Instabilidade glenoumeral - Ortopedia

Question 1

Quantos % de todas as luxações ocorrem na articulação glenoumeral? Qual sua incidência? Nos casos recidivantes, quantos % são anteriores/posteriores?

Answer 1

• 50% de todas as luxações
• Incidência de 2% na população geral
• Anterior → 90-95%*
• Posterior → 5-10%*

Question 2

Qual o risco de recorrência após uma primeira luxação traumática, de acordo com a idade do paciente?

Answer 2

• <20 anos* → 90%
• 20 a 40 anos* → 60%
• > 40 anos* → 10%

Question 3

Qual a recomendação quanto a imobilização após um primeiro episódio de luxação?

Answer 3

Tipoia simples

• Tempo* → 1 semana (não há benefício em manter mais tempo)
• Posição* → Benefício teórico de manter o membro em abdução e rotação externa, porém sem evidência conclusiva

Question 4

Apenas ¼ da cabeça do úmero articula com a glenóide. Em quantos % a glenóide é “aprofundada” e quantos % deste contato aumenta devido ao labrum?

Answer 4

• 50% de aprofundamento
• 75% de aumento do contato entre a cabeça do úmero e a glenóide

Question 5

De acordo com a Campbell, o ligamento restritor primário contra luxação glenoumeral irá variar de acordo com o grau de abdução. Como ocorre essa divisão?

Answer 5

Abdução em 0^o → LGUS é o restritor primário contra translação inferior e anteroposterior*

Abdução discreta → LGUM limita a rotação externa e auxiliar os outros ligamentos

Abdução a partir de 45^o → LGUI atua como restritor primário contra translação anteroposterior

Porção anterior - tensa quando RE

Porção posterior - tensa quando flexão e RI

*Tensionar o intervalo dos rotadores aumenta essa estabilidade, porém pode gerar limitação do ADM

Question 6

O tratamento conservador na instabilidade glenoumeral tem 2 pilares. Fortalecimento dos estabilizadores da escápula e treinamento neuromuscular para melhora da sincronia toracoescapuloumeral. Quais são os estabilizadores da escápular? O que é discinesia escapular?

Answer 6

• Estabilizadores da escápula* → serrátil anterior, trapézio, latíssimo do dorso, romboides (maior e menor) e levantador da escápula
• Discinesia escapular* → Alteração da posição/movimentação normal esperada da escápula durante mobilizações escapuloumerais

Question 7

O que é a síndrome designada como “SICK scapula”?

Answer 7

É um tipo de discinesia escapular que ocorre por overuse e fádiga muscular, gerando mal posicionamento da escápula, borda inferior medial proeminente, coracoide doloroso e mal posicionado, discinesia escapular.

SICK

Scapular malposition

Inferior medial border prominence

Coracoid pain and malposition

dysKinesia of scapular movement

Question 8

Quantos % dos casos atraumáticos respondem com sucesso ao tratamento não cirúrgico? Qual o tempo mínimo a ser realizado antes de indicar a cirurgia?

Answer 8

• 80% em luxações atraumáticos anteriores
• 90% em luxações atraumáticas posteriores
• Devido ao elevado índice de sucesso, preconiza-se realizar no mínimo 6 a 12 meses de fisioterapia

Question 9

Em qual região a capsula articular costuma ser mais fraca?

Answer 9

Anteroinferior → no intervalo entre a borda inferior do subescapular e a cabeça longa do tríceps

Question 10

Qual é a lesão mais frequentemente associada a luxações recorrentes? Defina-a.

Answer 10

Lesão de Bankart

Conceito simplificado mais utilizado = Descolamento/avulsão traumático do labrum da glenóide

A descrição original do artigo é de que a “a cabeça do úmero, ao ser forçada anteriormente para fora da cavidade glenoidal, rompe o labrum (praticamente toda metade anterior), a cápsula articular e o periósteo da escápular (até a porção do colo).”

Question 11

Qual é considerada a lesão essencial para instabilidade glenoumeral crônica?

Answer 11

LGUI

Porém, sabe-se que não há uma lesão única que esteja presente em todos os casos, sendo muitas vezes multifatorial a causa da instabilidade.

Question 12

Quais são as lesões que podem ser consideradas variantes anatômicas da lesão de Bankart?

Answer 12

• ALPSA (Anterior labral-ligamentous periosteal sleeve avulsion)
• GLAD (Glenolabral articular disruption)
• HAGL (humeral avulsion of glenoumeral ligaments) → diferente da lesão clássica do LGUI que costuma ocorre na glenoide

Question 13

Defina lesão de Hill-Sachs. Qual o melhor exame para quantificar a perda óssea e a partir de qual percentual estima-se que surja instabilidade?

Answer 13

Hill-Sachs → Fratura impacção no aspecto posterolateral da cabeça do úmero que ocorre por impacção contra a borda da glenóide durante uma luxação glenoumeral anterior.

Melhor exame para quantificar a perda óssea → TC

35-40% na cabeça do úmero

Na glenóide, a partir de 13% de perda óssea, já ocorre prejuízo para estabilidade. A partir de 20% há piora significativa da instabilidade e maior recorrência dos episódios de luxação, a despeito da correção de partes moles

Question 14

Qual a diferença entre instabilidade macrotraumática e microtraumática?

Answer 14

• Macrotraumática* → trauma único resulta na luxação
• Microtraumática* → traumas de repetição nos extremos do ADM resultando em deformidade plástica do complexo capsulolabral

Question 15

Em quais pacientes é frequente a presença de lesões secundárias associadas do manguito rotador e tendão da cabeça longa do bíceps?

Answer 15

Atletas: arremessadores, ginastas, esportes com raquetes, levantadores de peso e nadadores (principalmente nas modalidades costas e borboleta)

Essas lesões geram uma função assincrônica do manguito rotador, agravando a instabilidade

Question 16

Apesar da recorrência da luxação ser rara após os 40 anos, frequentemente estes pacientes apresentam lesões associadas importantes. Qual são elas e qual sua prevalência?

Answer 16

Rupturas tendínea do manguito rotador → 30% > 40 anos e 80% > 60 anos

Fratura da tuberosidade maior → até 42% em algumas séries

*Nestes casos, o tratamento da lesão do manguito ou fratura da GT tem precedência ao tratamento capsuloligamentar.

Question 17

Em paciente <35 anos, praticante de esporte em que o membro superior é dominante, pode ocorrer o aparecimento de impacto do manguito rotador (síndrome do impacto) associado ao quadro de instabilidade. Nestes casos, o impacto é mais frequentemente primário ou secundário? Explique como ocorre o impacto secundário.

Answer 17

Secundário

Rotação externa do úmero → Cabeça subluxa anteriormente → compressão (“impacto”) posterior do manguito rotador contra a glenóide e o labrum

Question 18

O que é o “shift and load test”? O que é o resultado positivo e qual sua importância?

Answer 18

Paciente sentado com braço em 0 graus de abdução e rotação neutra. Uma mão do examinador estabiliza a escápula contra a clavícula enquanto a outra mão palpa a cabeça do úmero e realiza uma discreta força compressiva para centraliza-la na glenoide e em seguida provoca o deslocamento antero-posterior dela. Uma subluxação fácil durante o teste (+) indica perda da concavidade da glenoide e necessidade de tratamento cirúrgico.

Question 19

Como é realizado o teste do sulco e o que ele avalia? Como é a graduação do seu resultado?

Answer 19

Paciente sentado com braço em 0^o de abdução e em seguida com 45^o. É realizada uma tração longitudinal no membro e observa-se a formação de um sulco entre a cabeça do úmero e o acrômio*

1+ → subluxação < 1 cm

2+ → 1 a 2 cm de subluxação

3+ → subluxação > 2 cm

• Subluxação a 0^o* → lassidão ligamentar
• Subluxação a 45^o* → lassidão/déficit do complexo ligamentar glenoumeral inferior (LGUI)

*O Campbell comenta que esse sulco não deve desaparecer ao realizar 45^o* *de rotação externa do membro, tanto em 0^o quanto 45**^o de abdução

Question 20

Os testes provocativos/estresse/gavetas anterior e posterior devem ser realizados em diferentes posições. Como é realizada a gradação dos testes de instabilidade?

Answer 20

Grau 1 → cabeça do úmero desliza até a borda da glenoide

Grau 2 → ultrapassa o labrum durante a manobra, porém reduz espontaneamente em seguida

Grau 3 → luxação (não deve ser avaliada fora do centro cirúrgico com paciente acordado)

Question 21

O que é o teste de Kim?

Answer 21

= Teste de Fukuda

Question 22

O que é o teste da recolocação de Jobe?

Answer 22

= teste da apreensão/recolocação para instabilidade anterior

Question 23

Como é feito o teste de hiperabdução, quando o mesmo é considerado positivo e o que ele indica?

Answer 23

Uma mão estabiliza a escápula enquanto a outra abduz passivamente o braço.

Diferença > 20^o em relação ao lado contralateral = Teste positivo

Sugere lassidão capsular inferior

Question 24

Como é feito o diagnóstico de hiperlassidão?

Answer 24

Com o braço a 0^o de abdução, positividade no teste do sulco e rotação externa >85o são indicativos de hiperlassidão, porém o diagnóstico é feito quando escore > 4 na escala de hiperlassidão de Beighton.

Question 25

Quais as incidências radiográficas que possibilitam melhor visualização das lesões de Hill-Sachs?

Answer 25

• AP verdadeiro do ombro com rotação interna
• Apical oblíqua de Garth
• Stryker notch

Question 26

Qual é a incidência de Rokous? Como é realizada e para que serve?

Answer 26

Rokous = West Point

Ombro abduzido 90^o, antebraço pendendo ao lado da mesa, raios direcionados 25^o medialmente e cefalicamente. “Cassete” posicionado acima do ombro.

Visualização de fraturas da borda anteroinferior da glenóide (Bankart ósseo)

Question 27

Como é feita a incidência de Stryker notch? Quais lesões podem ser visualizadas?

Answer 27

Paciente em decúbito dorsal, cotovelo elevado acima da cabeça (flexão do ombro + cotovelo), radios AP com 10^o de inclinação cefálica

Hill-Sachs e Bankart ósseo

Question 28

A não realização da incidência axilar na luxação aguda resulta em frequente erro diagnóstico, principalmente nos casos de luxação posterior. Qual incidência pode substituir a axilar, na impossibilidade de abdução do membro? Com esta é realizada?

Answer 28

Incidência de Velpeau

Question 29

Qual o papel da artroressonância em casos de instabilidade glenoumeral?

Answer 29

Apresenta pouca vantagem sobre a RNM convencional, uma vez que a avaliação das roturas pode ser inclusive mais limitada nesta. Porém, é o melhor exame nos casos de HAGL (avulsão do ligamento glenoumeral no úmero)

*Nos primeiros dias após o trauma, a RNM se assemelha a uma artroressonância, devido a hemartrose pós traumática

Question 30

Qual o papel da TC na instabilidade glenoumeral? Quais são indicações para realização do exame após episódios de luxação?

Answer 30

A TC (particularmente com reconstrução 3D) é o exame mais sensível para detecção e mensuramento de defeitos ósseos

Sempre deve ser realizado nos casos de recorrência.

Uma segunda indicação é quando nota-se alteração do delineamento cortical (linha esclerótica periférica) da glenóide ou perda óssea significativa da cabeça do úmero já na radiografia pós redução.

Question 31

Qual incidência radiográfica possui acurácia semelhante a TC para avaliação de perdas/erosões ósseas na glenóide? Como é realizada?

Answer 31

Incidência de Bernageu

Paciente em ortostase, braço fletido acima da cabeça, raios alinhados com plano da escápula e 30^o de inclinação caudal.

Question 32

Em luxações glenoumerais, o que significa uma lesão bipolar?

Answer 32

Lesão óssea associada da cabeça do úmero e da glenóide

Question 33

Qual é considerado o padrão ouro para avaliação da instabilidade glenoumeral?

Answer 33

Avaliação sob anestesia no centro cirúrgico com avaliação artroscópica associada

Question 34

O que é o conceito de “glenoid track”? Há vantagens em seu uso para determinar a conduta em relação a estimativa percentual de perda óssea?

Answer 34

Avaliação do trajeto da glenóide da porção inferomedial para posterolateral do aspecto posterior da cabeça do úmero durante a abdução no extremo de rotação externa (movimento que costuma causar a luxação anterior nos casos de instabilidade glenoumeral).

Avalia-se o glenoid track (GT) pela fórmula (0,83 x D) - d. Onde D é o diametro normal da glenoide (estimado pelo método do “best fit circle”) e d é o tamanho da perda óssea. Calcula-se então o intervalo de Hill-Sachs (HSI) somando-se o tamanho do defeito ósseo + a distância da ponte óssea da margem lateral do defeito até a margem medial do footprint da inserção do manguito.

Se, GT > HSI a lesão é on-track → a borda medial do defeito ósseo não ultrapassa o limite medial da glenoide durante a escursão da cabeça, mesmo com as perdas ósseas → Baixo risco de recorrência

Se, GT < HSI a lesão é off-track → a borda medial do defeito ósseo ultrapassa o limite medial da glenoide durante a escursão da cabeça → Alto risco de recorrência

O conceito de glenoid track é superior para predizer o risco de recorrência (85%), assim como para predizer o risco de recorrência após tratamento cirúrgico (75% vs 43% se perda óssea >20% da glenoide)