Infections materno-foetales par le cytomégalovirus

Question 1

Quel est le délai moyen entre la primo-infection maternelle et le passage du CMV de la barrière hémato-placentaire ?

Answer 1

Supérieur à 4 semaines (c’est pourquoi on fait le diagnostuc foetal d’infection au CMV 4 à 6 semaines après la primo-infection maternelle).

Question 2

Caractéristiques (conséquences) de l’infection fœtale au CMV :

Answer 2

• Pathologie placentaire avec un placenta épaissi, ce qui bloque les échanges mère-fœtus (il peut avoir infection placentaire sans infection fœtale)
• Retard de croissance intra-utérin (RCIU) dû à l’infection placentaire par blocage de l’interface sang maternel-sang fœtal (oxygène, nutrition fœtale)
• Infection fœtale avec virémie fœtale : atteintes des reins, du foie, des poumons et parfois du SNC (SNC non retrouvé chez le sujet immunocompétent) à c’est là que ça devient grave et impossible pour le fœtus de récupérer totalement

Question 3

Conséquences de l’infection foetale au cytomégalovirus visibles à l’échographie :

Answer 3

• Non spécifiques : anomalies de volume du liquide amniotique (oligo-amnios) ; intestin hyperéchogène, hépato-splénomégalie, calcifications hépatiques
• SNC (signe de gravité tout à fait spécifique) : Infection des cellules épendymaires qui bordent les ventricules (à partir desquels migrent les neurones du cerveau) : absences de circonvolution du cerveau (si atteinte au stade où le cerveau se développe) // Calcifications ventriculaires, dilatations ventriculaires // Kystes sous-épendymaires // Troubles de la gyration, hypoplasie du cervelet.

Question 4

Signes visibles à la naissance d’une infection au CMV :

Answer 4

• Signes cliniques de fœtopathie : Hypotrophie (petit poids à la naissance) // Atteinte hépatique avec ictère, hépato-splénomégalie, purpura, pétéchies // Atteinte du SNC avec microcéphalie, anomalies neurologiques, hypoacousie, rétinite // Pneumonies, colites (+ rares).
• Signes biologiques : thrombopénie, élévation des transaminases (cytolyse hépatique), anémie hémolytique, hyperbilirubinémie
• Signes à l’imagerie : anomalies du développement du SNC à l’IRM

Les séquelles à long terme concernent surtout le SNC avec une possible surdité de perception, un retard mental et un retard de développement moteur.

Question 5

Séroprévalence d’une femme en âge d’avoir un enfant (donc à risque de primo-infection pendant la grossesse) en pourcentage :

Answer 5

40 à 60 %

Question 6

Séroconversion (primo-infection) pendant la grossesse en pourcentage :

Answer 6

0,5 à 2% (le même pour la plupart des virus)

Question 7

Pourcentage de transmission du virus au foetus en pourcentage (je pense que c’est en cas de primo-infection maternelle) :

Answer 7

30 à 50% (augmente légèrement au cours des trimestres, mais la gravité diminue par contre car le développement fœtale est plus avancé)

Question 8

Risques après une primo-infection maternelle :

Answer 8

Quelques explications du tableau :

• Dans 30 à 50% des cas, il y aura transmission au fœtus de CMV si la mère fait une primo-infection pendant la grossesse.
• Tous ces fœtus auront une infection chronique à CMV à la naissance (soit 1% de tous les nouveaux-nés)
• Parmi ceux-ci, 90% seront asymptomatiques : 90% de ces asymptomatiques auront un développement normal, les 5 à 10% restants auront des atteintes neurosensorielles (surdité de perception principalement) même s’ils sont asymptomatiques à la naissance.
• Parmi les nouveaux nés ayant une infection chronique à CMV, 10% seront symptomatiques et présenteront les signes de la maladie des inclusions cytomégaliques.
• Parmi ces 10%, 30% décèderont, 10% auront un développement normal, mais la majeure partie (60%) auront des séquelles neurosensorielles (mais bien plus graves que chez les asymptomatiques.

On parle depuis le début du risque de transmission lors de la primo-infection, mais dans certains pays défavorisés il y a aussi une possibilité de transmission lors d’une réactivation/réinfection de la mère (0,15 à 2% de transmission au fœtus contre 30 à 50% pour la primo-infection). Les conséquences sont bien moins graves : le plus souvent aucune, dans 5% des cas une hypoacousie séquellaire. Bien qu’il puisse y avoir des complications bien plus graves, on n’en tient pas compte dans la politique de dépistage car c’est beaucoup plus bas que les formes liées à la primo-infection.

Question 9

Quelles sont deux méthodes de diagnostic principale de l’infection au cytomégalovirus (CMV) et leur durée de réalisation :

Answer 9

• La culture rapide (en 48h) : on réalise une inoculation accélérée du prélèvement sur des cellules permissives puis on détecte les antigènes viraux très précoces.
• La PCR

Question 10

Le statut sérologique peutil permettre de faire la preuve d’une primo-infection pour le CMV ?

Answer 10

OUI

Question 11

La présence d’IgM sur un prélèvement isolé unique est-elle la preuve d’une primo-infection ?

Answer 11

NON !!!

Lors des épisodes de réinfection-réactivation il y a une ré-augmentation des IgM et des IgD qui ne peuvent être différenciés de la primo-infection.

Question 13

Comment apporte-t-on la preuve d’une primo-infection au CMV ?

Answer 13

Pour discriminer une primo-infection on utilise le test d’avidité des IgG : plus les anticorps sont précoces plus ils sont immatures et moins ils se lient à l’antigène cela permet de dater les infections : avidité faible : infection datant de moins de 3 mois ; avidité forte : infection datant de plus de 3 mois.

Question 14

Comment réalise-t-on le diagnostic FORMEL de primo-infection :

Answer 14

On identifie la séroreconversion avec l’apparition des IgG entre un sérum sans IgG réalisé à J0 et un sérum réalisé à J15 avec IgG

Le test d’avidité des IgG est utilisé quand on a un sérum isolé (et donc que l’on ne peut pas mettre en évidence une séroreconversion).

Question 15

Dans quelle situation se trouve-t-on si pour un sérum isolé on est IgG+ et IgM moins :

Answer 15

On a eu une infection datant de plus de 3 mois

Question 16

Dans quelle situation se trouve-t-on si pour un sérum isolé on est IgG- et IgM - :

Answer 16

Absence d’immunité (et donc absence de contact avec le virus)

Question 17

Dans quelle situation se trouve-t-on si pour un sérum isolé on est IgG + et IgM + :

Answer 17

Infection en cours OU réactivation : on fait test d’avidité (mais si l’infection date de plus de 3 mois il n’est plus fiable car l’avidité a déjà changé donc ça n’aide pas en fin de grossesse) et/ou analyse de sérums antérieurs pour vérifier si possible.

On peut faire aussi une PCR sur sérum et si on a une ADNémie à CMV cela veut dire que c’est une infection récente (lié à la virémie de primo-infection).

Question 18

Conduite à tenir en cas de primo-infection maternelle :

Answer 18

Si on détecte une primo-infection maternelle, on peut décider de faire une ponction de liquide amniotique après 22 SA, pas avant (à cause de la virurie fœtale : le fœtus excrète le virus dans le liquide amniotique par son rein qui fonctionne à ce stade seulement) et doit être faite 4 à 6 semaine après la séro-conversion de la mère au plus tôt (temps que met le virus pour être transmis de la mère à l’enfant) puis le diagnostic est fait par PCR ou culture sur le prélèvement.

Question 19

Le dépistage de l’infection au CMV est-il obligatoire durant la grossesse ?

Answer 19

NON

Question 20

La mise en évidence d’une virologie CMV faible sur le liquide amiotique aboutit-elle souvent à de nombeux séquelles pour l’enfant ?

Answer 20

NON. La virologie sur liquide amniotique ne permet pas d’avoir d’infos claires : une virologie faible entraîne généralement peu de séquelles, mais une virologie élevée n’entraîne pas nécessairement des séquelles…

Question 21

La mise en évidence d’une virologie CMV forte sur le liquide amiotique aboutit-elle toujours à de nombeux séquelles pour l’enfant ?

Answer 21

la virologie sur liquide amniotique ne permet pas d’avoir d’infos claires : une virologie faible entraîne généralement peu de séquelles, mais une virologie élevée n’entraîne pas nécessairement des séquelles…

Question 22

Quel est l’élément permettant de juger la gravité d’une infection foetale au CMV ?

Answer 22

Pour juger de la gravité, seule une surveillance échographique (tous les 15 jours voire même IRM à 32 semaines) peut permettre le pronostic. Mais voir les signes et les juger, ce n’est pas la même chose… Sachant qu’à terme on peut proposer une ITG, cela entraîne des décisions compliquées (pour ça que certains gynécos préfèrent ne pas savoir).

Question 23

Décrire brièvement la sitatuation qui aboutit le plus souvent à un diagnostic anténatal d’une infection au CMV, les thérapeutiques choisit et la solution “thérapeuthique parfois proposée” :

Answer 23

Le plus souvent, il y a découverte fortuite à l’échographie d’anomalies non spécifiques et spécifiques, recherche d’infection au CMV chez la mère et le fœtus (ponction de Liquide amiotique). Si le CMV est confirmé, il n’y a pas de possibilités thérapeutiques, et l’Interruption thérapeuthique de grossesse est une des indications.

Question 24

Comment se fait le diagnostic post-natal :

Answer 24

Devant un tableau de fœtopathie à la naissance comme vu précédemment (hypotrophie, atteinte hépatique, SNC …), on peut réaliser le diagnostic :

• pendant les 15 premiers jours de vie, utiliser les excrétions massives de CMV dans l’urine ou la salive : s’il y en a l’infection est forcément PRÉ-NATALE (si elle était post-natale, il n’y aurait pas de CMV dans les liquides avant J15) ;
• après les 15 premiers jours on peut utiliser les gouttes de sang sur buvard prélevées à la naissance de manière systématique et faire une PCR ;
• les IgM chez le nouveau-né ne sont pas toujours très efficaces car pas toujours présentes.

Question 25

Quel est le traitement classique d’une infection au CMV, ce traitement est-il contre-indiqué chez la femme enceinte ?

Answer 25

Ganciclovir, ce traitement est PROSCRIT chez la femme enceinte

Question 26

Quel autre traitement (autre que le ganciclovir) est indiqué dans les infections au CMV, ce traitement est-il contre-indiqué chez la femme enceinte :

Answer 26

Valganciclovir, ce traitement est PROSCRIT chez la femme enceinte

Question 27

Le valganciclovir traitement du CMV est-il parfois donné chez le nouveau né ?

Answer 27

On essaye actuellement chez les nouveaux-nés avec peu ou pas de séquelles mais infectés par CMV un traitement à la naissance par le valganciclovir pour réduire la charge virale et pour lutter contre l’infection (qui continue après la naissance). En pratique, cela est rendu compliqué car il s’agit d’un traitement lourd d’au moins 6 semaines par voie centrale, que peu d’équipes font et avec des critères d’indication ou non mal définis.

Question 28

Quel traitement essai-t-on actuellement chez la femme enceinte, ce traitement donne-t-il de très bon résultats ?

Answer 28

On a actuellement une nouvelle idée de traitement : le traitement aux Immunoglobulines anti-CMV chez la femme enceinte. Il s’agit d’une administration d’immunoglobulines hyper immunes anti-CMV par voie IV. On se base sur l’hypothèse que l’infection placentaire est responsable de nombreux symptômes fœtaux avant même l’infection fœtale et on espère une réduction de l’infection (par réduction de la charge virale et de l’inflammation placentaire) et donc des effets sur le placenta (diminution de l’épaisseur placentaire) et disparition de l’hypotrophie.

Lors d’essai randomisé on n’a pas mis de différence significatives (soit car on a pas inclus assez de femme enceinte, soit car le traitement n’a pas d’effet majeurs).

Question 29

Détailler la prévention de l’infection au CMV :

Answer 29

• Prévention de transmission transfusionnelle : pour les produits sanguins labiles on utilise du sang déleucocyté et la transfusion doit être séro-compatible
• Prévention de l’infection nosocomiale : importance du lavage des mains, de mettre des gants et des masques
• Prévention de l’infection à CMV chez la femme enceinte : Les enfants en bas âge ont un risque d’acquisition du CMV en crèche. Une mère s’occupant donc de son premier enfant qui va par exemple à la crèche alors qu’elle est enceinte de son deuxième peut faire une primo-infection en s’occupant de son premier enfant qui a été infecté à la crèche par exemple.