Introdução à hepatologia Flashcards
Como é a organização de um lóbulo hepático?
Estruturas que formam
Trata-se de um polígono, cujo centro possui uma vênula central, e cada vértice possui um espaço porta (uma artéria hepática, uma veia porta e um ducto biliar), que é o local onde vários lóbulos hepáticos se encostam
Como se organizam os hepatócitos dentro dos lóbulos?
Se organizam em placas formadas pela superposição de apenas uma camada de células (como se fosse um muro de tijolos). Essas placas são tortuosas e vão se entrelaçando, da periferia para o centro do lóbulo, deixando muitos espaços laterais, que são preenchidos por capilares sinusoides hepáticos
Como é um sinusoide hepático? Quais células compõem?
São capilares com paredes fenestradas. Duas células compõem: células endoteliais e células de Kupffer. O espaço entre o sinusoide e as placas de hepatócitos são conhecidos como espaços de Disse
Qual é a função das células de Kupffer?
Pertencem ao sistema mononuclear fagocitário, participando tanto da defesa do organismo quanto da hemocatarese (desintegração das hemácias senis, digestão da Hb, liberação de bilirrubina)
Qual é a função da vênula central (centrolobular) e como se formam as veias supra-hepáticas?
É onde desembocam os sinusoides hepáticos, ou seja, recebe o sangue que atravessou o emaranhado de hepatócitos. São os ramos iniciais da veia hepática. Atravessam longitudinalmente os lóbulos e desembocam nas veias sublobulares, que percorrem as bases de vários lóbulos, se fundindo, ficando mais calibrosas, até formarem as veias supra-hepáticas (2 ou 3), que deixam o fígado e desembocam na veia cava inferior.
Como é a circulação hepática?
O fígado possui dois vasos aferentes: um traz sangue venoso (veia porta) e o outro traz sangue arterial (artéria hepática). A veia porta traz para o fígado o sangue mesentérico (substâncias que foram absorvidas no intestino) - 75% do fluxo hepático (principal fonte de oxigenação do fígado). A v. porta e a a. hepática, ao penetrarem no fígado, se ramificam várias vezes até originarem os vasos interlobulares (aqueles do espaço porta); da periferia do lóbulo, emitem ramos que desembocarão nos sinusoides.
O que é um canalículo biliar?
É o espaço tubular formado pela união longitudinal de vários hepatócitos. É onde os hepatócitos secretam a bile.
Como é o caminho de um canalículo biliar até o ducto colédoco?
Os canalículos formam uma rede que se dirige do centro do lóbulo para a periferia. Na periferia, desaguam no ducto biliar (canal de Hering), que fica dentro do espaço porta. Os ductos biliares se unem uns aos outros para formar os ductos hepáticos (D e E), que deixam o fígado. Fora do fígado, se unem formando o ducto hepático comum. O ducto hepático comum se une ao ducto cístico (drena material da vesícula), formando o ducto colédoco, que desemboca no duodeno pela papila de Vater.
Em relação ao metabolismo de carboidratos, o que pode ocorrer em uma condição aguda de doença hepática? E em uma crônica?
Em uma doença aguda pode ocorrer uma hipoglicemia - se for uma doença grave, como uma hepatite fulminante, a hipoglicemia pode ser grave e fatal
Na doença hepática crônica, o mais comum é intolerância à glicose. As concentrações plasmáticas de insulina tendem a ser altas (estado de resistência periférica). Em algumas condições (como hemocromatose e pancreatite crônica), pode se desenvolver DM, por lesão direta do pâncreas endócrino (níveis baixos de insulina sérica)
Condições que podem ser responsáveis pela esteatose hepática
Etanol
Desnutrição proteico-calórica
DM
Terapia com corticoide
Obesidade
Como é a biotransformação de produtos proteicos da digestão?
A digestão de proteínas resulta na formação de amônia, que é absorvida e convertida em ureia no fígado (menos tóxica, hidrossolúvel, eliminada pelos rins)
Como cada uma dessas condições determina aumento do aporte de amônia para o SNC e para um potencial quadro de encefalopatia hepática:
Hipertensão portal
Hemorragia digestiva
Hipocalemia e alcalose
Hipertensão porta: pode desenvolver shunts portossistêmicos (amônia absorvida no intestino vai direto para o SNC, sem passar pelo fígado)
Hemorragia digestiva: bactérias da flora metabolizam a Hb, formando amônia
Hipocalemia e alcalose: podem desencadear encefalopatia hepática em cirróticos. A hipocalemia gera alcalose. O pH alcalino aumenta conversão de amônio em amônia, que é lipossolúvel e cruza a BHE
Caminho da destruição de uma hemácia até a formação de bilirrubina indireta
Solubilidade da bilirrubina indireta
Hemácias senis são destruidas na polpa vermelha do baço. A Hb é fagocitada por macrófagos e clivada em globina e heme. O heme é clivado em ferro livre e protoporfirina. A protoporfirina é transformada em biliverdina, que é rapidamente reduzida e à bilirrubina indireta e liberada no plasma.
A bilirrubina indireta é insolúvel, portanto, se liga à albumina plasmática para manter sua solubilidade
Papel do hepatócito no metabolismo da bilirrubina
- Captação: bilirrubina não conjugada chega ao hepatócito e se dissocia da albumina
- Conjugação: para que possa ser excretada do hepatócito para a bile, a bilirrubina não conjugada é conjugada com um carboidrato pela enzima glicuroniltransferase, formando a bilirrubina direta ou conjugada
- Excreção: é a que limita a velocidade do processo, e a mais suscetível quando há dano no fígado. Para a bilirrubina conjugada ir para o canalículo biliar exige ATP. Quando ocorre problema nessa etapa ocorre acúmulo de bilirrubina indireta do hepatócito, que regurgita de volta para o plasma
Fase intestinal do metabolismo da bilirrubina
Após a bilirrubina direta chegar no intestino (pela bile), dois caminhos podem ocorrer:
- Excreção nas fezes
- Metabolização em urobilinogênio (maioria)
No cólon ascendente, a flora converte bilirrubina conjugada em urobilinogênio, que é altamente hidrossolúvel. Parte é reabsorvida pela mucosa, passa pelo fígado e vai para os rins ser excretado na urina; parte permanece no intestino e oxida em estercobilina (contribui para a coloração); parte volta para o fígado e retorna à bile.
Coloração das fezes e urina em cada uma das condições:
- Produção exagerada de bilirrubina (hemólise)
- Secreção hepatobiliar reduzida (colestase, hepatite)
- Flora bacteriana suprimida (uso de antibióticos)
- Urobilinogênio urinário sobe - urina escura
- e 3. Urobilinogênio fecal tende a estar baixo, e as fezes tendem a ficar claras (hipocolia ou acolia)
Excreção renal de bilirrubina
A bilirrubina direta é filtrada no glomérulo e aparece na urina. Por isso, a hiperbilirrubinemia direta acarreta em bilirrubinúria
Níveis plasmáticos elevados de ácidos biliares facilitam a excreção de BD pelos rins (por isso, na síndrome colestática ocorre colúria)
O que é icterícia? Onde se manifesta comumente?
É a pigmentação amarelada da pele, da esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina sérica elevada. A esclerótica é o local mais comum, pois a pigmentação dessa estrutura é atribuída à sua riqueza em elastina, que possui especial afinidade pela bilirrubina
Simplificadamente, quais são os 3 principais mecanismos de icterícia e qual bilirrubina aumentam?
Hemolítico (produção) - BI
Hepatocelular (captação, conjugação, excreção) - Mista (predomina BD)
Obstrutiva (colestática) - Mista (predomina BD)
O que é síndrome de Gilbert?
Fisiopatologia
Tipo de hiperbilirrubinemia
Epidemiologia
Fisiopatologia
Complicações
7% da população Caucasiana, predominantemente masculino 3:1
Resulta de deficiência da enzima glucoroniltransferase, que resulta em hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente. A única potencial consequência é o acúmulo de algumas drogas de metabolização hepática
Como é feito o diagnóstico e o tratamento da síndrome de Gilbert?
Diagnóstico deve ser feito por exclusão, ou seja, quando o paciente apresenta hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente, mas sem outros sinais sistêmicos, sem hemólise reconhecida, provas de função hepáticas normais
Não necessita de tratamento - alguns pacientes por incômodo estético podem receber fenobarbital cronicamente (aumenta a atividade da glucoroniltransferase)
O que é Síndrome de Crigler-Najjar tipo I e II?
Distúrbios hereditários da glucoroniltransferase. Causa hiperbilirrubinemia indireta. As provas de função hepática são normais, assim como a histologia hepática
Tipo 1: deficiência completa dessa enzima. Normalmente fatal no primeiro ano de vida (kernicterus).
Tipo 2: deficiência parcial da glicoruniltransferase, com consequências menos graves que a tipo I.
Como tratar a Síndrome de Crigler-Najjar?
Tipo 1: plasmaférese (separar o plasma do sangue) é o melhor tratamento. Fototerapia ajuda a reduzir temporariamente o nível de BI (forma isômero excretável na bile ou urina). A inibição farmacológica da síntese de bilirrubina é eficaz nas crises (inibidores da heme-oxigenase). Fenobarbital não é utilizado (não há enzima para induzir). Transplante hepático é a única opção definitiva de cura
Tipo 2: uso de fenobarbital
O que é a Síndrome de Dubin-Johnson (icterícia crônica idiopática)?
Distúrbio hereditário que resulta de um defeito na fase de excreção. Há predomínio de bilirrubina direta. ACO podem acentuar a icterícia
Como é feito o diagnóstico e o tratamento da síndrome de Dubin-Johnson?
Os pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas gastrointestinais vagos.
Diagnóstico: níveis séricos de fosfatase alcalina (ou qualquer outra enzima hepática) estão normais. A dosagem de coproporfiria urinária confirma o diagnóstico (pois nesses pacientes há predomínio do tipo I ao invés do III)
Não há necessidade de tratamento
O que é a Síndrome de Rotor?
É um distúrbio do armazenamento da bilirrubina conjugada, que acaba retornando ao sangue antes de ser excretada na bile – em muitos aspectos é semelhante à síndrome de Dubin-Johnson. Diferencia-se desta por haver aumento de 3-5 vezes nos níveis urinários de coproporfirina e pelo fato de não haver pigmentação característica nos hepatócitos
O que é colestase?
Acúmulo de bilirrubina direta e oturos ingredientes da bile por um problema existente na drenagem biliar intra ou extra-hepática
Manifestações clínicas do paciente com colestase
Icterícia - forte predomínio de BD
Colúria
Acolia fecal
Prurido - parece estar relacionado a um aumento do tônus opioidérgico (melhora com antagonistas)
