INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Question 1

Qual é a definição de insuficiência respiratória?

Answer 1

incapacidade de manter normais a oferta de O2 para os tecidos e/ou remoção de CO2 dos mesmos.

É a incapacidade de o sistema respiratório em manter os valores de PaO2 e PaCO2 dentro dos limites da normalidade para determinada demanda metabólica (paciente com problema respiratório crônico, quando tem situação de estresse tem demanda metabólica maior do que quando não tem essa situação), caracterizando-se por uma PaO2 menor que 60 mm Hg
respirando-se em ar ambiente (FIO2 0,21), ao nível do mar, com PaO2 corrigida para a idade e na ausência de shunt intracardíaco direita-esquerda; e/ou PaCO2 maior que 45 mm Hg não secundária à compensação respiratória para a alcalose metabólica.

Referência: PaCO2: 35 a 45 mmHg;PaO2: 80a 100mmHg;HCO3: 22 a 26 meq/L; SatO2 >95%; pH: 7,35 a 7,45

OBS: na insuficiência respiratória AGUDA não há tempo para compensação e o paciente pode experimentar várias alterações no equilíbrio ácido-básico.

Question 2

Por quê se adota que a insuficiência respiratória é com PaO2 < 60 mmHg na ausência de SHUNT INTRACARDÍACO?

Answer 2

Porque em casos de shunt intracardíaco há uma comunicação entre as câmaras do coração direito com o esquedo, fazendo com que o sangue que chega ao AD não vá até os pulmões. Assim, esse sangue não é oxigenado (não ocorre a troca gasosa nos alvéolos) devidamente, por isso, a PaO2 < 60 mmHg da insuficiência respiratória

Question 3

Quais são as principais situações em que ocorre insuficiência respiratória?

Answer 3

1- Oxigenação de sangue for inadequada em sua passagem pelo pulmão
2- O transporte de O2 para os tecidos forem prejudicados, seja por redução do débito
cardíaco ou do conteúdo arterial do oxigênio (CaO2)
3- Eliminação do CO2 pelos pulmões for deficiente (ex: hipoventilação), determinada pela ventilação alveolar

Question 4

Defina ventilação alveolar.

Answer 4

Ventilação alveolar é a intensidade com que o ar alcança as áreas pulmonares (os alvéolos, sacos alveolares, os ductos alveolares e os bronquíolos respiratórios).

Mas é importante lembrar o caminho do O2
 Ventilação – O2 é introduzido nos pulmões
 Difusão – O2 atravessa a membrana alvéolo-capilar e liga-se à hemoglobina
 Transporte- O2 é conduzido até a periferia
 Extração – O2 é captado pelos tecidos

Question 5

Quais são as principais doenças/medicamentos que interferem na ventilação?

Answer 5

 Sedativos
 Doença neuromuscular, doença pleural (restringe a expansão do pulmão)
 Asma e DPOC – são doenças obstrutivas, diminuem a entrada de oxigênio
 Obesidade mórbida – tem restrição ao folley respiratório

Question 6

O que interfere principalmente na DIFUSÃO do O2?

Answer 6

 Pneumonia (acúmulo de exsudato)
 Congestão (aumento da pressão hidrostática)
 Doenças intersticiais (acometem especificamente o interstício pulmonar por inflamação, doença autoimune, fibrose)
 Asma e DPOC – leva menos oxigênio para essa membrana

Question 7

O que interfere no TRANSPORTE de O2?

Answer 7

 Anemia (déficit de hemácia, hemoglobina, se não tem, liga menos)
 Choque (não tem débito cardíaco eficaz para fazer o transporte desse sangue)
 Intoxicação por CO (faz ligação estável com a Hb, não libera)

Question 8

O que interfere na EXTRAÇÃO de O2?

Answer 8

 SARA (síndrome da angústia respiratória aguda)
 Falência de múltiplos órgãos (dano celular importante)
 Causas de insuficiência respiratória aguda
 Asma
 DPOC
 Bronquiectasia
 Infecções
 Edema agudo de pulmão (EAP)
 Fibrose cística
 Partículas aspiradas
 Doenças neuromusculares
 Intoxicação por substâncias tóxicas, fármacos

Question 9

A insuficiência respiratória pode ocorrer por problemas ambientais, ventilatórios e alvéolo-capilares. Descreva-os sucintamente.

Answer 9

 Ambiental – ocorre quando a disfunção está nas concentrações de O2 do ambiente, por
exemplo: altitude ou confinamento
 Ventilatória- oriunda da incapacidade dos pulmões de movimentar o ar entre o
ambiente externo e os alvéolos. Pode ocorrer por mecanismos neuromuscular, obstrução
de vias aéreas e restritiva.
 Alveolocapilar - não consegue garantir mobilização adequada entre alvéolo e o fluxo
sanguíneo capilar

Question 10

O diagnóstico de insuficiência respiratória, entre os diversos critérios utilizados, baseia-se principalmente na concentração de O2 e CO2 obtidos por gasometria arterial. Em que situações se considera insuficiência respiratória?

Answer 10

1- Pressão parcial de O2 no sangue (PaO2) é inferior ou igual a 60 mmHg em indivíduos jovens, respirando em ar ambiente à 1 ATM
2- PaCO2 superior a 45 mmHg, na presença de pH inferior a 7,35 (acidose respiratória)
3- PaO2 inferior ou igual a 60 mmHg e Pa CO2 superior ou igual a 45 mmHg
4- PaO2 inferior ou igual a 50 mmHg e/ou PaCO2 superior ou igual a 50 mmHg

REFERÊNCIAS: PaCO2 (35 A 45), PaO2 (80 a 100)

Em resumo:
 PaO2< ou igual a 60 mmHg com ou sem PaCO2 > 45 mmHg
 PaO2 normal corrigida pela idade: 104,2 – 0,27 x idade
 Ex: PaO2 para indivíduos de idade 90 anos- PaO2 corrigida: 79,9 mmHg
 Diminuição da reserva pulmonar = 1mmHg por ano após 60 anos

Question 11

quais são os parâmetros para hiper e hipoventilação?

Answer 11

 Na ventilação mecânica é monitorado o CO2 expirado e para isso tem os seguintes parâmetros:

PaCO2> 45mmHg hipoventilação
PaCO2<35 mmHg, hiperventilação ( diminui CO2)

OBS:  Hipóxica+hipercapnia: incapacidade de oxigenar associada a incapacidade de eliminar CO2
 CO2 é aproximadamente 20 vezes mais difusível que o O2

OBS: Tratamento - corrigir inicialmente a hipoxemia e hipercapnia e em seguida tratar a doença de
base

Question 12

O que uma respiração excessiva pela boca pode causar?

Answer 12

alcalose respiratória

OBS: Um paciente com DPOC, trabalha com uma insuficiência respiratória crônica e normalmente os níveis de O2 do DPOC grave já é menor, mas consegue
através da hiperventilação do CO2 compensar e não reter CO2, mas no momento em que infecta e evolui com insuficiência respiratória , além da hipoxemia estará retendo CO2, vai ter que manobrar, manejar de maneira diferente a ventilação mecânica para tentar “lavar” o CO2

Question 13

O que é a SARA (síndrome da angústia respiratória aguda) e como ela se caracteriza?

Answer 13

É uma angústia respiratória caracterizada por EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÊNICO (pressão de oclusão da artéria pulmonar < = 18 mmHg) associada à INFILTRADO INFLAMATÓRIO PULMONAR BILATERAL (visto no RX de tórax) e alteração da permeabilidade alveolar.

Ela cursa com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 <= 200)

OBS: Há uma inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em resposta a fatores de risco pulmonares ou extra-pulmonares. Normalmente, o estímulo inicial é aumento da permeabilidade do capilar pulmonar e no alvéolo a entrada de líquido proteico no interstício pulmonar. Há lesão do epitélio alveolar concomitante a lesão do endotélio vascular que desencadeiam eventos inflamatórios seguidos de reparação, remodelamento, alveolite fibrosante etc

Question 14

Os fatores de risco pulmonares ou extra-pulmonares podem induzir lesões pulmonares através de mecanismos DIRETOS e INDIRETOS. Dê exemplos.

Answer 14

 Diretos: aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória, contusão pulmonar.

 Indiretos: sepse, traumatismo, politransfusão, pancreatite

Question 15

Quais são as principais causas de SARA (síndrome da angústia respiratória)?

Answer 15

1- Infecção
2- Sepse
3- Aspiração
4- Doença hematológica, neurológica ou metabólica
5- Choque
6- Trauma torácico ou TCE
7- Politransfusão
8- Circulação extra-corpórea
9- Inalação tóxica

Question 16

Como é o tratamento da SARA (síndrome da angústia respiratória)?

Answer 16

Consiste em tratar a causa desencadeante além de colocar o paciente em ventilação mecânica para promover a adequada troca gasosa, tentando assim, evitar a lesão da SARA, e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões
intratorácicas

sintomas: TOSSE, DISPNÉIA e INFILTRADO ALVEOLAR DIFUSO BILATERAL. Leva à IR aguda, de causa não cardiogênica

etiologias: pneumonia, SEPSE,
alterações pulmonares: shunt, atelectasia, dispnéia, hipoxemia etc

Question 17

Como é calculada a diferença alvéolo arterial D (A - a) O2 de O2?

Answer 17

 Diferença alvéolo arterial de oxigênio : D(A-a)O 2 = PAO2 - PaO2

 É dada através da equação do gás alveolar : PAO2=FiO2 x (PB - P H2O ) – PaCO 2 /R

 Onde:
 P B = pressão barométrica (760 mmHg ao nível do mar)
P H2O = pressão do vapor d`agua (47mmHg).
R = quociente respiratório (0,8) = razão da produção do CO2 e consumo de O2
 PACO2 = PaCO2 = 40 (CO2 é muito mais difusível que O2)
 PAO2 – PaO2 = 4 a 12 mmHg (normal)
 A diferença alvéolo-arterial de O2 (A – a) varia de 4 a 12 mmHg e esta diferença é considerada NORMAL para quem respira em ar ambiente.

OBS: Existe uma fração inspirada de O2 quando respiramos a nível do mar. Paciente respirando por conta própria, tem uma fração de 21%. Paciente no CTI calibrado com ventilador mecânico será uma FiO2 a 100% (asmáticos, hipóxico) mas conforme ele vai melhorando tenta-se retornar para 21% que é o normal.

OBS: Pressão de oxigênio inspirado ou pressão inspirada de O2 (PiO2)= é uma função da FiO2, da pressão barométrica (PB) e da pressão parcial do vapor d’água no gás umidificado (PH20). Assim, PiO2= FiO2X (PB- PH20) e pode ser aplicada na equação do gás alveolar.

OBS:  Em altitude elevada:

 PiO2 = 100
 Então: PAO2 = 100 – 40/0,8 = 50 mmHg => hipoxemia
À medida que a altitude aumenta, a pressão de O2 cai e a fração inspirada de O2 também

Question 18

As disfunções da ventilação podem ser neuromuscular, obstrutiva ou restritivas. Dê exemplos.

Answer 18

neuromuscular: depressão do centro respiratório (TCE, anestesia geral, Interferência na transmissão nervosa do centro respiratório até a placa neuromuscular
obstrutiva: intrabrônquico (corpo estranho, secreção), endobrônquico (tumor de parede brônquica, edema de mucosa brônquica, broncoespasmo), extrabrônquico (compressão extrínseca por tumor, pneumotórax, derrame pleural) .

Restritiva:
 Limitação dos movimentos do tórax (deformidade torácica, obesidade mórbida, ascite volumosa- aumenta
tensão abdominal e força o diafragma para cima)
 “Enrijecimento” do parênquima pulmonar (fibrose), congestão pulmonar (insuficiência ventricular esquerda), estenose mitral, pneumonia extensa)

Question 19

As disfunções/ distúrbios alvéolo-capilar podem ser DISTRIBUTIVOS ou DIFUSIONAIS. Diferencie-os.

Answer 19

a) Distributiva: proporção inadequada entre ventilação e perfusão alveolar (V/Q), de modo que a quantidade de ar que ventila o alvéolo não é suficiente nem para depurar o CO2 do sangue que o perfunde nem para saturá-lo de O2 . Esta proporção pode se alterar para mais ou menos.
b) Difusional: redução da permeabilidade às trocas gasosas dos meios anatômicos que separam o lúmen alveolar do lúmen capilar. Não é um mecanismo de hipóxia verdadeiro.

Question 20

Como é a ventilação (V) e a perfusão (Q) em um distúrbio V/Q DIMINUÍDO? Quais são as suas principais causas?

Answer 20

Relação V/Q DIMINUÍDA – ventilação baixa e o fluxo sanguíneo proporcionalmente alto; alvéolos com menor ventilação, e a perfusão proporcionalmente superior ao ar desses alvéolos; Tende a fazer hipoxemia.

É como se o sangue passasse pelos pulmões e não fosse devidamente oxigenado. Se um grupo de alvéolos recebe pouca ventilação (V baixo), o sangue estará mal oxigenado, mesmo com a perfusão (Q) normal.

Ex: diminuição da ventilação por causa obstrutiva ou restritiva.

Question 21

Como é a ventilação (V) e a perfusão (Q) em um distúrbio V/Q AUMENTADO? Quais são as suas principais causas?

Answer 21

Rel V/Q aumentada – ventilação é alta e o fluxo sanguíneo é baixo, produz aumento do espaço morto (áreas que são ventiladas, mas não ocorre troca gasosa, nao está perfundida corretamente). O PROBLEMA É SANGUÍNEO.

Ex: Tromboembolismo pulmonar (TEP); Choque (colapso dos vasos pulmonares por redução do volume circulante), Enfisema (redução do leito capilar por destruição). Então, proporcionalmente, têm-se menos vasos, menos perfusão local.

Rel V/Q nula = não há ventilação pulmonar nem perfusão sanguínea

Question 22

Qual é a relação da D (A-a)O2 e os distúrbio V/Q?

Answer 22

Se D(A-a) O2> 15 = distúrbio de V/Q (pode até ter shunt)
 Se D(A-a)O2< ou igual 15 = não há distúrbio V/Q (indica insuficiência ventilatória isolada)

A hipoxemia do distúrbio V/Q, quando a diferença alvéolo-arterial >15 mm Hg é corrigida imediatamente com administração de O2 enriquecido a 100%, ou seja FiO2 é 100%. A hipoxemia por shunt, não responde à administração de O2 enriquecido a 100% (sangue desviado contorna os alvéolos ventilados e nunca é exposto a PO2 alveolar mais alta, continuando com PaO2 reduzida).

Question 23

Quais são as principais causas de HIPOXEMIA?

Answer 23

 Redução da FiO2 no ar.
 Distúrbio ventilação / perfusão (V/Q) puro.
 Hipoventilação alveolar.
 Shunt (não responde a O2)
 Distúrbio de difusão (distúrbio V/Q não verdadeiro)

OBS: Principal causa de hipoxemia não é hipoventilação, é distúrbio VQ

Question 24

Fale sobre a hipoxemia sem compensação do O2 de regiões bem ventiladas.

Answer 24

Vão existir áreas que consegue compensar PCO2 com hiperventilação, a PaO2 vai estar baixa e a PCO2 normal ou elevada. A diferença alvéolo-arterial estará aumentada, mas o teste com oxigênio a 100% normaliza a PaO2, logo nesse distúrbio consegue reverter a hipóxia. Deve ser tratado o problema base.

 CO2 compensado pela hiperventilação
 PaO2 baixa; PaCO2 normal ou aumentada
 Diferença alvéolo-arterial aumentada
 Teste com O2 100% normaliza PaO2
 Pulmão é a causa do problema; para boa evolução deve-se tratar precocemente a causa base.
 Distúrbio V/Q é a causa mais comum de IRA(>95%)
 Causas mais comuns: infecção do parênquima pulmonar (pneumonia), doenças das vias aéreas (asma e DPOC), doenças vasculares (TEP), doenças intersticiais pulmonares (fibrose pulmonar)

Question 25

Fale sobre o mecanismo fisiopatológico da hipoventilação.

Answer 25

 PaCO2 alta, PaO2 baixa;
 Diferença alvéolo-arterial de O2 normal
 O pulmão é normal.
 Causas: doenças cerebrais (TCE), doenças da medula espinhal (TRM), doenças dos nervos periféricos, doenças musculares ou da placa motora (miastenia gravis), síndrome de Pickwick.

Question 26

Fale sobre o mecanismo fisiopatológico de shunt (distúrbio V/Q grave).

Answer 26

 PaO2 baixa(hipoxemia), PaCO2 baixa ou aumentada
 Diferença alvéolo-arterial de O2 aumentada
 Teste com oxigênio 100% NÃO normaliza PaO2
 Grave distúrbio ventilação/perfusão (=doença pulmonar grave); o tratamento precoce da causa base não garante a boa evolução (incerta)
 Causas mais comuns: SARA, edema pulmonar NÃO cardiogênico, EAP (edema pulmonar cardiogênico), pneumonia grave bilateral.

Question 27

Problemas na difusão são considerados hipoxemia?

Answer 27

 Não é considerada verdadeiramente hipoxemia (tem doença estabelecida no interstício,não vai depender de mecanismos de perfusão ou difusão)
 Ex: fibroses pulmonares, pneumoconioses, linfangite carcinomatosa, sarcoidose, colagenose.

Question 28

Quais são os principais sinais e sintomas de HIPÓXIA e HIPERCAPNIA?

Answer 28

 Hipóxia: basicamente em SNC (insônia, cefaleia, alteração do comportamento, excitação, convulsão, coma) e alterações cardiovasculares (vasoconstrição, taquicardia – corpo entende que deve aumentar a FC para garantir o aporte de oxigênio, aumento da PA e do DC. Também cianose, aumento da FR, tempo expiratório prolongado, sudorese, tiragem intercostal, etc.

 Hipercapnia: também em SNC (sonolência, cefaleia, torpor, coma) e alterações cardiovasculares (vasoconstrição, aumento do DC, aumento da PA, taquicardia)

IR TIPO I (hipoxêmica)= Gradiente álveolo-arterial > 15-20 mmHg. Redução de PO2 e PCO2 pode estar normal
alvéolos OBSTRUÍDOS por fluídos (ex: edema pulmonar, SARA, pneumonia)

IR TIPO II (hipercápnica - acúmulo de CO2)= hipoventilação, complacência do pulmão, PCO2> 50
Gradiente álveolo-arterial < 15-20 mmHg
ex: asma, DPOC, doença neuromuscular, excesso de sedativos, guillan Barré

IR MISTA (I + II): edema agudo de pulmão. Não consegue ventilar (pegar O2) e expulsar CO2 (hipercápnica)

IR III: atelectasia pulmonar geralmente no pós-operatório em virtude de anestesia geral, diminuindo a capacidade funcional do pulmão

IR IV: hipoperfusão dos músculos respiratórios em virtude de choque