirage, etc)
. Sibilants +/- wheezing = freinage expiratoire (si audibles à distance) / avec distension thoracique / si broncho-alvéolite : râles crépitants - Signes associés
. Syndrome infectieux: fièvre modérée en général
. Signes digestifs: vomissements / diarrhée (!! rechercher déshydratation) - Éliminer diagnostic différentiel
. Morphologie de thorax, sd dysmorphique
. Palpation de foie- Normalement ptosé car distension thoracique
- Si hépatomégalie -> rechercher cause cardiaque (insuffisance cardiaque aiguë sur myocardite)
- Triade diagnostique
- Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ / ANAES 01) (6)
- Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
- Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / Immunodépression
- Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire
- Etat général: AEG importante: aspect “toxique” (nourrisson “geignard”)
- Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée
- Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%
- Examen physique
Bilan paraclinique d’une bronchiolite aiguë
- Pour diagnostic positif
-> AUCUN: pas d’examen en cas de bronchiolite non compliquée +++ (PMZ)- Pour évaluation du retentissement
!! seulement si signes de gravité (et/ou fièvre > 38.5°C)- Radio thorax: syndrome de distension thoracique / rechercher une complication pulmonaire
. Rechercher aussi cardiomégalie (myocardite) - NFS-CRP: en cas de syndrome infectieux marqué (fièvre > 39°C)
- GDS: en cas de SdG respiratoires (hypoxiques / hypercapniques)
- Ionogramme: si déshydratation
- Radio thorax: syndrome de distension thoracique / rechercher une complication pulmonaire
- Pour évaluation du retentissement
Traitement d’une bronchiolite aiguë
. Prise en charge
- Le plus svt ambulatoire
- Hospitalisation si ≥ 1 signe de gravité
. Traitement symptomatique
- Dans tous les cas:
* Couchage en proclive dorsal à 30° avec tête en légère extension
* DRP
* Hydratation suffisante pour fluidification des sécrétions
* Médicaments antipyrétiques si > ou = 38,5°C
* Aération de la pièce et T < ou = 19°, Éviter le tabagisme passif
* Alimentation fractionnée
- Si hospitalisation:
* isolement respiratoire +++
* oxygénothérapie adaptée à la sat avec comme objectif SpO2 ≥ 95% à l’éveil et ≥ 93% au sommeil
* nutrition entérale par SNG ou hydratation IV initiale selon la tolérance
* VNI voire intubation si nécessaire
!! Ne sont pas indiqués: anti-reflux / antitussifs / mucolytiques / bronchoD / CSI
. Kinésithérapie respiratoire (PMZ) -> actuellement débattue
- si encombrement ++ / prescription urgente (débuter sous 24h)
- techniques d’accélération du flux expiratoire (AFE)
- objectif : désobstruction et drainage bronchique
. Antibiothérapie
- Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
* Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 3 jours
* OMA purulente associée
* Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
* Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
- Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
-> Amoxicilline PO en 1ère intention
. Education des parents: si Tt ambulatoire (PMZ)
- Consulter si: détresse respiratoire / refus alimentaire / fièvre > 3 jours
- Limiter la contagiosité: lavage des mains réguliers +++
- Rassurer: pathologie bénigne / fréquente / risque de récidive
. Mesures associées
- Mesures d’hygiène: se laver les mains / éviction de la crèche
- Carnet de santé: NPO la notification de l’épisode
. Surveillance
- Dans tous les cas: qualité de la prise des biberons +++
- En ambulatoire: par les parents : éducation / signes devant faire consulter en urgence
- En hospitalier: prise des constantes 1x/4h / signes de lutte / pesée quotidienne / cstes
Évolution / Complication / Prévention de la bronchiolite aiguë
. Histoire naturelle: évolution spontanément favorable en 3 à 8 jours en général (+/- toux résiduelle prolongée)
. Complications
- aiguës: surinfections (ORL: OMA +++/pulmonaires) / malaise / apnées / détresse respiratoire
- chroniques: récidives ++ / asthme (si ≥ 3 épisodes: asthme de l’enfant < 36 mois)
. Mesures de prévention en milieu hospitalier
- Plan Bronchiolite
- Port de masque et de gants par le personnel soignant
- Prévention des infections épidemiques nosocomiales concomitantes
. Mesures spécifiques
-> Ac monoclonal humanisé vs VRS (Palivizumab [Synagis])
- Indications
* Enfants né à termes < ou = 32 SA et ayant une dysplasie bronchopulmonaire
* Enfants atteints d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
PAC de l’enfant : généralités
. Urgence diagnostique et thérapeutique
. Première cause de mortalité des enfants < 5 ans ds PVD
. Agents infectieux
- Toujours redouter le pneumocoque +++
- < 3 ans
* Pneumocoque
* Virus : VRS, Influenzae A et B, grippe
- > 3 ans
* Mycoplasme
* Pneumocoque
Clinique de la PAC de l’enfant
. Examen clinique
!! tableaux atypiques fréquents: à évoquer devant toute fièvre +/- signes digestifs, voire sd pseudo-méningé
!! une vaccination anti-Pc n’élimine pas une PFLA (ne couvre pas tous les sérotypes)
- Interrogatoire
* Terrain: âge / calendrier vaccinal / atcd respiratoires et infectieux / carnet de santé / immunodépression, mucoviscidose
* Anamnèse: atcd d’infection virale / !! rechercher syndrome de pénétration / notion de contage
* Signes fonctionnels: fièvre / dyspnée / toux / vomissements / AEG
- Examen physique
* Examen respiratoire: crépitants / ↓ MV / matité / ↑ vibrations vocales
* Examen général: constantes: fièvre / pesée / palpation abdominale / selles
* Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ)
. Terrain : < 6 mois, pathologie sous-jacente
. Dyspnée à la prise des biberons
. signes de lutte: score de Silverman ≥ 6/10 = détresse respiratoire
. signes d’hypoxémie: cyanose +/- hémodynamique: TRC > 3s / marbrures, oxygénodépendance
. signes d’hypercapnie: sueurs +/- neurologique: conscience / hypotonie
. signes digestifs: vomissements / déshydratation / alimentation impossible
Orientation clinique étiologique des différents germes de PAC chez l’enfant
. Virus
- Âge : Tout âge
- Contexte : épidémique
- Mode de début : progressif
- Fièvre ++
- Signes respiratoires :
* Rhinopharyngite, toux
* Ronchis +/- sibilants
* Pas de foyer ausculatoire
- Signes associés
* État général conservé
* Diarrhée
* Éruptions, myalgies
- Tolérance : bonne
. Pneumocoque
- Âge : tout âge
- Contexte : sporadique
- Mode de début : brutal
- Fièvre +++
- Signes respiratoires
* Toux parfois différée
* Douleur thoracique
* Foyer auscultatoire
- Signes associés
* AEG
* Signes abdo
* Signes pseudo-méningés
- Tolérance : mauvaise
. Mycoplasme
- Âge > 3 ans
- Contexte épidémique
- Début progressif
- Fièvre +
- Signes respiratoires
* Toux sèche durable
\+/- foyer auscultatoire
- Signes associés
* AEG
* Érythème polymorphe
* Éruptions, myalgies
