INFECTIONS RESP - PNEUMONIE Flashcards
1
Q
définir pneumonie
A
affection du parenchyme pulmonaire qui touche de façon prépondérante les espaces alvéolaires
2
Q
comment est établit le Dx d’une pneumonie
A
par Rx pulmonaire (obligatoire) → montre une infiltration alvéolaire ou interstitielle
3
Q
quelles sont les caractéristiques d’une pneumonie non-infectieuse (2)
A
- parenchyme affectée par des processus inflammatoires dont la présentation clinique et Rx est difficile a différencier de celle des pneumonie infectieuses
- plus rares
4
Q
nommer 2 types de pneumonies non infectieuses
A
pneumonie en organisation cryptogénique (COP)
penumonie éosinophile
4
Q
physiopathologie de la pneumonie : nommer les 3 mécanismes physiopathologiques usuels impliqués dans la génèse de la pneumonie
A
- La micro-aspiration de la flore oropharyngée.
- L’inhalation de matériel aérosolisé
- L’essaimage hématogène
5
Q
physiopathologie de la pneumonie : expliquer le mécanisme de la micro aspiration de la flore orophrayngée
A
Certains pathogènes colonisent dans un premier temps les voies aériennes supérieures et, par la suite, sont aspirés dans les voies aériennes inférieures.
C’est le cas de la majorité des pneumonies bactériennes.
6
Q
physiopathologie de la pneumonie - donner des exemples de maladies causées par l’inhalation de matériel aérosolisé (4)
A
- certaines pneumonies virales
- la tuberculose
- la tularémie
- le légionnaire
- etc.
7
Q
physiopathologie de la pneumonie : fréquence de l’essaimage hématogène
A
- bcp plus rare
8
Q
physiopathologie de la pneumonie : dans quel cas retrouve-t-on de l’essaimage hématogène
A
On peut le rencontrer par exemple dans l’embolie pulmonaire septique ou l’endocardite du coeur droit qui survient classiquement chez les utilisateurs de drogues intraveineuses
9
Q
physiopathologie de la pneumonie : utilité des mécanismes de défense naturelle du poumon
A
généralement efficaces à assurer la stérilité des voies aériennes sous-glottiques
10
Q
physiopathologie de la pneumonie : quels facteurs atténuent l’efficacité des mécanisme de défense du poumon (4)
A
- tabagisme
- conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires et squelettiques
- troubles neuromusculaires + paralysie d’une corde vocale
- trachéostomie + tube endotrachéal
11
Q
pshyiopathologie de la pneumonie : pourquoi est-ce que la tabagisme favorise la pneumonie
A
entrave l’efficacité des mécanismes mucocilliaires chargés de l’élimination
des pathogènes inhalés
12
Q
pshyiopathologie de la pneumonie : pourquoi est-ce que les conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires et squelettiques favorise la pneumonie?
A
nuisent à l’efficacité du réflexe de toux
13
Q
pshyiopathologie de la pneumonie : pourquoi est-ce que certaines troubles neuromusculaires + la paralysie d’une corde vocale favorise la pneumonie
A
rendent l’aspiration du matériel dégluti plus fréquente
14
Q
pshyiopathologie de la pneumonie : pourquoi est-ce que la trachéostomie et le tube endotrachéal favorisent la pneumonie (2)
A
- empêchent l’action de la glotte
- donnent un accès direct au tractus respiratoire aux bactéries de la peau et de la sphère ORL
15
Q
types de pneumonie - comment son classifiées les pneumonies (2)
A
- en fonction du lieu d’acquisition
- en fonction de la pop chez qui elles surviennent
16
Q
types de pneumonies - nommer les classes de pneumonie (3)
A
- La pneumonie acquise en communauté (CAP)
- La pneumonie nosocomiale (HAP)
- La pneumonie acquise sous ventilateur (VAP)
17
Q
types de pneumonies - qui est affectée par la pneumonie acquise en communauté
A
individus immunocompétents
18
Q
types de pneumonies - ou est acquise la pneumonie nosocomiale
A
en milieu hospitalier
19
Q
types de pneumonies - définir pneumonie nosocomiale
A
pneumonie survenant plus que 2 jours après l’admission ou jusqu’à 14 jours après le congé du patient dont le diagnostic d’admission n’était pas une pneumonie, reflétant ainsi l’impact et le cours temporel de la colonisation du patient au contact de la flore hospitalière
20
Q
types de pneumonie - définir pneumonie acquise sous ventilateur (2 caractéristiques)
A
- sous-classe de pneumonie nosocomiale acquise après l’intubation endotrachéale chez un patient hospitalisé aux soins intensifs
- elle s’associe à des pathogènes qui profitent de l’immunosuppression relative, de la contamination oropharyngée par une flore multi-résistante, du compromis des barrières mécaniques mises à mal par les tubes endotrachéaux, la sédation et les altérations des mécanismes de déglutition normaux.
21
Q
quels sont les facteurs de risque de la pneumonie acquise en communauté (9)
A
- alcoolisme
- utilisation de narcotiques
- maladie pulmonaire chronique (asthme, MPOC, fibrose kystique)
- état d’immunosuppression
- institutionnalisation
- âge ≥ 70 ans
- tabagisme
- diabète
- maladie neurologique ou neuromusculaire
22
Q
facteur de risque de la pneumonie acquise sous ventilateur
A
- durée de la ventilation mécanique : le risque de pneumonie ↑ de 2%/jour
23
Q
décrire l’épidémiologie de la pneumonie (3 faits)
A
- cause la plus freq d’hospitalisation
- 20% des patients avec pneumonie sont hospitalisés
- 2e cause d’infection nosocomiales
24
agents étiologiques des pneumonies - vrai ou faux : toutes les pneumonies ont un agent étiologique identifié
faux : on identifiera un agent étiologique définitif dans très peu de pneumonies
25
agents étiologiques des pneumonies - vrai ou faux : la plupart des pneumonies sont causée par les mêmes agents étiologiques
vrai
26
agents étiologiques des pneumonies - distinguer la flore pathogène responsable des pneumonies acquises en communauté vs nosocomiales et sous ventilateur
* acquises en communauté : flore pathogène limitée et homogène d'un milieu à l'autre
* nosocomiales/sous ventilateur : varie grandement en fonction des milieux et des caract des patients
27
agents étiologiques des pneumonies - pourquoi est-ce qu'on recherche avec plus d'insistance a identifier le pathogène causal des pneumonies nosocomiales/sous ventilateurs
car la flore pathogène pouvant etre en cause est plus vairée
28
agents étiologiques des pneumonies - nommer les agents étiologiques des pneumonies acquises en communauté (5)
* S. penumoniae
* H. influenzae
* autres bactéries
* virus
* pathogènes atypiques
29
agents étiologiques des pneumonies - caractériser les agents étiologiques des pneumonies nosocomiales
* seule chose à savoir : + de diversité que pneumonies acquises en communauté et + de potentiel de résistance aux Ab*
* principal Ag = pseudomonas aeruginosa*
à titre d'info, les voici :
1. fungi
2. aucun pathogène
3. pseudomonas aeruginosa
4. acinetobacter
5. stenotrpophomonas
6. klebsiella
7. E coli
8. entérobacters
9. haemophilus
10. SASM
11. SARM
12. streptococcus spp
13. s penumoniae
14. staph. coag -
30
présentation clinique - nommer les symptomes (6)
* toux
* expectorations colorées
* dyspnée
* hyperthermie (fièvre) \> 38C
* douleur thoracique pleurale
* diminution de l'état général
*diminution souvent plus atypique chez les personnes âgées et immunosup*
31
présentation clinique - nommer les résultats à l'examen physique (6)
* tachypnée
* hypoxémie
* tachycardie
* souffle tubaire
* râles localisés
* diminution des MV (épanchement pleural)
32
présentation clinique - décrire la pneumonie typique
* syndrome usuellement associé au **S. pneumoniae**
* caractérisé par un début brutal, de la toux, des expectorations colorées parfois teintées de sang, des douleurs thoraciques et de la fièvre
* associé a une **infiltration alvéolaire lobaire avec bronchogramme aérien a la radio pulmonaire**
33
présentation clinique - décrire la pneumonie atypique
* représente le syndrome assoiée au **mycoplasma pneumoniae**, **chlamydophila pneumonia et Legionelle pneumophilia**
* début plus insidieux, moins souvent accompagné de fièvre
* toux sèche intrusive, myalgies céphalées
* **Rx montre des infiltrations interstitielles diffuses, prédominantes aux bases et ne respectant pas les structures lobaires**
34
présentation clinique - comment traiter la pneumonie typique vs atypique
* le chevauchement considérable des signes, symptômes et de la présentation clinique des pneumonies typiques et atypiques ne nous permet pas de lier une de ces deux présentations cliniques à un diagnostic étiologique certain
* l’approche empirique recommande généralement de choisir une antibiothérapie offrant une couverture des deux syndromes
35
présentation clinique - légionellose : qu'est-ce que la légionellose (agent étiologique)
* Legionella pneumophilia
* bactérie de Gram - qui se transmet de l'environnement à l'Hpar inhalation de microgouttelettes contaminées.
* aucune transmission inter-humaine n’a à ce jour été rapportée
36
présentation clinique - légionellose : ou est l'habitat naturel de la bactérie en cause? ou la retrouve-t-on?
L’habitat naturel de cette bactérie est l’eau douce stagnante où elle est hébergée par des amibes
On la retrouve donc dans les tours de refroidissement, systèmes de climatisation, piscines et étangs.
37
présentation clinique - légionellose : qui peut en être infecté?
Elle infecte essentiellement les personnes âgées ou médicalement compromises. Toutefois, les quelques 70 sérotypes actuellement connus possèdent des profils d’infectivité très distinct.
38
présentation clinique - légionellose : comment est fait le Dx?
* Le diagnostic d’infection à Legionella pneumophilia s’établit sur la foi d’une suspicion clinique confirmée par une antigénémie urinaire.
* En l’absence d’une confirmation microbiologique ouimmunologique, il est impossible de confirmer le diagnostic.
39
présentation clinique - légionellose : pourquoi est-ce que le Dx passe par l'antigénémie urinaire?
* Le pathogène se cultive mal et son identification en milieu décontaminé enrichi de charbon requiert une dizaine de jours, délais longs par les standards actuels.
* L’antigénémie urinaire et autres méthodes basées sur le PCR permettent des *diagnostics quasi-instantané*.
40
présentation clinique - légionellose : caractériser la réponse de la bactérie aux Ab (en général)
* insensible aux pénicillines
* requiert des Ab qui pénètrent bien dans le corps cellulaire, car c'est un pathogène intracell obligatoire
41
présentation clinique - légionellose : quels Ab sont utiles pour son traitement? lesquels sont préférés?
* macrolides
* quinolones
* tétracyclines
en cas d’infection sévère et en attente d’une identification définitive, les quinolones avec leur spectre de couverture élargi ont le plus souvent la préférence du clinicien
42
investigation clinique - quel est l'examen nécessaire dans un contexte clinique de pneumonie acquise en communauté?
* Rx pulmonaire qui confirme le Dx et différencie la pneumonie des bronchites et autres infections des voies aériennes inférieures
43
investigation clinique - chez quels patients est-ce qu'il vaut la peine de faire une investigation plus poussé (3)?
* patients dont la présentation clinique est sévère
* qui sont plus vulnérables
* ceux porteurs de pneumonies nosocomiales ou acquises sous ventilateurs
44
investigation clinique - quels sont les buts de faire une investigation plus poussée chez certains patients (3)
* dépister des conditions ou complications associées a la plenumonie
* stratifier le risque de morbidité et de mortalité
* moduler les décisions thérapeutiques
*en gros, cela sert au **triage***
45
investigation clinique - définir le triage
processus qui vise à attribuer les ressources appropriées a chaque patient en temps opportun
46
investigation clinique - des examens peuvent etre faits pour identifier l'agent causal de la pneumonie. qu'est-ce que cela permet-il
* mieux adapter l'antibioTx
* réduire les couts de l'antobioTx
* réduire les effets néfastes de l'antibioTx
47
investigation clinique - nommer les examens généraux (effectués chez pratiquement tous les patients admis pour pneumonie) (5)
* formule sanguine
* bilan ionique
* fonction rénale
* fonction hépatique
* ECG
48
investigation clinique - examens généraux : que cherche-t-on a la formule sanguine? (4)
* leucocytose physiologiques
* neutropénie
* hémolyse
* coagulation intra-vasculaire disséminée
49
investigation clinique - examens généraux : que cherche-t-on au bilan ionique (2)
SIADH
désordres électrolytiques associés
50
investigation clinique - examens généraux : buts du test de fonction rénale? (2)
modulation de l'antibiothérapie
indez pronostic
51
investigation clinique - examens généraux : but du test de fonction hépatique (1)
modulation de l'antibiothérapie
52
investigation clinique - examens généraux : but de L'ECG (2)
recherche de complications associées
modulation de l'antibioTx
53
recherche étiologique - nommer des méthodes de recherches possible (5)
1. coloration de Gram / culture des expectorations
2. hémoculture
3. thoracentèse
4. antigénémie urinaire pour légionella pneumophilia
5. autres méthodes
54
recherche étiologique - coloration de Gram/culture des expectorations : pour quels patients est elle recommandée
pour les patients admis à l'étage, avant l'administration d'un Ab
55
recherche étiologique - coloration de Gram/culture des expectorations :
vrai ou faux : il faut tjrs attendre le résultats de la coloration de Gram avant d'administrer un Ab
FAUX :
## Footnote
**la difficulté d'obtenir un spécimen adéquat ne doit jamais retarder l'initiation du traitement**
56
recherche étiologique - coloration de Gram/culture des expectorations : caractéristique de ces tests pour les patients imunosupprimés ou réfractaires a la thérapie initiale
on recommande un effort supplémentaire pour obtenir des sécrétions du tractus respiratoire inférieur
toutefois, ce test n'est ni sensible ni spécifique pour le Dx d'un agent etiologique
57
recherche étiologique - coloration de Gram/culture des expectorations : caractéristiques de ces tests chez les patients avec une pneumonie a pneumocoques
culture simultanée positive que dans 50% des cas
58
recherche étiologique - coloration de Gram/culture des expectorations : caractéristiques de ces tests chez les patients avec une pneumonie et une MPOC
chez certains patients (dont le MPOC), des cultures faussement positives liées a la colonisation chronique des voies aériennes supérieures rendent l'interprétation de la culture d'expectorations problématique dans plusieurs cas
59
recherche étiologique - hémoculture : définition
mise en culture d'échantillons saguin
60
recherche étiologique - hémoculture : que détermine sa positivitié
une bactériémie
61
recherche étiologique - hémoculture : quand fait-on une hémoculture
pour tout patient admis a l'hopital
62
recherche étiologique - hémoculture : comment varie la positivité
↑ avec la sévérité de la maladie et ↓ si des Ab ont été administrés préalablement
63
recherche étiologique - hémoculture : donner les statistiques quant à son taux de positivité ainsi que le germe le plus souvent isolée
* positive dans 6 à 17% des pneumonies
* le germe le plus fréquemment isolé est S pneumoniae (50 à 60% des cas)
64
recherche étiologique - hémoculture : expliquer le lien entre bactériémie et mortalité
* la mortalité est plus élevée en présence de pneumonie, mais le lien n'est pas nécessairement causal
65
recherche étiologique - thoracentèse : définir
ponction pleurale
66
recherche étiologique - thoracentèse : qui devrait y etre soumis
tout patient qui présente un épanchement pleural significatif (\>10 à 15 mm à l'echographie de surface en inspiration)
67
recherche étiologique - thoracentèse : que définit la mise en évidence de pus dans l'espace pleural
l'emphysème, une complication relativement rare de la pneumonie
68
recherche étiologique - thoracentèse : quel est l'agent causal le plus fréquent des complications de la pneumonie menant à l'emphysème
s pneumoniae
69
recherche étiologique - thoracentèse : quels sont les critères justifiant un drainage de l'épanchement pleural d'un patient avec un drain thoracique (4)
au moins 1 des critères suivants :
1. empyème
2. bactéries la culture de liquide pleural ou analyses du liquide pleural montrant un pH \<7,2
3. LDH en haut de 1000
4. glucose \< 2,2
70
recherche étiologique - antigémie urinaire pour Legionella pneumophilia : quand devrait-elle être faite
devrait etre partie intégrante de l'investigation de routine de la pneumonie sévère, surtout chez les patients aux soins intensifs
71
recherche étiologique - antigémie urinaire pour Legionella pneumophilia : quel agent causal est identité par ce test
uniquement *Legionella pneumophilia* sérogroupe I (sérogroupe le plus fréquent)
72
recherche étiologique - antigémie urinaire pour Legionella pneumophilia : décrire ce test quant à sa sensibilité, sa spécificité, sa facilité d'exécution, sa rapidité et sa relation avec les Ab
* sensibilité de 70%
* spécificité de 100%
* facilement exécuté
* test rapide
* non influencé par la prise d'Ab
73
recherche étiologique - antigémie urinaire pour Legionella pneumophilia : expliquer ce qui signifie un résultat négatif/positif
* négatif : n'exlut pas une infection
* positif : Dx
74
recherche étiologique - autres méthodes Dx (sérologie) : pour quels MO peut elle etre effectuée (4)
* Legionella*
* Mycoplasme*
* Chlamudophila*
certains virus
75
recherche étiologique - autres méthodes Dx : est-ce que la sérologie est routinière
non, elle n'est pas recommandée de routine : elle s'applique surtout dans les cas d'épidémie
76
recherche étiologique - autres méthodes Dx : que nécessite la sérologie
un prélèvement précoce et tardif
77
recherche étiologique - autres méthodes Dx : sur quoi repose la valeur de la sérologie
sur l'augmentation par un facteur quadruple des titres d'Ac entre le prélèvement précoce et le prélèvement tardif
78
triage - traitement ambulatoire vs hospitalisation : sur quoi doit etre basée la décision d'hospitalisation?
elle doit etre individualisée et basée sur les données cliniques, de laboratoire et Rx, tout en prenant compte de l'environnement du patient et de ses ressources
79
triage - traitement ambulatoire vs hospitalisation : décrire la mortalité des patients traités en externe vs hospitalisés
* traités en externe : très faible, \< 1%
* admis aux soins intensifs : 25%
80
score de fine : utilité
identifier les patient avec un faible risque de mortalité
81
score de fine : expliquer l'algorithme
étape #1 : voir schéma
étape #2 : si le patient a \> 50 ans ou qu'il répond “oui” a une des questions, on passe à la 2e etape, ou l'on accorde un pointage a des données démogrpahiwues, a divers comorbidités, a des anomalies de l'exam phys et des anomalies de labo
82
score de fine : limites de l'algorithme
* ne tient pas compte du patient immunosupprimé, MPOC ou porteur de troubles neuromusculaires
* elle ne considère par les facteurs de vulnérabilité psychosociale qui motive souvent l'admission de patients qui auraient pu etre traité en externe
* ***ne remplace pas le jugement clinique du med***
83
score CURB-65 : expliquer ses critères (4) et comment-il fonctionne
* C : confusion nouvelle
* U : urée ≥7 mmol/L
* R : pression artérielle systolique \< 90mmHg, pression artérielle moyen \<60 mmHg
* 65 : âge ≥65 ans
chaque critère vaut 1 pt
la somme de ce pointage permet une prédiction de mortalité et permet de mieux évaluer les mesures à prendre pour la prévenir
84
score CURB-65 : donner la mortalité attendue (%) selon le score
* score de 0 : 0,7%
* 1 : 3,2%
* 2 : 13%
* 3 : 17%
* 4 : 41,5%
* 5 : 57%
85
score CURB-65 : quel score est considéré un indication d'hospitalisation
un score supérieur à 2
*ce score reconnait la fragilité de la personne agée et est moins utile chez le patient plus jeune → le jugement clinique doit prévaloir*
86
distinguer le score CURB-65 du CRB-65
le CRB ne considère par l'urée
87
nommer l'avantage du score CRB-65 sur le CURB-65
ne nécessite pas de prise de sang → plus pratique en clinique med
88
traitement - comment est fait le choix de l'antibiothérapie
* totalement empirique (et non pas ciblée)
* on se base sur l'étiologie épidémiologique la plus probable de la pneumonie pour choisir la couverture Ab
* si on identifie le pathogène responsable, la thérapie empirique initiale sera ajustée a une thérapie ciblée
89
traitement - que nécessite une thérapie ciblée
la mise en évidence du pathogène responsable
90
traitement - nommer les agents thérapeutiques possibles (5)
* pénicillines
* céphalosporines
* macrolides
* quinolones
* tetracyclines
91
traitement - pénicillines : mode d'action
* bactéricides
* action amenant la destruction de la paroi bactérienne
92
traitement - pénicillines : décrire leur efficacité contre le pneumocoque
limité a cause de souches résistantes
93
traitement - pénicillines : sont elles efficaces contre les germes atypiques?
non
94
traitement - pénicillines : nommer 2 exemples
amoxicilline
amoxicilline combiné avec clavulanate
95
traitement - céphalosporines : mode d'Action
* même mode d'action et spectre d'activité que les pénicillines (se sont des dérivés des pénicillines)
96
traitement - céphalosporines : utilité
leur grande variété permet de les utiliser contre une multitude d'infections respiratoires ou autre
97
traitement - céphalosporines : expliquer le lien entre les allergies à la pénicilline et l'utilisation de céphalosporines
* le taux d'allergies croisées varie de 0 à 20% selon les agents utilisés et la sévérité de la rxn initiale
* une anaphylaxie a la pénicilline interdit le recours aux céphalosporines
98
traitement - céphalosporines : donner un exemple
ceftriaxone
99
traitement - macrolides : mode d'action
* antibiotiques bactériostatiques qui agissent en bloquant la synthèse protéique au sein des ribosomes
* une inhibition suffisamment prolongée de cette synthèse mène à la mort cellulaire
100
traitement - macrolides : décrire leur spectre d'action
Les macrolides ont un spectre d’action très bien adapté à la couverture des infections du tractus respiratoire qui inclue les S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis et les pathogènes atypiques
101
traitement - macrolides : nommer les facteurs à considérer avant de les prescrire (4)
* intolérance digestive
* prolongation de l'intervalle QT
* interactions médicamenteuses
* émergence de souches de pneumocoques résistantes
102
traitement - macrolides : donner 2 exemples
azithromycine
clarithromycine
103
traitement - quinolones : mode d'action
antibiotiques bactéricides qui empêchent la réplication nucléaire de l’information génétique des bactéries
104
traitement - quinolones : décrire leur spectre d'action
plus étendu que celui des macrolides
105
traitement - quinolones : nommer leur grands avantages (3)
* spectre d'action plus étendu que celui des macrolides
* excellente tolérance
* nombre limité d’effets secondaires
106
traitement - quinolones : décrire leur profil de résistance
classe très populaire et possiblement surutilisée, mais malgré l’usage commun, le profil de résistance demeure excellent pour la majorité des pathogènes respiratoires
107
traitement - quinolones : chez qui sont-elles contre-indiquées (2)
femme enceinte
enfant
108
traitement - quinolones : donner 3 exemples
* levofloxacine
* moxifloxacine
* ciprofloxacine
109
traitement - quinolones : quelle est la particularité de la ciprofloxacine
seule molécule orale actuellement efficace contre les infections à Pseudomonas aeruginosa
110
traitement - tétracyclines : mode d'action
inhibent la translation de l’ARN au niveau du ribosome
111
traitement - tétracyclines : quelle est le mode de traitement avec tétracyline privilégié et pourquoi
* La doxycycline est la molécule de cette famille qui est la plus utilisée dans le contexte de pneumonie.
* On note toutefois un taux d’échec au traitement relativement élevé lorsqu’utilisé seul.
* C’est pourquoi on l’utilise en monothérapie seulement chez les patients avec infection légère sans comorbidités.
* On l’utilise souvent en combinaison avec une pénicilline ou une céphalosporine en infection sévère.
112
traitement : décrire les recommandations de traitement actuelles quant aux classes d'Ab pour la pneumonie acquise en communauté
113
traitement : décrire les recommandations de traitement actuelles quant aux classes d'Ab pour la pneumonie nosocomiale
on considère d'emblée un traitement avec une quinoline ou une combinaison de ceftriaxone avec soit un macrolide ou de la doxycycline
114
traitement : décrire les recommandations de traitement actuelles quant aux classes d'Ab pour les patients admis aux soins intensifs
on doit débuter minimalement la même thérapie que pour les patients avec pneumonie nosocomiale et considérer d’ajouter une couverte pour le Pseudomonas aeruginosa et le Staphylocoque aureus resistant à la méthicilline (SARM) selon le contexte clinique
115
traitement : en fonction de quels facteurs est-ce que les traitements empiriques doivent etre individualisés (6)
en fonction de l'hote :
* age
* comorbidités
* infectins et colonisations antérieures
* immunocompétence
en fonction de l'env :
* pathogène
* résistance locale
116
le suivi : définir désescalation
* les patients admis ou développant une pneumonie en cours de séjour hospitalier, la couverture antibiotique initiale offrira un spectre étendu de couverture antimicrobienne, reflet de la très grande diversité des pathogènes potentiels.
* Dans un certain nombre de cas, l’identification parculture, antigénémie ou sérologie du pathogène responsable permettra de mieux cibler l’antibiothérapie et d’en réduire le spectre au nécessaire → *ce passage à la thérapie ciblée est la désescalation*
117
suivi : avantages de la désesclatation (3)
1. ↓ des couts associés à l'antibioTx
2. ↓ des effets sec
3. ↓ émergence de pathogènes multirésistants
118
suivi - passage à la thérapie orale : quand doit etre faite cette transition
Lorsque la voie parentérale est initialement utilisée pour la délivrance de l’antibiothérapie, l’on doit tenter de passer en formulation orale *dès que possible*
119
suivi - passage à la thérapie orale : quand est-elle possible (nommer les 7 critères)
1. Amélioration de l’état clinique (diminution de la toux et de la détresse respiratoire)
2. Absence de fièvre
3. Absence d’un pathogène résistant
4. Absence de maladies concomitantes instables
5. Absence de complications
6. Tube digestif intact
7. Leucocytose en retrait
ces critères doivent etre réunis
120
suivi - durée de la thérapie : quelle durée doit avoir l'antibioTx
* Aucun consensus définitif n’existe sur la durée de l’antibiothérapie.
* Sur une base externe, l’on considèrera en général que 7 jours de thérapies suffisent
* Certains pathogènes tels le Pseudomonas aeruginosa commanderont 14 jours de traitement.
* Certaines complications tels empyèmes et abcès devront être adressées sur une base individuelle.
121
suivi - durée de la thérapie : pourquoi est-ce que des complications comme l'emphysème doivent etre adressée sur une base individuelle?
* En plus d’étendre la durée de l’antibiothérapie, un empyème constitue une indication pratiquement formelle de drainage thoracique.
* Paradoxalement, un abcès pulmonaire sera le plus souvent traité par seule antibiothérapie une fois qu’une bronchoscopie aura permis d’exclure une obstruction bronchique par corps étrangers ou processus tumoral endobronchique
122
suivi - Rx pulmonaire de controle : quand est-il indiqué de reprendre la Rx pulmonaire en cours de traitement
uniquement si la condition clinique du patient ne s’améliore pas dans les 48 – 72 heures ou se détériore
123
suivi - Rx pulmonaire de controle : que recherche-t-on (3)? pourquoi?
* progression de l'infiltrat
* cavitation de l'infiltrat
* apparition d'un épanchement
ces signes peuvent tous amener à modifier l’antibiothérapie empirique initiale
124
résistance - causes (4)
1. usage abusif des Ab de premiere ligne en med vet
2. prescription Ab dans des circonstances ne le nécessitant pas
3. usage de dosages insuffisant
4. problèmes d'observances thérapeutiques
125
résistance - conséquences sur le traitement
* augmentation des couts de traitement
* augmentation de la durée du séjour en hopital
126
résistance - nommer une bact partiellement résistance à la pénicilline et une pour la méthicilline
* pénicilline : streptococcus pneumoniae
* méthicilline : staphylocoque aureus
127
prévention - nommer des méthodes de préventions aux infections resp possibles(4)
* meilleures conditions d'hygiène publique
* vaccination
* arret tabagique
* diminution de la consommation d'alcool
128
prévention - meilleures hygiène publique : nommer des exemples de mesures à prendre (3)
* lavage des mains
* nutrition appropriée
* conditions de vie salubres
129
prévention - vaccination : nommer les 2 types de vaccins disponibles au canada pour ;a prévention de infections a pneumocoque
1. vaccin polysaccharide (Pneumovax)
2. vaccin conjugué (Prevnar)
130
prévention - vaccination : caractéristique du pneumovax (1)
* protège contre 23 souches différentes de streptocoque pneumonia
131
prévention - vaccination : caractéristiques du prevnar (3)
* protège contre 13 souches différentes
* élicite une rxn immunitaire + forte ce qui le rend utile chez les patients avec un syst immunitaire affaibli
* aussi utilisé en pédiatrique dans le calendrier vaxx des enfants
132
prévention - vaccination : quel vaccin est recommandé chez les adultes? quelle est l'exception?
* le vaccin polysaccharide (pneumovax)
* sauf pour les patients immunosup, qui doivent avoir les 2 vaccins
133
prévention - vaccination : quels patients doivent avoir le vaccin? (3)
* 65 ans +
* patients avec comorbidités
* patients immunosup, qui doivent avoir prevnar suivi du pneumovax 8 semaines plus tard
134
prévention - vaccination : quelles comorbidités justifient l'obtention du vaccin? (6)
* maladie cardiaque/pulmonaire chronique
* insuff rénale
* cirrhose
* diabète
* asplénie
* maladie associée a une déficience du syst immunitaire (cancer, VIH)
135
prévention - vaccination :
vrai ou faux - le vaccin contre la pneumonie ne doit jamais etre administré en même temps que d'autres vaxx
FAUX : le vaccin peut etre administré en tout temps y comprit simultanément au vaxx contre l'influenza
136
**résumé**
*retourner la carte pour voir les concepts clés tant qu'a la _prévalence_ de la pneumonie*
la pneumonie ets une maladie fréquente
137
**résumé**
*retourner la carte pour voir les concepts clés tant qu'au _processus Dx_ de la pneumonie*
* les signes cliniques et physiques quoiques évocateurs ne sont pas spécifiques
* la Rx pulmonaiure est requise pour leDx
* il est impossible de porter un Dx etiologique sur la foi des symptomes, des signes physiques et de l'apparence radio
138
**résumé**
*retourner la carte pour voir les concepts clés tant qu'à _l'investigation étiologique_ de la pneumonie*
* souvent décevante
* 50% des pneumonies demeurent sansDx étiologique certain
* investigation souvent minimale pour les patients traités en externe
* investigation souhaitable pour les patients admis aux soins
139
**résumé**
*retourner la carte pour voir les concepts clés tant qu'au _traitement_ de la pneumonie*
* traitement initial : tjrs empirique
* il se fonde sur le pathogène le plus probable, l'origine du patient, la présence de facteurs modulants et le lieu de traitement
* le traitement doit etre individualisé en tenant compte des habitudes de pratique et du niveau de résistance locale aux pathogènes resp
* le jugement clinique du med est l'élément le + important
