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HISTORIA CLINICA > INTRO A LA HISTORIA CLINICA > Flashcards

INTRO A LA HISTORIA CLINICA Flashcards

1
Q

Que es la semiologia?

A
  • Ciencia que estudia los signos y los síntomas
    de las enfermedades.
  • Ciencia y arte del diagnostico
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2
Q

Técnica de la busqueda del signo.

A

Semiotecnia

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3
Q

Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico.

A

Clínica propedéutica

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4
Q

Es la diferencia entre signo y sintoma

A
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5
Q

**Conjunto de signos y síntomas **relacionados entre sí.

A

Sindrome

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6
Q

En el contexto de sindrome, los iguiente es un ejemplo de?

  • Síndrome de insuficiencia cardíaca.
  • Síndrome nefrótico.
A

Fisiopatología común y que obedecen a diferente etiología

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7
Q

En el contexto de sindrome, los iguiente es un ejemplo de?

Endocarditis infecciosa

A

Conjunto de síntomas y signos que obedece a una sola causa -> Enfermedad

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8
Q

Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y razonamiento clínico, que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

A

Historia clinica

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9
Q

Concepto mas importante a recordar de la Historia clinica

A

Documento médico, científico, legal, económico y humano.

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10
Q

En la historia clinica, por que es un documento medico?

A

Porque describe de los hallazgos semiológicos y la configuración de síndromes, Dx y Tx

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11
Q

En la historia clinica, por que es un documento cietifico?

A

Porque Describe de los hallazgos y evolución
* Mejorar el conocimiento de la enfermedad

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12
Q

En la historia clinica, por que es un documento legal?

A

Por que es:
* Testimonio de enfermedad y justificación dx y tx
* Normas de buenas prácticas clínicas

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13
Q

En la historia clinica, por que es un documento Economico?

A

Porque es:
* El conjunto de las medidas tomadas tiene un costo
* Institución, servicios de salud o el paciente

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14
Q

En la historia clinica, por que es un documento Humano?

A

Porque Refleja la relación establecida entre el médic@ y el enferm@

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15
Q

Es el conjunto de información o documentos, donde se registran los hechos relativos a la salud-enfermedad de una persona y la actividad de los profesionales sanitarios relacionada con estos hechos.

A

Historia Clínica: Entrevista médica, anamnesis y examen físico

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16
Q

Porque es importante la Historia Clínica: Entrevista médica, anamnesis y examen físico?

A

Porque permite, en cada momento, disponer de un relato global de la atención prestada.

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17
Q

Cuando es considera una buena historia clinica?

A
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18
Q
  • Del griego recuerdo o recordar, proceso de obtener y registrar información médica sobre un paciente para guiar la evaluación y el tratamiento
  • Fundamental en la evaluación clínica y la relación médico-paciente.
  • Obtención y registro de datos sobre la salud pasada
    del paciente.
    Síntomas actuales y antecedentes médicos.
A

Anamnesis

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19
Q

En que se basa la anamnesis?

A

En el interrogatorio y el registro cronológico del desarrollo de los síntomas desde el inicio del padecimiento.

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20
Q

En la anamensis son las diferencias entre los datos subejtivos y objetivos del paciente

A
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21
Q

Es importante preguntarse ¿Cuánto debo hacer? o si ¿Debo efectuar una evaluación completa o dirigida?
Cuando y donde es ideal hacer la evaluacion completa?

A
22
Q

Es importante preguntarse ¿Cuánto debo hacer? o si ¿Debo efectuar una evaluación completa o dirigida?
Cuando y donde es ideal hacer la evaluacion dirigida?

A
23
Q

La historia clinica comiezna?

A

Con un
* apretón de manos

24
Q

Son aspectos importantes del apreton de manos

A
  • Mutua confianza y el sello de un contrato consensuado
  • + observación de la cara y del aspecto general -> proporciona datos sobre el estado de salud.
  • Alerta -> no pasar por alto ningún detalle que pueda servir para un mejor conocimiento de su paciente.
25
Q

Es la estructura basica de la Historia clinic

A
  • Anamnesis
    -Permite hacer el diagnóstico en más del 50% de los casos
  • Examen físico
  • Resumen semiológico
  • Consideraciones diagnósticas o lista de problemas
  • Evolución diaria (si está hospitalizado)
  • Resumen o análisis
26
Q

LEER

A
27
Q

Es importante documentar la fecha y hora, sobre todo en caso de

A

urgencia o en el hospital

28
Q

Son los datas de afiliacion

A

Edad, sexo, estado civil, y la profesión
* La fuente del relato, puede ser el paciente, un familiar o un amigo/acompañante.

29
Q
  • Refleja la calidad de la información aportada por el paciente y suele efectuarse al final de la entrevista
  • Se documentará si resulta pertinente.
  • “El paciente describe los síntomas de manera ambigua y los datos resultan confusos”
A

Fiabilidad

30
Q
  • Es la portada médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento.
  • No se debe consignar diagnósticos, sino los síntomas o signos y su cronología.
  • Se puede especificar con las palabras del paciente.
  • ”Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución”
  • “Dolor y deforminad de las articulaciones en falanges de mano de 3 años de evolución”
A

Motivo de consulta

31
Q

Completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente.

A

Enfermedad actual

32
Q

En el interrogatorio de la enfermedad actual, son aspectos que se deben incluir:

A
  • Inicio del problema
  • El contexto en que surgió
  • Sus manifestaciones y tratamientos recibidos.
33
Q

Cada sintoma se debe caracterizar, como?

A

1) Localización
2) Calidad o Tipo
3) Cantidad o intensidad
4) Inicio, duración, frecuencia (Cronología)
5) Contexto en el que ocurre
6) Factores que agravan o alivian los síntomas
7) Manifestaciones asociadas

34
Q

Aqui se puede precisar más información, Ejmplo: como los factores de riesgo para la enfermedad coronaria, si el paciente tiene dolor torácico o la medicación actual.
* Los datos fluyen y hay que organizarlos.

A

Enfermedad actual

35
Q

Que se debe incluir en el apartado de antecedentes personales?

A
  • Enfermedades pediatricas o cronica de la infancia
  • Enfermedades del adulto (medicas, quirugicas, obst/gine, psiquiatricas
  • Medicamentos
  • Alergias
  • Consumo de tabaco, alchohol, medicamentos, drogas
36
Q

Para la parte de antecedentes familiares es importante preguntar sobre estos familiares y patologias como?

A
  • Padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos.
  • Hipertensión, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus,
    diabetes, enf tiroides, enf renal, cáncer (especificar tipo), artritis,
    tuberculosis, asma, enf pulmonares, cefalea, epilepsia, salud mental.
37
Q

La anamnesis se debe realiza de ____ y puede revelar _____

A
  • la cabeza a los pies
  • Problemas que el paciente ha pasado por alto.
38
Q

En la evaluacion por sistemas se valora?

A
  • Geral (peso habitual o cambios, debilidad, fatiga, fiebre)
  • Cabeza, ojos, oidos, nariz y garganta
  • Cuello
  • Mamas
  • Respiratorio
  • Cardiovasculaer
  • Gastrointestinal
  • Vascular periferico
  • Urinario
  • Genitales
  • Locomotor
  • Psiquiatrico
  • Hematologico
  • Endocrino
39
Q
A
40
Q

Son aspectos importantes para la exploracion fisica

Y son denominadas Tecnicas cardinales de la exploración (4)

A
  • Inspeccion
  • Palpacion
  • Percusión
  • Auscultación
41
Q

Aqui se debe realizar:

  • Observación cuidadosa de los detalles del aspecto, comportamiento,y movimiento del paciente.
  • Expresión facial, estado de ánimo, hábito corporal y forma física.
  • Lesiones en piel, petequias, equimosis, movimientos oculares, color de la faringe, simetría del tórax, altura de las pulsaciones venosas yugulares, contorno abdominal, edema en miembros inferiores y marcha
A

Inspeccion

42
Q

La Palapacion es una tecnica cardinal, como se valorara?

A
  • Con Presión tactil con la cara palmar de los dedos o con las yemas digitales
43
Q

Que se debe evaluar en la palpación?

A

Zonas de elevación, depresión, calor o dolor de la piel.
* Ganglios linfáticos
* Pulsos
* Contornos y tamaños de los órganos y masas
* Crepitaciones articulares

44
Q

La percusión es una vibracion tactil, donde debe provocarse una onda sonora de resonacia o matidez en Tejidos u organos. Como se realiza>

A
  1. Coloca el dedo plexímetro (normalmente el dedo medio de la mano izquierda) adosado a la superficie del tórax o abdomen.
  2. Con el dedo plexor (habitualmente el dedo medio de la mano derecha), efectúa un golpe rápido sobre la parte distal del dedo plexímetro.
45
Q

Son instrumemntos para la auscultación

A

Diafragma y campana del estetoscopio.

46
Q

En la auscultacion se detectan las caracteristicas del corazon, pulmones y ruidos intestinales, cuales son? (5)

A
  • Localizacion
  • Cronologia
  • Duracion
  • Tonalidad
  • Intensidad
47
Q

En corazon, especificamente que valora la auscultación?

A
  • Sonidos de cierre de las 4 válvulas y flujo hacia los ventriculos
  • Detecta soplos y turbulencias en vasos arteriales
48
Q

Son aspectos a tomar en cuenta la exploracion fisica

A
49
Q

Leer

A
50
Q

Son datos que conforman es expdiente clinico (8)

A
51
Q

Son instrumentos basicos para la exploracion fisica

A
52
Q

Es la NOM del expediente clinco

A

NOM-004-SSA3-2012

HISTORIA CLINICA (11 decks)

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