INTRODUCCIÓN E HX CCA: ANAMNESIS Flashcards
Abreviaturas
- ACVA
- AN
- anx
- AVD
- Ax
- A&D
- cco, cca
- ctca/o
- DDx
- dep
- Df
- Dx
- EDA
- EEM
- frec
Abreviaturas
- Accidente cerebrovascular agudo
- Anorexia nerviosa
- ansiedad
- Actividades de la vida diaria
- Antecedentes
- Alcohol y drogas
- clínico, clínica
- característica/o
- Diagnóstico diferencial
- depresión
- Diagnóstico/s
- Estado de ánimo
- Examen de estado mental
- frecuente
Abreviaturas
- Fx
- HTA
- gral, gralmente
- HPP
- Imp
- IP
- mov
- N
- OC
- OH
- p ej
- Pco
- PP
- pt
- RDR
Abreviaturas
- Familiar, familia
- Hipertensión arterial
- General, generalmente
- Historia del problema presente
- Importante
- Interpersonal
- movimiento
- normal
- Obsesivo-compulsivo
- Alcohol
- por ejemplo
- Pronóstico
- Personalidad premórbida
- paciente
- Razón de referencia
Abreviaturas
- rTMS
- scz
- Sd
- sec
- SES
- SSP
- st
- Sx
- t
- tb
Abreviaturas
- Estimulación magnética transcraneal repetitiva
- esquizofrenia
- Síndrome
- segundos
- Status socio económico
- Situación social presente (o actual)
- sobre todo
- Síntoma/s
- tiempo
- también
Abreviaturas
- TCE
- TEC
- TP
- Tx
- Vd (=Ud)
- Ψ, ΨL
- ‘
- “
- +/-
- ≠
Abreviaturas
- Traumatismo craneoencefálico
- Terapia electroconvulsiva
- Trastorno de la personalidad
- Tratamiento/s
- Usted
- Psicológico, psiquiátrico
- minutos
- segundos
- más o menos
- distinto
¿Cómo preguntar?
- ¡Permitirle que hable espontáneamente!
- Que se ciña a lo importante
- Búsqueda sistemática de información
- Resumir delante del paciente
- “Arte” de interrumpir
- Flexibilidad:
- en secuencia
- en duración
Tipos de preguntas
-Abiertas
-Se puede expandir libremente
-p ej, ¿Qué tal duerme?
-Suelen ser las mejores
-Siempre comenzar por ellas
-Narrativa no sesgada de los problemas del pt
-Registrarlas verbatim, mucho más útiles ulteriormente que nuestras aseveraciones (“no me acuerdo de apagar el fuego o de donde dejo las llaves desde hace no sé cuánto tiempo, mis hijos dicen que años…!” Mejor que “quejas de dificultades de memoria” o “demencia progresiva durante 6 años”)
-Ejs
“Dígame cuando comenzaron sus problemas, por favor”
“¿Y cuáles son sus dificultades más importantes en este momento…?”
“¿Qué impacto ha tenido esto en su familia, en su trabajo, en sus hobbies, etc?”
“¿En qué actividades ha detectado Vd problemas últimamente?
Tipos de preguntas
-Cerradas
- Respuesta sí o no; son respuestas dicotómicas
- p ej, ¿Duerme bien?
Tipos de preguntas
-Directivas
- El clínico espera ya una respuesta
- P ej, usted duerme mal ¿Verdad?
- Ya se orienta a una respuesta determinada. El problema de estas preguntas es que introducimos un sesgo, se responde algo que puede no ser cierto por el mero hecho de estar dirigido
Toda Hx cca Ψ…
Es una comparación entre el
ANTES (PASADO) y el AHORA (PRESENTE)
RDR-HPP: preguntas para “abrir el melón”
- “¿Cómo está/se encuentra?”
- “¿Qué le trae hoy por aquí?”
- “¿En qué puedo ayudarle?”
- “¿Qué le trae hoy por aquí?”
- “¿Por qué ha venido a verme?”
- “¿Hay algo por lo que su Fx le haya traído aquí hoy?”
- “¿Cuáles considera Vd que son sus ppales problemas?
RDR-HPP: Si pt no coopera…
- “En este momento ¿Cuál cree Vd que es su principal problema/ lo que más le preocupa…?
- “Su médico (o profesional que refiera) me dice que quería que le viera yo porque…”
Mi primer objetivo (y central) durante la entrevista cca…
Tener una idea clara de problemas y quejas del pt
Dentro de cada problema…
- Identificar problemas y Sx
- Secuencia t Sx -> ¿Desencadenantes?
- Sx asociados
- Impacto
- Factores agravantes/atenuantes
- Refinar y razonar clínicamente
Identificación de problemas/Sx
Dentro de cada problema:
-Identificar claramente los problemas del pt
Preguntarlo explícitamente es menester
-Identificar claramente Sx
Naturaleza Sx
¿Qué es? ¿De qué se trata?
Separar Sx
*De sus consecuencias- pero siempre evaluar impacto de Sx:
Personal, Fx, matrimonial, sexual, Laboral, Social, Legal, Accidentes, Responsabilidad
*De otros problemas de los que pt quiere hablar
*De las atribuciones de Sx que el pt haga
Secuencia temporal
-¿Cuándo empezaron (comienzo)? ¿Cómo ha sido su curso?
Si no está claro cuando comenzaron, preguntar cuando fue la última vez que se encontró bien el pt en ese dominio específico
-¿Hay algún evento vital (estrés o estreses) que precedió al Sx/problema?
P ej, un desempleo, una ruptura, una muerte de un ser querido
Aquí contemplar los factores desencadenantes
-¿Qué relación temporal hay con problemas físicos (somáticos), psicológicos o sociales?
Modelo biopsicosocial
-Hacer cronograma si procede (se integra todo lo anterior)
Sx asociados
-Buscar criterios/Sx posibles que pueden estar ligados a lo que nos cuenta
P ej, si nos dice que está triste
Buscar anhedonia
Buscar alteraciones del sueño
Buscar alteraciones del apetito
P ej, si dice que tiene alucinaciones
Buscar Hx A&D
Buscar si HxFx de psicosis
Buscar otros Sx psicóticos
Buscar Sx depresión
Impacto funcional
-Impacto o efecto del Sx en su funcionamiento diario
-Ámbitos a considerar:
Personal (sobre sí mismo), Fx/matrimonial, sexual, laboral, social/IP, legal, accidentes, responsabilidad
-Si no está claro puede preguntársele cómo es el día a día desde que empezó con este Sx/problema y en que difiere de cuando estaba mejor/bien
Agravantes y atenuantes
-Factores agravantes y/o atenuantes: ¿Hay algo que aumente o disminuya este Sx/problema?
-Atención a la formulación biopsicosocial
Factores predisponentes, precipitantes, perpetuantes, protectores
Más importantes precipitantes, no olvidar:
Eventos vitales-o aniversarios de estos
A&D
Falta de adherencia-a medicación, a psicoterapia
Refinando y razonando clínicamente
Razonando clínicamente
-¿Qué tipo de ayuda ha buscado?
¿Cómo lidia él con su problema?
P ej, psicólogo, médico de cabecera
¿Cuán eficaz ha/n sido esta/s ayuda/s?
-Intentar relacionar las diferentes quejas/problemas/Sx
P ej, se encuentra deprimido y refiere alucinaciones auditivas y gustatorias al mismo tiempo, lo cual es sugerente de depresión psicótica
-Ir refinando:
Preguntas dirigidas a DDx
Preguntas dirigidas a pco y Tx
Si pt no cuenta mucho:
-Despistaje (screening) básico
EDA bajo
Problemas del dormir
Cambios en energía
Ansiedad
Pensamientos obsesivos
Percepciones no habituales
Otras experiencias no habituales
Cambios en contacto social
Ideación suicida- ver evaluación del riesgo
Reflexión y pista práctica
¿A dónde quiero ir yo?
- El pt a menudo da un relato caótico o semi-caótico
- Nuestra misión es ir separando lo imp de aquello no tan relevante
- Nuestro enfoque debe ser hacia la propuesta de un plan
- La pregunta que yo debo responderme es: ¿Por qué este pt se presenta de esta manera ahora?
Reflexión y pista práctica
¿Cómo se inicia la entrevista?
“¿Cómo está/se encuentra?”
“¿Qué le trae hoy por aquí?”
“¿En qué puedo ayudarle?”
“¿Por qué ha venido a verme?”
“¿Hay algo por lo que su Fx le haya traído aquí hoy?”
“¿Cuáles considera Vd que son sus ppales problemas?”
“No escribir al ppio”
Evaluación del riesgo
- Evaluación dinámica, cambiante, ha de repetirse
- No sólo suicidio
- No peligrosidad
Riesgo de violencia
Violencia
- contra uno mismo (suicidio)
- interpersonal
Otros riesgos
- consumo de sustancias
- abandono del Tx
- compañías indeseables
- manejo financiero inadecuado
- piromanía
- hacia niños
- autonegligencia
- esconderse y abandono del hospital o instituto (en pts ingresados)
¿Cómo evaluar el suicidio, intento autolítico o ideación autoagresiva?
-No tener miedo de preguntar sobre ello de manera abierta
-Desesperanza: factor más imp asociado a repetición de conductas suicidas
-Motivación: ¿Por qué lo hizo? ¿Qué le llevó a ello?
¿Lo volvería a hacer? ¿Qué piensa ahora de lo que hizo?
-Eventos vitales recientes
-Consumo de OH o drogas aumenta el riesgo
-¿Ha habido intentos de autoagresión/autolíticos en el pasado?
¿Cómo fueron estos? ¿Qué consecuencias tuvieron? ¿En qué contexto ocurrieron?
-Información de tercera persona crucial
¿Cómo preguntar acerca de la desesperanza?
- ¿Cuáles son sus planes futuros? (Corto, medio y largo plazo)
- ¿Cómo ve su vida? ¿Siente que Vd tiene un futuro? ¿Se siente completamente desesperado?
- ¿Cree que no merece la pena seguir viviendo? ¿Piensa que estaría mejor muerto y fuera de todo?
- ¿Lo volvería a hacer? ¿Sería Vd capaz de realizar este acto?
- ¿Ha hecho algunos planes? Buscar si hay planes activos
- Si habla de pastillas ¿Las tiene consigo o se ha deshecho de ellas?
- ¿Qué le detiene (o que le previene) de volver a hacerlo ahora nuevamente? ¿Ha hecho algún tipo de arreglo o disposiciones para después de su muerte?
- ¿Qué le proporciona satisfacción o placer en la vida?
Ámbitos para completar riesgo de suicidio
Factores epidemiológicos
P ej, varón, solo, con dolor crónico
Hx intentos de suicidio/autolíticos previos, desenlace de los mismos
Método utilizado o sugerido
Si premeditado (preparación y planificación)o impulsivo
Si trato de evitar ser visto o detectado
Si comunicación previa o posterior ¿actos “finales”?
Valoración
¿Hay algo que le frene o que impida que vuelva a repetir esto? ¿En qué pensó en aquel momento?
Si verdadero o intento de llamada de atención
“¿Cómo ve o valora lo que ha sucedido?
Aspectos temporales
¿Cuándo comenzaron? ¿Son frecuentes?
Regla muy simple y efectiva para evaluar conducta parasuicida
ANTES
DURANTE
DESPUÉS
Tarea clave como profesionales clínicos
Detener el estigma
Ax Ψ
-¿Ha tenido algún problema de salud mental en el pasado?
Documentar Dx si se puede
*Declarar Dx sospecha si hubiese lugar, p ej, “es posible que el pt padeciera dep x 2 en 1998 y 2006 por la descripción que él da”
-Contacto previo con salud mental
MFyC
Ψ/ΨL
Otros especialistas (p ej, neurólogos, neuro ΨL, etc)
-¿Ha habido hospitalización previa? (Proporcionar detalle si se puede)
Duración hospitalización
Ingresos involuntarios y/o con medidas de seguridad
-¿Ha habido intentos de autoagresión/autolíticos en el pasado?- RIESGO
-¿Qué Dx le han dado en el pasado?
-¿Qué Tx le han dado en el pasado?
Medicaciones
Psicoterapias
TEC, rTMS, psicocirugía
-Salud mental y nivel de funcionamiento entre episodios de enf mental
Preguntarlo explícitamente si es menester
-A veces, st cuando hay enf mental crónica, no es tan fácil distinguir entre HPP y Ax Ψ; en ese caso puede ser útil ver si ha habido brotes o episodios de reagudización de una enf mental crónica
Hx médica
Puntos grales
- Pregunta de inicio: “¿Cómo es su salud en este momento?
- Enfermedades somáticas que pt padece o ha padecido
- Distinguir entre lo que es pasado y lo que está actualmente activo
- Tratar de corroborar con otros médicos (si se puede)
Hx médica
Despistaje (screening)básico
- TCE (No olvidar accidentes y peleas)
- Epilepsia
- ACVAs
- Diabetes
- HTA
- Preguntar si tiene algún Sx o problema somático en el momento de la entrevista (p ej, disnea, ictericia, etc)
Medicación y alergias
Medicación
Temporalmente
Qué ha tomado en el pasado
Qué está tomando ahora
Tipo
Psicofarmacológica
Somática
Constatar
Principio activo
Posología
Beneficio (si lo hubo o si no)
Efecto secundarioMedicamentos y alergias
Alergias
A medicamentos
A otras sustancias
Cómo se consigna la medicación
- Fármaco (nombre)
- Dosis
- Comienzo/finalización (activo, cesado)
- Efectos secundarios
- Razón o Dx por la que se prescribió
- Efecto (mejoría o no)
A & D
- Pregunta de comienzo: ¿Ha tomado drogas que el médico no le haya recetado o OH?
- Sustancias involucradas
- Cantidad media consumida
- Durante cuanto t
- Frecuencia/regularidad
- Edad de comienzo
- Situaciones en las que consume- con quienes
- Sx abstinencia
- Atención a policonsumo
A & D
Ámbitos afectados
- Personal
- Fx, matrimonial, sexual
- Laboral
- Social
- Legal
- Accidentes
- Responsabilidad
Hx forense
Aspectos a preguntar
- ¿Ha hecho algo alguna vez que le hubiera podido suponer un problema con la policia o con la justicia?
- Delitos que haya podido cometer (hayan sido sentenciados o no)
- Si carcel, servicios comunitarios, multas (incluyendo de tráfico) u otro tipo de penas, tb puntos en el carnet de conducir
Hx forense
¡No olvidar nunca!
Riesgo de violencia IP (de cualquier tipo)
Delitos violentos
Delitos sexuales
Causas pendientes con la justicia
HxFx
¿Qué?
De forma rutinaria se debe buscar información sobre (se puede hacer sobre el genograma)
Padres (o personas que criaron al pt)
Hermanos
Hijos
Otros parientes cercanos
De cada pariente cercano
Edad actual (o edad a la que murieron)
Empleo y circunstancias sociales
Problemas de salud mental y física (o causa de muerte)
Hx de A&D
Relación con ellos
¿Qué tal se lleva la Fx?
¿Períodos prolongados de separación con los padres?
HxFx
¿Cómo?
HxFx de enf neurológicas y Ψ puede ser dolorosa (prudencia, dulcificar las cosas, p ej, “padecer del cerebro y de los nervios” en lugar de preguntar si “hay alguien loco en la familia”
¿Hay alguien en la familia que haya padecido de:
Alguna enf del cerebro
De los nervios
Problemas de A&D
Que haya tenido problemas con la justicia
Que haya cometido suicidio
Con genograma buscamos enfs con gran peso genético y conocer el funcionamiento de la Fx, o si hubiera una Fx con muchos problemas legales y económicos
Claves genograma
Varón: cuadrado; mujer: círculo
Edades: número encima de los cuadrados y círculos
Generaciones equivalentes en los mismos niveles
Si gemelos:salen de la misma rama destinada a un hijo
Si alguien tiene alguna patología (o causa de muerte): se escribe al lado del símbolo del individuo (o dentro del mismo)
Si está muerto se pone una X encima del símbolo (al lado poner edad y causa) o se pinta de negro
Divorcios se representan como dos líneas cruzadas a la línea del matrimonio
Añadir al genograma todos los datos que puedan servirnos de utilidad
Indicamos con una flecha a la persona que acude a la consulta
Nos ayuda al Dx al pt el tener su HxFx, ya que ciertas enfs, p ej, bipolar, tienen un gran componente genético
Ax biográficos
Ámbitos a cubrir
Embarazo y parto Infancia y ambiente Fx Escolar y académico Laboral Relaciones/psicosexual
Embarazo y parto
¿Problemas de la madre durante el embarazo (o justo después del mismo) físicos o ΨL?
¿Distocias?
Infancia y ambiente en casa
Etapas del desarrollo (p ej, aprender a caminar, hablar, leer…)
¿Separación/divorcio a una edad temprana?
¿Cómo era el ambiente en casa? ¿Cómo son sus recuerdos? ¿Fueron tiempos felices?
¿Qué clases de personas eran sus padres? ¿Cómo los describiría? ¿A que se dedicaban?
¿Cómo era la relación entre ellos? ¿Cómo era la relación del pt con sus padres?
¿Abuso físico o sexual? ¿Negligencia o abandono hacia el pt?
Posición entre los hermanos, logros de los hermanos
Escolar/académico
Nivel máximo alcanzado en estudios ¿a que edad finaliza los estudios?
Rendimiento académico en gral y en cada fase ¿Alguna baja súbita?
¿Cómo se sentía en la escuela? ¿Tenía confianza en sí mismo?
Relaciones con profesores y compañeros
¿Amistades? ¿Era popular?
¿Bullying/acoso escolar? ¿Absentismo escolar?
Laboral
Empleos en el pasado + duración de los mismos + razones de abandono de cada trabajo, edad 1er trabajo- Si hay: ¿Por qué frecuentes cambios trabajo?
Desempleo (y por qué) especialmente etapas prolongadas del mismo
¿Ha alcanzado el pt todo su potencial?
Relaciones
Relaciones estables y significativas pasadas y presentes, tipo (matrimonio, cohabitación…)
Duración
Motivo de ruptura
Hijos
Número, con quienes
Relaciones con ellos
Psicosexual
Pubertad (edad de menarquia) y edad de 1a experiencia sexual
Dificultades o problemas sexuales (p ej, disminución de la libido, eyaculación precoz o retardada, frigidez…)
¿Relaciones esporádicas (incluye prostitución)?
¿Algún comportamiento sexual de riesgo?
¿Alguna experiencia sexual no deseada?
SSP- Situación Social Presente
Esquema general
Hechos
Problemas
Servicios
Fortalezas
Alojamiento Finanzas Actividades en el hogar Actividades externas Valoración cuidador
SSP
“La columna”
Ítems de cada aspecto
Hechos de la situación del SSP
Información objetiva del pt
Información objetiva de otros (incluyendo el asesor)
Problemas
Dificultades subjetivas descritas por el pt
Dificultades objetivas informadas por otros
Servicios
Provisiones ya hechas para aliviar la situación
Describir en qué áreas
Aspectos inadecuados
El manejo o cómo solucionar no se pone aquí
Fortalezas
Ctcas +vas de las oportunidades y funcionamiento social del pt
Sería lo que contrabalancea todo lo anterior
En concreto
Recursos +vos
Relaciones
Potencialidades
SSP
Versión rápida
Si existen estreses actuantes en este momento
Familiar
¿Cómo y dónde vive?
¿Con quien vive? ¿Cómo es su relación con estas personas?
Vivienda (tipo, propiedad/alquiler, estado de la casa, proximidad a servicios…)
Laboral (y socioeconómica)
En qué trabaja, cómo percibe pt su rol laboral ¿Disfruta del trabajo que tiene ahora? ¿Algún problema en él?
Si hay estreses financieros (deudas, preocupaciones financieras, beneficios, quién maneja su dinero)
Social
Red de amistades (Fx nuclear y extendida, amigos, organizaciones y asociaciones…)
Si existe red social de apoyo
Actividades sociales
Personal
AVDs: comer, higiene, deambular, limpieza, compra de elementos básicos, conducir…
“Describa un día típico suyo, por favor”
SSP
Otros aspectos
AVDs (básicas) Comida (alimentación) y cocinado Control de esfínteres Higiene personal Vestido Limpieza y planchado de la ropa Limpieza de la casa Movilización personal Sueño y descanso Avanzadas e instrumentales
Cuidador Nombre, dirección, tfno, contacto ¿Relación con pt? ¿Cuánto t lleva siendo el cuidador? ¿Vive con el pt? ¿Qué tipo de ayuda proporciona? ¿Cómo le está impactando ser el cuidador del pt? ¿El nivel de cuidados proporcionados es susceptible de modificarse?
PP- Personalidad Premórbida
Aspectos introductorios
Rasgos de personalidad: estrategias de afrontamiento de un individuo para cada aspecto de su vida
Considerar aspectos +vos y -vos en la evaluación PP
Rasgos son comunes, TPs son menos comunes: ¡Utilizar el término TP con mucha prudencia!
Premórbida: antes de comenzar el problema, p ej, “¿Cómo era Vd hace 5 años?” Cuando pt se encontraba bien: enfocarse en ese período
Enf mental puede afectar la personalidad (y viceversa)
Obtener información de tercera persona (autodefinición difícil y enf mental puede distorsionar PP) Hx corroborativa
Cuestionarios de screening básico, p ej, el QSal (cuestionario de Salamanca) o el IPDE de screening, el SAP (Standardized Assessment of Personality) o el PAS (Personality Assessment Schedule)
Aspectos neuropsicológicos, personalidad y comportamiento social
Conducta social, empatía, egocentrismo, desinhibición
Comportamiento sexual
Cambios en el comer, higiene y arreglo personal
PP
Exploración rápida
Reacción ante el estrés Actitud hacia otros Actitudes hacia uno mismo EDA predominante Intereses y hobbies
“¿Cómo se lleva con otras personas?” “¿Tiene muchos amigos?” “¿Confía en la gente?” (Buen comienzo)
¿Cómo se define el pt a si mismo?
Esperar respuesta
Si no facilita mucha:
¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Y sus mayores defectos?
¿Qué dicen otros de Vd?
¿Cuál es su temperatura? ¿Lo controla?
¿Cómo reacciona a las críticas?
¿Cómo reacciona a los estreses o problemas?
¿Es muy ordenado y/o perfeccionista?
¿Personalidad descrita causa sufrimiento a sí mismo y/o a otros? (O handicap en la vida social u ocupación)
Cerciorarse de que ctcas descritas no acontecen sólo en un ámbito (p ej, solo en el trabajo), sino en todos
