As vias biliares e os tumores hepatobiliares

Question 1

Homem, 82 anos, com rebaixamento do nivel de consciencia (RNC), taquicardia, ictericia, febre e dor discreta no andar superior do abdomen. Diagnostico e conduta:

Answer 1

Colangite* aguda (confirmada pela Triade de Charcot = ictericia + febre/calafrios + dor abdominal) supurativa ou grave (confirmada pela pentade de Reynold)

*obstrução e inflamação das vias biliares, principalmente por calculo ou tumor

RNC + taquicardia = instabilidade hemodinamica = instabilidade circulatoria = pensar em pentade de Reynolds

ictericia + febre + dor abdominal + confusão mental e hipotensão arterial = pêntade de Reynolds (indicam colangite supurativa, com pior prognóstico e aumento da morbi mortalidade.)

Antibioticoterapia para gram negativos, suporte clinico intensivo e desobstrução biliar. Devemos tambem solicitar USG de abdomen para comprovar se realmente temos obstrução biliar (poderia ser hepatite viral aguda)
OBS: hemograma e proteina c reativa nao mudam muito a conduta

OBS 2: CPRE só é indicado em colangites toxicas com calculos impregnados na papila (parte final). DO contrario, só antibioticoterapia resolve para colangite aguda (calculos pequenos passaram pelo ducto cistico e fizeram coledocolitiase). Lembrando que se tiver colelitiase associada, fazemos direto o CPRE tbm. A antbioticoterapia fica reservada pros casos de colangite isolada.

Question 2

Os microorganismos mais comumente encontrados nas colangites agudas:

Answer 2

1) Escheria Coli;
2) Klebsiella sp;
3) Enterococcus sp.
4) Streptococcus sp.
5) Enterobacter sp.
6) Pseudomonas aeruginosa

Alem de demais germes intestinais (principalmente Gram-negativos, mas pode ter de tudo) :Clostridium, Bacteroides e Proteus

Question 3

A triade colica biliar + ictericia obstrutiva + sangramento intestinal é sugestiva de:

Suas principais causas são:

Qual exame diagnostico:

Answer 3

Hemobilia (sangramento na arvore biliar) = sangramento na arvore biliar que obstrui a regiao e causa colica biliar e sindrome colestatica ( qualquer doença que leve a interrupção do fluxo da bile até ao duodeno-> ictericia, coluria e acolia fecal)
Triade de Philip Sanblom = hemorragia digestiva + dor no hipocondrio direito + ictericia

Trauma, manipulação cirurgica da via biliar e neoplasia hepatica

Arteriografia (diagnostica pq identifica o vaso sangrante e tbm terapeutica pq permite a embolização do mesmo)
OBS: EDA ate pode observar saida de sangue pela Ampola de Vater, mas nem sempre ocorre isso, o que pode dar laudo normal

Question 4

Paciente de 62 anos com ictericia obstrutiva, submetido a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). Qual era seu diagnostico?

Answer 4

Adenocarcinoma de cabeça do pancreas

Question 5

Paciente de 72 anos, icterica, submetida a hepatectomia com anastomose biliodigestiva intra-hepatica. Qual era seu diagnostico?

Answer 5

Tumor no coledoco (colangiocarcinoma)

Question 6

Paciente de 53 anos, submetido a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) por pancreatite aguda de repetição. Qual era seu diagnostico?

Answer 6

Neoplasia que causa pancreatite aguda de repetição (neoplasia papilar mucinosa intraductal pancreatica)

Question 7

Tumor hepatico benigno mais comum:

Answer 7

Hemangiomas (proliferação excessiva e desordenada de minúsculos vasos sanguíneos que se acumulam na pele, ou em órgãos internos. )

Question 8

Paciente com ictericia progressiva e desconforto abdominal. Tomografia mostrou ser colangiocarcinoma. Qual a localização mais provavel? Sintomas e manifestações laboratoriais? Quais os principais fatores de risco? Como é feito o diagnostico? Tratamento?

Answer 8

Tumor de Klatskin (75% dos colangiocarcinomas). Se localiza na regiao peri-hilar, podendo acometer os ductos hepaticos direito e esquerdo, a confluencia dos ductos hepaticos ou o hepatocoledoco (depende do seu estágio).

SINTOMAS: Ictericia indolor. Com a evolução da doença, podem apresentar sinais de insuficiencia hepatica e alteração dos exames laboratoriais de função hepatica, assim como a elevação de marcadores tumorais como CEA e CA 19.9 (nao sao criterios diagnosticos, mas sao uteis no acompanhamento)

Fatores de risco para Klatskin: doenças que causam inflamação da via biliar (colangite esclerosante primaria, colangite piogenica recorrente e os cistos de coledoco

DIAGNOSTICO: TC com contraste com estudo trifasico (fase arterial, portal e venosa)

Tratamento: ressecção ampla do tumor, sempre que possivel.

OBS: colangiocarcinomas em geral sao adenocarcinomas

OBS 2: 25 % restantes se dividem entre intra-hepaticos e distais (coledoco)

Question 9

Manifestação clinica dos colangiocarcinomas:

Answer 9

Intensa e progressiva sindrome colestatica (ictericia, coluria e acolia fecal) indolor. Há importante anorexia e emagrecimento. Tipicamente os niveis de bilirrubina sao bem elevados.

Lei de Courvoisier- Terrier: tumor de Klatskin nao distende a vesicula (pois fica acima dela). Ja o tumor distal distende a vesicula, que ganha grandes proporções e se torna palpavel e indolor.

Question 10

Mulher, 34 anos, procura emergencia com dor epigastrica e vomitos. USG mostra colelitiase (é a presença de cálculos no interior da vesícula biliar) com vias biliares normais. Exame de sangue mostra aumento de leucocitos e amilase elevada. Foi internada. No 4º dia de internação, estava assintomatica e aceitando bem a dieta. Gama GT e fosfatase alcalina normais (nao tem coledocolitiase). Conduta:

Answer 10

A paciente apresentou um quadro de pancreatite aguda biliar (sintomas compativeis e confirmação laboratorial). Quando o quadro inflamatorio agudo se resolve (melhora dos sintomas e aceitação da dieta), devemos fazer tratamento cirurgico definitivo da colelitiase, pois a taxa de recidiva dentro de ate 1 ano é alta (20-30%)

OBS: calculos biliares sao a principal causa de pancreatite aguda, seguidos pelo alcoolismo

Question 11

Paciente internada para realização de colecistectomia devido a litiase biliar (colecistectomia preferencialmente videolaparoscopica de urgencia realizada nas primeiras 72h de diagnostico*). Evolui com elevação de GGT, fosfatase alcalina e TGO. Hipotese diagnostica e conduta:

*tanto nas litiasicas (95% das colecistites) quanto alitiasicas (inflamação da vesícula biliar sem a evidência de cálculos biliares)

Answer 11

Migração do calculo para a via biliar (elevação de GGT, fosfatase alcalina e Transaminases), o que pode causar coledocolitiase ou pancreatite no pós-operatorio.

Conduta é postergar a cirurgia para melhor investigação, com USG, colangiorressonancia* ou mesmo colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)** e tratamento pre-operatorio da coledocolitiase para só depois fazer colecistectomia eletiva.

*maquina de ressonancia mesmo

**tubo que entra pela boca com a pessoa sedada e vai ate as vias biliares

Question 12

Melhor estrategia de screening para hepatocarcinoma em pacientes cirroticos/com fatores de risco isolados (como hepatite B cronica):

Answer 12

USG de abdomen superior e dosagem de alfafetoproteina, ambos a cada 6 meses.
Se tiver alteração em pelo menos um desses exames, fazemos metodo de imagem mais sensivel, como TC com estudo dinamico ou RNM com gadolinio.

OBS: resultados incertos em termo de reduçao da mortalidade por fazer screening

Question 13

Quando a colecistectomia videolaparoscopica pode se tornar cirurgia aberta?

OBS: lembrar que a conversao para aberta é baixa e geralmente usamos por video mesmo

Answer 13

Acometimento inflamatorio agudo da vesicula pode distorcer a anatomia da arvore biliar, implicando em maiores taxas de conversao para aberta do que uma colecistopatia cronica. Mesmo assim, a VL é a preferida na maior parte dos casos.

OBS: mesmo gravidas e pessoas com operações abdominais previas podem fazer por via videolaparoscopica

Question 14

O que é sinal de Murphy e o que ele indica?

Answer 14

Durante a palpação do ponto cistico (hipocondrio direito, na regiao subcostal direita), pede-se ao paciente para inspirar fundo. O sinal é positivo quando o paciente para de respirar subitamente pela dor.

Colecistite aguda.

Question 15

Mulher, 47 anos, obesa, com dor abdominal em colica, pós-prandial, localizada no quadrante superior direito do abdomen e irradiada para o dorso. Apresentava dor a palpação profunda do hipocondrio direito com parada abrupta da inspiração profunda. Ultrassom mostra calculo na vesicula (imagem hiperecoica = branca) e sombra acustica. Diagnostico, tratamento e principais complicações:

Answer 15

Colecistite aguda* (calculo no USG + sinal de Murphy positivo)

*é a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo.
OBS: diagnosticos diferenciais: pancreatite aguda, hepatite e apendicite aguda (topografia)

Colecistectomia videolaparoscopica em ate 72h, sendo a colecistotomia** reservada para pacientes com instabilidade hemodinamica, que nao suportariam o pneumoperitonio.

**é a drenagem externa da vesicula biliar. feita atraves de uma pequena incisao ou percutanea com material especifico de punçao.

Gangrena*** que gera depois perfuração (a perfuração é a complicação mais comum, podendo ocorrer em ate 10% dos casos)

***é um tipo de morte dos tecidos causada por falta de irrigação sanguínea.

OBS: a perfuração pode dar coleperitonio (peritonite por extravasamento de bile)

Question 16

Conduta para paciente que tem adenocarcinoma da vesicula T1 (lesao restrita a mucosa):

Conduta para paciente que tem adenocarcinoma da vesicula T2 (lesao atingiu camada muscular):

Answer 16

Colecistectomia padrao + exames periodicos de imagem para avaliar recidiva tumoral.

Colecistectomia radical = colecistectomia + ressecção anatomica dos segmentos IVb e V do figado

Question 17

Mulher, com dor em hipocondrio direito há 24h, associada a nauseas e vomitos, com sinal de Murphy positivo. Diagnostico:

Answer 17

Colecistite aguda/ colecistite aguda litiasica/ colecistite aguda por calculos

OBS: calculos sao 3x mais comuns em mulheres. Ocorrem entre 11-25% da população em geral.
Quase 80% dos pacientes são assintomaticos
Melhor exame para diagnostico é o USG (raio x pouco efetivo = 10% somente)

Question 18

Mulher, 35 anos, assintomatica, chega encaminhada de um ginecologia por presença de nodulo hepatico identificado em USG de rotina. Usa anticontraceptivo oral combinado. Relata ter feito transfusao no seu primeiro parto e nao bebe. Realizou TC com contraste venoso que mostrou uma cicatriz central de aspecto estrelado. Diagnostico:

Answer 18

Hiperplasia nodular focal (HNF)

Possui aspecto variado no USG (pode ser hipoecoica, isodensa ou hiperdensa), sendo necessario a realização de uma TC com contraste venoso. Esse contraste é hipercaptado durante a fase arterial do exame (a cicatriz central é avascular e se torna mais evidente -> formato estrelado/roda de carruagem). Na fase venosa, o brilho da lesao diminui, mas a cicatriz pode se impregnar pelo contraste nesse momento, por difusao passiva.

Question 19

Homem, 33 anos, com colecistite cronica calculosa foi submetido a colecistectomia. Como o paciente estava com ictericia obstrutiva, durante o intraoperatorio, foi realizada uma colangiografia, que mostrou um coledoco aumentado de 2,8 cm ( > 0,6 cm) e com 10 calculos. Conduta:

Answer 19

Necessaria a exploração laparoscopica do ducto biliar principal e a retirada dos calculos, que pode ser feita por acesso atraves do ducto cistico ou por coledocotomia.

Se:

1) coledoco > 2 cm
2) mais de seis calculos
3) calculos intra-hepaticos residuais e/ou
4) coledocolitiase primaria (calculospigmentados castanhos)

temos que fazer a derivação (anastomose) biliodigestiva, realizada atraves de coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia (lembrando que antes da derivação é mandatorio coledocotomia para retirar os calculos

Question 20

Paciente com CHC procura emergencia por hemorragia intra-abdominal. Descorado, com FC elevada e PA = 80 x 40 mmHg. Conduta:

Answer 20

O CHC é um tumor bastante vascularizado, por isso, uma das suas mais graves complicações é o risco de ruptura espontanea e hemorragia intraperitoneal, que pode levar o paciente ao obito por exsanguinação aguda (hemorragia interna).

Nosso paciente esta em CHOQUE CIRCULATORIO (instabilidade hemodinamica), portanto, nao suportaria abordagem cirurgica nesse momento. Devemos entao optar pela abordagem menos invasiva, que seria ARTERIOGRAFIA PARA ANGIOEMBOLIZAÇÃO DA LESÃO + RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA + HEMOTRANSFUSÃO.

Primeiro estabilizamos o doente. Depois, em um segundo momento, estadiaremos sua lesao e decidiremos a estrategia terapeutica definitva (hepatectomia para ressecção do tumor? transplante?)

OBS: laparotomia deve ser evitada em pacientes instaveis

Question 21

Homem, 34 anos, fez uso de anabolizantes, apresenta massa indolor em hipocondrio direito. Feito TC com contraste venoso que mostrou massa com captação de contraste periferico assimetrico no segmento posterolateral inferior direito hepatico. Hipotese diagnostica e classificação de Couinaud para segmento:

Answer 21

Segmento VI (dificil acertar mesmo!)

A questao deve ser feita pela epidemiologia (uso de anabolizantes) e pelo padrao do contraste (periferico assimetrico)

HEMANGIOMA* = captação periferica de contraste. Na fase tardia, o contraste se dirige ao centro da lesao. O hemangioma é o tumor mesenquimal benigno mais comum do figado, de etiologia desconhecida, mas exibe alguma relação com o uso de estrogenios e anabolizantes

*pequeno nódulo formado por um emaranhado de vasos sanguíneos, que normalmente é benigno e não evolui para câncer, com raríssimos sintomas.

OBS: adenomas teriam margens bem definidas e captações heterogeneas devido a hemorragias no interior da lesao

Question 22

Em principio, pacientes assintomaticos nao possuem indicação de colecistectomia em vigencia de colelitiase. Mas alguns pacientes precisam fazer a cirurgia devido ao risco de complicações (evolução para colecistite, coledocolitiase, pancreatite aguda, cancer):

OBS: lembrar que pacientes sintomaticos sao orientados a fazerem cirurgia pois possuem maior risco de complicação (colecistite, coledocolitiase com colangite, pancreatite aguda, etc)

Answer 22

• vesicula em porcelana = calcificação da parede da vesicula (fator de risco para câncer de vesícula biliar)
• polipos de alto risco (idade > 60 anos; > 1 cm; crescimento documentado na USG seriada
• calculos grandes ( >2,5-3 cm)
• vesiculas com anomalias congenitas (ex:vesicula duplicada)
• anemias hemoliticas (anemia falciforme - calculos pretos formados sao pequenos, tendo maior risco de escapar da vesicula e causar complicações
• portadores de um longo ducto após junção do coledoco e ducto pancreatico

Considerar em alguns casos:

• candidatos a cirurgia bariatrica
• pacientes na fila de transplante

Question 23

Delimitações do trigono de Calot e sua importancia:

Answer 23

É importante para a realização da colecistectomia, principalmente na cirurgia laparoscopica (é preciso ligar a arteria cistica e ducto cistico durante a cirurgia. Nesse trigono passa a arteria cistica, facilitando sua identificação. Com isso, nao ligamos segmentos errados, como o ducto hepatico comum ou o coledoco).

Cranialmente pela borda hepatica, lateralmente pelo ducto cistico e medialmente pelo ducto hepatico

Question 24

Fatores de risco para CHC:

Answer 24

• infecção por VHB ou VHC
• cirrose (elevada sintese de DNA hepatico na cirrose)
• fumo
• abuso de alcool

OBS: muito mais comum em homens
OBS 2: apresentação clinica tradicional -> 50-60 anos com queixas de dor abdominal no quadrante superior direito, perda de peso e massa palpavel
OBS 3: doentes com cirrose CHILD B ou C (mais graves) ou hipertensao portal nao toleram ressecção

Question 25

Como é feito o diagnostico de CHC em pacientes portadores de cirrose hepatica:

Answer 25

Com 2 exames de imagem dinamicos (USG, tomografia ou RNM) e dosagem de alfafetoproteina

OBS: as biopsias de lesoes suspeitas apresentam risco de disseminação do tumor no trajeto da punção. Dessa forma, o diagnostico anatomopatologico é reservado para pacientes nao cirroticos nos quais os metodos de imagens foram inconclusivos

Question 26

Paciente com colecistite aguda com vesicula empiematosa e com bloqueio (plastrao = massa resultante de um foco inflamatório) perivesicular. Conduta:

Answer 26

Colecistectomia videolaparoscopica precoce/de urgencia (evitar gangrena e perfuração!) -> a colecistectomia simples faz entre 24-72h, mas aqui recomendamos fazer o quanto antes
+ dieta zero + hidratação + antibioticoterapia (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol)

OBS: vesicula empiematosa = proliferação bacteriana excessiva = febre alta, calafrios, prostração, toxemia e leucocitose

OBS 2: o plastrao pode indicar uma perfuração bloqueada pelo omento maior

OBS 3: a taxa de conversao para cirurgia aberta é maior, devido a dificuldade de isolamento do trigono de Calot, mas a primeira opção ainda é via videolaparoscopica

OBS 4: nos pacientes graves e sem condições cirurgicas, podemos faze colecistostomia percutanea

Question 27

Quando o cirurgiao faz a colecistectomia do paciente, ele envia a vesicula para analise histopatologica para investigação de carcinoma de vesicula. Qual a classificação TNM para o cancer de vesicula:

Answer 27

T1:

a) invasao ate a lamina propria
b) invasao ate a camada muscular

T2:

a) invasao alem da muscular, mas sem perfurar a serosa no lado peritoneal
b) sem penetrar no figado ou lado hepatico

T3: perfuração da serosa (peritoneo visceral) ate o peritoneo parietal ou extensao ate o figado e outras estruturas adjacentes

T4: invasao da veia porta, arteria hepatica ou dois ou mais orgaos e estruturas adjacentes

Question 28

O que é a colecistectomia radical e quando esta indicada:

Answer 28

Colecistectomia + linfadenectomia: pericoledociana (coledoco); hepatoduodenal; celiaca direita e pancreaticoduodenal posterior + ressecção de 2 cm de hepatectomia da fossa da vesicula biliar (eliminar margens comprometidas)

OBS: quando a cirurgia videolasparocopica ja foi realizada antes, devemos tbm fazer ressecção dos portais por onde entraram os trocarteres na cirurgia, pelo risco de acometimeno local pelo tumor

Pacientes com tumores T2 ou tumores T1b com invasao linfatica, perineural ou perivascular comprovada (risco elevado de comprometimento linfonodal e de estruturas adjacentes)

Question 29

Mulher, 40 anos, com dor em hipocondrio direito há 3 dias, associado a nauseas e vomitos. Esta icterica e com sinal de Murphy positivo. US de abdomen mostra vesicula biliar com paredes espessadas, liquido perivesicular e grande calculo impactado no infundibulo, nao sendo visualizado calculo no coledoco. Diagnostico e conduta:

Answer 29

Achados clinicos e ultrassonograficos (Colecistite + ictericia) = SINDROME DE MIRIZZI (obstrução seja do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à compressão extrínseca devido à impactação de cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula)

Colecistectomia por laparoscopia (ou videolaparoscopia, sao sinonimos). Lembrar que na colecistectomia, o ducto cistico tbm é retirado.

OBS: ictericia existe pela compressao da via biliar principal pela vesicula. Retirando a vesicula, a ictericia vai melhorar

Question 30

Mulher, 20 anos, apresenta dor em hipocondrio direito, nauseas e vomitos e coluria desde a infancia. US de abdomen mostrou colelitiase com dilatação do coledoco. Fez colangiorressonancia que mostrou litiase vesicular, dilatação fusiforme do diametro do coledoco de 8 cm (normal = até 0,6 cm!!) sem coledocolitiase e sem dilatação das vias biliares intra-hepaticas. Diagnostico e conduta:

Answer 30

Coledoco dilatado em proporções cisticas + doença biliar desde a infancia = CISTO DE COLEDOCO (doença congenita associada a elevado risco de colangiocarcinoma no futuro)

Cistos de coledoco SEMPRE devem ser tratados de acordo com a classificação de Todani. Nesse caso, é tipo I. Devemos fazer a retirada cirurgica da lesao seguida de anastomose biliodigestiva em y de Roux. Nesse caso tambem a colecistectomia pela litiase biliar.

Question 31

Classificação de Todani para cistos no coledoco:

Answer 31

I - dilatação extra-hepatica (dilatação cistica ou fusiforme do coledoco) -> tipo mais comum

II- cistos diverticulares (uma bolsa igual os diverticulos do intestino)

III - coledococele (parte terminal do coledoco)

IV - cistos multiplos (IVa- intra e extra hepaticos/IVb - extra-hepaticos)

V- doença de Caroli (dilatações multifocais dos ductos biliares intra-hepáticos)

Question 32

Quais sao os tumores mais comuns do figado?

Answer 32

O mais comum de todos é o HEMANGIOMA (mais comum em mulheres de meia-idade, nao se maligniza, tem TC com captação periferica de contraste na fase arterial que se dirige para o centro da lesao em fase tardia)

BENIGNOS: hemangioma, HNF e depois adenoma hepatico (mulheres com mais de 30 anos em uso de anticoncepcionais orais por mais de 5 anos. Maior preocupação é potencial de sangramento e malignização para hepatocarcinoma); demais cistos hepaticos simples respectivamente
OBS: o diagnostico dos tumores benignos é feito por exames de imagem (TC e RNM com contraste dinamico). Suspeita de hemangioma contra-indica biopsia percutanea!!

MALIGNOS: metastases (cancer colorretal,, pancreas e mama). Costumam ser multiplas, bilobares, de captação periferica de contraste e de tamanho semelhante.

MALIGNO PRIMARIO: 1) CHC (3 causa de morte por cancer no mundo). Multicentricos em sua maioria, com grande captação de contraste na fase artetial da TC dinamica e lavando rapidamente na fase portal (wash-out).
2) Colangiocarcinoma

OBS: cirrose, hepatite B, C e D, ingesta de aflatoxinas (amendoim, milho,etc) sao fatores de risco para neoplasia hepatica

OBS 2: HNF nao aumenta alfafetoproteina, mas o CHC sim

Question 33

Paciente com dor em hipocondrio direito, febre com calafrios e ictericia. Diagnostico:

Fez CPRE para desobstrução da via biliar, mas nao obteve sucesso (metodo menos invasivo). Por isso, fez colecistectomia + colangiografia intraoperatoria (mostrou coledoco dilatado, com multiplos calculos). Conduta:

Answer 33

Colangite aguda (Triade de Charcot = ictericia + febre + dor abdominal).

Exploração da via biliar para retirada dos calculos e confecção de uma derivação biliodigestiva para a drenagem permanente da via biliar (coledocojejunostomia em y de Roux ou coledocoduodenostomia). Alguns cirurgioes podem fazer por via videolaparoscopica, mas geralmente se converte em cirurgia aberta.

Question 34

Homem, 60 anos, portador de cirrose hepatica de origem alcoolica. Durante exame de rotina, apresentou elevação de alfafetoproteina. Fez TC que evidenciou 2 nodulos heterogeneos em lobo direito do figado medindo 3 cm e 2 cm, com captação de contraste na fase arterial. Foi classificado tambem como Child B. Diagnostico e conduta:

Answer 34

Paciente cirrotico com aumento de alfafetoproteina e nodulos hepaticos = diagnostico empirico de CHC*

*nodulos grandes (>= 2 cm) com hipercaptação arterial de contraste reforçam essa nossa hipotese diagnostica, ainda mais sendo a cirrose o principal fator de risco para CHC

OBS: nao é necessario fazer biopsia para confirmar o diagnostico, visto que ja usamos criterios combinados para isso

O CHC só é curado com ressecção da lesao (ressecção hepatica- hepatectomia- para pacientes em estagio precoce e em pacientes Child A, desde que nao haja disseminação da doença a distancia). No entanto, pacientes Child B ou C nao toleram hepatectomia, sendo necessario considerar outros metodos: quimioembolização, ablação por radiofrequencia e TRANSPLANTE HEPATICO.*

• criterios de Milao para paciente ser susceptivel a transplante hepatico:
  1) nodulo unico < 5cm
  2) ate 3 nodulos com ate 3 cm de diametro
  3) ausencia de invasao vascular ou metastase a distancia

Question 35

Todo paciente com historia de colelitiase deve ser avaliado quanto a presença de coledocolitiase. Como fazer essa avaliação e qual a conduta inicial caso exista coledocolitiase?

Answer 35

• dados da historia clinica (ictericia, colangite, pancreatite aguda)
• achados laboratoriais (aumento das bilirrubinas ou aminotransferases- AST e ALT)
• metodos de imagem (US, TC e RM de abdomen evidenciando alargamento do coledoco ou presença de calculos em seu interior)

OBS: isso ajuda a diferenciar colelitiase de coledocolitiase tbm

Nos casos nao emergenciais, o metodo de escolha para remoção dos calculos do coledoco é CPRE (permite diagnostico e tratamento).

OBS: a colangiorressonancia apresenta maior sensibilidade e especificidade no diagnostico, mas necessita de algum procedimento complementar para tratamento. Por isso, ainda damos preferencia a CPRE no planejamento terapeutico.

Question 36

Paciente procura cirurgiao 2 anos dps de colecistectomia laparoscopica com ictericia. Diagnostico:

Answer 36

Calculo residual (coledocolitiase)*

*ponto de corte para dizer se é residual ou primaria é de 2 anos

OBS: é mais raro, mas podemos ter estenose cicatricial iatrogenica pós-colecistectomia laparoscopica (complicação pós-cirurgica)

OBS 2: ictericia pós-colecistectomia pensar sempre em coledocolitiase residual (ictericia intermitente/episodica) e estenose iatrogenica da via biliar (ictericia progressiva).
Pensaremos sempre primeiro na coledocolitiase (sua chance reduz se no pré-operatorio teve investigação do coledoco já e tbm se as enzimas hepaticas e canaliculares estavam baixas no pré-operatorio. Além disso, se tbm nao tinha ictericia no pré-operatorio)

Question 37

Como se chamam as pregas espirais do ducto cistico:

Answer 37

Valvulas de Heister

Question 38

Sobre o câncer de vesicula:

a) Fatores de risco
b) Tipo histologico mais comum
c) Prognostico

Answer 38

a) Presença de calculos grandes na vesicula biliar / infecção por Salmonella typhi
b) Adenocarcinoma
c) Como cancer de vesicula geralmente é um diagnostico incidental (a partir da colecistectomia, por exemplo), os pacientes ja apresentam estagios avançados da doença, sendo o prognostico muito reservado (ruim) -> estágio II até IVB a taxa de sobrevida em 5 anos é menor que 10%

OBS: polipo de vesicula biliar menor que 1 cm pode ser acompanhado com USG

Question 39

Principais complicações da colelitiase e qual a mais grave:

Answer 39

• colecistite
• coledocolitiase
• colangite
• pancreatite biliar (pancreatite aguda é a mais grave!!)
• ileo biliar (obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de cálculos biliares no trato gastrointestinal-> tbm chamada Doença de Bouveret)
• hidropsia de vesicula (dilatação do órgão por causa da obstrução crônica do duto)
• carcinoma de vesicula biliar

MAIS GRAVE = PANCREATITE AGUDA
Lembrar que gangrena e perfuração já são complicações da colecistite aguda!

Question 40

Homem, 69 anos, com confusao, dor abdominal, tremores, temperatura retal de 34ºC e ictericia. RX abdominal mostra ar na arvore biliar. Diagnostico e tratamento:

Answer 40

Paciente possui Pentade de Reynold (triade de Charcot* + confusao mental + hipotensao arterial) = COLANGITE AGUDA SUPURATIVA**

• nosso paciente nao esta febril, esta hipotermico! OBS abaixo explica
• *via biliar está infectada e OBSTRUÍDA com pus sob pressao em seu interior (RISCO IMINENTE DE CHOQUE SEPTICO)

TRATAMENTO:
Na colangite aguda tradicional= hidratação + antibioticoterapia

Na colangite aguda supurativa = além das medidas acima, tambem precisamos realizar a imediata descompressao da via biliar (ex: papilotomia endoscopica)

OBS: paciente esta hipotermico (temperatura retal mais confiavel que a axilar). Isso pode ocorrer nos quadros de infecção sistemica grave, indicando prognostico mais grave (ocorre em fases mais avançadas de choque septico). No nosso caso, temos entao um choque septico de foco biliar (COLANGITE AGUDA)

Question 41

Tratamento de escolha inicial para abscesso hepatico amebiano:

Answer 41

Metronidazol (por 10 dias) ou tinidazol.

A drenagem geralmente náo é necessaria, pois os abscessos regridem com o tratamento clinico. No entanto, pode ser feita (preferencialmente por via percutanea guiada por imagem- a cirurgia é reservada para casos em que a drenagem percutanea é malsucedida ou nao pode ser feita) nos casos:

• risco iminente de ruptura para a cavidade peritoneal (principalmente qnd a lesao se localiza no lobo hepatico esquerdo)
• presença de deteriorização clinica progressiva
• ausencia de resposta ao tratamento clinico tradicional

OBS: É a forma mais comum de amebiase extraintestinal (pode surgir 4-12 semanas após amebiase intestinal-> os trofozoitos da Entamoeba histolyca migram pela veia porta ate o figado, causando abscessos geralmente unicos e que acometem o lobo hepatico direito)

Question 42

Paciente com ictericia e dor tipo colica em hipocondrio direito. Fez USG abdominal que mostrou colelitiase e imagem sugestiva de calculo na porção pancreatica do coledoco. Conduta:

Answer 42

Paciente com evidencia de coledocolitiase + colelitiase = primeiro faz CPRE com papilotomia endoscopica para extração dos calculos do coledoco e depois colecistectomia videolaparoscopica (se fizer o contrario, durante a cirurgia outros calculos podem migrar para o coledoco e causar pancreatite aguda no pós-operatorio. Logo, fazemos o CPRE antes pq dá menos complicações)

OBS: Todo paciente com ictericia obstrutiva deve ser submetido a estudo da via biliar principal antes de cirurgia.

Question 43

O que é colecistite enfisematosa?

Answer 43

A colecistite enfisematosa é uma infecção aguda da vesicula biliar causada por germes produtores de gás. Sao classicamente acalculosas e caracterizadas pela presença de AR DENTRO DA PAREDE DA VESICULA (NAO NO LUMEN DA VESICULA). Encontradas em diabeticos, idosos e homens. Dentre os germes mais comumente envolvidos estao anaerobios (clostridium perfringens e enterobacterias gram-negativas nao anaerobias.

Question 44

Qual o principal fator de risco para CHC?

Answer 44

1) Infecção pelo virus da hepatite B (inclusive CHC é mais comum na Africa e sudeste asiatico por menos vacinação para hepatite B)
2) Infecção pelo virus da hepatite C
3) Demais causas: hemocromatose (doença genética causada por alterações no metabolismo do ferro, o que leva ao aumento da absorção intestinal e acumulação progressiva deste em diferentes órgãos); etilismo, ingestao de aflatoxinas (aendoim, milho, etc); agentes quimicos (torotraste e cloreto de vinila)

Question 45

Quando fazer colangiografia transoperatoria em um procedimento de colecistectomia laparoscopica?

Answer 45

Sempre que tivermos suspeita de coledocolitiase:

• dilatação do coledoco (>0,6 cm)
• historia previa conhecida de coledocolitiase (principal sinal: ictericia colestatica, com elevação da bilirrubina direta)
• historia de ictericia
• elevação de enzimas canaliculares, como FAL e GGT
• calculos pequenos na vesicula (possuem maior chance de chegar ate o coledoco)
• Ou entao quando há duvida anatomica sobre identificação do ducto cistico e do coledoco (reduz o risco de lesao iatrogenica e complicação no pos-operatorio)

Confirmado o calculo, podemos fazer a exploração intraoperatoria da via biliar, por videolaparoscopia ou via convencional, ou entao realizar CPRE no pós-operatorio.

OBS: lembrar que a melhor forma nao invasiva de avaliar coledocolitiase é a colangiorresonancia magnetica pré-operatoria.

Question 46

Como diferenciar polipo de calculo em um USG abdominal de vesicula?

Answer 46

Ambas sao imagens brancas (hiperecoicas), mas o calculo gera sombra acustica e o polipo nao.

Question 47

Paciente com ictericia obstrutiva (coluria) + emagrecimento involuntario + vesicula biliar distentida, palpavel e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier). Diagnostico, exames a serem solicitados e tratamento:

Answer 47

Tumor periampular (= obstrução distal do coledoco), mais precisamente adenocarcinoma da papila de Vater.

Hipoteses mais prevalentes:

1) adenocarcinoma de cabeça do pancreas (70% dos casos)
2) colangiocarcinoma distal
3) adenocarcinoma da segunda porção do duodeno
4) adenocarcinoma da papila de Vater (OBS: melhora da ictericia seguida de melena!! Tal tumor possui propensao natural a sofrer necrose, gerando uma subita liberação da obstrução biliar, com drenagem da bile estagnada -melhorando manifestações como ictericia- acompanhado de discreta melena -secundario ao sangramento tumoral na luz do tubo digestivo). Diagnostico deve ser feito por EDA, que permitira visualização do tumor alem de biopsia.

Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia), com melhor taxa de sobrevida que os demais tumores periampulares

Question 48

Paciente, 32 anos, com dor epigastrica irradiada para hipocondrio direito e dorso, associada a vomitos após alimentação. Murphy +. Anicterica e desidratada. USG de abdomen mostra parede da vesicula dilatada, com calculo fixo no infundibulo, discreto liquido livre perivesicular e discreta dilatação das vias biliares intra-hepaticas. Alem disso, USG nao permite visualização do coledoco e do pancreas por interposição gasosa. Amilase 370 (VR= até 125). Leucocitose. PCR aumentado. Ureia aumentada e creatinina normal. BD aumentada. Diagnostico e conduta:

Answer 48

Colecistite aguda -> dor em hipocondrio direito (irradiando para epigastrio/dorso) que se perpetua por mais de 6h (diferenciando de colica biliar)+ nauseas/vomitos + Murphy positivo + achados USG (calculo no infundibulo + espessamento da parede + liquido pericolecistico). Além disso, leucocitose e PCR aumentado (inflamação -> vesicula sendo a fonte da inflamação).

Por que nao pancreatite aguda? Precisariamos de amilase E lipase (mais especifico) acima de 3x o VR.
O aumento da amilase registrado pode ocorrer em varias afecçoes do TGI, inclusive colecistite!

E a BD aumentada? Nao necessariamente é calculo no coledoco, pode ser impactação de calculo no infundibulo pode gerar edema local que vai obstruir extrinsecamente a via biliar principal em algum ponto (sindrome de Mirizzi-> nao muda conduta).

Para tratamento, devemos entao fazer colecistectomia por laparoscopia precoce dentro das primeiras 48-72h do inicio dos sintomas (OBS IMPORTANTE: o paciente precisa ser estabilizado clinicamente antes: esta paciente possui azotemia (uma alteração bioquímica caracterizada pela presença de altas concentrações de produtos nitrogenados, como ureia, creatinina, ácido úrico e proteínas) de padrao pré-renal (ureia aumentada com creatinina normal), indicando desidratação importante. Devemos hidratar antes de operar)

OBS: caso tivessemos diagnostico de pancreatite aguda, so poderiamos fazer TC nos quadros moderados ou graves (após 48-72h-> identificar necrose que demora alguns dias para se tornar evidente)

Question 49

Aumento de alfafetoproteina é marcador de qual cancer?

Answer 49

CHC.

É inclusive utilizado no criterio combinado para CHC em pacientes cirroticos (fazer os exames a cada 6 meses):
AFP > 200 ng/ml + nodulo solido no parenquima hepatico > 2 cm (USG abdominal) = CHC (mesmo na ausencia de confirmação histopatologica/biopsia), o paciente ja se torna susceptivel a hepatectomia ou ao transplante hepatico

OBS: marcador tumoral do adenocarcinoma colorretal é o CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO) e no adenocarcinoma de pancreas é o CA 19.9.
Tumores das vias biliares aumentam CEA, CA 19.9, bilirrubina, enzimas canaliculares (FAL e GGT) e aminotransferases.
Tumores neuroendocrinos secretam substancias especificas na dependencia do tipo especifico de tumor (pode ser insulina, glucagon, serotonina, etc)

Question 50

Qual a principal localização do carcinoma de vesicula e qual seu principal fator de risco?

Answer 50

Regiao do fundo ou corpo da vesicula (porçoes mais distais do ducto cistico), sendo a colelitiase seu principal fator de risco.

Question 51

Como identificar colecistite aguda pelo USG de abdomen:

Answer 51

• espessamento da parede vesicular ( > 4mm)
• coleção pericolecistica (liquido inflamatorio perto da vesicula)
• distensao da vesicula
• calculo impactado (no infundibulo)
• sinal de Murphy ultrassonografico (interrupção inspiratoria ao pressionar o ponto cistico com o transdutor)

OBS: USG de abdomen superior (ecografia de abdomen é sinonimo) é o exame mais utilizado pelo seu facil acesso e alta sensibilidade e especificidade, mas o exame mais sensivel é a cintilografia com 99m-Tc-HIDA

OBS 2: presença de calculo (imagem hiperecogenica) com sombra acustica posterior indica colelitiase, mas nao necessariamente uma colecistite. Lembrar tbm que na colecistite por si só não há dilatação das vias biliares, somente em casos mais excepcionais como a compressao extrinseca na Sindrome de Mirizzi.

Question 52

Mulher, 68 anos, com dor em hipocondrio direito há 4 dias, acompanhada de nauseas, vomitos e calafrios. Anicterica e sinal de Murphy positivo. Fez USG que mostrou colecistite aguda alitiasica. Fisiopatologia da doença e conduta:

Answer 52

A colecistite aguda ALITIASICA é tipica de pacientes graves em UTI. Etiologia multifatorial que envolve fenomenos isquemicos que “enfraquecem” as regioes menos perfundidas da vesicula, como o fundo. Aliado a isso, temos estase biliar numa vesicula distentida (paciente em jejum), com efeito toxico direto dos sais biliares sobre a mucosa, contribuindo para sua ruptura e inflamação. Pode haver tambem colonização da bile e participação de agentes infecciosos (anaerobios e gram-negativos entericos), que assim compoem o quadro inflamatorio que resulta em franca colecistite aguda, mesmo na ausencia de calculos.

O tratamento é semelhante ao de colecistite aguda litiasica, com colecistectomia videolaparoscopica. Muitas vezes o paciente nao se encontra em condição clinica de ser submetido a anestesia/cirurgia, sendo necessario fazer uma drenagem percutanea (punção do fundo da vesicula seguido da inserção de um cateter pigtail para drenagem da bile infectada). Após estabilização clinica, faz colecistectomia.
OBS: antibioticoterapia de amplo espectro é administrada antes da cirurgia de colecistectomia nos casos de colecistite aguda (infecção da vesicula é um evento secundario a inflamação inicial e ocorre principalmente por germes gram -, seguidos de anaerobios e gram +)

OBS2: o desenvolvimento de sepse grave secundaria a colecistite aguda é incomum, exceto em idosos e diabeticos

Question 53

Caracteristicas da variante fibrolamelar do CHC:

Answer 53

Pode ser encontrada em pacientes jovens (5-35 anos), em ambos os sexos, surgindo quase sempre em um figado NAO CIRROTICO. Massa abdominal por vezes dolorosa, nao se relaciona com o uso de anticoncepcional oral e com as hepatites B e C e a alfafetoproteina encontra-se normal, pois nao secreta esse marcador.

Question 54

Estratificação de prognostico de CHC pelo escore CLIP:

Answer 54

1) Classificação de Child (BEATA: bilirrubina, encefalopatia, ascite, TAP/INR e albumina)
2) morfologia tumoral (uninodular, multinodular, infiltração maçiça)
3) niveis de alfafetoproteina
4) presença ou nao de invasao da veia porta

OBS: BAIXO GRAU DE DIFERENCIAÇÃO CELULAR É PROGNOSTICO RUIM (células que perderam suas características de especialização e pouco se parecem com as células normais do organismo.)

Question 55

criterios de Milao para paciente com CHC ser susceptivel a transplante hepatico:

Answer 55

criterios de Milao para paciente ser susceptivel a transplante hepatico:

1) nodulo unico < 5cm
2) ate 3 nodulos com ate 3 cm de diametro
3) ausencia de invasao vascular ou metastase a distancia