ITEM 335 - Orientation diagnostique et CAT devant un traumatisme cranio-faciale un traumatisme Flashcards
À quoi sont liés les troubles ventilatoires ?
Glossoptose induite, obstruction mécanique des voies aériennes
Glossoptose peut être causée par une fracture biparasymphysaire mandibulaire ou un hématome du plancher buccal.
Définir glossoptose
déplacement de la base de la langue dans l’oropharynx et l’hypopharynx
Quand mettre en place une intubation par voie orale ?
Impossibilité de maintien spontané de la ventilation, troubles de la conscience
Que faire si intubation impossible ?
Trachéotomie d’urgence
Quel est la principale complication à rechercher en cas d’instabilité hémodynamique ?
Choc hypovolémique par pertes sanguines importantes
Quels symptômes peuvent indiquer des troubles neurologiques à la suite d’un traumatisme facial ?
Trouble de la conscience, asymétrie des pupilles, amnésie antérograde ou rétrograde
Qu’est-ce qui indique la possibilité d’une fuite de liquide céphalo-rachidien en cas de traumatisme facial ?
Écoulement nasal ou rhinopharyngé de liquide cérébrospinal
Quels sont les types de fractures qui risquent de provoquer une méningite bactérienne ?
Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxilla-fronto-orbitaire, fracture de Le Fort I et II
Remplis le mot manquant
Devant tout traumatisme facial, un traumatisme associé du rachis cervical doit être cherché ; en cas de doute, une ? doit être mise en place avant mobilisation du patient, en attente du bilan radiologique.
minerve
Quel examen peut permettre de retrouver l’écoulement de LCS chez un patient trauma ?
Il peut être spontané ou révélé par la demande au patient de pencher la tête en avant, en antéflexion.
Quelles sont les causes possibles d’une diminution de l’acuité visuelle ?
Atteinte du nerf optique, œdème, hématome intraorbitaire
Cela peut nécessiter une décompression orbitaire en urgence.
Qu’est-ce qui est souvent associé à une atteinte du nerf optique ?
Une exophtalmie
Cela se produit dans le cas d’une compression importante.
Quelle condition ophtalmologique peut être causée par un œdème ou un hématome intraorbitaire ?
Diplopie
Cela peut également être associé à une ophthalmoplégie.
1) Quel muscle oculomoteur est le plus souvent impliqué dans une fracture du plancher orbitaire ?
2) Le moins fréquemment ?
1) Muscle droit inférieur (provoque une ophtalmoplégie)
2) Muscle droit médial (provoque une diplopie)
Quelles types de blessures doivent faire rechercher une plaie de globe oculaire associée ?
Plaies délabrantes des paupières, plaies transfixiantes
L’exposition du globe oculaire nécessite une protection et humidification immédiates.
Que doit-on faire en cas d’exposition du globe oculaire ?
Protéger et humidifier le globe oculaire
Cela doit être fait en attendant la prise en charge.
Quelle est la fonction du nerf trijumeau ophtalmique (V1)?
Sensibilité cornéenne et cutanée de l’hémi-front, racine, dorsum de l’hémi-nez et paupière supérieure homolatéraux
Sort par le foramen supraorbitaire
Quelles zones sont innervées par le nerf trijumeau maxillaire (V2)?
Aile nasale, partie haute de la joue, hémi-lèvre supérieure, sensibilité dentaire et muqueuse de l’hémi-arcade dentaire supérieure
Sort par le foramen infraorbitaire
Quelles zones sont innervées par le nerf mandibulaire (V3)?
Hémi-lèvre inférieure, hémi-menton, partie basse de la joue, sensibilité dentaire et muqueuse de l’hémi-arcade dentaire inférieure
Sort par le foramen mentonnier
Quelle région dépend des branches du plexus cervical superficiel?
Région angulomandibulaire (encoche massétérine) et pavillon de l’oreille
La région angulomandibulaire est associée à la mastication
Quelle zone du pavillon de l’oreille est innervée par le nerf facial?
Portions profondes du pavillon (zone de Ramsay-Hunt)
La branche sensitive du nerf facial (VIT Bis) est impliquée
Contusion
- une blessure sans gravité apparente, produite par un choc sans qu’il y ait déchirure de la peau
- douleur, un œdème, ou encore une écchymose et un hématome
- rechercher une fracture du massif facial sous-jacente
- entraine une certaine impotence faciale
1) Dermabraison
2) Plaies
1) Lésion de râpage qui ne dépasse pas le derme
2) Cutanées et/ou muqueuses
Que faire si plaie par morsure de chien ?
- Statut vaccinal du chien (antirabique)
- Vaccination du patient si doute
- ATB : amox-ac. clavulinique ou doxycycline pendant 7 jours
- Déclaration sanitaire + à la mairie
Examen physique à réaliser face à une plaie cervico-faciale
- Urgence vitale : respiration, hémodynamique, neurologique
- Urgence fonctionnelle : atteinte du globe oculaire (tester la motricité et les réflexes), voies lacrimales, atteinte du nerf faciale, atteinte du conduit parotidien (si plaie jugale entre tragus/lobule et l’aile du nez/comissure labiale)
- Lié au type de plaie : si plaie par morsure alors par définition infecté, l’aspect anodin est toujours trompeur
- Examen complémentaire : Bio, sérologie antitétanique, scanner du massif facial, angioscanner cervico-faciale
PEC d’une plaie cervico-faciale
1) Principes Généraux : antalgique, ATB, sérologie/vaccination, soins locaux avec ablation précoces des points épidermiques, réparation des éléments nobles, PEC de la plaie (sous anesth gé, minimiser le parage, lavage, suture soigneuse)
2) Morsure :
Sous anesth gé, lavage et exploration des crocs, drainage des décollements, suture soigneuse et non occlusive, parage des berges et de tous les tissus contus, évacuation des corps étrangers
Anatomie mandibule
- Symphyse mandibulaire : portion dentée centrale de la mandibule et s’étend de l’incisive latérale mandibulaire droite (42) à l’incisive latérale mandibulaire gauche
- Corps : canine jusqu’à la face mésiale (antérieure) de la troisième molaire mandibulaire
- Angle
- Branches
- Condyles mandibulaires : séparés en tête, col et région sous-condylienne basse et en face le processus coroïde
Nerfs en contact étroit avec la mandibule
- nerf moteur : le nerf facial chemine à la face latérale de la mandibule en traversant la glande parotide. Le rarmeau marginal mandibulaire, branche du nerf facial, quitte la région cervicale en se dirigeant vers là lèvre inférieure et le menton en passant en regard de l’incisure pré-angulaire mandibulaire
-
nerf sensitif : nerfs lingual et buccal (V3), cheminant à la face médiale de la mandibule, et au nerf alvéolaire
inférieur pénétrant dans la mandibule par le foramen mandibulaire juste en regard de la lingula avant de cheminer dans le canal mandibulaire puis de sortir par le foramen mentonnier et de donner naissance à des branches destinées à la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton.
Muscles s’insérant sur la mandibule
- le muscle masséter s’insère à la face latérale de la mandibule en regard de l’angle mandibulaire (élévation de la mandibule)
- le muscle temporal s’insère sur le processus coronoïde de la mandibule (élévation et translation postérieures de la mandibule)
- le cheff ventre antérieur du muscle digastrique s’insère à la face linguale de la symphyse mandibulaire (muscle abaisseur de là mandibule)
- le muscle ptérygoïdien médial s’insère à la face médiale de la mandibule en regard de l’angle mandibulaire (élévation et diduction de la mandibule) ;
- le musclé ptérygoïdien latéral s’insère à la face médiale du condyle (translation antérieure et diduction de la mandibule)
Définition :
1) 1 foyer de fracture mandibulaire
2) plusieurs foyers de fracture mandibulaire
3) en une localisation anatomique, il existe plus d’un trait de
fracture et/ou qu’il existe un ou plusieurs fragments d’os dans le foyer de fracture
1) Unifocale
2) Plurifocale
3) Comminutive
Les signes cliniques retrouvés en cas de fracture mandibulaire
- à l’interrogatoire, « l’impression que les dents ne se touchent pas comme avant »
- trouble de l’articulé dentaire caractérisé par une latéro-déviation du point interincisif mandibulaire du côté fracturé
- un contact molaire prématuré homolatéral
- une béance controlatérale
- mobilité douloureuse du foyer fracturaire à la mobilisation mandibulaire
En cas de fracture capitale secondaire à un choc sur le menton, il est possible d’observer une otorragie homolatérale secondaire à une fracture déplacée de l’os tympanal entraînant une plaie du conduit auditif externe par choc avec la tête du condyle
1) Les signes cliniques retrouvés en cas de fracture du processus coronoïde
2) Les signes cliniques retrouvés en cas de fracture de la portion dentée
1) Rare, pas de trouble de l’articulé dentaire mais seulement une limitation douloureuse de l’ouverture buccale
2) gingivorragie/stomatorragie, mobilité douloureuse du foyer fracturaire lors de là mobilisation mandibulaire, trouble de l’articulé dentaire
En cas de fracture sur le trajet du canal mandibulaire, il est classiquement retrouvé une hypoesthésie labio-mentonnière.
Quelle imagerie réaliser en cas de fracture mandibulaire ?
scanner du massif facial en coupes osseuses inframillimétriques du vertex à l’os hyoïde, non injecté, avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles
Déf
Ankylose temporo-mandibulaire
C’est la complication la plus sévère, survenant essentiellement après une fracture condylienne intra-articulaire ou à retentissement articulaire. L’ankylose se manifeste
cliniquement par une limitation progressive et chronique de l’ouverture buccale et s’explique radiologiquement par une fibrose, voire une ossification progressive de la région articulaire
Quels os forment le foramen orbital ?
- Frontale
- Maxillaire (la principale)
- Zygomatique (la principale 2.0)
- Grande aile du sphénoïde
- Éthmoïde
- Lacrimal
Par où passe le nerf infraorbitaire
Dans le canal infraorbitaire au sein du plancher de l’orbite (partie la plus fragile)
Fracture orbitaire en trappe :
1) Définition
2) Clinique
3) Examen complémentaire
4) TTT
1) fracture complète arciforme, dont les deux extrémités se rejoignent par une fracture en bois vert, réalisant une trappe. (hyperpression -> fracture et ouverture de la trappe -> ptose de la périorbite (graisse + muscle droit inférieur) -> fermeture de la trappe et incarcération de la périorbite)
2) syndrome vagal : vomissement, douleur intense + ophtalmoplégie verticale totale et douloureuse
3) AUCUN, c’est une urgence à traiter < 6h. Mais on retrouve en scanner : trait de fracture peu visible + incarcération musculaire et graisseuse
4) ttt chir : désincarcération musculaire et réfection du plancher de l’orbite + test de duction forcée en pré- et post-désincarcération sous anesth générale
Signes communs (non systématique) : œdème/ecchymose périorbitaire/palpébrale, chémosis, hémorragie conjonctivale, hypoesthésie dans le territoire sensitif du nerf infraorbitaire, pas de douleur à la palpation des reliefs osseux, diplopie verticale binoculaire, emphysème palpébral
Signes scanner communs : rupture de la continuité du plancher, hémosinus maxillaire, pneumorbite
Fracture orbitaire type effondrement ou blow-out :
1) Définition
2) Clinique
3) Imagerie
4) TTT
1) largement ouvertedans le sinus maxillaire sous-jacent et est plus où moins comminutive. La périorbite fait hernie dans le sinus maxillaire.
2) limitation de l’élévation dans le regard vers le haut sans totale ophtalmoplégie + énophtalmie et dystopie
3) scanner du massif facial non injecté avec effondrement du plancher + comminution + hernie du muscle droit inférieur et de la graisse.
Test de Lancaster
4) traitement à distance (2-21 jours) + si persistance d’un trouble oculomoteur ou diplopie ou si énophtalmie résiduelle
Signes communs (non systématique) : œdème/ecchymose périorbitaire/palpébrale, chémosis, hémorragie conjonctivale, hypoesthésie dans le territoire sensitif du nerf infraorbitaire, pas de douleur à la palpation des reliefs osseux, diplopie verticale binoculaire, emphysème palpébral
Signes scanner communs : rupture de la continuité du plancher, hémosinus maxillaire, pneumorbite
Quels sont les connections de l’os zygomatique ?
- l’os frontal (suture fronto-zygomatique) : au niveau de la paroi latérale de l’orbite ;
- l’os temporal : au niveau du processus zygomatique ;
- le maxillaire : au niveau du plancher de l’orbite et du sinus maxillaire.
- le masséter qui s’insère sur le processus zygomatique et sur le bord postérieur du corps du zygoma ;
- le muscle temporal, qui chemine en dedans du processus zygomatique
Signes cliniques d’une fracture du zygoma
- Enfoncement/effacement de là pommette avec œdème facial et palpébral
- Fracture des parois sinusiennes (emphysème palpébral, épistaxis du fait de l’hémosinus)
- Douleur à la palpation, et palpation d’une marche d’escalier au niveau des trois foyers de fracture
- Limitation de l’ouverture buccale : par contusion {trismus) du muscle masséter et par conflit avec le muscle temporal
- Diplopie verticale binoculaire, défaut d’élévation de l’œil, par atteinte du plancher orbitaire associé. Énophtalmie possible.
- Une hypoesthésie
Examens complémentaires de fracture du zygoma
- test d’oculomotricité : Hess-Lancaster pour éliminer toute cause ophtalmo
- scanner du massif facial en coupes osseuses millimétriques et reconstruction 3D, non injecté, dans un délai de moins 48-72 heures en l’absence de signes évoquant une fracture des parois orbitaires associée avec signes de gravité
Complications des fractures du zygoma
- fracture du plancher de l’orbite avec incarcération du muscle droit inférieur
- hématome intraorbitaire (ou rétro-bulbaire), à évacuer en urgence (car risque de cécité) : les signes cliniques sont une amaurose, une exophtalmie, une mydriasée aréactive, une douleur.
Anatomie de la pyramide nasale
Osseux :
- branches montantes du maxillaire ou processus frontal du maxillaire
- Os Nasaux
Cartilagineux :
- septum nasal (soutenu par la cloison osseuse : le vomer),
- cartilage triangulaire,
- Cartilage alaire.
Clinique de la fracture des os nasaux
- sensation de craquement au moment du traumatisme, avec douleur violente
- épistaxis
- ecchymose péri-orbitaire bilatérale
- obstruction nasale, par déviation de la cloison, œdème muaqueux ou hématome de cloison
- déformation nasale
Attention : la déformation peut être masquée par un oedème, réexaminer le patiente après 72h
Signes de gravité en cas de fracture des os nasaux
- une épistaxis massive
- un hématome de cloison (douleur endonasale, associé à une obstruction nasale, et un hématome visible à la rhinoscopie antérieure ) => nécrose si pas d’évacuation
Quels sont les examens complémentaires en cas de fracture des os nasaux ?
Aucun
1) Définir le massif facial moyen
2) Définir la fracture de Le Fort
1) Os maxillaire (qui continue en os palatine) + os zygomatique + os nasaux
2) Fracture de la suture ptérygo-maxillaire (processus ptérygoïdien de l’os sphénoïde + processus palatin de l’os maxillaire)
Définir
1) Fracture de Le Fort I
2) Fracture de Le Fort II
3) Fracture de Le Fort III
1) Fond des sinus maxillaires et au-dessus des sinus piriformes (cavité nasale)
2) suture maxillo-zygomatique, foramen infra-orbitaire (émergence V2), margelles infra-orbitaires, suture naso-frontale
3) racine et/ou corps arcade zygamatique (suture zygomatico-temporale), suture zygomatico-frontale, suture sphéno-zygomatique, puis suture naso-frontale
PS1: Il doit toujours y avoir la fracture ptérygoïdo-maxillaire
PS2 : On peut retrouver un Le Fort I + II ou hémifracture Le Fort I + II (forcément bilatérale)
Signes cliniques communs des fractures de Le Fort
- trouble de l’articulé dentaire :
– interrogatoire : « impression que les dents ne se touchent pas comme avant »,
– inspection : contacts molaires prématurés bilatéraux et Béance antérieure par recul et bascule en bas et en arrière du plateau palatin - mobilité du plateau palatin/arcade dentaire maxillaire par rappart à la base du crâne
- impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse s’exagérant à la tentative d’occlusion
- épistaxis, emphysème sous-cutané
Signes cliniques spécifiques des fractures de Le Fort I
- palpation douloureuse du fond du vestibule supérieur
- ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur
- mobilité isolée du plateau palatin (portant l’arcade dentaire supérieure) par rapport au reste du massif facial
Signes cliniques spécifiques des fractures de Le Fort II
- déformation de la pyramide nasale
- ecchymose palpébrale en lunettes
- fracture du plancher et/ou de la paroi médiale de l’orbite : hypoesthésie de V2 ; œdème et/ou hématome périorbitaire ; pneumorbite en cas de tentative de mouchage ; parfois diplopie : la palpation d’une « marche d’escalier » des
rebords infra-orbitaires - palpation douloureuse : racine du nez, rebord infra-orbitaire, cintres maxillo-zygomatiques
- mobilité osseuse : mobilité du plateau palatin et de la pyramide nasale
Signes cliniques spécifiques des fractures de Le Fort III
- déformation de la pyramide nasale
- ecchymose palpébrale en lunettes
- fracture du plancher et/ou de la paroi médiale de l’orbite : hypoesthésie de V2 ; œdème et/ou hématome périorbitaire ; pneumorbite en cas de tentative de mouchage ; parfois diplopie
- palpation douloureuse : racine du nez, sutures fronto-zygomatiques et arcade zygomatique
- mobilité osseuse : plateau palatin, de la pyramide nasale et des zygomas par rapport au crâne
Imagerie en cas de fracture de Le Fort
Scanner du massif facial en coupes osseuses inframillimétriques du vertex à l’os hyoïde, non injécté, avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles.
Complications des fractures de Le Fort
- Neurologique : brèche ostéo-méiningée avec écoulement du liquide cérébrospinal. Si doute, réaliser une BU pour retrouver du glucose (peu sensible) ou dosage de la protéine bêta-2-transferrine
- Ophtalmologique = atteinte oculaire : diplopie, baisse de l’acuité visuelle et exceptionnellement cécité.
- Hémorragique = épistaxis cataclysmique
- Infectieuse = infection des foyers de fracture (ATB probabiliste préventive pour l’éviter)
1) Anatomie de la couronne (de l’extérieur à l’intérieur)
2) Anatomie de la parodonte (de l’intérieur à l’extérieur)
1) Émail > dentine > chambre pulpaier
2) Chambre pulpaire > Dentine > Cément > Ligament alvéolodontaire > os alvéolaire > Gencive
Quels sont les traumatismes de la dent possibles ?
- Contusion dentaire
- Fracture de la couronne (traiter ++ si chambre pulpaire exposé)
- Fracture radiculaire
Quels sont les traumatismes alvéolo-dentaire ?
- Luxation dentaire (incomplète = la dent bouge ou complète = la dent est totalement retirée) :
- Fracture alvéolo-dentaire : l’os est fracturée !! Une réduction et une contention du bloc dentaire mobile doivent être réalisées en urgence.
- Ingressions dentaires
Les différents contusions du du segment antérieur à globe ouvert
- Cornée : visible après instillation de fluorescéine. Pas grave mais douloureuse. TTT par gel ou pommade cicatrisant + ttt antibio
- Conjonctive : il peut exister une plaie conjonctrivale et/ou une hémorragie sous conjonctivale. Une hémorragie SC peu importante nécessite pas de ttt.
- Chambre antérieure : on retrouve un hyphéma
Les différents contusions du du segment postérieur à globe ouvert
- Hémorragie rétinienne : rechercher chez le nourrisson une maltraitance si bilatérale
- Rupture de la choroïde
Traumatismes à globe ouvert
- Rupture du globe oculaire : peut provoquer une ou plusieurs ruptures globe oculaire au niveau des zones de moindre résistance révélées par hypotonie, hémorragie sous-conjonctivale, hémorragie intra-vitréenne
- Traumatismes perforants : les plaies larges sont de plus mauvais pronostic. Rechercher signe de Seidel si petite plaie (injection de fluorescéine).
Signes faisant suspecter un corps étranger oculaire superficiel
– Conjonctivite
– Kératite superficielle par corps étranger sous-palpébral : toujours penser à retourner paupière supérieure
– Corps étranger cornéen : directement visible
Signes faisant suspecter un corps étranger oculaire profond
– Porte d’entrée : sclérale (hémorragie sous-conjonctivale) ou cornéenne
– Trajet visible : cristallinien et/ou irien
– Corps étranger visible : iris, cristallin, angle iridocornéen, vitré,
rétine (visible en l’absence d’hémorragie intravitréenne)
Quel examen réaliser si suspicion de corps étranger oculaire ?
TDM
Contre-indication : échographie B si plaie transfixiante du globe oculaire, IRM
