Insuffisance cardiaque Flashcards
Quels sont les 3 déterminants du débit cardiaque ?
- La précharge (
- La contractibilité cardiaque (=inotropisme)
- La post-charge
Quels sont les 3 mécanismes pouvant provoquer une IC droite ou gauche ?
- Altération de la fonction systolique = Baisse du débit cardiaque + Augmentation des pressions de remplissage.
- Altération de la fonction diastolique = Altération de contractibilité myocardique.
- Augmentation de la post-charge = Baisse du VES (HTA, RAc, EP, …)
Quelle est la différence entre ICG et ICD ?
- ICG = signes congestifs pulmonaires
- ICD = signes congestifs veineux
Quels sont les mécanismes compensateurs mis en jeu dans l’IC ?
CARDIAQUE :
- Augmentation de la FC
- Dilatation ventriculaire (loi de Starling : relation linéaire entre dilatation et augmentation de VES jusqu’à un certain seuil…).
- Hypertrophie ventriculaire (Loi de la Laplace : diminution de la tension pariétale donc de la post-charge, mais altère la fonction diastolique).
NEURO-HORMONALE :
- SRAA ==> oedèmes + hyponatrémie (rétention eau > rétention Na) + fibrose myocarde (aldostérone)
- Système adrénergique ==> toxicité myocarde + augmentation post-charge (par vasoconstrition)
AUTRES :
- Augmentation réabsorption Na au niveau tubulaire (IRAf)
- Diminution affinité de l’Hb pour l’O2 permettant la délivrance d’oxygène au tissus.
- Facteurs natriurétiques
Quelle est la définition de l’IC systolique ? de l’IC diastolique ?
- IC systolique = FEVG inférieure à 40-50%
- IC diastolique = FEVG conservée (pb de contractibilité)
Quels sont les grands étiologiques de l’IC systolique ?
De l’IC diastolique ? De l’IC droite ?
IC SYSTOLIQUE :
- Ischémique +++
- Valvulaire
- HTA
- CMH (diastolique +++ mais évolution vers CMD)
- CMD
- TdR
- Congénitale
- Débit cardiaque élevé (Hyperthyroïdie, Fistule AV, Béri-béri, Paget, grandes anémies).
IC DIASTOLIQUE :
- Ischémique
- HTA
- CMH
- CMR (Hémochromatose, Amylose)
- Péricardite consctritive
ICD :
- HTAP post-capillaire (= due à ICG).
- HTAP pré-capillaire (= coeur pulmonaire chronique).
- Coeur pulmonaire aigu (Tamponnade, EP, Pneumothorax compressif, Asthme aigu grave, SDRA).
- IDM droit
- Valvulopathies droites
- Congénitales (CIA)
- Péricardite constrictive
- Autres (p.353)
Comment affirme-t-on le diagnostic d’IC ?
Association de signes cliniques et fonctionnels + signes échographiques.
Si doute on peut pratiquer un TTT d’épreuve (par diurétiques +++).
Quels bilans à visée étiologique/diagnostique réaliser devant une IC (hors biologie) ?
- ECG
- ETT
- IRM (myocardite +++, amylose, IDM passant inaperçus)
- RXT
Quels bilans biologiques réalise-t-on devant une IC ?
- NFS, plaquettes (recherche anémie, OH)
- Ionogramme S avec Ca + P (hyponatémie, hypocalcémie ==> CMD)
- Créatinine, Urée, DFG (IRAf)
- BHC (foie cardiaque ASAT/ALAT > 1)
- TSH, T4
- Troponine, CPK
- Bilan martial = CST + ferritine (hémochromatose)
- CRP (myocardite + bilan fer)
- Protidémie, albuminémie
- BU
- Sérologie VIH (si jeune)
- Bilan lipidique, glycémie à jeun, Hb1Ac (si coronarien)
- BNP/NT-proBNP (diagnostic + pronostique + suivi)
Quels examens réaliser pour rechercher des facteurs aggravants de l’IC ?
- Holter-ECG
- MAPA
- Polysomnographie (SAOS)
- EFR
Comment quantifier le retentissement fonctionnel de l’IC ?
- Test d’effort avec mesure de la VO2 max
- Test de marche des 6 mins.
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de l’IC les plus importants ?
- Age élevé
- ATCD de mort subite ressuscitée
- Cardiopathie ischémique
- PA pincée de manière permanente
- NYHA III/IV
- Perte de poids involontaire
- Hospitatlisation à cause de l’IC
- TdR ventriculaires, QRS larges, alternances onde T
- FEVG inférieure à 30%, dysfonction VD, résistances pulmonaires augmentées.
- Pic VO2 max
Quels sont les 2 grand principes du TTT de l’IC chronique ?
- TTT symptomatologique
- TTT étiologique (quand possible)
Sur quels facteurs le TTT symptomatologique de l’IC chronique agit-il ?
- Lutte contre la rétention hydro-sodée ==> Régime sans Na, Diurétiques +/- IEC
- Augmentation de l’inotropisme (si systolique +++) ==> BB
- Réduction de la pré-charge = lutte contre la dilatation ==> dérivés nitrés (vasodilatation veineuse), régime sans Na, Diurétiques
- Réduction de la post-charge ==> IEC
- Diminution toxicité des neuro-hormones ==> IEC, BB, Antagonistes aldostérone
Quelles règles hygiéno-diététiques faut-il appliquer chez l’IC chronique ?
- Education (maladie + thérapeutique)
- Reps et exercice physique
- Réadaptation CV à l’effort (régulier, sous-maximal et progressif)
- Consultation diététicienne (régime hyposodé, OH 1/j max, lutte obésité, restriction hydrique si hypoNa ou dysfonction VG sévère)
- Vaccination antigrippale, antipneumococcique
- Eviter l’automédication (AINS +++)
Vrai ou Faux :
Il existe un TTT au long court pour l’IC chronique diastolique pure.
Faux.
Quel est le médicament de base de l’IC systolique quelque soit sont stade NYHA ?
Les IEC.
Au bout de combien de temps apparaît l’augmentation du VES sous BB ?
A partir de 2 mois de TTT.
Rq : Un autre effet des BB est la diminution de TDR ventriculaire ==> baisse du risque de mort subite.
Que faut-il surveiller chez un patient sous BB (lors des modifications de posologie ou à l’instauration) ?
- Surveillance de la PA + FC couchée et debout
- Tolérance fonctionnelle (dyspnée)
- ECG
Quel BB est le plus à risque d’hypotension artérielle ?
Le carvédilol car il possède une activité alphabloquante pouvant majorer l’hypotension artérielle.
Vrai ou Faux :
Lors d’une poussée d’IC chez un patient IC chronique il faut immédiatement arrêter les BB.
Faux. On les arrête immédiatement si choc cardiogénique sinon on essayer de maintenir le TTT quitte à augmenter les diurétiques et/ou les IEC.
Quels sont les médicaments à éviter en cas d’IC systolique ?
- Anticalciques inotropes négatifs (diltiazem, vérapamil)
- AINS
- Glitazones
- Dronédarone (aggrave l’IC + mort subite)
Quels sont les médicaments inotropes positifs qu’on peut administrer en cas d’IC aiguë ?
- Dobutamine (si OAP réfractaire ou Choc Cardiogénique)
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase (qu’en USIC)
- Levosimendan (pas d’AMM)
Quelles sont les indications au DAI ?
- PREVENTION PRIMAIRE : (= avant tout épisode de TV/FV)
Patient IC systolique avec FEVG inférieure à 35%, restant symptomatique en classe NYHA 2/3, malgré 3 mois de TTT médical optimal, à condition que l’espérance de vie soit supérieure à 1 an. - PREVENTION SECONDAIRE :
Patient IC, quelque soit la FEVG, ayant présenté un arrêt cardiaque ressuscité sur FV ou une TV avec instabilité hémodynamique, à condition que l’espérance de vie soit supérieure à 1 an et qu’il n’y ait pas de cause à cette arythmie (IDM, hyperK, etc…)
NB : après un IDM attendre 40j pour réévaluer la FEVG.
Quelles sont les principales indications à la resynchronisation ventriculaire ?
- Patient en rythme sinusal, restant symptomatique en stade NYHA 3/4, malgré un TTT médical optimal, avec une FEVG inférieure/égale à 35% ET un QRS large ( 120ms si BBG ou 150ms si BBD), à condition que l’espérance de vie soit supérieure à 1 an.
- Patient en rythme sinusal, restant symptomatique en stade NYHA 2, malgré un TTT médical optimal, avec une FEVG inférieure/égale à 30% ET un QRS large (130ms si BBG ou 150ms si BBD), à condition que l’espérance de vie soit supérieure à 1 an.
Quelle peut être la PEC pour un patient présentant une IC diastolique ?
- AUCUN TTT n’a prouvé son efficacité.
- Diurétiques de l’anse si signes congestifs
- Contrôle FDRCV
- Eviter les facteurs déclenchants
- Contrôle HTA +++
- Eviter les passages en FA
- Vaccination antigrippale et antipneumococcique
- Contrôle FC pour BB ou vérapamil/diltiazem si FA permanente.
