Introdução à Hepatologia e Hepatites Virais Flashcards
1
Q
Quais são os vasos responsáveis pela perfusão do fígado (2)? Destes, qual é o responsável pela maior parte da perfusão hepática?
A
- Atéria hepática
- Veia porta. É responsável por 70% da perfusão do fígado (30% é feita pela a. hepática)
2
Q
A veia porta é formada pela união de quais veias (2)?
A
Veia esplênica e veia mesentérica superior.
3
Q
A veia mesentérica inferior drena para qual veia?
A
Veia esplênica (que por sua vez, se une à veia mesentérixa superior para formar a veia porta. Dessa forma, toda a circulação venosa advinda do intestino drena para o fígado).
4
Q
Qual é a unidade funcional do fígado?
A
Lóbulo hepático
5
Q
Qual é o formato do lóbulo hepático?
A
Hexagonal.
6
Q
Qual o nome do espaço localizado em cada vértice do lóbulo hepático hexagonal? Quaos as estruturas que compõem esse espaço?
A
O **espaço porta**, que é composto por um ramo da veia porta, um ramo da a. hepática e um dúctulo biliar (por onde sai a bile produzida pelos hepatócitos).
7
Q
Qual estrtura se localiza no centro do lóbulo hepático?
A
A veia centrolobular
8
Q
No lóbulo hepático, exidtem capilares que unem o espaço porta até a veia centrolobular, passando em íntimo contato com os hepatócitos. Como são chamados esses capilares? Qual de suas propriedades é fundamental para o adequado funcionamento hepático?
A
Os capilares hepáticos são chamados de sinusoides hepáticos. Sua principal propriedade é que são totalmente fenestrados (“esburacados”).
9
Q
Quais são as principais funções dos hepatócitos (2)?
A
- Depuração de substâncias tóxicas
- Síntese
10
Q
Quais são as principais substâncias que sofrem depuração no fígado (2)?
A
- Amônia (a insuficiência hepática cursa com excesso de amônia, que é a principal explicação para a encefalopatia hepática)
- Bilirrubina indireta (os hepatócitos captam, conjugam - transformando em BD - e excretam a bilirrubina, agora direta, através da bile). Por esse motivo, insuficiência hepática pode cursar com icterícia.
11
Q
Quais são as principais substâncias que são sintetizadas no fígado (3)?
A
- Glicose (pela glicogenólise)
- Albumina (por isso insuficiência hepática pode cursar com hipoalbuminemia)
- Fatores de coagulação
12
Q
Qual é a definição de uma hepatite aguda? E de uma hepatite crônica?
A
- Aguda: duração < 6 MESES
- Crônica: duração > 6 MESES
13
Q
Das hepatites virais, quais podem cronificar (2)? Qual é o principal risco, a longo prazo, de uma hepatite crônica?
A
- B
-
C (principalmente)
O principal risco de hepatite crônica é a evolução para cirrose (pelo processo de cicatrização e fibrose)
14
Q
Qual é a definição de hepatite fulminante?
A
Presença de encefalopatia hepática que se desenvolve em um período < 8 semanas (evidencia um processo de falência hepática que se instalou rapidamente).
15
Q
Qual alteração laboratorial que, quando presente, pode sugerir uma evolução rápida para falência hepática (hepatite fulminante)?
A
Alteração das provas de coagulação (alargamento do TAP e do INR)
16
Q
As hepatites virais raramente cursam com hepatite fulminante. Qual hepatite viral tem maior risco de evoluir com essa forma de hepatire?
A
Hepatite B.
17
Q
O que determina a probabilidade de uma infecção viral por vírus da hepatite (principalmente o vírus B) cronificar?
A
A resposta imunológica do hospedeiro. Ex: um RN que teve infecção perinatal pelo vírus B tem um risco de 95% de apresentar hepatite crônica. Um adulto que desenvolve hepatite B, por sua vez, tem um risco de apenas 5% de evoluir com a forma crônica da doença.
18
Q
Quais são as fases da história natural da deonça de uma hepatite viral (4)?
A
- Período de incubação (em que o paciente é assintomático. Varia de 4 a 12 semanas, a depender do vírus)
- Fase prodrômica *
- Fase ictérica *
-
Fase de convalescência *
Constituem a chamada fase clínica, em que o paciente apresenta sintomas decorrentes da resposta imunológica contra o vírus que infecta o hepatócito (a hepatite decorre da resposta imune, e não da infecção pelo vírus).
Cada fase clínica (prodrômica, ictérica e de convalescência), pode ter duração variada (dias/semanas)
19
Q
Quais manifestações são encontradas na fase prodrômica das hepatites virais (2)?
A
- Sintomas inespecíficos (como febre, fadiga)
- Elevação de transaminases (TGO e TGP) (enzimas localizadas dentro dos hepatócitos, que são liberadas no sangue quando ocorre a morte dessas células)
20
Q
Qual a transaminase mais específica do hepatócito?
A
A ALT (TGP), uma vez que a TGO está presente em músculo esquelético e pode se elevar em casos de miopatias inflamatórias, IAM, etc.
21
Q
Na fase ictérica, quais os achados que podem estar presentes (4)?
A
- Elevação da bilirrubina DIRETA (na hepatite, a fase que fica mais comprometida é a EXCREÇÃO da bilirrubina pela bile, sendo que a captação e a conjugação tendem a ser preservadas, de forma que a bilirrubina que se acumula é a direta/conjugada).
- Colúria (pelo excesso de BD na circulação)
- Acolia fecal (pela pouca quantidade de bilirrubina nas fezes)
- Elevação das transaminases > 10 x o LSN
22
Q
Na fase de convalescência, o que pode acontecer com a infecção viral (2)?
A
- Melhorar/curar
- Cronificar (apenas vírus B e C)
23
Q
Quais são as formas clínicas da hepatite A (3)?
A
- Assintomática (maioria)
- Sintomática (10%)
-
Fulminante (muito rara, cerca de 0,35%)
Obs: muitas vezes, o paciente tem sintomas inespecíficos de febre e fadiga e nem sequer descobre que teve hepatite A.
24
Q
A hepatite A pode cronificar?
A
NÃO
25
Como ocorre a **transmissão** do vírus da **hepatite A**?
**Fecal-oral**
26
Como é feito o **diagnóstico** da hepatite A (que geralmente só é feito quando o paciente está sintomático)?
Pela detecção de anticorpo **anti-HAV** Ig**M** positivo.
27
Por quanto tempo o **anti-HAV IgM** pode ficar positivo?
**4-6 meses**.
28
O que a presença de **anti-HAV** Ig**G** positivo indica?
Indica que houve **contato prévio** com o vírus da hepatite A. É uma cicatriz e **NÃO** indica que o paciente está, no momento, infectado pelo vírus (se IgM estiver negativo).
29
Por quanto tempo o **anti-HAV IgG** permanece positivo em paciente que teve hepatite A?
**Por toda a vida**
30
Qual a base do tratamento da hepatite A?
**Suporte (tratamento de sintomas)**
31
Por ser uma doença de transmissão fecal-oral, qual recomendação deve ser feita aos pacientes diagnosticados com hepatite A?
**Afastamento das atividades por 2 semanas**
32
Quais são as medidas disponíveis para **profilaxia** da hepatite A (2)?
1. **Vacina**, que está indicada em **dose única aos 15 meses**, de acordo com o PNI (Ministério da Saúde)
2. **Profilaxia pós exposição** em indivíduo **não vacinado**, até 14 dias após exposição a contato sabidamente infectado pelo vírus da hepatite A
33
Como é feita a **profilaxia pós exposição** da hepatite A em pacientes **imunocompetentes**?
**Vacinação** em até 14 dias após a exposição.
34
Como é feita a **profilaxia pós exposição** da hepatite A em pacientes **imunossuprimidos**?
**Vacinação + imunoglobulina** em até 14 dias após a exposição
35
Qual grupo de pacientes deve receber **apenas a imunoglobulina** como **profilaxia pós exposição** da hepatite A?
**Menores de 1 ano** (não podem receber a vacina)
36
Por que a profilaxia da hepatite A (com vacina aos 15 meses ou profilaxia pós exposição) é relevante, tendo em vista que a maioria dos casos é assintomática?
Porque, com a melhora das condições sanitárias do Brasil nos últimos anos, muitas pessoas não tiveram contato com o vírus da hepatite A e são, portanto, susceptíveis. Logo, quando ocorre um caso, há alta tendência de evoluir para surtos, tendo em vista a fácil via de transmissão (fecal-oral) e o grande número de susceptíveis. Para evitar esses surtos, as medidas de profilaxia (sobretudo a adição da vacina ao PNI) foram adotadas.
37
Qual tipo de hepatite viral é similar à hepatite A em todas as suas características (via de transmissão, apresentação clínica e tratamento)?
Hepatite **E**.
38
Qual a principal diferença entre a hepatite E e a hepatite A em termos de formas clínicas?
A hepatite **E** pode se apresentar de forma **fulminante** em **gestantes** em até **20% dos casos**!
39
Quais são as principais vias de **transmissão** da hepatite **B** (3)? Destas, qual é a mais comum?
1. **Sexual**. **Mais comum**.
2. **Vertical**
3. **Percutânea** (ex: compartilhamento de agulhas em usuários de drogas injetáveis)
40
Qual é a **peculiaridade** do vírus da hepatite **B** em relação ao seu material **genético**?
O vírus B é o único das hepatites virais cujo material genético é de **DNA** (todos os outros vírus que causam hepatite viral são de RNA!)
41
Quais são os principais **antígenos** presentes na **estrutura viral**, contra os quais são produzidos anticorpos (3)?
1. **HBsAg**: é o antígeno de **superfície** do vírus.
2. **HBcAg**: é o antígeno do **centro** do vírus.
3. **HBeAg**: é o antígeno secretado quando há **replicação viral**.
42
Quais são os **anticorpos** produzidos contra esses antígenos e o que cada um indica (3)?
1. **Anti-HBs**: indica **proteção/imunidade** contra o vírus B.
2. **Anti-HBc** IgM e IgG: indica que o indivíduo tem OU teve **contato** com o vírus B (está doente ou teve a doença e foi curado)
3. **Anti-HBe**: indica que **não** há replicação viral.
43
Quais os melhores métodos para avaliar a **replicação** do vírus B (2)?
1. Dosagem da **carga viral (DNA-HBV)**.
2. Dosagem do **HBeAg**
44
Tendo em vista as fases da história natural da doença nas hepatites virais, qual é o único marcador laboratorial que pode estar presente na fase de **incubação** (assintomática)?
O **HBsAg**, que é o antígeno de superfície do vírus. Esse marcador indica a **presença** do vírus no organismo (está presente tanto em infecções agudas quanto crônicas). Ainda **não há anticorpos** nessa fase.
45
A partir do início da fase clínica (na fase prodrômica), qual marcador laboratorial pode estar presente? Quais os tipos desse marcador e seus respectivos significados (2)?
**Anti-HBc**, uma vez que nessa fase já são produzidos anticorpos. O anti-HBc pode ser dos tipos **IgM** e **IgG**:
1. O anti-HBc **IgM** indica contato recente (geralmente estará positivo na infecção aguda, que dura menos de 6 meses)
2. O anti-HBc **IgG** indica contato tardio. Geralmente positiva no final da infecção aguda e **permanece positivo por toda a vida**.
Obs: o HBcAg não é dosado, apenas o anticorpo contra ele.
46
Quais marcadores laboratoriais podem ter dosagens variáveis durante a fase clínica da doença, a depender da **taxa de replicação** do vírus B (2)?
1. **HBeAg**: indica que **há** replicação.
2. **Anti-HBe**: indica que **não há** replicação.
47
Na fase de convalescência, qual anticorpo pode ser dosado, se o paciente evoluir para a **cura** da hepatite B?
**Anti-HBs**
48
Além de pacientes que foram **curados** da hepatite B, quais outros indivíduos também terão **anti-HBs positivo**?
Pacientes que foram **vacinados** contra a hepatite B.
49
Como diferenciar, entre os pacientes com Anti-HBs positivo, quais tiveram a doença (foram curados) e quais foram vacinados?
Pelo **anti-HBc** (estará positivo nos que adquiriram imunidade pela doença - tiveram contato com o vírus -, e negativo nos que foram vacinados)
50
Como se espera que estarão os marcadores **HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG** e **anti-HBs** em pacientes com hepatite B **aguda**?
1. **HbsAg: +**
2. **Anti-HBc IgM: +**
3. **Anti-HBc IgG: + ou -** (vai depender da fase da infecção aguda. Se já estiver com cerca de 5 meses de evolução, o IgG pode estar positivo. Lembrando que hepatite aguda é a que dura menos de 6 meses!)
4. **Anti-HBs: -**
51
Como se espera que estarão os marcadores **HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG** e **anti-HBs** em pacientes com hepatite B **crônica**?
1. **HbsAg: +**
2. **Anti-HBc IgM: -**
3. **Anti-HBc IgG: +**
4. **Anti-HBs: -**
52
Como se espera que estarão os marcadores **HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG** e **anti-HBs** em pacientes que foram **curados** da hepatite B?
1. **HbsAg: -**
2. **Anti-HBc IgM: -**
3. **Anti-HBc IgG: +** (indica que houve o contato, e, diferentemente do anti-HBc IgM, continuará positivo para o resto da vida)
4. **Anti-HBs: +** (indica imunidade)
53
Como se espera que estarão os marcadores **HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG** e **anti-HBs** em pacientes que foram **vacinados** contra a hepatite B?
1. **HbsAg: -**
2. **Anti-HBc IgM: -**
3. **Anti-HBc IgG: -** (indica que NUNCA houve o contato com o vírus)
4. **Anti-HBs: +** (indica imunidade)
54
Os marcadores **HBeAg** e **anti-HBe** têm qual função? Geralmente, como eles se apresentm?
Têm a função de determinar se a fase de infecção é **replicativa** ou não. Geralmente, **quando um está positivo, o outro está negativo** (exceto, por exemplo, no paciente vacinado, em que ambos estarão negativos).
55
Assim como todos os vírus, o vírus da hepatite B pode sofrer mutações. Qual é a **mutação** do vírus B mais importante do ponto de vista clínico? Por que?
A mutação **pré-core**, uma vez que os vírus B com essa mutação se replicam **sem liberar o HBeAg**, de forma que o paciente pode ter uma infecção com alta taxa replicativa (mais grave) sem que isso reflita nos exames laboratoriais.
56
Quando se deve suspeitar de uma infecção de um vírus B com a **mutação pré-core**?
Em paciente **HBsAg +**, **HBeAg -** e **elevação importante de transaminases**.
57
Como é possível confirmar que se trata de uma infecção de um vírus B com a **mutação pré-core**?
Pela **dosagem da carga viral (DNA-HBV)**, que, quando elevada (**> 20.000 UI**) mostra a alta taxa de replicação (mesmo com HBeAg negativo).
58
Qual a relevância clínica da infecção pela variante do vírus B com mutação pré-core?
A infecção por essa variante é **mais agressiva**, com maior risco de evoluir para **hepatire fulminante**, **cirrose** e **hepatocarcinoma**.
59
Qual a % de casos de hepatite pelo vírus **B** que evolui para a forma **fulminante**?
**1%** (ainda é raro, mas das hepatites virais, é a que mais fulmina).
60
Qual a % de casos de hepatite pelo vírus **B** que evolui para a forma **crônica**?
**5%** em adultos.
61
Qual a % de casos de hepatite **B crônica** que evolui com **cirrose hepática**? Destes, quantos % evoluem com **carcinoma hepatocelular**?
**20-50%** dos pacientes com hepatite B crônica evoluem para cirrose. Dos que desenvolvem cirrose, **10%** evoluem com carcinoma hepatocelular.
62
Qual é a **peculiaridade** da hepatire B crônica em relação ao desenvolvimento do **carcinoma hepatocelular**? O que explica essa peculiaridade?
A hepatite B crônica pode evoluir para carcinoma hepatocelular (CHC) **SEM passar pela fase de cirrose** (diferentemente da hepatite crônica pelo vírus C). Isso porque, como o vírus B é de **DNA**, o seu material genético pode ser incorporado ao do hepatócito, induzindo ao surgimento da neoplasia mesmo em um fígado não cirrótico.
63
Qual a principal indicação para tratamento **específico** (com antivirais) da hepatite B em sua forma **aguda**?
Hepatite B aguda **grave** (principalmente a que evolui com coagulopatia, uma vez que essa alteração pode indicar uma possível evolução para hepatite fulminante).
64
Quais são as **principais indicações** para tratamento **específico** (com antivirais) da hepatite B em sua forma **crônica** (4)?
1. Indícios de alta **agressão** aos hepatócitos.
2. Exames de imagem que evidenciam **fibrose hepática**.
3. **Coinfecções**
4. **Prevenção de reativação** em pacientes que tiveram **hepatite B CURADA** e serão submetidos a tratamento imunossupressor (ex: rituximab) ou QT. Obs: essa indicação se aploca mesmo para pacientes com anti-HBs + (que, teoricamente, indica imunidade), uma vez que pode ocorrer reativação do DNA viral acoplado ao DNA do hepatócito.
65
Quais achados laboratoriais que, quando presentes, indicam alta **agressão** aos hepatócitos e que configuram **indicação de tratamento específico** na hepatite B **crônica** (2)?
**Transaminase > 2x LSN** E **elevada carga viral (DNA-HBV)**
66
Quais exames complementares podem evidenciar **fibrose hepática**, cujos resultados configuram **indicação de tratamento específico** na hepatite B **crônica** (2)?
1. **Biópsia** (escore de METAVIR >= A2F2 indica alta fibrose e início do tratamento específico)
2. **Elastografia** (> 7 kPa indica tratamento específico)
67
Quais **coinfecções** que, quando presentes, configuram **indicação de tratamento específico** na hepatite B **crônica** (2)?
1. **HIV**
2. **HCV**
68
Qual o esquema antiviral de **1° linha** para o tratamento da hepatite B (1)? Por quanto tempo ele deve ser utilizado? Qual a exceção?
O tratamento de 1° linha é o **Tenofovir** (TDF), que deve ser utilizado por **tempo indeterminado, até a MELHORA SOROLÓGICA**.
A exceção é nos casos de pacientes com hepatite B curada que serão submetidos a terapia imunossupressora ou QT. Nesses casos, a primeira opção é o **Entecavir** (que, nas outras situações, é a 2° escolha, utilizada nos casos de contraindicação ao Tenofovir).
69
Qual tipo de Tenofovir é preferencial? Por que? Qual o problema dessa medicação?
O Tenofovir preferencial é o **Tenofovir alafenamida** (TAF), porque tem menos efeitos adversos renais e ósseos. O problema é que não está disponível no SUS.
70
O vírus da hepatite **C** tem qual tipo de material genético?Quais são os **genótipos** desse vírus são os mais **prevalentes** (2)?
O vírus da hepatite **C** é um vírus de **RNA**. São 6 genótipos, sendo os mais prevalentes o **1** (principal no Brasil) e o **3**.
71
Qual é a **principal via de transmissão** do vírus da hepatite **C**?
**Uso de drogas injetáveis** (pelo compartilhamento de agulhas).
Obs: em mais de 40% dos casos de infecção pelo vírus C, não se sabe como a transmissão ocorreu!
72
Qual o marcador da **presença** do vírus **C** no organismo, podendo estar presente desde o período de incubação?
A dosagem da **carga viral (RNA-HCV)**
73
Qual o anticorpo que indica infecção pelo vírus C e pode estar presente a partir do início da fase clínica (fase prodrômica)?
**Anti-HCV**
74
Quais significados podem ter um exame de **anti-HCV**, isoladamente, positivo (3)?
1. **Hepatite C em atividade**.
2. **Cura** da infecção.
3. **Falso positivo**.
Logo, o anti-HCV positivo não significa, necessariamente, infecção pelo vírus C.
75
Como é feito, portanto, o **diagnóstico** de **infecção ativa** pelo vírus **C** (importante)?
**Anti-HCV +** E **carga viral - RNA-HCV - positiva (!!!)**
76
Geralmente, em que fase é feito o diagnóstico da hepatite C?
Na fase **crônica**, uma vez que a fase aguda é muito inespecífica e praticamente assintomática!
77
Qual a % de casos de hepatite pelo vírus **C** que evolui para a forma **crônica**?
**80%** (é o tipo que mais cronifica!!).
78
Qual a % de casos de hepatite **C crônica** que evolui com **cirrose hepática**? Destes, quantos % evoluem com **carcinoma hepatocelular**?
**30%** evoluem com cirrose. Destes, **10%** evoluem com CHC.
Obs: na hepatite C, o CHC só se desenvolve, obrigatoriamente, após a fase de cirrose (diferentemente da hepatite B).
79
Qual a **indicação** de **tratamento específico** da hepatite **C**?
**TODOS os pacientes com a doença**
80
Qual o **objetivo** do tratamento específico da hepatite **C**?
Obter uma **resposta viral sustentada**, isto é, uma **carga viral (RNA-HCV) indetectável**.
81
Idealmente, como deve ser **guiado** o tratamento específico da hepatite **C**?
Pelo exame de **genotipagem** (o tratamento deve ser escolhido de acordo com o genótipo do vírus que causou a infecção).
82
Por quanto tempo deve ser realizado o tratamento da hepatite **C**?
**12 - 24 semanas**.
83
Quando a genotipagem está disponível, qual é o esquema utilizado para o tratamento da hepatite **C** causada pelo vírus do genótipo **1** (mais prevalente) no SUS (2)?
**Ledipascir + Sofosbuvir**
Dica: se é genotipo 1 eu fico tranquilo e vou **le**r no **sof**á (**Le**dipascir + **Sof**osbuvir)
84
Quando a genotipagem não está disponível, existem esquemas antivirais que são **pangenotípicos**. Quais são eles (2) (2 medicações cada)?
1. **Velpatasvir + Sofosbuvir**
2. **Glecaprevir + Pibrentasvir** (para pacientes com DRC)
85
Qual medicação deve ser **acrescentada** ao esquema antiviral se o paciente com hepatite C já tiver **cirrose**?
**Ribavirina**
Dica: quem tem ci**rr**ose tem que tomar **rr**ivabirina.
86
O tratamento adequado da hepatite C (por 12-24 semanas, com alcance da resposta viral sustentada) confere **imunidade** ao paciente tratado?
**NÃO**. Ele pode se reinfectar.
87
Qual é o **pré-requisito** para que a hepatite **D** possa ocorrer?
**Infecção concomitante pelo vírus B** (tem que ter **HBsAg +**).
88
Quais são as possibilidades de infecção pelo vírus **D** concomitante à infecção pelo vírus **B** (2)?
1. **Co-infecção**: a infecção pelos vírus D e B ocorre **simultaneamente**.
2. **Super-infecção**: a infecção pelo vírus D ocorre em paciente que foi infectado **previamente** pelo vírus B.
89
Dessas possibilidades, qual **aumenta o risco** de hepatite **fulminante** e de **cirrose**?
A **super-infecção**.
Obs: a co-infecção NÃO interfere no risco de hepatite fulminante nem no risco de cirrose hepática.
