ITEM 269 - UGD Flashcards
Définition de l’UGD?
perte de substance atteignant la musculeuse
guérison -> cicatrice scléreuse
Mécanismes de défense de la barrière muqueuse? (3)
UGD
- couche superficielle de mucus (production stimulée par PG)
- renouvellement de l’épithélium
- vascularisation muqueuse: apport bicarbonates et oxygène
Facteurs favorisants l’UGD?
- Helicobacter pylori
- AINS et aspirine
- tabac (augmentation sécrétion acide)
- stress (patients en réanimation)
Mécanisme de l’ulcère duodénal à Helicobacter pylori?
Gastrite à prédominance antrale -> hypersécrétion d’acide par les cellules pariétales fundiques.
Augmentation de l’acidité dans le bulbe duodénal -> métaplasie -> UD
Mécanisme de l’ulcère gastrique à Helicobacter pylori?
Gastrite atrophique chronique antrale et fundique -> pas d’hyperacidité
Faiblesse de la barrière muqueuse -> UG
Quelle gastrite donne quel ulcère?
- UD ou UG?
- gastrite antrale ou pangastrite?
- hypersécrétion d’acide ou non?
Gastrite antrale -> UD. pas d’hypersécrétion d’acide
Pangastrite -> UG. pas d’hypersécrétion d’acide
Influence des AINS / aspirine sur les UGD?
diminuent la synthèse des PG -> diminution de la sécrétion du mucus protecteur
(anti-Cox 2 = coxibs, moins à risque)
Douleur ulcéreuse typique? (UGD)
Retrouvée dans 1/3 des cas uniquement.
- crampe épigastrique
- rythmée par les repas (post-prandiale tardive)
- soulagée par l’alimentation, anti-acides, lait, alcalins
+/- périodique
Douleur ulcéreuse “atypique”? (UGD)
- douleur à type de brûlure / crampes
- pas de périodicité, horaire variable
- siège épigastrique le plus souvent
Circonstances de diagnostic d’un UGD?
- douleur ulcéreuse typique (1/3)
- douleur ulcéreuse atypique
- diagnostic fortuit (asymptomatique, découvert lors d’une EOGD)
- diagnostic suite à une complication (perforation, hémorragie, anémie par carence martiale, sténose)
Examen clinique chez un patient avec UGD?
Normal si pas de complication
- rechercher une prise d’AINS / tabac / facteurs favorisants
- AEG?
- palpation abdominale
- palpation des aires ganglionnaires
- TR: recherche de méléna
DD devant une douleur ulcéreuse? (UGD)
- cancer de l’estomac
- cancer du pancréas
- colique hépatique
- douleur pancréatique (pancréatite chronique ++)
- angor
- dyspepsie
Le diagnostic de l’UGD est?
clinique / biologique / endoscopique / histologique
endoscopique
Utilité de l’EOGD dans l’UGD?
- diagnostic positif
- précise le siège
- permet de réaliser des biopsies
Aspect endoscopique de l’UGD?
Perte de substance ronde ou ovalaire
à fond blanc
à bord régulier
entouré par un bourrelet muqueux oedémateux avec plis convergents
Localisation des biopsies dans l’UGD?
- UG & UD: biopsie antrales et fundiques systématiques (recherche HP)
- > 10 biopsies des berges si UG (éliminer cancer)
- pas de biopsie de l’UD (pas de risque de cancer)
Intérêt du TOGD dans l’UGD?
Pas d’intérêt pour le diagnostic.
Intérêt pour le diagnosic de sténose pyloro-duodénale
Complications de l’UGD?
- hémorragie ulcéreuse
- perforation
- sténose pyloro-duodénales
- cancérisation
Facteurs favorisants une hémorragie ulcéreuse dans l’UGD?
- prise d’aspirine / AINS
- ulcère de la face postérieure du bulbe (-> artère gastroduodénale)
- ulcère de la petite courbure gastrique (-> artère gastrique gauche)
Il faut pratiquer une EOGD en urgence devant un tableau d’ulcère perforé: VRAI ou FAUX?
FAUX!
CI totale car risque d’aggravation du pneumopéritoine par insufflation.
Tableau clinique de l’ulcère perforé?
- tableau de péritonite aiguë généralisée
- douleur violente, épigastrique puis diffuse à tout l’abdomen
- contracture à la palpation abdominale
- tympanisme avec perte de la matité pré-hépatique (pneumopéritoine)
- douleur au TR
En cas d’ulcère perforé-bouché: douleur épigastrique, pas de pneumopéritoine (collection aérique périgastrique ou péribulbaire au scanner), évolution vers un abcès intra-abdominal fréquente
Signes de sténose pyloro-duodénale? (UGD)
vomissements alimentaires, non biliaires, postprandiaux tardifs
Diagnostic de la sténose pyloro-duodénale (quels EC?)
EOGD avec biopsies (DD: cancer antral juxta-pylorique)
+/- TOGD si sténose non franchie par EOGD
CAT devant une sténose pyloro-duodénale à l’endoscopie: BIOPSIES OU PAS BIOPSIES? (UGD)
Biopsies ++ pour le DD de cancer antral juxta-pylorique
Cancérisation d’un UGD
- concerne les ulcères gastriques chroniques
- plus lié à la gastrite chronique sous-jacente qu’à la cancérisation de l’ulcère.
- risque: 2%
Principes du TTT des UGD?
- éradication de HP
- arrêt des facteurs favorisants (AINS, tabac)
- traitement médical = IPP
+/- traitement chirurgical (rare)
Traitement d’éradication d’Helicobacter pylori?
quadrithérapie bismuthée (10 jours) en première intention:
- IPP pleine dose matin et soir
- 3 gellules de Pylera, 4x/J, contient: bismuth, métronidazole, tétracycline.
traitement séquentiel:
- IPP pleine dose + amoxicilline 1g (1-0-1) pdt 5J
- IPP pleine dose + métronidazole 500mg + clarithromycine 500mg (1-0-1) pdt 5J
Vérification de l’éradication à 4 semaines par test respiratoire (ou sur biopsie si EOGD de contrôle nécessaire).
Traitement de l’UD?
- éradication HP
- poursuite IPP simple dose pdt 3-7S SI:
UD révélé par une complication
patient à risque (TTT par aspirine, AINS, anticoagulants)
âge >65 ans
comorbidités: cardiopathie, Irénale, cirrhose
persistance de douleurs après 7 jours de quadrithérapie - PAS D’EOGD DE CONTRÔLE sauf si nécessité d’un TTT par aspirine ou anticoagulant.
Traitement de l’UG?
- éradication HP
- poursuite IPP simple dose pdt 3-7S
- EOGD de contrôle à 6S pour vérifier cicatrisation (biopsies ++)
Traitement de l’ulcère à HP négatif?
- TTT par IPP simple dose seuls (UD: 4S; UG: 6S)
- penser au syndrome de Zollinger-Ellison
- si poursuite AINS/aspirine: TTT préventif par IPP demi-dose au long cours
Causes d’échec du TTT des UGD?
- défaut d’observance
- échec d’éradication de HP (résistance)
- TTT par AINS/aspirine
- Rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison
TTT chrirugical de l’ulcère gastrique?
Indications:
- absence de cicatrisation après 12S de TTT bien conduit et confirmation de l’éradication de HP
- rechutes fréquentes avec un TTT d’entretien
- dysplasies sévère sur les berges de l’ulcère
Techniques: gastrectomie partielle emportant l’ulcère (antrectomie ou gastrectomie des 2/3) avec rétablissement de continuité par anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale
TTT de l’ulcère perforé?
Urgence chirurgicale (patient à jeun, bilan préop)
Prise en charge médicale:
- aspiration gastrique
- rééquilibration hydro-électrolytique par IV
- ABT large spectre
- IPP IV
TTT chirurgical le plus souvent:
- coelio ++ ou laparo
- exploration et bilan des lésions
- prélèvement du liquide pour examen cytobactériologique
- suture de l’ulcère, parfois exérèse de l’ulcère si localisation gastrique + examen anatomopathologique
- toilette préitonéale
Eradication de HP systématique en post-op ou après confirmation de l’infection par sérologie
TTT par IPP min 6S (+/- prolongé si AINS/aspirine)
Rarement: TTT médical conservateur = méthode de Taylor, possible uniquement si:
- perforation de moins de 6h
- survenue à jeun
- diagnostic certain
- pas de fièvre / état de choc / hémorragie
- surveillance clinique possible: patient conscient, non intubé
Associe:
- aspiration gastrique
- rééquilibration hydro-électrolytique IV +/- nutrition parentérale
- ABT large spectre
- IPP IV
- surveillance clinique et biologique
Traitement d’un ulcère hémorragique?
Mesures de réanimation habituelles: voie(s) veineuse(s), remplissage +/- transfusion, libération voies ariennes, oxygénothérapie, monitoarge cardiotensionnel, saturation…
- pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles. garder à jeun
- TTT médical: le débuter d’urgence meme avant EOGD: IPP bolus 80mg IV, puis perfusion IVSE 8mg/h pdt 72h en cas d’ulcère Forrest I, IIa et IIb (ou double dose per os pour les autres scores Forrest)
Intéret de l’EOGD:
- confirmation diagnostique et classification de l’ulcère (score de Forrest)
- TTT endoscopique formellement indiqué en cas d’ulcère Forrest I, IIa, IIb (méthode thermique et/ou mise en place de clip +/- injection de sérum adrénaliné
- en cas d’ulcère Forrest IIb: intéret d’une hémostase endoscopique discuté
- stades IIc et III: pas d’hémostase endoscopique
En cas de récidive hémorragique, refaire une EOGD pour tenter une nouvelle hémostaste
En cas de 2e récidive hémorragique: discuter embolisation artérielle par voie radiologique ou TTT chirurgical
TTT chirurgical indiqué en cas:
- échec du TTT EOGD / hémorragie massive inaccesible au TTT EOGD
- récidive hémorragique précoce mal tolérée
- 1ère récidive sur terrain fragile
- 2e récidive après 2e TTT EOGD
consiste le plus souvent en une antrectomie avec anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunale
Pour les ulcères gastriques, le choix se résume à la gastrectomie d’hémostase avec lourde morbi-mortalité et résection de l’ulcère hémorragique s’il a été repéré au cours de l’EOGD ou en peropératoire grace à une gastrotomie
TTT d’une sténose ulcéreuse?
1ère intention = TTT médical: limite la part inflammatoire de la sténose et peut soulager le patient
en cas d’échec: TTT endoscopique. biopsies +++ pour éliminer un cancer + dilatation sténose au ballonnet
TTT chir indiqué en cas d’échecs répétés de la dilatation endoscopique: antrectomie avec anastomose gastro-jéjunale
Diagnostics différentiels devant une lésion ulcérée? (UGD)
- ADK
- lymphome
- maladie de Crohn
Indications de l’EOGD dans la douleur ulcéreuse?
Systématique si:
- douleur typique
- ou patient >45 ans
- ou signes d’alarmes (anémie, amaigrissement)
Chez un patient jeune ayant des douleurs épigastriques atypiques, le diagnostic le plus fréquent est celui de dyspepsie non ulcéreuse; débuter par un TTT symptomatique et proposer l’EOGD en cas de persistance / récidive des symptomes
