Item 121 : Polyarthrite rhumatoïde

Question 1

Quels sont les mécanismes pathogénétiques de la polyarthrite rhumatoïde ?

Answer 1

• Mécanismes pathogéniques :
  
  • dérégulation lymphocytaire :
    
    • excès lymphocytes TH1
    • production en excès de IL-2 et interféron gamma
    • stimulation des lymphocytes B
    • production d’auto Ac pathogènes : FR et anti-CCP (ACPA)
  • production de cytokine inflammatoire :
    
    • TNF-alpha = action sur les synoviocytes, les chondrocytes et ostéoclastes
    • IL-1 = stimulation des lymphocytes T
    • IL-6 = synthèse hépatique de protéine inflammatoire, différenciation des lymphocytes TH en TH17
    • IL-17 et IL-23 = inflammation et destruction ostéo-cartilagineuse
  • production de facteurs de croissances :
    
    • PDGF, FGF, ILGF, VEGF

Question 2

Quels sont les facteurs de risques associés à la polyarthite rhumatoïde ?

Answer 2

• Terrain :
  
  • sexe féminin
  • âge 40-50 ans
• Génétique :
  
  • suceptibilité du type HLA DRB1
• Facteur déclenchant :
  
  • rôle du tabac (favorise la citrullination des protéine endogènes
  • rôle d’une infection bactérienne (gingivale à Porphyromonas gingivalis ++)

Question 3

Quels est votre examen clinique pour un patient chez qui vous suspecter une PR ?

Answer 3

• Interrogatoire :
  
  • Terrain :
    
    • femme, âge 40-50ans
    • tabac
  • ATCD auto-immuns
  • état général :
    
    • AEG : asthénie, amaigrissement
    • fébricule
  • Signes fonctionnels :
    
    • Douleur rhumatismale :
      
      • fixe, bilatérale, symétrique
      • nocturne, insomniante
      • poignets et mains +++, genoux, coudes, épaules, ATM
• Examen physique :
  
  • Signes articulaires :
    
    • Examen de TOUTES les articulations, bilatéral et comparatif
    • Schéma daté et signé
    • Synovite et pannus synovial :
      
      • articulations douloureuses et chaudes, non rouges, tuméfiées
      • aspect fusiforme des doigts (respect des IPD)
      • synovite dorsal et palmaire = empâtement des mains
      • Syndrome du canal carpien
      • Ténosynovite crépitante des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts
      • aux pieds MTP boudinées, squeeze-test positif
      • épanchement aux genoux
    • PAS d’atteinte rachidienne (sauf cervicale), socro-illiaque ou IPD
  • Signes extra articulaires :
    
    • adénopathies fréquentes
    • Nodules rhumatoïdes :
      
      • rares, fermes, indolores, mobiles
      • à la face d’extension des bras, des jambes et des doigts
    • Rechercher un sd de Gougerot-Sjögren associé
      
      • Xérophtalmie et/ou xérostomie
      • Test de Schirmer et “break up time” test

Question 4

Quels bilans complémentaires faites vous dans le cadre d’une PR ?

Answer 4

• Bilan biologique :
  
  • NFS-plaquette :
    
    • anémie inflammatoire, normochrome, normocytaire, arégénérative
  • VS, CRP, fibrinogène, complément, alpha-2 et gamma-globuline :
    
    • tous augmenté, VS > à 20mm à H1
• Bilan Immunologique :
  
  • Ac anti-CCP (ACPA) :
    
    • spécifique de la PR, présents au début dans 40-60% des cas
  • Facteur rhumatoïde (Latex, Waaler-Rose, ELISA) :
    
    • négatifs au début, positifs dans 50% des cas à 6M, 80% à 1an
    • PR séro-négative dans 20% des cas
    • non spécifiques
  • Ac anti-nucléaire (AAN) : présent à taux faible dans 40% des cas
    
    • Ac anti-DNA natifs toujours négatifs
    • Ac anti-SSB positifs si Goigerot-Sjögren associé
• Bilan d’imagerie :
  
  • Radiographie bilatérales et comparatives :
    
    • face mains et poignets
    • face et 3/4 pieds et avant pieds
    • chaque articulation douloureuses
    • face bassin : éliminer un Spondylarthropathie
  • Echo-Doppler
    
    • visualise synovite et érosions
    • utile si doute clinique sur présence d’une synovite
  • IRM :
    
    • indiquée si radio normales ou douteuses
• Biopsie synoviale :
  
  • Indiquée uniquement en cas de mono-arthrite isolée du genou à la recherche des critères de synovite rhumatoïde

Question 5

Quels images vous attendez vous à trouver sur les radiographies des mains d’un patient atteint d’une Polyarthrite rhumatoïde ?

Answer 5

• Radios parfois normales au début
• Opacités des parties molles des MCP et IPP
• Déminéralisation épiphysaire en bande
• Erosion épiphysaires sous chondrales des métacarpes, des phalanges et de la 5ème tête métatarsienne
• Pincement de l’interligne articulaire

Question 6

Quels sont, sur une biopsie synoviale, les signes en faveur d’une PR ?

Answer 6

Signes de synovite rhumatoïde :

• Multiplication et hypertrophie des franges synoviales
• hyperplasie de la couche bordante des synoviocytes
• Néo-angiogénèse
• Infiltration synoviale lympho-plasmocytaire à prédominance périvasculaire
• Foyer de nécrose fibrinoïde

Question 7

Sur quel score repose le diagnostic de la PR ?

Answer 7

Score ACR / EULAR

• Type d’atteinte articulaire :
  
  • 1 articulation moyenne ou grosse = 0 point
  • 2 à 10 articulation moyennes ou grosses = 1 point
  • 1 à 3 petites articulations = 3 points
  • 4 à 10 petites articulartions = 4 points
  • > 10 petites articulations = 5 points
• Sérologies :
  
  • FR et ACPA négatifs = 0 point
  • Au moins un des test à faible taux (1 à 3N) = 1 points
  • FR ou ACPA à un taux élevé (> 3N) = 2 points
• Marqueurs biologiques de l’inflammation :
  
  • VS et CRP normales = 0 point
  • VS ou CRP élevée = 1 point

Diagnostic de PR si score ≥ 6

Question 8

Quels sont les diagnostics différentiels à éliminer devant une suspicion de PR ?

Answer 8

• Arthrite inffectieuse
  
  • Mono-arthrite ;
    
    • Arthrite septique à pyogène : fièvre, frissons
    • Arthrite tuberculeuse : immigré, immunodéprimé, non vacciné
  • Oligo-arthrite bactérienne :
    
    • Endocardite : fièvre, frissons, souffle cardiaque, splénomégalie
    • Rhumatisme gonococcique : atteinte asymétrique, fièvre, frissons
    • Maladie de Lyme : morsure de tique, érythème migrans
  • Oligo ou Poly-arthrite virale :
    
    • VIH, VHB, VHA, Parvovirus B19 : regressions rapide (qq jours)
• Spondylarthropathie :
  
  • Rhumatisme psoriasique :
    
    • psoriasis, asymétrique, atteinte IPD ou 3 articles d’un même rayon
  • Arthrite réactionnelle :
    
    • inféction intestinale ou uréthrale 2-3 semaines avant, asymétrique, enthésopathie, doigt ou orteil en “saucisse”
  • Rhumatisme des MICI :
    
    • poussée digestive simultanée
  • Spondylarthrite à forme périphérique :
    
    • atteinte axiale, talagie, sacro-iliite
• Connectivites :
  
  • LED :
    
    • femme jeune, atteintes cutanée et viscérale
    • leucopénie, baisse du complément, Ac anti-DNA natifs ou anti-Sm positifs
  • Syndrome de Sharp :
    
    • AAN et Ac anti-RNP fortement positifs
  • Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif
  • Sclérodermie :
    
    • sclérose cutanée, dysphagie, signes respi
    • capillaroscopie, AAN nucléolaire, Ac anti-centromère et anti-Scl70 positifs
  • Dermato-Polymyosite :
    
    • signes cutanés et musculaire
    • CPK augmentés, Ac anti-PM ou anti-JO1
• Chez le sujet âgé
  
  • PPR :
    
    • AEG et syndrome inflamatoire biologique marqué
  • Syndrome RS3PE :
    
    • ​Oedème mou des mains, peri-articulaire peu inflammatoire
    • FR, ACPA et AAN négatifs
  • Rumathisme paranéoplasique :
    
    • contexte néoplasique évocateur
  • Arthrites microcristallines :
    
    • CCA : asymétrique, liseré calcique radiologique
    • Goutte : hyperuricémie et cristaux d’urate de calcium intra-articulaire

Question 9

Quels scores permettent de suivre l’évolution d’une PR ?

Answer 9

• DAS 28 (Disease Activity Score) : Le plus utilisé
  
  • Nb d’articulation douloureuse /28
  • Nb d’articulation gonflée /28
  • Evaluation de son état par le patient sur une EVA (de 0 à 100)
  • VS à H1 ou CRP
• SDAI (Simplyfied Disease Activity Index)
• CDAI (Clinical Disease Activity Index)

Question 10

Quels sont les critères de rémission de la PR ?

Answer 10

• Un DAS 28 < 2,6
• Un SDAI < 5
• les critères de rémission de l’ACR :
  
  • pas d’articulation spontanément douloureuse
  • pas d’articulation gonflée
  • VS < 20mm chez l’homme, VS < 30mm chez la femme
  • pas de douleur articulaire à l’examen
  • pas de douleur ni raideur matinale (ou < 15min)
  • pas de fatigue

Question 12

Quel est le traitement pour la polyarthrite rhumatoïde ?