Infections opportunistes Flashcards
Type de toux pneumonie PJ
toux sèche non productive
Seuil CD4+ à risque PPJ VIH
200
PPJ modéré-sévère définition basée sur
PO2 < 70 et PaO2 > ou égale à 35
Traitement PPJ modérée à sévère
Septra HD 15-20 mg/kg IV (TID-QID) +/- prednisone 40 mg bid x 5 jours, 40 die x 5 jours, 20 die x 11 jours
Quand débuter ARV si PPJ
dans les 2 semaines
Tx PPJ modéré à sévère si Septra n’est pas une option adéquate
Primaquine 15 à 30 mg po die + clindamycine IV ou PO
E2 primaquine important
méthémoglobinémie
Dépistage pré-Tx primaquine et dapsone
G6PD
Tx PPJ légère à modérée (1ère ligne)
Septra 15-20 mg/kg PO en 3 prises ou
Septra DS 2 co TID
Alternatives Tx PPJ légère à modérée
Dapsone + Primaquine PO
Clindamycine + Primaquine PO
Atovaquone PO
Durée Tx PPJ
10-14 jours légère à modérée
14 jours modérée à sévère
Indications prophylaxie PPJ
CD4+ < 200 cellules/mm3
*% CD4+ < 14%
*CD4+ entre 200 et 250 cellules/mm3 à considérer si le suivi des CD4+ est difficile et patient ne prend pas d’antirétroviraux – on s’attend à ce que les CD4+ chutent)
ATCD infection opportuniste/ candidose oro-pharyngée
Prophylaxie PPJ
Septra DS die ou SS die
Alternative : Septra DS 3x/semaine ; Dapsone ; Atovaquone ; Pentamidine (on ne voit pas ça) ; Dapsone + pyriméthamine + acide folinique
Raison acide folinique avec pyriméthamine
réduire la toxicité
acide folique contre-indiqué : sera utilisé par parasite pour réplication
Quand cesser prophylaxie PPJ (VIH)
CD4 > 200 depuis au moins 3 mois (donc ARV on bord)
CD4 entre 100 et 200 mais CV indétectable x 3-6 mois et sous ARV
Quand cesser prophylaxie PPJ (VIH -)
Retrait du facteur de risque post-greffe depuis 6 à 12 mois
arrêt cortico > 1 mois
Quand reprendre prophylaxie PPJ (VIH)
CD4 < 100
CD4 entre 100 et 200 + CV détectable ou arrêt ARV
indication prophylaxie primaire toxoplasmose
CD4 < 100 ET IgG anti-toxo + (Toxo)
Prophylaxie primaire toxoplasmose
Septra DS die
Alternative: dapsone + pyriméthamine + acide folinique ; Septra SS die ; Septra DS 3x /semaine
Quand cesser prophylaxie primaire toxoplasmose
CD4 > 200 depuis au moins 3 mois
CD4 entre 100 et 200 + CV indétectable x 3-6 mois + ARV
Quand reprendre prophylaxie primaire toxoplasmose
CD4 < 100
CD4 entre 100 et 200 si CV détectable ou arrêt ARV
Traitement toxoplasmose (induction)
Pyriméthamine 200 mg x 1 dose, suivi de 50 mg si poids </= 60 kg, ou 75 mg si poids > 60 kg DIE
+ Acide folinique 10 à 25 mg po DIE (au besoin augmenter à 25 mg BID ou 50 mg DIE)
+ 3e agent
OU Septra 5 mg/kg PO BID seul
3e agent toxoplasmose
Sulfadiazine d’argent = tx de 1ère ligne (mais actuellement non disponible)
Alternative : clindamycine QID ou atovaquone BID
Traitement toxoplasmose (maintien)
Traitement de maintien = prophylaxie secondaire
Pyriméthamine 25 à 50 mg po DIE
+ Acide folinique 15 à 25 mg po DIE
+ 3e agent (dose réduite)
OU donner seulement TMP/SMX DS 1 co BID
Durée Tx induction toxoplasmose
minimum de 6 semaines
Amélioration en 2 semaines (90%)
Traitements adjuvants toxoplasmose
Corticostéroïdes (Dexaméthasone si oedème cérébral. x 2 semaines)
Anticonvulsivants (convulsions possibles, phase d’induction)
Quand cesser prophylaxie secondaire toxoplamose (traitement de maintien)
Doit rencontrer les 4 critères :
Patient asymptomatique +
Absence de lésion cérébrale +
CD4+ > 200 cell/mm3 depuis > 6 mois consécutifs (si VIH négatif retrait du facteur de risque > 6 mois) +
Si VIH+: sous thérapie antirétrovirale efficace (adhésion)
Quand reprendre la prophylaxie secondaire toxoplasmose
Recommencer prophylaxie secondaire / traitement de maintien si CD4+ < 200 ou
Arrêt antirétroviraux ou
Retour facteur de risque
Seuil CD4 à risque toxoplasmose
< 100
Facteurs de risque MAC
CD4 < 50
VIH non contrôlé
ACTD inf. opportuniste
Traitement MAC
trithérapie : macrolide (azithro ou clarithro) + éthambutol +/- 3e agent (souvent 3e agent)
3e agent : rifabutine (attention Intx)
4e agent possible : quinolone (moxi ou lévo)
Pourquoi donne-t-on ethambutol en tx de MAC
synergie avec macrolide
Raisons ajout 3e agent Tx MAC
CD4 < 50
Absence d’antirétroviraux
Maladie sévère (souvent si le patient est à l’hôpital)
On peut en donner même si pas tous les facteurs sont présents (Ex. CD < 50 et maladie sévère; maladie sévère seule, etc.)
Quand débuter thérapie ARV si Tx de MAC/infection à MAC
Le plus tôt possible, normalement 1 à 2 semaines après début Tx MAC
Dans quel contexte le syndrome de reconstitution du système immunitaire peut survenir?
*Peut-être vu lors d’un début de thérapie antirétrovirale chez un patient qui avait au départ des CD4 très bas.
Diminution rapide CV et remonté importante des CD4.
Si syndrome de reconstitution immunitaire survient, quel agent donne-t-on?
AINS
si pas d’amélioration donner corticostéroïde (prednisone 20-40mg DIE) ad 4-8 semaines
Suivi thérapie MAC
*Une amélioration des symptômes +/- une diminution de bactériémie est attendue 2-4 semaines après le début du traitement.
Réponse peut-être retardée si immunosuppression très sévère +/- infection sévère.
Si réponse non satisfaisante : refaire culture 4-8 semaines après avoir débuté le traitement + test de résistance.
Quand cesser traitement MAC
Cesser traitement si :
Minimum 12 mois traitement, +
CD4+ > 100 cell/mm3 pour > 6 mois, +
Thérapie antirétrovirale efficace, +
Hémoculture négative, +
Asymptomatique
Quand reprendre Tx MAC/prophylaxie secondaire
CD4+ < 100 cell/mm3 ou absence thérapie antirétrovirale efficace
Minimum : macrolide + éthambutol
Indication prophylaxie primaire MAC
Patient qui ne prend pas de thérapie antirétrovirale efficace ET CD4+ < 50 cellules/mm3
si ARV = pas d’indication
quoi vérifier avec débuter prophylaxie primaire MAC?
infection active –> peut causer de la résistance car on utilise plus petites doses
Prophylaxie primaire MAC
Azithromycine 1200 mg 1 fois par semaine (Choix #1)
Azithromycine 600 mg 2 fois par semaine
Quand cesser prophylaxie primaire MAC
Début ARV
Quand reprendre prophylaxie primaire MAC
CD4 < 50 ET arrêt ARV
prophylaxie primaire CMV
Aucune. pas cost effective
Facteurs de risque CMV
CD4 < 50
VIH non contrôlé (CV élevée)
Greffe, âge avancé, immunosuppression sévère etc.
Manifestation + commune de CMV chez les patients VIH+
Rétinite
Traitement CMV VIH+
ganciclovir IV 5 mg/kg q12h x 14 à 21 jours ou
valganciclovir 900 mg po q12h si lésions oculaires ne menacent pas la vue
souvent : ganciclovir IV 14-21 jours puis valganciclovir PO
Prophylaxie secondaire CMV
Valganciclovir 900 mg DIE
Continuer ad CD4+ > 100 cell/mm3 > 3-6 mois, sous ARV, aucune lésion ophtalmologique
oRecommencer prophylaxie secondaire valganciclovir 900 mg DIE si CD4+ < 100 ou arrêt ARV
Quoi dire à un patient avec CDA < 100 sans ARV
surveiller yeux –> consulter si altération vision
