Item 163 Flashcards
Épidémiologie de la LLC
. La plus fréquente des hémopathies des pays développés: 5cas /100 000 hab/an
. Médiane d’âge = 72 ans / rare avant 40ans → hémopathie du sujet âgé
. Sex Ratio: H > F = x2 / Pas de facteur de risque acquis démontré
Définition de la LLC
. LLC = prolifération monoclonale de lymphocytes B matures, de morphologie normale
-> infiltration médullaire, sanguine puis ganglionnaire
!! Hémopathie lymphoïde chronique de bas grade (≠ lymphome)
Clinique de la LLC
. Interrogatoire
- Terrain: sujet âgé (!! aux tares chroniques) / atcd familiaux / performance status
- Anamnèse: date de la 1ère lymphocytose (pour estimer temps de doublement)
- Signes fonctionnels: asymptomatique: découverte sur ADP ou fortuite (50%)
. Examen physique
- Syndrome tumoral
* Polyadénopathies +++ (schéma daté)
. superficielles / multiples / bilatérales / mobiles / indolores
. non inflammatoires / non compressives (≠ lymphome)
* Splénomégalie ++ (50-75% des cas)
* Hépatomégalie: rare et de mauvais pronostic
- Syndrome d’insuffisance médullaire
* Absent ou peu important sauf stade avancé (≠ LA)
* Si présent: pâleur / infections récentes / hémorragies
Bilan paraclinique d’une LLC
. Pour diagnostic positif
- NFS-plaquettes
* Hyperlymphocytose (lymphocytes > 4000/mm3) persistante (> 6-8 semaines)
* Recherche cytopénie associée (anémie / thrombopénie / neutropénie)
- Frottis sanguin
* Lymphocytes matures: petite taille / peu de cytoplasme / monomorphes / le plus svt morphologie normale
* Ombres de Gumprecht (= lymphocytes éclatés car fragiles)
- Immunophénotypage des lymphocytes circulants+++
* Par cytométrie de flux / confirme le diagnostic (score de Matutes ≥ 4)
* Caractéristiques en faveur de la LLC (5)
. Marqueurs B positifs: CD19+ / CD20+ (CD10 / CD22 inconstants)
. Monoclonalité = restriction des chaînes légères (κ ou λ seul)
. Score de Matutes (≥ 4/5):
- Marqueurs augmentés: CD5+ (normalement < 5%) ; CD23+
- Expression faible des IgM de surface (d’où déficit immunitaire)
- Expression faible de CD79b / absence d’expression de FMC7
. Pour évaluation du retentissement / du pronostic
- Electrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)
* Normale ou
* Hypo-γ-globulinémie (60% des cas) → dosage pondéral des Ig ou
* Pic monoclonal en gamma (10% des cas) → immunofixation (le plus svt IgM et pic < 5g/L)
- Bilan d’hémolyse: hapto-bilirubine / Coombs direct +++ +/- test d’élution
* Recherche d’une anémie hémolytique auto-immune
* AHAI à Ac chaud (hémolyse intra-tissulaire): agglutination à 37°C
* Test d’élution détermine la spécificité des auto-Ac: anti-Rhésus ++
- Dosage LDH / β2-microglobuline (facultatif)
* Pour avoir un taux basal (suivi évolutif et transformation)
- Caryotype lymphocytaire (facultatif) : facteur pronostic
* Pour recherche d’anomalies génétiques (présentes dans > 50% des cas)
* Les plus fréquentes: délétion 11q / délétion 17p / délétion 13q / trisomie 12q
- Imagerie: TDM TAP
. Bilan pré-thérapeutique
- Bilan du terrain: iono-créatinine / ECG-ETT / BHC-VHB-VHC
- Bilan pronostique: caryotype pour cytogénétique
Quels sont les examens paracliniques inutiles dans la LLC ?
- Myélogramme: montrerait une moelle riche avec lymphocytes matures
- BOM: même résultat que le myélogramme + disparition des adipocytes
- Biopsie ganglionnaire: envahissement diffus par lymphocytes circulants
Diagnostics différentiels d’une LLC
. Hyperlymphocytoses bénignes
→ réactionnelles donc polyclonales
- Hyperlymphocytoses T
* Syndrome mononucléosique: MNI / CMV / toxo / VIH
* Autres infections: tuberculose / VHB-VHC / coqueluche
- Hyperlymphocytoses B
« syndrome des lymphocytes binucléés »
→ commun chez la femme jeune et fumeuse
. Hyperlymphocytoses malignes
→ prolifératives donc monoclonales
- Hémopathies B
* LNH en phase leucémique (folliculaire ou manteau ou à lymphocytes villeux / pas grandes cellules)
* Leucémie prolymphocytaire B (plus aggressive que LLC)
- Hémopathies T
* Leucémie pro-lymphocytaire T, Sd de Sezary, Lymphome HTL-V1
Évolution naturelle de la LLC
!! LLC est une maladie non curable: évolution toujours défavorable à terme
. Mais évolution chronique: le patient peut rester stable pendant de nombreuses années +++
. Rémission complète sous Tt = disparition du syndrome tumoral + NFS N (mais rechute..)
. Histoire typique
- Si Binet A: 50% restent A et survie normale / 50% évoluent vers stades B ou C
- Si Binet B ou C: survie moyenne < 10ans
Complications de la LLC
. Complications infectieuses +++
!! 1ère cause de mortalité: infections récurrentes chez 80% des patients
- Hypogamma = déficit humoral → infections à germes encapsulés (pneumocoque)
- Le plus souvent: pneumopathies, infections ORL, BK, infections opportunistes, etc.
- ID multifactorielle: déficit humoral / cellulaire + insuffisance médullaire + iatrogénie
. Complications auto-immunes
- Anémie hémolytique auto-immune (AHAI): Ac chauds / anti-Rhésus
- Thrombopénie auto-immune (PTAI), érythoblastie auto-immune
- Erythroblastopénie auto-immune rare
. Insuffisance médullaire
- envahissement de la MO: pancytopénie: anémie / neutropénie / thrombopénie
- Anémie multifactorielle en pratique: auto-imune + insuff. médullaire + iatrogénie
. Transformation: syndrome de Richter
= transformation en lymphome non hodgkinien (à grandes c. B)
- Clinique: AEG / fièvre / ADP modifiées (asymétriques et compressives)
- Paraclinique: biopsie-exérèse ganglionnaire: l’anapath confirme le diagnostic
- Pronostic: sombre: cf chimiorésistance → décès rapide
. Augmentation du risque de cancer solide
- Carcinome baso-cellulaire, cancer pulmonaire, CCR, rein….
. Hypersplénisme / iatrogénie / décès
Classification de Binet (LLC)
. Stade A
- Sites gg < 3
- NFS : Hb > 10g/dL et P > 100 000/mm3
- Survie : normale
. Stade B
- Sites gg ≥ 3
- NFS : Hb > 10g/dL et P > 100 000/mm3
- Survie moyenne < 10 ans
. Stade C
- Sites gg indifférents
- Hb < 10g/dL ou P < 100 000/mm3
- Survie moyenne < 10 ans
. Remarques:
- « sites ganglionnaires » = cervical / axillaire / HMG / rate / inguinal (« CAPRI »)
!! c’est un critère clinique (pas de TDM: ≠ Cl° de Ann Arbor des lymhomes)
!! Si Gg bilatéraux ça ne compte que comme un seul site (car hématogène)
Facteurs pronostics de la LLC
- Terrain: âge du patient / comorbidités
- Stade dans la classification de Binet +++
- Doublement de la lymphocytose < 12M +++
- Cytogénétique: del 13q / del 17p (mauvais) / del P53
- Taux de LDH et de β2-microglobuline
- Expression des Ag de membrane : ZAP70, CD38
Prise en charge thérapeutique de la LLC
. Prise en charge
- Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
- Bilan du terrain (cf sujet âgé) et pré-T si chimiothérapie
. Chimiothérapie
- Si patient stade A
* Abstention thérapeutique +++
* Surveillance et traitement que si évolutif
→ passage en Binet stade B-C ou doublement de la lymphocytose en < 12M
- Si patient stade B ou C
* Chimiothérapie avec inclusion dans protocole de recherche
* Protocole actuel = fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (Ac monoclonal Anti-CD20) = protocole R-FC
* Greffe de cellules souche hématopoïétiques si sujet jeune et mauvais pronostic
* Si récidive : reprise du même protocole thérapeutique
. Tt symptomatique des complications
- Infections
* Prévention (hygiène, MHD) +/- ABT adaptée au cas par cas
* Prévention des infections opportunistes si fludarabine par Bactrim + Valaciclovir
* Si hypogammaglobulinémie et infections répétées: perfusion d’Ig
- Anémie
* Corticoïdes PO 1mg/kg si anémie auto-immune
!! NPO supplémentation en folates pour aider la régénération
* Transfusion de CGR phénotypés ssi mal tolérée (angor-ECG) / sinon inutile +++
- Syndrome de Richter
* Polychimiothérapie aggressive
. Mesures associées
- Contre-indications des vaccins vivants / !! mais faire grippe et pneumocoque
- Prise en charge de la douleur
- Prise en charge psychologique: soutien
- Prise en charge sociale: 100% (ALD)
- Prise en charge palliative
- CECOS
. Surveillance
- Clinique: Cs 1x/6M / syndrome tumoral (Gg +++) / insuffisance médullaire / AEG
- Paraclinique: NFS-P et frottis à chaque Cs / LDH (reflet de la masse tumorale)
