Infection respiratoire : pneumonie Flashcards
Qu’est-ce que la pneumonie ?
Infection du parenchyme pulmonaire
Cette infection du parenchyme pulmonaire touche de façon prépondérante quels espaces
Les espaces alvéolaires
Quelle est sa traduction radiographique, est-elle obligatoire ?
Sa traduction radiologique, obligatoire pour obtenir un diagnostic
définitif, se caractérise par une infiltration alvéolaire ou interstitielle
la majorité des pneumonies sont de quelle nature ?
Infectieuse
Plus rarement, le parenchyme est affecté par des processus inflammatoires dont la présentation
clinique et radiologique est difficile à différencier de celle des pneumonies infectieuses, quel pneumonie retiendra-t-on parmi celles-ci ?
Pneumonie en organisation cryptogénique (COP)
ou
Pneumonie à éosinophiles
Bien que ces pathologies soient infiniment plus rares, elles doivent figurer au
diagnostic différentiel, pourquoi une telle décision ?
Pour etre sur qu’on ne passe pas sur une de ces pathologies
Quels sont les 3 mécanismes physiopathologiques usuels impliqués dans la genèse de la pneumonie ?
• La micro-aspiration de la flore oropharyngée. Certains pathogènes colonisent dans un
premier temps les voies aériennes supérieures et, par la suite, sont aspirés dans les voies
aériennes inférieures. C’est le cas de la majorité des pneumonies bactériennes.
• L’inhalation de matériel aérosolisé comme dans certaines pneumonies virales, la
tuberculose, la tularémie, le légionnaire, etc.
• L’essaimage hématogène est beaucoup plus rare. On peut le rencontrer par exemple dans
l’embolie pulmonaire septique ou l’endocardite du coeur droit qui survient classiquement
chez les utilisateurs de drogues intraveineuses.
Les mécanismes de défense naturelle du poumon sont généralement efficaces à assurer la stérilité des voies aériennes sous-glottiques, quels sont les conditions qui brident ces mécanismes dans l’accomplissement de leurs fonctions ?
• le tabagisme qui entrave l’efficacité des mécanismes mucocilliaires chargés de l’élimination
des pathogènes inhalés
• les conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires et squelettiques qui nuisent à
l’efficacité du réflexe de toux
• certains troubles neuromusculaires et la paralysie d’une corde vocale qui rendent
l’aspiration du matériel dégluti plus fréquente
• la trachéostomie et le tube endotrachéal qui empêchent l’action de la glotte et donnent un
accès direct au tractus respiratoire aux bactéries de la peau et de la sphère ORL.
Comment les pneumonies sont-elles classifiées ?
classifiées en fonction du lieu d’acquisition et de la population chez qui
elles surviennent
Quelle est l’utilité de cette classification ?
guider la thérapie antibiotique initiale en
fonction des flores bactériennes attendues
Quelles sont les différentes pneumonies ?
- La pneumonie acquise en communauté (CAP) qui affecte des individus immunocompétents
- La pneumonie nosocomiale (HAP) acquise en milieu hospitalier.
- La pneumonie acquise sous ventilateur (VAP),
Comment attribue-t-on le terme HAP ?
pneumonie survenant plus que 2 jours après l’admission ou jusqu’à 14 jours après le congé
du patient dont le diagnostic d’admission n’était pas une pneumonie
Vrai ou faux, la VAP est une sous classe de pneumonie nosocomial.
Vrai
Comment tombe-t-on malade d’une VAP ?
acquise après l’intubation endotrachéale chez un patient hospitalisé aux soins intensifs
Expliquez le mécanisme d’apparition de la VAP.
des pathogènes qui profitent de l’immunosuppression relative, de la
contamination oropharyngée par une flore multi-résistante, du compromis des barrières
mécaniques mises à mal par les tubes endotrachéaux, la sédation et les altérations des
mécanismes de déglutition normaux.
Quels sont les facteurs de risque qui ont été identifies et qui modulent l’incidence de la CAP ?
1) Alcoolisme
2) Utilisation de narcotiques
3) Maladie pulmonaire chronique (asthme, MPOC, fibrose kystique)
4) État d’immunosuppression
5) Institutionnalisation
6) Âge ≥ 70 ans
7) Tabagisme
8) Diabète
9) Maladie neurologique ou neuromusculaire
Peut-on identifier un agent étiologique définitif dans toutes les pneumonies ? Est-ce toujours utile ? Si non, expliquez.
Non et ce n’est pas utile, car :
* les ressources
nécessaires pour procéder en temps utile à des cultures ne sont pas disponibles
* pas économiquement efficaces considérant que très peu d’agents étiologiques
représentent la quasi-totalité des étiologies rencontrées
* les antibiotiques de
première intention couvrent adéquatement ceux-ci.
Sur quels symptômes la pneumonie repose-t-elle généralement ?
Toux Expectorations colorées Hyperthermie (+38 degree) Dyspnee Malaises généraux Douleur thoracique de type pleural
Les symptômes nommés à la question ci-dessus sont souvent associés à quoi ?
associés à des signes physiques auscultatoires de consolidation ou d’atteinte du parenchyme pulmonaire comme : souffle tubaire des râles localisés des signes d’épanchement pleural
Vrai ou faux : démonstration radiologique de la pneumonie est nécessaire à
l’établissement d’un diagnostic de certitude
Vrai
La pneumonie typique représente quoi ?
Syndrome associé au Streptococcus pneumoniae
Qu’est-ce qui caractérise le Streptococcus pneumoniae ?
Debut brutal Toux Expectorations colorées (parfois teintées de sang) Douleurs thoraciques Fievre
Le pneumonie atypique représente quoi ?
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophilia
Qu’est-ce qui caractérise Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophilia ?
Debut + insidieux - svt accompagné de fièvre toux sèche intrusive myalgies céphalées
Qu’est-ce qui caractérise le Streptococcus pneumoniae à la radiographie ?
IMPORTANT : infiltration alvéolaire lobaire avec bronchogramme aérien à la radiographie pulmonaire
Qu’est-ce qui caractérise Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophilia à la radiographie ?
La radiographie montre des infiltrations interstitielles diffuses, prédominantes
aux bases et ne respectant pas les structures lobaires.
Le chevauchement considérable des signes, symptômes et de la présentation
clinique des pneumonies typiques et atypiques permet-t-il de lier une de ces deux présentations cliniques à un diagnostic étiologique certain ? Si non, alors comment fait-on pour soigner le patient souffrant ?
Non :
approche empirique = choisir antibiothérapie offrant une couverture des deux syndromes
La Legionella Pneumophilia est une bactérie à ____ ____.
Gram Negative
Comment se transmet la legionella pneumophilia ?
Inhalation de microgouttelettes contaminées : aucune transmission inter-humaine n’a à ce jour été rapportée
Où habite cette bactérie ?
L’habitat naturel de cette bactérie est l’eau douce stagnante où elle est hébergée par des
amibes
Endroits où on l’a retrouve : les tours de refroidissement, systèmes de climatisation,
piscines et étangs. Son ubiquité rend l’identification d’une source définitive à peu près
impossible.
Qui infecte-t-elle (legionella pneumophilia)
- personnes âgées
- personnes médicalement compromises
- Exception : 70 serotypes possedent des profils d’infectivite très distinct
Décrivez classiquement ce qu’il se passe après 2 semaines d’incubation suite à l’infection à la legionella pneumophilia.
- tableau de pneumonie atypique :
Céphalés + troubles digestifs prépondérants
Vous êtes clinicien et vous voulez diagnostiquer une pneumonie à la legionella pneumophilia, comment procédez-vous ?
- suspicion clinique confirmée
- antigenemie urinaire
Vrai ou faux : en l’absence d’une confirmation microbiologique ou
immunologique, il est possible de confirmer le diagnostic.
Faux, c’est imposible
Vous êtes clinicien et vous décidez d’opter sur une culture du pathogène (vous soupçonnez la legionella). Votre collègue vous reprend et vous dit la chose suivante : ne fais pas ça, le pathogène se cultive mal et son
identification en milieu décontaminé enrichi de charbon requiert une dizaine de jours le délais est
longs par les standards actuels. A-t-il raison ? Si oui, quels autres tests allez vous prioriser ?
Il a raison, il faut prioriser :
1. l’antigénémie urinaire
2. autres méthodes basées sur le PCR
1 et 2 = diagnostics quasi-instantané
Félicitations, vous avez réussi à diagnostiquer la Legionella Pneumophilia ! Maintenant, il faut traiter votre patient. Lors d’une rencontre qui est faite à tous les retours de garde, un de vos collègues semble confus quant aux traitements, il proclame la chose suivante : “ Le Legionella Pneumophilia est un pathogène intracellulaire obligatoire. Il est insensible aux pénicillines et requiert des antibiotiques qui pénètrent bien le corps cellulaire, lesquels doit-on prendre “. L’affirmation de votre collègue est-elle vrai ou fausse ? Si vrai, quels sont les antibiotiques que vous allez fournir à votre patient ?
Vrai, il faut le traiter à base de :
- microlides
- quinolones
- tetracyclines
Ce sont toutes des options valides
Votre patient se détériore : l’infection est plus grave. Sur quels antibiotiques allez-vous vous rabattre ? Est-ce le bon diagnostic ?
En cas d’infection sévère et
en attente d’une identification définitive, les quinolones avec leur spectre de couverture élargi
Completez la phrase suivante : la majorité des régimes antibiotiques prescrits _____ (1) couvrent le pathogène lors d’infections ______ (2)
(1) empiriquement
(2) sporadiques
Quel outil permet de différencier la pneumonie des bronchites et autres infections des voies aériennes inférieures ?
La radiographie
Implications dans choix de l’antibiothérapie, la durée du traitement et suivi extérieur une fois la thérapie complète.
Vous êtes résident aux urgences et rentrez suite à vos jours de repos. Le schéma est le suivant :
Patient 1 : presentation de pneumonie severe
Patient 2 : patient vulnérable
Patient 3 : porteur du pneumo nosocomiale
Patient 4 : porteur du pneumo acquise sous ventilateur
Devez-vous poser une investigation plus poussée ?
Oui, dans les cas amenés par ces patients :
- dépister conditions ou complications associées à pneumonie
- stratifier le risque de morbidité et de mortalité
- moduler les décisions thérapeutiques
FAIRE UN TRIAGE
Quels sont les examens généraux que l’on peut commander dans le cas d’une pneumonie ?
Formule sanguine : Bilan ionique Fonction rénale Fonction hépatique ECG
Que voulez-vous rechercher dans la formule sanguine d’une personne atteinte de pneumonie ?
leucocytose physiologique
neutropénie
hémolyse
coagulation intra-vasculaire disséminée
Quel voulez-vous rechercher dans le bilan ionique d’une personne atteinte de pneumonie ?
SIADH
désordres électrolytiques associés
Que voulez-vous rechercher en évaluant la fonction rénale d’une personne atteinte de pneumonie ?
Modulation de l’antibiothérapie
Que voulez-vous rechercher en évaluant la fonction hépatique d’une personne atteinte d’une pneumonie ?
Complications associés
Modulation de l’antibiothérapie
Quel(le)(s) énoné(s) est(sont) faux ?
a)
Pour la majorité des patients traités en ambulatoire, il y a des investigations bactériologiques
spécifiques recommandées pour éviter des complications plus graves.
b)
Pour les patients admis à l’étage, il est recommandé que la culture et
la coloration de Gram soient obtenues après l’administration d’un antibiotique.
a et b sont faux :
a)
il n’y a pas d’investigations bactériologiques recommandées
b)
faux, on veut la coloration de Gram et la culture avant que les antibiotiques ne soient prescris
Si l’obtention du spécimen est difficile dans le cas de la coloration de Gram ou encore de la culture, que devez vous faire ?
Commencer les traitements : La difficulté
d’obtenir un spécimen adéquat ne doit toutefois jamais retarder l’initiation du traitement.
Pour les patients immunosupprimés ou réfractaires à la thérapie initiale, que faut-il faire ?
un effort supplémentaire pour obtenir des sécrétions du tractus respiratoire inférieur.
ATTENTION : ce test n’est ni sensible ni spécifique pour le diagnostic d’un agent étiologique
Un de vos patient souffrant de MPOC est souffrant en meme temps d’une pneumonie à pneumocoque, la culture du pathogène sera-t-elle nécessairement positive ?
Non, particulièrement chez le
patient MPOC, mais aussi chez d’autres patients, des cultures faussement positives reliées à la
colonisation chronique des voies aériennes supérieures rendent l’interprétation de la culture
d’expectorations problématique dans la plupart des cas.
l’hémoculture réfère à quoi ?
Mise en culture d’échantillons sanguins
Sa positivités définit quoi /
La bacteriemie
Vrai ou faux :
a) il est recommandé d’effectuer des hémocultures pour tout patient admis à
l’hôpital.
b) la positivité augmente avec la sévérité de la maladie, mais ne diminue pas si des antibiotiques
ont été administrés préalablement.
a) = vrai
b) = faux :La positivité augmente avec la sévérité de la maladie et diminue si des antibiotiques
ont été administrés préalablement.
L’hemoculture est positive dans combien de % des pneumonies ?
6 % à 17 %
Quel est le germe le plus fréquemment isolé dans une hémoculture ?
S.pneumoniae (50-60%)
Vrai ou faux : La mortalité est souvent
plus élevée en présence d’une bactériémie mais le lien n’est pas nécessairement causal
Vrai
Vrai ou faux : les patients bactériémies ont une mortalité plus élevé en raison de la bactérémie toute seule
Faux, ceci peut refléter davantage des facteurs de l’hôtel et la sévérité de la maladie que la bacteriemie elle-même
Quand est-ce qu’on utilise la thoracentèse ?
Tout patient qui présente un épanchement pleural significatif (> 10 à 15 mm à l’échographie de
surface en inspiration) devrait avoir une ponction pleurale.
Dans le cadre de la thoracentese qu’est-ce qui définit l’empyeme ?
Mise en évidence de pus dans l’espace pleural définit l’empyeme
Vrai ou faux :
a) l’empyeme est une complication relativement fréquente des pneumonies
b) l’empyeme est généralement plus retrouve dans les pneumonies avec des infections à S. pneumonies
Faux
