Introdução a hepatologia, hepatites virais agudas, hepatites virais crônicas, insuficiencia hepatica aguda Flashcards
Hepatite B aguda. Antigenos e tratamento:
HBsAg/anti-HBc IgM positivos
Seguimento clinico, ja que ampla maioria evolue para clareamento viral (eliminação)
OBS:
1) antivirais para quadros fulminantes
2) imunoglobulina hiperimune para pacientes expostos ao virus antes da instalação da doença
3) biopsia hepatica para guiar o manejo em situações cronicas
Vacinação para alguem anti-HBs (marcador de imunidade) negativo, HBsAg (indica que a pessoa porta o virus) negativo, anti-HCV negativo, anti-HVA IgM negativo e anti-HVA positivo:
Anti-HVA total positivo = anti-HVA IgG positivo, pois o IgM é negativo. Logo, imune a hepatite A.
Nao tem imunidade hepatite B nem C.
VACINAR PARA HEPATITE B (universal). Nao há vacina para hepatite C
Quais pacientes apresentam maior chance de desenvolver hepatocarcinoma (carcinoma hepato celular - CHC) por hepatite B cronica?
Transmissao perinatal (principalmente intraparto), pois o individuo se torna portador cronico desde cedo e as complicações surgem antes - jovens adultos
OBS: a chance da hepatite B cronificar diminui com o avançar da idade do ser humano
OBS 2: HBeAg positivo e HBV-DNA altos indicam maior chance de transmissao vertical e nao chance de cronificação da doença
OBS 3: Via intrauterina maior chance de tansmissao para o feto se tiver HIV
Profissionais de saude devem fazer sorologia após vacinação para hepatite B. Como funciona?
Dosar 1 a 2 meses após a ultima dose do esquema vacinal (bom é anti-HBs>10UI/L). Se deu ruim, repete o esquema de 3 doses.
Caso perca o prazo para fazer sorologia, aplica 1 dose da vacina e faz sorologia:
+ = vacinado
- = completar o esquema
O que indica resolução da doença e aquisição de imunidade permanente pro HBV?
Quando surge anti-HBs, desaparece HBsAg e carga viral, indicando resolução da doença e aquisição de imunidade permanente
OBS: periodo de incubação varia de 30 dias a seis meses
Fatores predisponentes para CHC?
Presença de cirrose hepatica previa.
IMPORTANTE: HBV é um virus de DNA! Como o HVB se insere no DNA dos hepatocitos, o CHC pode surgir mesmo sem cirrose previa nesses pacientes
Principais formas de transmissao de HCV:
1) Compartilhamento de injeções de drogas ilicitas injetaveis
2) Procedimentos nao medicos com materiais nao esterilizados (piercing, tatuagem,manicure)
3) Transfusao de hemoderivados
OBS: MUITO RARO VIA VERTICAL
OBS: Antigamente tinha muito por hemotransfusao e hemodialise, mas hj em dia conseguimos testar antes.
Consequencias cronicas do HCV:
80 % desenvolve hepatite cronica
Destes, 20-30% (ausencia de tratamento) cirrose hepatica após 20-30 anos
Objetivo do tratamento HCV:
Resposta virologica sustentada, definida como a indetectabilidade do virus na 12ª ou 24ª semana pós-trtamento (teste usado é a CARGA VIRAL (HCV-RNA), nao anti-HCV->msm com o paciente curado pode ter)
OBS: lembrar que é RNA virus e periodo de incubação de 7 semanas
OBS2:´é a hepatite que mais cronifica
OBS3: nao existe vacina nem imunoglobulinacontra HCV. Portanto, as medidas de proteção sao as de prevenção.
Relação entre uso de medicamentos de ação direta contra HCV e arritmias:
Aumenta a chance de arritmias malignas em pacientes em uso de antiarritmicos (amiodarona)
OBS: medicamentos contra HCV sozinhos nao causam arritmia, apenas essa combinação
Ictericia por aumento de bilirrubina INDIRETA em lactentes (mais de 14 dias- antes é fisiologico:
Doenças hemoliticas; desordens hereditarias do metabolismo da bilirrubina (SINDROME DE GILBERT), ictericia do leite materno
Sorologias de hepatite B:
1) HBsAg (antigeno da superficie do virus B esta circulando livremente pelo sangue e o corpo ainda nao neutralizou= INFECÇÃO ATIVA, nao da pra saber aguda ou cronica). Primeiro a surgir, já ficando positivo antes dos primeiros sintomas
2) Anti-HBc IgM: 1-2 semanas após o surgimento do HBsAg, junto com os sintomas da hepatite e permanece 4-5 meses positivo. Fecha diagnostico de HEPATITE B AGUDA, independente do resultado dos outros marcadores
3) Anti-HBc IgG: cicatriz sorologica, mesmo após a cura (só em pacientes já infectados, no vacinado NAO tem esse anticorpo). Se tiver IgG e antigeno, significa HEPATITE B CRONICA. Surge após 32 semanas de infecção
4) Anti-HBs: anticorpo da cura (denota imunidade por vacinação- UNICO da vacina- ou infecção previa). Representa se o organismo conseguiu eliminar o virus. Surge cerca de 1-2 meses após o inicio dos sintomas
5) Anti-HBeAg: sua ação é parar a replicação acentuada do virus (maior HBeAg = maior replicação ativa viral= maior tansmissao vertical de mae para filho)
6) DNA-HBV: avalia a replicação viral através da detecção de DNA viral no sangue (mais minucioso do que o HBeAg)
OBS: pacientes com hepatite B aguda apresentam elevação das aminotransferases (AST e ALT-> marcadores de agressao hepatocelular)) e tbm apresentam elevações de autoanticorpos (antimusculo liso, fator reumatoide, FAN, etc)
Tratamentos imunossupressores e o risco de reativação viral (os pacientes já possuem risco de reativação, esse entao muito alto). Paciente em tratamento com rituximabe:
ALTO RISCO, independente dos niveis de HBV-DNA.
Tratamento profilatico = entecavir (escolha), tenofovir ou lamivudina. Droga mantida por 6-12 meses após o fim do tratamento imunossupressor. Além disso, monitorar HBV-DNA de 2 em 2 meses para detecção precoce da reativação viral.
Sorologia hepatite C:
1) anti-HCV ELISA: teste de triagem, pode dar falso-positivo. Nao adianta tentar repetir o teste, vai continuar positivo
2) anti-HCV Imunoblot: confirma se teve contato com o virus
3) HCV RNA: carga viral
4) ALT: agressao hepatica
OBS: Para confirmar o diagnostico, solicitamos carga viral ou PCR quantitativo para o virus C
Pacientes vacinados contra hepatite B desenvolvem qual sorologia:
anti-HBs positivo (imunidade protetora)
Paciente HBsAg negativo, anti-HBs negativo, anti-HBc IgG positivo. Hipóteses e o que fazer?
obs: paciente já teve contato com o virus, mas parece nao ter o virus ativo nem imunidade
1) Paciente portador do virus que secreta muito pouco antigeno, o qual nao esta sendo detectado pelo teste.
2) Negativação espontanea de anti-HBs ao longo do tempo (muito raro)
SOLICITAR HBV DNA: positivo indica hipotese 1 e negativo indica hipotese 2
Entre hepatite B e C:
1) Maior virulência (gravidade)
2) Maior infectividade
1) C, provoca infecção cronica e cirrose com maior frequencia
2) B, possui uma chance de contaminação muito maior e possui viremias medias mais altas (um dos principais determinantes da chance de transmissao)
Transmissao hepatite A:
VIA FECA-ORAL, atraves do consumo de agua e alimentos contaminados ou contato inter-humano
OBS: transmissao rara pelo sangue pois viremia é curta e baixa (nao focar em prevenção de DSTs- raro por oral/anal- e contato direto com sangue)
OBS2: hepatite E apresenta virus semelhante, transmissao semelhante (oral-fecal), ocorre em epidemias e tem vacina disponivel. Risco muito alto (20%) de ser fulminante em gestantes!!
Quando vacinar para hepatite A (virus A1):
Após os 8 meses de vida, qnd os anticorpos maternos somem
OBS: No Brasil, entre 15-23 meses de vida, dose unica
OBS2: Pacientes após vacinação ficam anti-HVA +
Periodo de isolamento para casos suspeitos de hepatite A:
1-2 semanas (transmissao pode ocorrer 15 dias antes dos sintomas até 7 dias após o inicio da ictericia
OBS: periodo de incubação de 4 semanas
A maioria das crianças (transmissao vertical) elimina o HCV esponteaneamente. V OU F?
F
De 25-40% clareiam o virus espontaneamente e nao desenvolvem infecção cronica, mas nao é a maioria.
A frequencia de transmissao do HCV durante o parto é alta. V OU F?
F
Transmissao vertical geralmente é baixa, sendo mais comum em pacientes HIV ou pacientes com carga viremica muito alta
Sindrome de Dubin-Johnson e Sindrome de Rotor
Problema genetico no armazenamento/excreção da bilirrubina conjugada (DIRETA) dentro do hepatocito (gera hiperbilirrubinemia)
Doença de Wilson:
Hepatopatia cronica e cirrose hepatica, levando a falencia hepatocelular e deficit na excreção de bilirrubina DIRETA (gera hiperbilirrubinemia)
Deficiencia de desidrogenase glicose-6-fosfato:
Defeito enzimatico que pode acarretar em surtos de anemia hemolitica e consequente aumento da bilirrubina INDIRETA.
Lesoes bolhosas, seguidas por erosoes e crostas em areas de trauma leve ou regioes fotoexpostas (dorso das maos e face) em pacientes com hepatite C:
OBS: pode gerar hirsutismo (crescimento de pelo na mulher onde era só pra homem ter)
Porfiria cutanea tarda (PCT): disturbio metabolico por alterações na via enzimatica de sintese do heme
Porfiria cutanea tarda (PCT), enzima afetada e fatores de risco:
Uroporfirinogenio descarboxilase
- Hepatite C
- ingestao de alcool
- HIV
- sobrecarga de ferro (hemocromatose hereditaria)
- exposição a estrogenos
Tratamento da hepatite B aguda:
Suporte, orientação e acompanhamento.
Indices de cura >90%
O que significa medir transaminases?
Marcadores da necrose hepatica, sendo a ALT especifica do figado (AST existe no figado e no musculo)
As elevações de fosfatase alcalina (enzima canalicular) nas doenças hepatobiliares sao secundarias a colestase (condição médica na qual a bile não pode fluir do fígado ou flui com menos velocidade) . V OU F?
V
Por lesao do epitelio da via biliar
Condição causada por colestase ou obstrução biliar mecanica:
Hiperbilirrubinemia direta (bile atua na bilirrubina conjugada no intestino para poder transformar em uma forma excretora)
Melhor teste para medir os efeitos da doença hepatica na coagulação e marcador de doença hepatica cronica avançada:
Tempo de protrombina (indica doença hepatica severa-> insuficiencia hepatica cronica)
O que são os marcadores CEA e AFP?
Marcadores tumorais CEA e AFP sao utilizados tanto no diagnostico quanto no acompanhamento de cancer hepatico, hepatocarcinoma e metastases de tumores colorretais
1) Principal causa de tumor maligno no figado:
2) Tumor primario do figado mais comum:
1) Metastases de tumores colorretais
2) Hepatocarcinoma
Sobre a evolução da hepatite C aguda:
Imensa maioria dos pacientes é ASSINTOMATICO ou com sintomas inespecificos. Apesar disso, 50-85% dos pacientes evoluem para HEPATITE CRONICA e, destes, 5-30% vao ter CIRROSE HEPATICA (doença crônica do fígado que se caracteriza por fibrose- cicatrização no lugar das celulas mortas- e formação de nódulos que bloqueiam a circulação sanguínea) em 20-30 anos
OBS: assim como a hepatite C, a hepatite autoimune tbm causa efeitos de forma cronica, nao aguda
Possiveis causas do aumento de aminotransferases >10x:
1) Hepatite viral aguda (neutropenia e LINFOPENIA presentes)
OBS: Hepatites A ou B (anti-HAV IgM; HBsAg e anti-HBC IgM, pois a C (anti-HCV) é assintomática ou oligossintomatica, a D (RNA) só ocorre em areas endemicas em pacientes coinfectados pelo virus B (precisa do antigeno de superficie por nao possuir o proprio; duas formas: coinfecção: nao aumenta o risco de cronificação e superinfecção: aumenta risco fulminante e de cronificação) e a E é muito rara (chance aumentada de causar hepatite fulminante nas gestantes, mas nao de transmissao vertical)
OBS 2: adultos contraem hepatite B por via sexual
2) Hepatite toxica aguda (exposição toxica medicamentosa)
3) Hepatite isquemica aguda (pacientes em estado critico com choque circulatorio e disfunção multiorganica)
Hepatite que predomina em crianças e adolescentes:
Hepatite A, pois a B é coberta por vacinação e tratamento dos casos de transmissao vertical e a C nao costuma atingir essa faixa etaria
Conduta em crianças verticalmente expostas ao virus da hepatite B?
Vacinação + imunoglobulina hiperimune nas primeiras 12h de vida. Se for alto risco (HBeAg positivo ou elevada carga viral na mae), utilizar tenofovir para a gestante no 3 trimestre
Sintomas hepatite A:
Muitos assintomaticos!! Lembrando que adultos apresentam mais sintomas do que as crianças
Colúria (urina escura/coloração acastanhada-escura = HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA/DIRETA), hipocolia fecal (diminuição da cor= deficiência ou obstrução à excreção de bilirrubina para o intestino sugere obstrução biliar extra-hepática.) e ictericia (esta ultima aumenta de acordo com a faixa etaria)
OBS1: MÁS CONDIÇÕES SANITARIAS + ICTERICIA + SINTOMAS GASTROINTESTINAIS = HEPATITE A
OBS2: HEPATITE A NAO CRONIFICA
Profilaxia pós-exposição hepatite A:
Indicada até 2 semanas após a exposição, com vacina (preferida em pacientes entre 1-40 anos) ou imunoglobulina humana normal (menores de 1 ano ou maiores de 40 anos, imunodeprimidos, portadores de doenças cronicas ou contraindicações a vacina
Principais causas de hiperbilirrubinemia DIRETA:
Desordens colestaticas e hepatocelulares:
- colangiocarcinoma = câncer que se forma nos ductos biliares
- coledocolitiase = cálculos nos dutos biliares (colestase extra hepatica)
- hepatites virais
- alcoolicas e drogas
- doença infiltrativa (lesao hepatocelular)
Sindrome de Gilbert. O que é?
Causa de hiperbilirrubinemia INDIRETA.
Defeito na captação da bilirrubina pelos hepatocitos, devido a deficiencia parcial leve da enzima glicuronil transferase, resultando em um processo de conjugação lento e hiperbilirrubinemia indireta discreta.
OBS: o resto dos exames é normal
Pacientes com cirrose hepatica pelo virus B mutante pré-core. Sorologia:
HBsAg + (infecção cronica pelo HBV)
anti-HBc IgG +
PULO DO GATO DESSE TIPO DE MUTAÇÃO: Apresentam replicação viral, mas HBeAg - / anti-HBe +
DNA-HBV aumentado que mostra a replicação
Relação entre hepatites virais e vasculites:
Hepatite B: poliarterite nodosa (especialmente em pacientes com muita replicação viral). O corpo produz anticorpos contra os antigenos virais-> forma complexo antigeno-anticorpo-> se deposita na parede vascular dos vasos causando inflamação
Hepatite C: produção de crioglobulina -> crioglobulina da hepatite C cronica é a tipo II (“mista”: IgM com atividade de fator reumatoide IgG policlonal)-> vasculite crioglobulinemica (alta especificidade para o HCV)
O que é a “janela imunologica” na hepatite B?
Quando, no final da fase icterica, o HBsAg apresenta-se em niveis indetectaveis ou ausentes (negativo).
Anti-HBs já esta neutralizando o HBsAg, mas ainda nao positivou. Nesse caso, poderiamos ter marcadores de infecção ativa pelo virus positivos: HBV DNA.
RESUMINDO: HBsAg - ; anti-HBs - ; anti-HBc IgM + e HBV DNA + com paciente com infecção ativa
= INFECÇÃO RECENTE
Principais causas de hepatite fulminante:
Intoxicação por paracetamol ou por HBV
Principal causa de transplante hepatico:
Hepatite C cronica (lembrando que qualquer hepatite cronica é aquela que dura mais de 6 meses)
Principais formas de transmissao da hepatite B:
- Sexual
- Transfusao sanguinea
- vertical
OBS: lembrar dos acidentes perfurocortantes
OBS2: hepatite D tbm transmite assim
Sindrome de Reye:
Surge após infecções gerais e gera encefalopatia e falencia hepatica aguda (fator de risco uso de salicilato= aspirina)
Paciente com ictericia, quais exames laboratoriais solicitar?
Famoso hepatograma:
- bilirrubina total e frações ( ictericia por bilirrubina direta ou indireta)
- aminotransferases ALT e AST (lesao hepatocelular- ALT (TGP) é mais especifica do figado)
- fosfatase alcalina (enzimas canaliculares - origem colestática)
- tempo de protrombina (INR) e albumina (ambos dao ideia de gravidade)
- gama GT (pode estar elevada quando há comprometimento hepatico)
OBS: lembrar que ictericia é melhor vista a luz solar, especialmente as mais discretas
Paciente anti-HCV positivo. Hipoteses e condutas:
1) Infecção ativa
2) Infecção curada (cicatriz sorologica)
3) Resultado falso-positivo
Dosagem de HCV-RNA (busca de infecção ativa) por meio de PCR. Se positivo, confirma diagnostico.
Apesar de nao ser preconizado pelo MS:
Se negativo, podemos solicitar RIBA, pois se ja tiver tido contato com o virus, vai dar positivo para varias bandas de antigeno e se der nao reagente é falso positivo (lembrando que o anti-HCV pode ser positivo no soro mesmo se testar mais de uma vez e msm assim ser falso-positivo, pois o teste é pouco especifico)
Sintomas de hepatite aguda no geral:
Sindrome febril há 2 semanas associada a ictericia e dor em topografia hepatica
OBS: podemos solicitar as sorologias para cada tipo de hepatite viral para dar o diagnostico
Paciente teve acidente perfurocortante com portador de hepatite C. Conduta:
Nao há profilaxia. O recomendado é realizar uma sorologia de controle e dosagem de carga viral HCV-RNA a cada 2 meses, por um periodo de 6 meses
OBS: objetivo de realizar tratamento precoce em caso de infecção (aumentando assim a chance de cura)
Coluria significa aumento de qual bilirrubina?
Bilirrubina direta é soluvel e NAO circula ligada a proteinas plasmaticas, podendo ser filtrada pelos glomerulos e causando coluria na urina.
Já a indireta nao é soluvel e circula ligada a albumina, nao sendo filtrada
Sindrome de Gilbert (principal disturbio genetico do metabolismo das bilirrubinas):
Deficiencia leve da glicuronil transferase, ocasionando ictericia assintomatica de curta duração e resolução espóntanea (desencadeada por jejum prolongado, esforços fisicos intensos ou quadros infecciosos quaisquer) associada a discreto aumento da bilirrubina INDIRETA (nao ultrapassando 5mg/dl), sem qualquer outra alteração no exame fisico/laboratorial (descartar hemolise)
Sindrome de Crigler-Najjar:
Deficiencia profunda da glicuronil transferase, gerando ictericia intensa (bilirrubina indireta muito maior do que 5mg/dl), que se manifesta após o nascimento e tende a ser progressiva, sem resolução espontanea.
Subtipos:
Tipo 1: ausencia da enzima e necessidade de transplante hepatico para sobreviver
Tipo 2: deficiencia moderada a grave da enzima e necessidade de fenobarbital para induzir a sintese da enzima e consequente metabolização da bilirrubina para controle da ictericia
Pacientes com anti-HCV e anti-HIV sao suspeitos de apresentarem as doenças, mas nao sao diagnosticos certos. Como confirmar?
Confirmar com HCV-RNA e HIV-RNA
Profilaxia em pessoa susceptivel a infecção HBV que teve contato com o virus em um acidente:
- Imunização ativa (repetir esquema vacinal com 3 doses);
- Imunização passiva (imunoglobulina hiperimune- IGHAHB)
Profilaxia da AIDS em pacientes que tiveram contato:
TARV com 3 drogas por 28 dias
Bilirrubina direta e indireta. Qual a diferença?
Direta já foi metabolizada dentro do hepatocito pela enzima glicuronil transferase (falta dessa enzima irá aumentar a indireta no sangue)
Indireta ainda nao entrou no hepatocito
Possiveis causas de aumento de bilirrubina INDIRETA:
- Anemia hemolitica (aumento da produção)
- Hipoalbuminemia (queda no transporte plasmático, fazendo aumentar a fração livre de bilirrubina indireta)
- Nutrição parenteral prolongadae Sindrome de Gilbert (dificuldade para a entrada de bilirrubina indireta no hepatocito)
Síndrome de Rotor:
Desordem genetica em que canais na superficie biliar da membrana hepatocitaria tem dificuldade para excretar a bilirrubina direta para o interior do canaliculo biliar, levando ao seu refluxo para o sangue e aumento da bilirrubina direta no plasma.
Como diferenciar qual tipo de hepatite viral aguda?
Como todas podem causar o mesmo quadro sindromico agudo, nao dá para saber clinicamente. Por isso, devem ser solicitados exames laboratoriais (sorologia ou biologia molecular) para identificar.
OBS: podemos suspeitar pela historia do paciente sobre uma ou outra.
Principal etiologia de obstrução biliar extra-hepatica BENIGNA?
Coledocolitiase (calculos nos ductos biliares - pode surgir direto lá= primária ou surgir na vesicula e mudar pra la= secundaria)
Por que ocorre hipocolia fecal/acolia fecal?
Sindrome de colestase (fluxo da bile diminui ou para) = Obstrução biliar levando a uma diminuição da secreção de bile no lumen intestinal, resultando em fezes brancas (massa de vidraceiro)
OBS: doença hemolitica NAO gera hipocolia pq a secreção da bile está preservada
OBS 2: hepatites virais cronicas atacam hepatocitos e e nao a vesicula ou ductos, entao tbm nao gera hipocolia
Maior concentração de gama GT:
Embora esteja ligada a doenças hepaticas e das vias biliares, sua maior concentração é no tecido renal
OBS: estudos mostram que há relação da elevação da gama GT com Síndrome metabolica
Doenças da via biliar, enzimas aumentadas:
Fosfatase alcalina e gama GT (GGT)
Enzima aumentada em carcinoma hepatocelular que auxilia no diagnóstico:
GGT II
