Item 262 - Lithiase urinaire Flashcards
Épidémio rapide de la lithiase urinaire (sex ration, âge moyen, prévalence en France,..)
Lithiase urinaire : en constante ➚ dans les pays industrialisés = prévalence annuelle x 3 en 40 ans → ➚ de la consommation en sel/sucre/protéines animales et insuffisance des apports hydriques.
En France =
- prévalence : touche près de 2 millions de personnes
- sex ratio : 2H pour 1F
- récidive dans 50% des cas à 5 ans et 70% des cas à 10 ans en l’absence de ttt étiologique
- âge moyen = 40 ans chez la femme, 35 ans chez l’homme
Lithogénèse = ? + cite qques types de calculs
cf photo
Quels sont les facteurs favorisant une lithiase urinaire ?
-
Facteurs alimentaires:
* apports alimentairesexcessifs:
produits laitiers → favorisent l’hypercalciurie
protéines animales → favorisent l’hypercalciurie
sel → favorise l’hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation
alitements riches en oxalate → chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé, bonbons dont la gélatine est riche en hydroxyproline précurseur de l’oxalate)
purines → abats, charcuterie…
sucres rapides comme le fructose → favorisent l’hypercalciurie, l’hyperuricurie
* diminution de la consommation de fibres alimentaires
* diurèse insuffisante par insuffisance des apports liquidiens -
Facteurs familiaux:
histoire familiale chez > 1/3 % des sujets lithiasiques
cystinurie → la + fréquente des maladies lithiasiques d’origine génétique
1. Infection urinaire:**
Germes «uréasiques» : Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudomonas aeruginosa → possèdent une enzyme uréase civant l’urée urinaire en une matrice protéique (ammoniac et CO2) sur laquelle précipitent les sels minéraux pour former des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens
Souvent à l’origine de calculs coralliformes= calculs ayant radiologiquement une forme de corail car ils moulent le pyélon, les calices et tiges calicielles = calculs complexes du rein
-
Anomalies du pH :
pH ⊥ des urines = 5,8
pH acide (≈ 5) → favorise phosphatation des calculs (acide urique, cystine, oxalate de calcium)
pH alcalin (≈ 7) → favorise la lithiase: infectieuse, phosphocalcique -
Anomalies anatomiques :
-> des reins ou de la voie excrétrice favorisant la stase urinaire : syndrome de jonction pyélo-urétérale / diverticule caliciel / rein en fer à cheval / méga-uretère / reflux vésico-urétéral… -
Médicaments :
peu fréquents (1% des cas) mais fréquence mésestimée
INDINAVIR (Crixivan®) et ATANAVIR = antiprotéases utilisée dans les trithérapies anti-VIH
+ rarement COTRIMOXAZOLE, ALLOPURINOL ou AMIODARONE et diurétiques thiazidiques
→ radiotransparents ⚠️ (donc non visibles à l’ASP et peu visibles en TDM)
**
Définition d’une crise de colique néphrétique ?
= syndrome douloureux (lombaire, unilatéral, irradiant) dû à la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires
–> Augmentation de la pression dans les voies excrétrices liée à deux facteurs principaux :
Oedème généré au contact du calcul par effet irritatif → va à la fois favoriser la rétention d’urines sus-jacentes et bloquer d’avantage la progression du calcul
Stimulation de la synthèse intra-rénale de prostaglandines E2 (PGE2) vasodilatatrices sous l’effet de l’hyperpression intra-cavitaire
→ calcul ≠ colique néphrétique ⚠️ (calcul n’est qu’une cause de CN)
Qu’est ce qu’une colique néphrétique compliquée ? (facterus liés au terrain ? signes de gravité ?)
-
Liée au terrain :
Grossesse
Insuffisance rénale chronique
Rein transplanté
Rein unique
Uropathie connue
Patient VIH+ traité par antiprotéases
1. Avec signes de gravité :
Fièvre
Oligoanurie / insuffisance rénale
Douleur résistante au traitement médical bien conduit
Sémio d’une crise typique = ?
- Douleur lombaire : intense, brutale, sans position antalgique, unilatérale, irradiant de haut en bas le long des uretères et aux OGE, évoluant par crise paroxystique, avec agitation, anxiété
- SFU : pollakiurie, brûlure mictionnelle, hématurie (microscopique ou macroscopique)
- Iléus réflexe : N/V, arrêt du transit voire tableau pseudo-occlusif
- Fosse lombaire sensible à la palpation et la percussion ± tendue (rein dilaté)
Etiologie d’une crise de colique néphrétique = ?
Dans 90% dû à un calcul dans l’uretère. Mais peut être dû à un obstacle :
Obstacle mettant en tension les cavités pyélo-calicielles
* ➢ Extra-luminale: Adénopathies, …
* ➢ Pariétale: * Tumeur urétérale, …
* ➢ Endo-luminale :* Calcul, …
Décris les différents types de colique néphrétique compliquée
CN compliquée =
* CN fébrile ou PNA obstructive
* CN anurique
* CN hyperalgique
-> * nécessite Hospit + avis spécialisé + drainage chirurgical des urines en U-RGENCE 🚨
=>
* CNA simple : Apyrexie, BU avec hématurie microscopique (⦰ leuco, ⦰ nitrite), abdomen souple (± météorisé). Résolutif sous ttt médical bien conduit.
* CNA fébrile = Pyélonéphrite aiguë obstructive : urines infectées en amont d’un calcul obstructif. Fièvre, voire sepsis/choc septique → ECBU et Hémoculture.
* **CNA anurique = IRA fonctionnelle septique ou obstructive **(calculs bilatéraux ou rein unique). Troubles ioniques fréquents (hyperkaliémie, acidose).
* CNA hyperalgique = douleur non calmée par ttt antalgique bien conduit (AINS, morphine IV)
* Forme atypique :
* * Crise atypique : douleur sourde, chronique dans fosses lombaires, localisation aux irradiations, irritation vésicale
* CNA avec signes digestifs prédominant → tableau pseudo-occlusif
* CNA non lithiasique (20%) → tumeur rénale (caillotage), sténose urétérale ou compassion extrinsèque (tumeur du petit bassin, adénopathie, dextrorotation utérus pendant grossesse*)
Cause d’oligo-anurie dans une crise de colique néphrétique ??? 3 cas de figure
- soit IRA obstructive sur calcul bilatéral
- soit IRA obstructive sur calcul sur rein unique
- soit IRA fonctionnelle sur choc septique
Quels sont les diagnostics différentiels de la colique néphrétique ?
Affections uro : Pyélonéphrite aigue, infarctus rénal, nécrose papillaire, douleur scrotale aigue
Affections non uro :
- Fissuration d’un anévrisme de l’aorte ou de ses branches
- dissection aortique
- GEU
- torsion kyste ovarien
- torsion cordon spermatique
- affections iléocoliques et appendiculaires (infacrtus mésentérique)
- pancréatite aigue
- colique hépatique
- penumopathie basale
- lombalgie aigue
Qu’est ce qu’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ? (SJPU)
- 2e cause de CN:
Primaire : achalasie de la paroi urétérale
Secondaire : fibrose de la jonction (chirurgie/maladie) - = Malformation d’un segment de l’uretère à la jonction entre bassinet et uretère proximal : obstacle transitoire puis permanent, le plus souvent dû à un pédicule rénal supplémentaire du pôle inférieur, responsable de crises de coliques néphrétiques
- TDM : dilatation des cavités pyélocalicielles avec uretère fin
Obstruction confirmée à la scintigraphie au MAG3 - ttt chirurgical : pyéloplastie
Colique néphrétique dans le cas de la grossesse : quelles sont les particularités ?
- Risque ➚ par : hypotonie cavités pyélocalicielles et urétérale (++ à droite), hyperCaU, glycosurie
- Particularités :
Privilégier l’échographie des voies urinaires au scanner +/- ASP
Ttt antalgique simple (AINS strictement contre-indiqué au 3ème trimestre)
Ttt curateur après la grossesse (LEC formellement contre-indiquée)
Risque de MAP : expulsion spontanée le plus souvent sinon drainage jusqu’à la naissance
Quels examens complémentaires ?
- BU/ECBU → infection urinaire ?
- Bio avec créatininémie → insuffisance rénale ?
- Imagerie par TDM non injecté (ou couple ASP-écho) →
affirmer le diagnostic (dilatation voie excrétrice supérieure, visualisation calcul)
évaluer la gravité (reine unique, …)
préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul, réels pour un diamètre < 6mm, et la morphologie du haut appareil
(+ aide aux diagnostics différentiels) - prise de constantes (TA, FC, T°), heure et quantité de la dernière miction
- iono urée créat NFS CRP, + ßHCG chez les femmes + Hémoc si fièvre
Place de l’échographie réno-vésicale ?
- Visualisation du calcul (surtt à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale, et si réalisée à vessie pleine) : image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur (≥ 4mm)
- Confirmation diagnostique : dilatation des cavités pyélocalicielles et/ou de l’uretère → La dilatation peut n’apparaître qu’après quelques heures (20-30% des cas)
- explore très mal les autres portions de l’uretère ⚠️
- Au doppler :
asymétrie des index de résistivité des reins (↑ en cas de CN)
anomalie du jet urétéral dans la vessie (↓ ou nul du côté douloureux)
Place du TDM sans injection ?
TDM AP** sans injection**: = Examen de référence pour le diagnostic positif
- Visualisation de tous les calculs : très grande Se (96%) et Sp (98%)
- Signes indirects :
Dilatation des cavités pyélocalicielles
Infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétrale
Epaississement de la paroi urétérale en regard du calcul (rim sign) - Mesure de la densité Hounsfield du calcul : orientation sur le type de calcul
