Introdução à Hepatologia e Hepatites Virais Flashcards
Quais são os vasos responsáveis pela perfusão do fígado (2)? Destes, qual é o responsável pela maior parte da perfusão hepática?
- Atéria hepática
- Veia porta. É responsável por 70% da perfusão do fígado (30% é feita pela a. hepática)
A veia porta é formada pela união de quais veias (2)?
Veia esplênica e veia mesentérica superior.
A veia mesentérica inferior drena para qual veia?
Veia esplênica (que por sua vez, se une à veia mesentérixa superior para formar a veia porta. Dessa forma, toda a circulação venosa advinda do intestino drena para o fígado).
Qual é a unidade funcional do fígado?
Lóbulo hepático
Qual é o formato do lóbulo hepático?
Hexagonal.
Qual o nome do espaço localizado em cada vértice do lóbulo hepático hexagonal? Quaos as estruturas que compõem esse espaço?
O **espaço porta**, que é composto por um ramo da veia porta, um ramo da a. hepática e um dúctulo biliar (por onde sai a bile produzida pelos hepatócitos).
Qual estrtura se localiza no centro do lóbulo hepático?
A veia centrolobular
No lóbulo hepático, exidtem capilares que unem o espaço porta até a veia centrolobular, passando em íntimo contato com os hepatócitos. Como são chamados esses capilares? Qual de suas propriedades é fundamental para o adequado funcionamento hepático?
Os capilares hepáticos são chamados de sinusoides hepáticos. Sua principal propriedade é que são totalmente fenestrados (“esburacados”).
Quais são as principais funções dos hepatócitos (2)?
- Depuração de substâncias tóxicas
- Síntese
Quais são as principais substâncias que sofrem depuração no fígado (2)?
- Amônia (a insuficiência hepática cursa com excesso de amônia, que é a principal explicação para a encefalopatia hepática)
- Bilirrubina indireta (os hepatócitos captam, conjugam - transformando em BD - e excretam a bilirrubina, agora direta, através da bile). Por esse motivo, insuficiência hepática pode cursar com icterícia.
Quais são as principais substâncias que são sintetizadas no fígado (3)?
- Glicose (pela glicogenólise)
- Albumina (por isso insuficiência hepática pode cursar com hipoalbuminemia)
- Fatores de coagulação
Qual é a definição de uma hepatite aguda? E de uma hepatite crônica?
- Aguda: duração < 6 MESES
- Crônica: duração > 6 MESES
Das hepatites virais, quais podem cronificar (2)? Qual é o principal risco, a longo prazo, de uma hepatite crônica?
- B
-
C (principalmente)
O principal risco de hepatite crônica é a evolução para cirrose (pelo processo de cicatrização e fibrose)
Qual é a definição de hepatite fulminante?
Presença de encefalopatia hepática que se desenvolve em um período < 8 semanas (evidencia um processo de falência hepática que se instalou rapidamente).
Qual alteração laboratorial que, quando presente, pode sugerir uma evolução rápida para falência hepática (hepatite fulminante)?
Alteração das provas de coagulação (alargamento do TAP e do INR)
As hepatites virais raramente cursam com hepatite fulminante. Qual hepatite viral tem maior risco de evoluir com essa forma de hepatire?
Hepatite B.
O que determina a probabilidade de uma infecção viral por vírus da hepatite (principalmente o vírus B) cronificar?
A resposta imunológica do hospedeiro. Ex: um RN que teve infecção perinatal pelo vírus B tem um risco de 95% de apresentar hepatite crônica. Um adulto que desenvolve hepatite B, por sua vez, tem um risco de apenas 5% de evoluir com a forma crônica da doença.
Quais são as fases da história natural da deonça de uma hepatite viral (4)?
- Período de incubação (em que o paciente é assintomático. Varia de 4 a 12 semanas, a depender do vírus)
- Fase prodrômica *
- Fase ictérica *
-
Fase de convalescência *
Constituem a chamada fase clínica, em que o paciente apresenta sintomas decorrentes da resposta imunológica contra o vírus que infecta o hepatócito (a hepatite decorre da resposta imune, e não da infecção pelo vírus).
Cada fase clínica (prodrômica, ictérica e de convalescência), pode ter duração variada (dias/semanas)
Quais manifestações são encontradas na fase prodrômica das hepatites virais (2)?
- Sintomas inespecíficos (como febre, fadiga)
- Elevação de transaminases (TGO e TGP) (enzimas localizadas dentro dos hepatócitos, que são liberadas no sangue quando ocorre a morte dessas células)
Qual a transaminase mais específica do hepatócito?
A ALT (TGP), uma vez que a TGO está presente em músculo esquelético e pode se elevar em casos de miopatias inflamatórias, IAM, etc.
Na fase ictérica, quais os achados que podem estar presentes (4)?
- Elevação da bilirrubina DIRETA (na hepatite, a fase que fica mais comprometida é a EXCREÇÃO da bilirrubina pela bile, sendo que a captação e a conjugação tendem a ser preservadas, de forma que a bilirrubina que se acumula é a direta/conjugada).
- Colúria (pelo excesso de BD na circulação)
- Acolia fecal (pela pouca quantidade de bilirrubina nas fezes)
- Elevação das transaminases > 10 x o LSN
Na fase de convalescência, o que pode acontecer com a infecção viral (2)?
- Melhorar/curar
- Cronificar (apenas vírus B e C)
Quais são as formas clínicas da hepatite A (3)?
- Assintomática (maioria)
- Sintomática (10%)
-
Fulminante (muito rara, cerca de 0,35%)
Obs: muitas vezes, o paciente tem sintomas inespecíficos de febre e fadiga e nem sequer descobre que teve hepatite A.
A hepatite A pode cronificar?
NÃO
Como ocorre a transmissão do vírus da hepatite A?
Fecal-oral
Como é feito o diagnóstico da hepatite A (que geralmente só é feito quando o paciente está sintomático)?
Pela detecção de anticorpo anti-HAV IgM positivo.
Por quanto tempo o anti-HAV IgM pode ficar positivo?
4-6 meses.
O que a presença de anti-HAV IgG positivo indica?
Indica que houve contato prévio com o vírus da hepatite A. É uma cicatriz e NÃO indica que o paciente está, no momento, infectado pelo vírus (se IgM estiver negativo).
Por quanto tempo o anti-HAV IgG permanece positivo em paciente que teve hepatite A?
Por toda a vida
Qual a base do tratamento da hepatite A?
Suporte (tratamento de sintomas)
Por ser uma doença de transmissão fecal-oral, qual recomendação deve ser feita aos pacientes diagnosticados com hepatite A?
Afastamento das atividades por 2 semanas
Quais são as medidas disponíveis para profilaxia da hepatite A (2)?
- Vacina, que está indicada em dose única aos 15 meses, de acordo com o PNI (Ministério da Saúde)
- Profilaxia pós exposição em indivíduo não vacinado, até 14 dias após exposição a contato sabidamente infectado pelo vírus da hepatite A
Como é feita a profilaxia pós exposição da hepatite A em pacientes imunocompetentes?
Vacinação em até 14 dias após a exposição.
Como é feita a profilaxia pós exposição da hepatite A em pacientes imunossuprimidos?
Vacinação + imunoglobulina em até 14 dias após a exposição
Qual grupo de pacientes deve receber apenas a imunoglobulina como profilaxia pós exposição da hepatite A?
Menores de 1 ano (não podem receber a vacina)
Por que a profilaxia da hepatite A (com vacina aos 15 meses ou profilaxia pós exposição) é relevante, tendo em vista que a maioria dos casos é assintomática?
Porque, com a melhora das condições sanitárias do Brasil nos últimos anos, muitas pessoas não tiveram contato com o vírus da hepatite A e são, portanto, susceptíveis. Logo, quando ocorre um caso, há alta tendência de evoluir para surtos, tendo em vista a fácil via de transmissão (fecal-oral) e o grande número de susceptíveis. Para evitar esses surtos, as medidas de profilaxia (sobretudo a adição da vacina ao PNI) foram adotadas.
Qual tipo de hepatite viral é similar à hepatite A em todas as suas características (via de transmissão, apresentação clínica e tratamento)?
Hepatite E.
Qual a principal diferença entre a hepatite E e a hepatite A em termos de formas clínicas?
A hepatite E pode se apresentar de forma fulminante em gestantes em até 20% dos casos!
Quais são as principais vias de transmissão da hepatite B (3)? Destas, qual é a mais comum?
- Sexual. Mais comum.
- Vertical
- Percutânea (ex: compartilhamento de agulhas em usuários de drogas injetáveis)
Qual é a peculiaridade do vírus da hepatite B em relação ao seu material genético?
O vírus B é o único das hepatites virais cujo material genético é de DNA (todos os outros vírus que causam hepatite viral são de RNA!)
Quais são os principais antígenos presentes na estrutura viral, contra os quais são produzidos anticorpos (3)?
- HBsAg: é o antígeno de superfície do vírus.
- HBcAg: é o antígeno do centro do vírus.
- HBeAg: é o antígeno secretado quando há replicação viral.
Quais são os anticorpos produzidos contra esses antígenos e o que cada um indica (3)?
- Anti-HBs: indica proteção/imunidade contra o vírus B.
- Anti-HBc IgM e IgG: indica que o indivíduo tem OU teve contato com o vírus B (está doente ou teve a doença e foi curado)
- Anti-HBe: indica que não há replicação viral.
Quais os melhores métodos para avaliar a replicação do vírus B (2)?
- Dosagem da carga viral (DNA-HBV).
- Dosagem do HBeAg
Tendo em vista as fases da história natural da doença nas hepatites virais, qual é o único marcador laboratorial que pode estar presente na fase de incubação (assintomática)?
O HBsAg, que é o antígeno de superfície do vírus. Esse marcador indica a presença do vírus no organismo (está presente tanto em infecções agudas quanto crônicas). Ainda não há anticorpos nessa fase.
A partir do início da fase clínica (na fase prodrômica), qual marcador laboratorial pode estar presente? Quais os tipos desse marcador e seus respectivos significados (2)?
Anti-HBc, uma vez que nessa fase já são produzidos anticorpos. O anti-HBc pode ser dos tipos IgM e IgG:
1. O anti-HBc IgM indica contato recente (geralmente estará positivo na infecção aguda, que dura menos de 6 meses)
2. O anti-HBc IgG indica contato tardio. Geralmente positiva no final da infecção aguda e permanece positivo por toda a vida.
Obs: o HBcAg não é dosado, apenas o anticorpo contra ele.
Quais marcadores laboratoriais podem ter dosagens variáveis durante a fase clínica da doença, a depender da taxa de replicação do vírus B (2)?
- HBeAg: indica que há replicação.
- Anti-HBe: indica que não há replicação.
Na fase de convalescência, qual anticorpo pode ser dosado, se o paciente evoluir para a cura da hepatite B?
Anti-HBs
Além de pacientes que foram curados da hepatite B, quais outros indivíduos também terão anti-HBs positivo?
Pacientes que foram vacinados contra a hepatite B.
Como diferenciar, entre os pacientes com Anti-HBs positivo, quais tiveram a doença (foram curados) e quais foram vacinados?
Pelo anti-HBc (estará positivo nos que adquiriram imunidade pela doença - tiveram contato com o vírus -, e negativo nos que foram vacinados)
Como se espera que estarão os marcadores HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG e anti-HBs em pacientes com hepatite B aguda?
- HbsAg: +
- Anti-HBc IgM: +
- Anti-HBc IgG: + ou - (vai depender da fase da infecção aguda. Se já estiver com cerca de 5 meses de evolução, o IgG pode estar positivo. Lembrando que hepatite aguda é a que dura menos de 6 meses!)
- Anti-HBs: -
Como se espera que estarão os marcadores HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG e anti-HBs em pacientes com hepatite B crônica?
- HbsAg: +
- Anti-HBc IgM: -
- Anti-HBc IgG: +
- Anti-HBs: -
Como se espera que estarão os marcadores HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG e anti-HBs em pacientes que foram curados da hepatite B?
- HbsAg: -
- Anti-HBc IgM: -
- Anti-HBc IgG: + (indica que houve o contato, e, diferentemente do anti-HBc IgM, continuará positivo para o resto da vida)
- Anti-HBs: + (indica imunidade)
Como se espera que estarão os marcadores HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG e anti-HBs em pacientes que foram vacinados contra a hepatite B?
- HbsAg: -
- Anti-HBc IgM: -
- Anti-HBc IgG: - (indica que NUNCA houve o contato com o vírus)
- Anti-HBs: + (indica imunidade)
Os marcadores HBeAg e anti-HBe têm qual função? Geralmente, como eles se apresentm?
Têm a função de determinar se a fase de infecção é replicativa ou não. Geralmente, quando um está positivo, o outro está negativo (exceto, por exemplo, no paciente vacinado, em que ambos estarão negativos).
Assim como todos os vírus, o vírus da hepatite B pode sofrer mutações. Qual é a mutação do vírus B mais importante do ponto de vista clínico? Por que?
A mutação pré-core, uma vez que os vírus B com essa mutação se replicam sem liberar o HBeAg, de forma que o paciente pode ter uma infecção com alta taxa replicativa (mais grave) sem que isso reflita nos exames laboratoriais.
Quando se deve suspeitar de uma infecção de um vírus B com a mutação pré-core?
Em paciente HBsAg +, HBeAg - e elevação importante de transaminases.
Como é possível confirmar que se trata de uma infecção de um vírus B com a mutação pré-core?
Pela dosagem da carga viral (DNA-HBV), que, quando elevada (> 20.000 UI) mostra a alta taxa de replicação (mesmo com HBeAg negativo).
Qual a relevância clínica da infecção pela variante do vírus B com mutação pré-core?
A infecção por essa variante é mais agressiva, com maior risco de evoluir para hepatire fulminante, cirrose e hepatocarcinoma.
Qual a % de casos de hepatite pelo vírus B que evolui para a forma fulminante?
1% (ainda é raro, mas das hepatites virais, é a que mais fulmina).
Qual a % de casos de hepatite pelo vírus B que evolui para a forma crônica?
5% em adultos.
Qual a % de casos de hepatite B crônica que evolui com cirrose hepática? Destes, quantos % evoluem com carcinoma hepatocelular?
20-50% dos pacientes com hepatite B crônica evoluem para cirrose. Dos que desenvolvem cirrose, 10% evoluem com carcinoma hepatocelular.
Qual é a peculiaridade da hepatire B crônica em relação ao desenvolvimento do carcinoma hepatocelular? O que explica essa peculiaridade?
A hepatite B crônica pode evoluir para carcinoma hepatocelular (CHC) SEM passar pela fase de cirrose (diferentemente da hepatite crônica pelo vírus C). Isso porque, como o vírus B é de DNA, o seu material genético pode ser incorporado ao do hepatócito, induzindo ao surgimento da neoplasia mesmo em um fígado não cirrótico.
Qual a principal indicação para tratamento específico (com antivirais) da hepatite B em sua forma aguda?
Hepatite B aguda grave (principalmente a que evolui com coagulopatia, uma vez que essa alteração pode indicar uma possível evolução para hepatite fulminante).
Quais são as principais indicações para tratamento específico (com antivirais) da hepatite B em sua forma crônica (4)?
- Indícios de alta agressão aos hepatócitos.
- Exames de imagem que evidenciam fibrose hepática.
- Coinfecções
- Prevenção de reativação em pacientes que tiveram hepatite B CURADA e serão submetidos a tratamento imunossupressor (ex: rituximab) ou QT. Obs: essa indicação se aploca mesmo para pacientes com anti-HBs + (que, teoricamente, indica imunidade), uma vez que pode ocorrer reativação do DNA viral acoplado ao DNA do hepatócito.
Quais achados laboratoriais que, quando presentes, indicam alta agressão aos hepatócitos e que configuram indicação de tratamento específico na hepatite B crônica (2)?
Transaminase > 2x LSN E elevada carga viral (DNA-HBV)
Quais exames complementares podem evidenciar fibrose hepática, cujos resultados configuram indicação de tratamento específico na hepatite B crônica (2)?
- Biópsia (escore de METAVIR >= A2F2 indica alta fibrose e início do tratamento específico)
- Elastografia (> 7 kPa indica tratamento específico)
Quais coinfecções que, quando presentes, configuram indicação de tratamento específico na hepatite B crônica (2)?
- HIV
- HCV
Qual o esquema antiviral de 1° linha para o tratamento da hepatite B (1)? Por quanto tempo ele deve ser utilizado? Qual a exceção?
O tratamento de 1° linha é o Tenofovir (TDF), que deve ser utilizado por tempo indeterminado, até a MELHORA SOROLÓGICA.
A exceção é nos casos de pacientes com hepatite B curada que serão submetidos a terapia imunossupressora ou QT. Nesses casos, a primeira opção é o Entecavir (que, nas outras situações, é a 2° escolha, utilizada nos casos de contraindicação ao Tenofovir).
Qual tipo de Tenofovir é preferencial? Por que? Qual o problema dessa medicação?
O Tenofovir preferencial é o Tenofovir alafenamida (TAF), porque tem menos efeitos adversos renais e ósseos. O problema é que não está disponível no SUS.
O vírus da hepatite C tem qual tipo de material genético?Quais são os genótipos desse vírus são os mais prevalentes (2)?
O vírus da hepatite C é um vírus de RNA. São 6 genótipos, sendo os mais prevalentes o 1 (principal no Brasil) e o 3.
Qual é a principal via de transmissão do vírus da hepatite C?
Uso de drogas injetáveis (pelo compartilhamento de agulhas).
Obs: em mais de 40% dos casos de infecção pelo vírus C, não se sabe como a transmissão ocorreu!
Qual o marcador da presença do vírus C no organismo, podendo estar presente desde o período de incubação?
A dosagem da carga viral (RNA-HCV)
Qual o anticorpo que indica infecção pelo vírus C e pode estar presente a partir do início da fase clínica (fase prodrômica)?
Anti-HCV
Quais significados podem ter um exame de anti-HCV, isoladamente, positivo (3)?
- Hepatite C em atividade.
- Cura da infecção.
-
Falso positivo.
Logo, o anti-HCV positivo não significa, necessariamente, infecção pelo vírus C.
Como é feito, portanto, o diagnóstico de infecção ativa pelo vírus C (importante)?
Anti-HCV + E carga viral - RNA-HCV - positiva (!!!)
Geralmente, em que fase é feito o diagnóstico da hepatite C?
Na fase crônica, uma vez que a fase aguda é muito inespecífica e praticamente assintomática!
Qual a % de casos de hepatite pelo vírus C que evolui para a forma crônica?
80% (é o tipo que mais cronifica!!).
Qual a % de casos de hepatite C crônica que evolui com cirrose hepática? Destes, quantos % evoluem com carcinoma hepatocelular?
30% evoluem com cirrose. Destes, 10% evoluem com CHC.
Obs: na hepatite C, o CHC só se desenvolve, obrigatoriamente, após a fase de cirrose (diferentemente da hepatite B).
Qual a indicação de tratamento específico da hepatite C?
TODOS os pacientes com a doença
Qual o objetivo do tratamento específico da hepatite C?
Obter uma resposta viral sustentada, isto é, uma carga viral (RNA-HCV) indetectável.
Idealmente, como deve ser guiado o tratamento específico da hepatite C?
Pelo exame de genotipagem (o tratamento deve ser escolhido de acordo com o genótipo do vírus que causou a infecção).
Por quanto tempo deve ser realizado o tratamento da hepatite C?
12 - 24 semanas.
Quando a genotipagem está disponível, qual é o esquema utilizado para o tratamento da hepatite C causada pelo vírus do genótipo 1 (mais prevalente) no SUS (2)?
Ledipascir + Sofosbuvir
Dica: se é genotipo 1 eu fico tranquilo e vou ler no sofá (Ledipascir + Sofosbuvir)
Quando a genotipagem não está disponível, existem esquemas antivirais que são pangenotípicos. Quais são eles (2) (2 medicações cada)?
- Velpatasvir + Sofosbuvir
- Glecaprevir + Pibrentasvir (para pacientes com DRC)
Qual medicação deve ser acrescentada ao esquema antiviral se o paciente com hepatite C já tiver cirrose?
Ribavirina
Dica: quem tem cirrose tem que tomar rrivabirina.
O tratamento adequado da hepatite C (por 12-24 semanas, com alcance da resposta viral sustentada) confere imunidade ao paciente tratado?
NÃO. Ele pode se reinfectar.
Qual é o pré-requisito para que a hepatite D possa ocorrer?
Infecção concomitante pelo vírus B (tem que ter HBsAg +).
Quais são as possibilidades de infecção pelo vírus D concomitante à infecção pelo vírus B (2)?
- Co-infecção: a infecção pelos vírus D e B ocorre simultaneamente.
- Super-infecção: a infecção pelo vírus D ocorre em paciente que foi infectado previamente pelo vírus B.
Dessas possibilidades, qual aumenta o risco de hepatite fulminante e de cirrose?
A super-infecção.
Obs: a co-infecção NÃO interfere no risco de hepatite fulminante nem no risco de cirrose hepática.
