Item 164 Flashcards
Généralités sur le lymphome malin non Hodgkinien
. Définition
- Lymphome = prolifération lymphoïde monoclonale de lymphocytes (B ou T)
- Distinguer lymphomes « ganglionnaires » (ADP ++) ou « extra-ganglionnaires » (viscéral ++)
- Hémopathies « indolentes » (bas grade) ou agressives (haut grade de malignité)
. Epidémiologie
- Hémopathie maligne la plus fréquente et incidence en augmentation +++
- 7ème cancer le plus fréquent / âge moyen = 60ans / sex ratio H > F
. Facteurs de risque
- Dans la majorité des cas: aucun FdR retrouvé +++
- Infections ++
* virales: EBV (Burkitt) / HTLV-1 (LNH T) / VIH (ID) / VHC (lymphome de la zone marginale) / HHV8 + VIH (lymphome des séreuses)
* bactérienne: helicobacter pylori et lymphome MALT
- Autres facteurs
* antécédents familiaux
* immunodépression (iatrogène, SIDA, etc)
* pathologies associées : LLC, maladie de Hodgkin, maladies A-I
* toxiques (pesticides)
. Classification des lymphomes non hodgkiniens
- Lymphome B à grandes cellules (30%)
- Lymphome folliculaire (22%)
- Lymphome à cellules du manteau (6%)
- Lymphome de la zone germinale (dont MALT; 8%)
- Lymphome de Burkitt (= LAL 3 de Burkitt: agressif ; cf item 162)
- Lymphomes T (à HTL-V1 / ganglionnaire / cutané..)
-> Critères de classification des Lymphomes
* Morphologie
. Architecture : folliculaire / diffuse
. Cytologie : petites cellules / grandes cellules
* Immunophénotype : B ou T / marqueurs de différentiation lymphocytaire
* Cytogénétique : anomalies chromosomiques spécifiques
* Biologie moléculaire : anomalies génétiques moléculaires spécifiques
* Cinique : organe touché
Généralités sur les hémopathies malignes
. Remarques sur les hémopathies lymphoïdes
- Définitions
« Leucémie » = prolifération médullaire avec excès de leucocytes dans le sang
« Lymphome » = prolifération lymphoïde avec excès de leucocytes dans ganglions et rate
!! une même hémopathie peut se présenter sur le versant leucémique ou lymphomateux
* LAL ~ lymphome lymphoblastique (si blastes < 20%)
* LAL 3 ~ lymphome de Burkitt
* LLC ~ lymphome lymphocytique
- Classification OMS des hémopathies lymphoïdes +++
* Hémopathies lymphoïdes B (85%)
. à cellules B immatures
- LAL B (+/- lymphome lymphoblastique B)
. à cellules B matures (par degré de maturation croissant)
- Lymphomes: non hodkiniens ou maladie de Hodgkin
- LLC B (+/- lymphome lymphocytique B) (7%)
- Maladie de Walderström (lympho-plasmocytes)
- Myélome (plasmocytes sécrétants)
* Hémopathies lymphoïdes T (15%)
. à cellules T immatures
- LAL T (+/- lymphome lymphoblastique T)
. à cellules T matures
- Lymphomes T Gg / Lymphome T de l’adulte HTLV-1
- Lymphome cutané (mycosis fongoïde) = Sd de Sézary
Clinique du lymphome non Hodgkinien
. Interrogatoire
- Terrain
* En général aucun facteur de risque / âge moyen = 60ans / H ~ F
* Rechercher atcd familiaux de cancers ou lymphomes / ID connue
- Signes fonctionnels
* AEG = [asthénie / anorexie / amaigrissement] ; prurit
* Signes d’évolutivité (« signes B« ): fièvre prolongée / sueurs nocturnes
. Examen physique
- Syndrome tumoral = bilan d’extension ganglionnaire +++
* Examen de toutes les aires ganglionnaires → schéma daté (PMZ)
* ADP superficielles: fermes / indolores / mobiles / non inflammatoires / > 2cm
* ADP profondes: compressives: 3 urgences +++
. Syndrome cave supérieur : œdème en pèlerine / turgescence jugulaire / circulation veineuse collatérale thoracique
. Occlusion digestive (lymphome de Burkitt)
. Syndrome neurologique de compression médullaire
- Atteintes viscérales = bilan d’extension extra-ganglionnaire (5)
* Examen abdominal (HSMG) / ORL (Waldeyer) / cutané / des testicules
* Examen neurologique: recherche d’une atteinte neuro-méningée
!! Remarque
* Pas d’insuffisance médullaire (initialement au moins) (≠ LA)
cf prolifération périphérique puisque cellules matures (≠ blastes)
Examen paraclinique du lymphome non Hodgkinien
. Pour diagnostic positif
- Cytoponction ganglionnaire
* Permet seulement d’évoquer le diagnostic mais aucune valeur définitive
- Biopsie ganglionnaire avec examen histologique +++
!! Préférer biopsie-exerèse percutanée d’un ganglion entier sous contrôle TDM
* Pose le diagnostic positif: prolifération monoclonale de lymphocytes matures
* Immunohistochimie: marqueurs pan-B (CD 19-20) et pan-T (CD 3-5-7)
* Analyse morphologique: précise le type (manteau, grandes c.B, folliculaire)
* Cytogénétique et caryotype: anomalies dans > 90% des cas (pronostic) réalisable si dissociation d’une suspencion de cellules
!! Congélation systématique pour études ultérieures (bio moléculaire) (PMZ)
!! Remarque: NFS
. pas d’hyperlymphocytose (≠ LLC) sauf si présentation dite « leucémique »
. car prolifération ganglionnaire et dissémination lymphatique (≠ sanguine)
. Pour bilan d’extension (1+5)
- NPO examen clinique ORL +++ : extension à l’anneau de Waldeyer (amygdales)
- Radio thorax face-profil: examen de dépistage / recherche ADP médiastinales
- TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne injectée: ADP / rate / poumon / foie..
- PET-scan: de plus en plus: hyperfixation du 18-FDG si tissu hypermétabolique
- Biopsie ostéo-médullaire et NFS-P: recherche un envahissement médullaire
- Ponction lombaire: systématique si lymphome agressif (LT ou grandes cellules)
+/- si point d’appel clinique: endoscopie digestive (MALT), scinti osseuse, PBH, etc.
- Bilan hépatique et bilan rénal
. Pour bilan pronostique / du terrain
- Marqueurs tumoraux: LDH – β2-microglobuline
- Bilan inflammatoire: VS-CRP-fibrinogène
- EPP et albumine: pour toutes les hémopathies B (dont LA)
- Caryotype: sur biopsie ganglionnaire / cytogénétique (ex: bcl-2)
- Sérologies: VIH (PMZ) / EBV / VHC-VHB / HTLV-1 si lymphome T
- Ac Anti-nucléaire, FR, test de Coombs direct
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO / Rh / RAI
- Bilan pré-chimiothérapie +++
* Rénal: créatinine – urée – iono sg
* GAJ
* Cardiaque: ECG – ETT (cf anthracycline)
* Cryoconservation sperme/ovaires / hCG si femme (PMZ)
Diagnostics différentiels du lymphome non Hodgkinien
. avec LLC
- si polyADP, elles sont asymétriques (car dissémination lymphatique)
- si ADP profondes, elles sont compressives (médiastin, voies urinaires..)
. avec LA
- pas d’insuffisance médullaire puisque prolifération ganglionnaire (c. matures)
→ NFS le plus souvent normale (pas de pancytopénie ni hyperleucocytose)
Lymphomes indolents vs agressifs
. Lymphomes indolents
- Lymphome folliculaire (médiane de survie = 8ans)
- Lymphome à cellules du manteau
- Lymphome lymphoblastique (~ leucémie lymphoïde chronique)
- Lymphome de la zone germinale type MALT
. Lymphomes agressifs
- Lymphome à grande cellules B
- Lymphomes de type T
- Lymphome de Burkitt (LAL L3)
Facteurs de mauvais pronostic du lymphome non Hodgkinien
. Type: LNH B agressif ou lymphome de type T : diffus
. Stade de Ann Arbor: III / IV
. Extension médullaire ou méningée / ADP de taille élevée
. Clinique: âge > 60ans / AEG / signes d’évolutivité B (fièvre, sueurs)
. Biologie: LDH et β2-microglobuline ↑ / Sd inflammatoire / VIH +
. Cytogénétique: surexpression de bcl-2
. Traitement: mauvaise réponse à la chimiothérapie
Scores pronostics spécifiques dans les lymphomes non Hodgkinien
. Pour les lymphomes diffus à grandes cellules : Index pronostic international (IPI) +++
- âge (> 60ans)
- Perfomance status (≥ 2)
- Stade Ann-Arbor (III / IV)
- Atteintes extra-ganglionnaires (≥ 2)
- LDH (taux élevé)
. Pour les lymphomes folliculaires : FLIPI
- Stade Ann-Harbor III ou IV
- LDH élevée
- Atteinte ganglionnaire > 4
- Hgb < 12g/dL
Traitement du lymphome non Hodgkinien
. Prise en charge
- Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP / PPS)
- Bilan pré-thérapeutique / cryoconservation si sujet jeune (PMZ)
. Tt d’un lymphome indolent
- Lymphome folliculaire: radiothérapie seule si isolé / polychimiothérapie si étendu
- Lymphome du manteau: polychimiothérapie +/- radiothérapie
. Tt d’un lymphome agressif
- Polychimiothérapie +/- radiothérapie selon le score pronostic (IPI)
!! P° d’une rechute méningée systématique: chimiothérapie intra-thécale
. Mesures associées
- Prise en charge de la douleur
- Prise en charge psychologique: soutien
- Prise en charge sociale: 100% (ALD)
- Prise en charge palliative
. Surveillance
- Clinique: palpation des aires ganglionnaires, AEG, tolérance du Tt
- Paraclinique: imagerie (TEP) +/- biopsie si récidive / biologie: tolérance
Généralités sur la maladie de Hodgkin
. Définition
- Maladie de Hodgkin = hémopathie lymphoïde avec prolifération de c. de Reed-Sternberg
- Cellule de Reed-Sternberg = cellule géante multi-nuclée d’origine lymphoïde B (en général)
. Epidémiologie
- Hémopathie rare (i = 3/100 000 contre 12/100 000 pour LNH). 15% des lymphomes
- Age: 2 pics de fréquence: « juvénile » (25ans) / « tardif » (> 50ans). Sex Ratio H > F = 1.4
- Facteur de risque: EBV / VIH
Clinique de la maladie de Hodgkin
. Interrogatoire
- Terrain
* Age: « juvénile » à 25ans / « tardif » après 50ans.
* Rechercher HIV et atcd de lymphome
- Signes fonctionnels généraux
* AEG / sueurs nocturnes abondantes / prurit / fièvre au long cours
!! Pas d’insuffisance médullaire (prolifération périphérique: ADP)
. Examen physique
- Syndrome tumoral = bilan d’extension ganglionnaire
* ADP superficielles +++ (révélatrices dans 80% des cas)
. Palpation de toutes les aires ganglionnaires: schéma daté (PMZ)
. >1cm / indolores / mobiles / fermes / non inflammatoires
. douleureuses si prise d’alcool: rare mais évocateur +++
* ADP profondes
. rarement compressives / syndrome médiastinal (cave sup, dyspnée, etc)
- Atteintes viscérales = bilan d’extension extra-ganglionnaires (5)
* ORL: anneau de Waldeyer (= amygdales pharyngées + palatines + linguales)
* Examen abdominal (HMG et SMG) / neuro-méningé / cutané / testicules
Bilan paraclinique de la maladie de Hodgkin
. Pour diagnostic positif
- Cytoponction ganglionnaire
* c. de Reed-Sternberg: taille élevée / bi ou multi-lobée / cytoplasme basophile
* Evocateur mais ne peut pas affirmer le diagnostic: faire biopsie +++
- Biopsie ganglionnaire avec examen histologique +++
!! Préférer biopsie-exerèse percutanée d’un ganglion entier sous contrôle TDM
* Pose le diagnostic positif: présence de cRS et destruction de l’architecture
* Immunophénotypage: marqueurs de cRS: CD15+ / CD30+ / CD20 (donc B) / CD45-
* Morphologie: c. géante / plurinucléolée / cytoplasme basophile abondant
* Cytogénétique et caryotype: recherche anomalies: facteur pronostique
!! Congélation systématique d’un fragment pour études ultérieures
. Pour bilan d’extension (1+5)
- NPO examen clinique ORL +++ : extension à l’anneau de Waldeyer (amygdales)
- Radio thorax face-profil: examen de dépistage / recherche ADP médiastinales
- TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne injectée: ADP / rate / poumon / foie..
- PET-scan: de plus en plus: hyperfixation du 18-FDG si tissu hypermétabolique
- Biopsie ostéo-médullaire et NFS-P: recherche un envahissement médullaire
- Ponction lombaire: systématique si lymphome agressif (LT ou grandes cellules)
+/- si point d’appel clinique: endoscopie digestive (MALT), scinti osseuse, PBH, etc.
- Bilan hépatique et bilan rénal
. Pour bilan pronostique / du terrain
- Marqueurs tumoraux: LDH – β2-microglobuline
- Bilan inflammatoire: VS-CRP-fibrinogène
- EPP et albumine: pour toutes les hémopathies B (dont LA)
- Caryotype: sur biopsie ganglionnaire / cytogénétique (ex: bcl-2)
- Sérologies: VIH (PMZ) / EBV / VHC-VHB / HTLV-1 si lymphome T
- Ac Anti-nucléaire, FR, test de Coombs direct
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO / Rh / RAI
- Bilan pré-chimiothérapie +++
* Rénal: créatinine – urée – iono sg
* GAJ
* Cardiaque: ECG – ETT (cf anthracycline)
* Cryoconservation sperme/ovaires / hCG si femme (PMZ)
Évolution maladie de Hodgkin
. Evolution naturelle
!! Toujours fatale en l’absence de traitement
- Objectif thérapeutique = « rémission complète » (RC)
→ normalisation clinique, biologique et morphologique > 6 mois
. Classification de Ann-Arbor +++
. Facteurs pronostiques
- Stade Ann-Arbor +++
* Si stade I/II: RC > 95% et survie à 10ans = 85%
* Si stade III/IV : RC = 70% et survie à 10ans = 50%
- Facteurs cliniques
* Terrain: âge > 60ans / performance status / sexe M / VIH (+)
* Evolutivité et « signes B » (amaigrissement, sueurs, fièvre)
* Mauvaise réponse au Tt
- Facteurs morphologiques
* Masse tumorale > 10cm
* Rapport médiastino-thoracique > 1/3 (= médiastin « bulky »)
Traitement maladie de Hodgkin
. Prise en charge
- Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
- Proposition d’un programme personalisé de soin (PPS)
!! NPO cryoconservation si sujet jeune (PMZ)
. Tt curatif= chimiothérapie +/- radiothérapie
- Stades localisés sus-diaphragmatiques (Ann Arbor I/II)
* Polychimiothérapie ABVD
. Adriamycine / Bléomycine / Vinblastine / Dacarbazine (alkylant)
!! Prise en charge des complications de la chimiothérapie
* Radiothérapie locale
. concomittante / sur zones envahies
- Stades étendus (Ann Arbor III/IV)
* Chimiothérapie exclusive sans radiothérapie locale
. Mesures associées (cf supra)
. Surveillance
- Clinique: palpation des aires ganglionnaires, AEG, tolérance du Tt
- Paraclinique: imagerie (PET) +/- biopsie si suspicion de récidive / NFS pour tolérance
