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Hépato-gastro-entérologie > ITEM 269 - UGD > Flashcards

ITEM 269 - UGD Flashcards

1
Q

Définition de l’UGD?

A

perte de substance atteignant la musculeuse

guérison -> cicatrice scléreuse

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Q

Mécanismes de défense de la barrière muqueuse? (3)

UGD

A
  • couche superficielle de mucus (production stimulée par PG)
  • renouvellement de l’épithélium
  • vascularisation muqueuse: apport bicarbonates et oxygène
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3
Q

Facteurs favorisants l’UGD?

A
  • Helicobacter pylori
  • AINS et aspirine
  • tabac (augmentation sécrétion acide)
  • stress (patients en réanimation)
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4
Q

Mécanisme de l’ulcère duodénal à Helicobacter pylori?

A

Gastrite à prédominance antrale -> hypersécrétion d’acide par les cellules pariétales fundiques.
Augmentation de l’acidité dans le bulbe duodénal -> métaplasie -> UD

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Q

Mécanisme de l’ulcère gastrique à Helicobacter pylori?

A

Gastrite atrophique chronique antrale et fundique -> pas d’hyperacidité
Faiblesse de la barrière muqueuse -> UG

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6
Q

Quelle gastrite donne quel ulcère?

  • UD ou UG?
  • gastrite antrale ou pangastrite?
  • hypersécrétion d’acide ou non?
A

Gastrite antrale -> UD. pas d’hypersécrétion d’acide

Pangastrite -> UG. pas d’hypersécrétion d’acide

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7
Q

Influence des AINS / aspirine sur les UGD?

A

diminuent la synthèse des PG -> diminution de la sécrétion du mucus protecteur
(anti-Cox 2 = coxibs, moins à risque)

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8
Q

Douleur ulcéreuse typique? (UGD)

A

Retrouvée dans 1/3 des cas uniquement.
- crampe épigastrique
- rythmée par les repas (post-prandiale tardive)
- soulagée par l’alimentation, anti-acides, lait, alcalins
+/- périodique

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9
Q

Douleur ulcéreuse “atypique”? (UGD)

A
  • douleur à type de brûlure / crampes
  • pas de périodicité, horaire variable
  • siège épigastrique le plus souvent
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10
Q

Circonstances de diagnostic d’un UGD?

A
  • douleur ulcéreuse typique (1/3)
  • douleur ulcéreuse atypique
  • diagnostic fortuit (asymptomatique, découvert lors d’une EOGD)
  • diagnostic suite à une complication (perforation, hémorragie, anémie par carence martiale, sténose)
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11
Q

Examen clinique chez un patient avec UGD?

A

Normal si pas de complication

  • rechercher une prise d’AINS / tabac / facteurs favorisants
  • AEG?
  • palpation abdominale
  • palpation des aires ganglionnaires
  • TR: recherche de méléna
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12
Q

DD devant une douleur ulcéreuse? (UGD)

A
  • cancer de l’estomac
  • cancer du pancréas
  • colique hépatique
  • douleur pancréatique (pancréatite chronique ++)
  • angor
  • dyspepsie
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13
Q

Le diagnostic de l’UGD est?

clinique / biologique / endoscopique / histologique

A

endoscopique

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14
Q

Utilité de l’EOGD dans l’UGD?

A
  • diagnostic positif
  • précise le siège
  • permet de réaliser des biopsies
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15
Q

Aspect endoscopique de l’UGD?

A

Perte de substance ronde ou ovalaire
à fond blanc
à bord régulier
entouré par un bourrelet muqueux oedémateux avec plis convergents

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16
Q

Localisation des biopsies dans l’UGD?

A
  • UG & UD: biopsie antrales et fundiques systématiques (recherche HP)
  • > 10 biopsies des berges si UG (éliminer cancer)
  • pas de biopsie de l’UD (pas de risque de cancer)
17
Q

Intérêt du TOGD dans l’UGD?

A

Pas d’intérêt pour le diagnostic.

Intérêt pour le diagnosic de sténose pyloro-duodénale

18
Q

Complications de l’UGD?

A
  • hémorragie ulcéreuse
  • perforation
  • sténose pyloro-duodénales
  • cancérisation
19
Q

Facteurs favorisants une hémorragie ulcéreuse dans l’UGD?

A
  • prise d’aspirine / AINS
  • ulcère de la face postérieure du bulbe (-> artère gastroduodénale)
  • ulcère de la petite courbure gastrique (-> artère gastrique gauche)
20
Q

Il faut pratiquer une EOGD en urgence devant un tableau d’ulcère perforé: VRAI ou FAUX?

A

FAUX!

CI totale car risque d’aggravation du pneumopéritoine par insufflation.

21
Q

Tableau clinique de l’ulcère perforé?

A
  • tableau de péritonite aiguë généralisée
  • douleur violente, épigastrique puis diffuse à tout l’abdomen
  • contracture à la palpation abdominale
  • tympanisme avec perte de la matité pré-hépatique (pneumopéritoine)
  • douleur au TR

En cas d’ulcère perforé-bouché: douleur épigastrique, pas de pneumopéritoine (collection aérique périgastrique ou péribulbaire au scanner), évolution vers un abcès intra-abdominal fréquente

22
Q

Signes de sténose pyloro-duodénale? (UGD)

A

vomissements alimentaires, non biliaires, postprandiaux tardifs

23
Q

Diagnostic de la sténose pyloro-duodénale (quels EC?)

A

EOGD avec biopsies (DD: cancer antral juxta-pylorique)

+/- TOGD si sténose non franchie par EOGD

24
Q

CAT devant une sténose pyloro-duodénale à l’endoscopie: BIOPSIES OU PAS BIOPSIES? (UGD)

A

Biopsies ++ pour le DD de cancer antral juxta-pylorique

25
Q

Cancérisation d’un UGD

A
  • concerne les ulcères gastriques chroniques
  • plus lié à la gastrite chronique sous-jacente qu’à la cancérisation de l’ulcère.
  • risque: 2%
26
Q

Principes du TTT des UGD?

A
  • éradication de HP
  • arrêt des facteurs favorisants (AINS, tabac)
  • traitement médical = IPP
    +/- traitement chirurgical (rare)
27
Q

Traitement d’éradication d’Helicobacter pylori?

A

quadrithérapie bismuthée (10 jours) en première intention:

  • IPP pleine dose matin et soir
  • 3 gellules de Pylera, 4x/J, contient: bismuth, métronidazole, tétracycline.

traitement séquentiel:

  • IPP pleine dose + amoxicilline 1g (1-0-1) pdt 5J
  • IPP pleine dose + métronidazole 500mg + clarithromycine 500mg (1-0-1) pdt 5J

Vérification de l’éradication à 4 semaines par test respiratoire (ou sur biopsie si EOGD de contrôle nécessaire).

28
Q

Traitement de l’UD?

A
  • éradication HP
  • poursuite IPP simple dose pdt 3-7S SI:
    UD révélé par une complication
    patient à risque (TTT par aspirine, AINS, anticoagulants)
    âge >65 ans
    comorbidités: cardiopathie, Irénale, cirrhose
    persistance de douleurs après 7 jours de quadrithérapie
  • PAS D’EOGD DE CONTRÔLE sauf si nécessité d’un TTT par aspirine ou anticoagulant.
29
Q

Traitement de l’UG?

A
  • éradication HP
  • poursuite IPP simple dose pdt 3-7S
  • EOGD de contrôle à 6S pour vérifier cicatrisation (biopsies ++)
30
Q

Traitement de l’ulcère à HP négatif?

A
  • TTT par IPP simple dose seuls (UD: 4S; UG: 6S)
  • penser au syndrome de Zollinger-Ellison
  • si poursuite AINS/aspirine: TTT préventif par IPP demi-dose au long cours
31
Q

Causes d’échec du TTT des UGD?

A
  • défaut d’observance
  • échec d’éradication de HP (résistance)
  • TTT par AINS/aspirine
  • Rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison
32
Q

TTT chrirugical de l’ulcère gastrique?

A

Indications:
- absence de cicatrisation après 12S de TTT bien conduit et confirmation de l’éradication de HP
- rechutes fréquentes avec un TTT d’entretien
- dysplasies sévère sur les berges de l’ulcère
Techniques: gastrectomie partielle emportant l’ulcère (antrectomie ou gastrectomie des 2/3) avec rétablissement de continuité par anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale

33
Q

TTT de l’ulcère perforé?

A

Urgence chirurgicale (patient à jeun, bilan préop)

Prise en charge médicale:

  • aspiration gastrique
  • rééquilibration hydro-électrolytique par IV
  • ABT large spectre
  • IPP IV

TTT chirurgical le plus souvent:

  • coelio ++ ou laparo
  • exploration et bilan des lésions
  • prélèvement du liquide pour examen cytobactériologique
  • suture de l’ulcère, parfois exérèse de l’ulcère si localisation gastrique + examen anatomopathologique
  • toilette préitonéale

Eradication de HP systématique en post-op ou après confirmation de l’infection par sérologie

TTT par IPP min 6S (+/- prolongé si AINS/aspirine)

Rarement: TTT médical conservateur = méthode de Taylor, possible uniquement si:
- perforation de moins de 6h
- survenue à jeun
- diagnostic certain
- pas de fièvre / état de choc / hémorragie
- surveillance clinique possible: patient conscient, non intubé
Associe:
- aspiration gastrique
- rééquilibration hydro-électrolytique IV +/- nutrition parentérale
- ABT large spectre
- IPP IV
- surveillance clinique et biologique

34
Q

Traitement d’un ulcère hémorragique?

A

Mesures de réanimation habituelles: voie(s) veineuse(s), remplissage +/- transfusion, libération voies ariennes, oxygénothérapie, monitoarge cardiotensionnel, saturation…
- pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles. garder à jeun
- TTT médical: le débuter d’urgence meme avant EOGD: IPP bolus 80mg IV, puis perfusion IVSE 8mg/h pdt 72h en cas d’ulcère Forrest I, IIa et IIb (ou double dose per os pour les autres scores Forrest)
Intéret de l’EOGD:
- confirmation diagnostique et classification de l’ulcère (score de Forrest)
- TTT endoscopique formellement indiqué en cas d’ulcère Forrest I, IIa, IIb (méthode thermique et/ou mise en place de clip +/- injection de sérum adrénaliné
- en cas d’ulcère Forrest IIb: intéret d’une hémostase endoscopique discuté
- stades IIc et III: pas d’hémostase endoscopique
En cas de récidive hémorragique, refaire une EOGD pour tenter une nouvelle hémostaste
En cas de 2e récidive hémorragique: discuter embolisation artérielle par voie radiologique ou TTT chirurgical
TTT chirurgical indiqué en cas:
- échec du TTT EOGD / hémorragie massive inaccesible au TTT EOGD
- récidive hémorragique précoce mal tolérée
- 1ère récidive sur terrain fragile
- 2e récidive après 2e TTT EOGD
consiste le plus souvent en une antrectomie avec anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale
Pour les ulcères gastriques, le choix se résume à la gastrectomie d’hémostase avec lourde morbi-mortalité et résection de l’ulcère hémorragique s’il a été repéré au cours de l’EOGD ou en peropératoire grace à une gastrotomie

35
Q

TTT d’une sténose ulcéreuse?

A

1ère intention = TTT médical: limite la part inflammatoire de la sténose et peut soulager le patient
en cas d’échec: TTT endoscopique. biopsies +++ pour éliminer un cancer + dilatation sténose au ballonnet
TTT chir indiqué en cas d’échecs répétés de la dilatation endoscopique: antrectomie avec anastomose gastro-jéjunale

36
Q

Diagnostics différentiels devant une lésion ulcérée? (UGD)

A
  • ADK
  • lymphome
  • maladie de Crohn
37
Q

Indications de l’EOGD dans la douleur ulcéreuse?

A

Systématique si:
- douleur typique
- ou patient >45 ans
- ou signes d’alarmes (anémie, amaigrissement)
Chez un patient jeune ayant des douleurs épigastriques atypiques, le diagnostic le plus fréquent est celui de dyspepsie non ulcéreuse; débuter par un TTT symptomatique et proposer l’EOGD en cas de persistance / récidive des symptomes

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