Incontinence urinaire Flashcards
Quelle est la définition de l’incontinence urinaire?
Perte involontaire d’urine, en quantité suffisante pour constituer un problème social et hygiénique
Est-ce que l’incontinence urinaire est une conséquence normale du vieillissement?
Non
Quelles sont les conséquences physiques d’une IU non traitée? (4)
Cystite, infection urinaire, plaie de pression, rash périanal
Quelles sont les conséquences psychologiques d’une IU non traitée?
Humiliation si perte d’urine en temps inopportun. Cela crée de l’anxiété, de l’isolement et de la dépression
Est-ce que ce sont les conséquences psychologique sou physiques de l’IU non traitée qui sont les + importantes?
Conséquences psychologiques sont les plus importantes
L’IU est + fréquente chez la femme, l’homme ou les deux sexes?
Chez la femme soit pour un ratio 2:1
Quelle est la prévalence de l’IU chez les femmes de + 60 ans?
1:3
Quelle est la proportion des personnes atteintes d’IU qui vont en parler?
Quelles en sont les raisons? (5)
- de la moitié des personnes atteintes en parlent en raison de l’embarras, des préjugés, du manque d’infos, de l’accès aux produits absorbants et du fait que c’est un problème sous-évalué
Quels sont les facteurs de risque de l’IU? (14)
Sujet âgé, sexe féminin, multiparité, obésité, consommation d’irritants de la vessie, tabagisme, diminution de la mobilité, constipation, certains rx, infections urinaires, chirurgie génito-urinaire, AVC, diabète, maladies chroniques
Quelles sont les maladies chroniques qui sont un facteur de risque de l’IU? (4)
PAR, sclérose en plaques, Parkinson, Alzheimer, etc.
De quoi est fait le sphincter externe urinaire?
De muscles striés qui obéissent au contrôle volontaire de la miction
De quoi est composé le corps vésical de la vessie?
Il est formé du détrusor (fibres musculaires lisses, responsable de l’entreposage de l’urine en relaxation et permet la vidange de la vessie lors de la contraction).
Qu’est-ce que le trigone de la vessie?
Région triangulaire dans le plancher vésical et site d’insertion des 2 uretères et de l’urètre
Qu’est-ce que le col vésical de la vessie et de quoi est-il composé?
C’est le sphincter interne et il est composé de cellules musculaires lisses et de tissu élastique
Quels sont les effets du système nerveux sympathique?
Correspond à l’effort physique, la colère, la peur, la gène, etc. Il augmente la FC et la TA. Il inhibe le péristaltisme, la diurèse et les fonctions rénales
Quels sont les effets du système parasympathique?
Correspond à la période calme, de digestion, de stockage d’énergie, etc. Diminue les fonctions associées à l’activité physique. Favorise la diurèse et la défécation.
Quelle est la différence entre les synapses du SNA sympathique et parasympathique?
Sympathique: NA qui agit sur le muscle effecteur
Parasympathique: Acétylcholine qui agit sur le muscle effecteur
Quelles sont les actions de la NA dans les synapses du SNA sympathique a/n urinaire? (2)
Agit sur les récepteurs B3 du détrusor pour favoriser sa relaxation et agit sur les récepteurs alpha1 du sphincter interne pour favoriser sa contraction .
Quels sont les récepteurs de l’acétylcholine les + présents a/n de la vessie?
Muscariniques M2 et M3
Quelle est l’action de l’acétylcholine dans les synapses du SNA parasympathique a/n urinaire?
Contraction des muscles lisses du détrusor
Quelles sont les effets du récepteur M2 et M3 a/n urinaire lorsqu’ils sont activés?
M2 inhibe le sympathique et M3 contracte les muscles lisses du détrusor
Est-ce que le système sympathique communique avec le système parasympathique?
Oui
Est-ce que les centres supérieurs (pont, cortex) peuvent avoir une action sur les éléments de la vessie? Si oui, par quel nerf?
Oui par le nerf honteux
Combien existe-t-il de récepteurs muscariniques dans le corps humain? Quelle est la proportion de récepteurs M2 et M3 a/n urinaire?
Il existe 5 récepteurs muscariniques dans le corps humain.
A/n urinaire: 3:1 (M2:M3)
Quels sont les effets des voies supérieures sur les constituants de la vessie? (2)
Est-ce un contrôle volontaire ou involontaire?
Contraction du sphincter externe et des muscles pelviens
Contrôle volontaire
Quels sont les effets des mécanorécepteurs de la vessie?
Mesurent le degré d’étirement du détrusor
Envoient des influx nerveux au centre de la miction et l’influx se rend par la suite aux centres supérieurs (pont et cortex)
Où se situe le centre de la miction?
Région S2 et S3 de la moelle
Quelle est la quantité de liquide que peut contenir une vessie?
À partir de quelle quantité de liquide commence-t-on à avoir une sensation de plénitude?
Une vessie peut contenir de 300 à 600 ml
À partir de 150-300 ml d’urine, on commence à avoir une sensation de plénitude
Comment s’effectue l’évacuation de l’urine?
Selon un arc réflexe: mécanorécepteurs vésicales suivi de la moelle (S2 et S3) suivi des fibres parasympathiques suivi de l’évacuation.
De plus, quand la miction est souhaitée, les centres supérieurs favorisent la miction en inhibant les fibres sympathiques et en activant les fibres parasympathiques.
Que se passe-t-il avec les centres supérieures lorsque la miction est non souhaitée?
Ils activent le sympathique et inhibent le parasympathique.
Qu’est-ce qu’on apprend à contrôler quand on est petit pour éviter d’avoir une miction?
Le cortex cérébral apprend à contrôler l’activité du sphincter externe et de certains muscles du plancher pelvien via le nerf honteux.
Est-ce que le besoin d’uriner apparaît avant que le réflexe d’inhibition de la miction se réalise?
Oui
Quels sont les 5 types d’incontinence urinaire?
- Instabilité vésicale
- Incontinence par regorgement
- Incontinence de stress
- Incontinence fonctionnelle
- Incontinence mixte
Qu’est-ce que l’instabilité vésicale?
Contractions involontaires ou non inhibées du détrusor, fortes et hâtives, survenant avant la plénitude vésicale.
Comprend l’hyperactivité vésicale et parfois l’urgence mictionnelle
Lorsqu’on a de l’hyperactivité vésicale, avons-nous absolument de l’urgence mictionnelle?
Non
Quelles sont les manifestations cliniques de l’instabilité vésicale? (4)
Fréquence mictionnelle augmentée, perte d’urine modérée à abondante, souvent accompagnée d’une urgence mictionnelle et survient autant le jour que la nuit.
Quels sont les 2 sous-groupes de l’instabilité vésicale?
Irréversible et réversible
Quels sont les causes de l’instabilité vésicale irréversible?
Origine neurogène entraînant des déficiences dans l’inhibition de la miction par le SNC: Alzheimer, AVC, sclérose en plaques, Parkinson, traumas à la moelle, etc.
Quels sont les causes d’instabilité vésicale réversible?
Origine non neurogène produisant une augmentation de la stimulation sensorielle provenant de la vessie: cystite, calculs vésicaux, double j, tumeurs, diurétiques, agoniste Ach, alcool, etc.
Qu’est-ce que l’incontinence par regorgement?
Perte d’urine se produisant au moment où la pression intra-vésicale supportée par un grand volume d’urine dépasse la pression urétrale.
Quels sont les manifestations cliniques de l’incontinence par regorgement? (7)
Écoulements urinaires fréquents et continuels (jour et nuit), affaiblissement du jet, perte urinaire faible, miction et sensation de vidange incomplète, besoin d’uriner non ressenti
Peut-on retrouver de l’incontinence par regorgement chez la femme?
Oui
Quelles sont les 2 causes de l’incontinence par regorgement?
Vessie hypotonique et obstruction limitant l’écoulement de l’urine
Qu’est-ce qu’une vessie hypotonique dans les causes de l’incontinence par regorgement?
Problème nerveux ou musculaire ce qui diminue la contraction du détrusor: anesthésie, chirurgie vésicale, compression ou traumatisme des nerfs sacrés et certains rx dont les opiacés, anticholinergique, relaxants musculaires, etc.
Quels sont les causes de l’obstruction limitant l’écoulement de l’urine dans l’incontinence par regorgement? (5)
HBP, sténose urétrale, prolapsus, néoplasie, fécalome, etc.
Qu’est-ce que l’incontinence de stress?
Petite perte d’urine se produisant lors de mouvements augmentant la pression intra-abdominale tels que la toux, les éternuements, l’exercice, etc. Cette pression excède ainsi la résistance urétrale
Quelles sont les manifestations cliniques de l’incontinence de stress?
Perte lors d’effort physique et perte urinaire faible de jour
Quels sont les 2 causes d’incontinence de stress chez la femme?
Déficience œstrogénique liée à la ménopause et grossesse et accouchement
Comment s’explique la déficience œstrogénique liée à la ménopause dans l’incontinence de stress?
Atrophie de la muqueuse urétrale et perte d’intégrité du plancher pelvien ce qui fait une fermeture inadéquate du col vésical et donc du sphincter interne
Comment s’explique la grossesse et l’accouchement dans l’incontinence de stress? (2)
Étirement des muscles périnéaux et endommagement du col de la vessie
Est-ce que l’incontinence de stress chez l’homme existe? Si oui, est-ce fréquent?
Quelle est la principale cause chez l’homme?
Oui
Non ce n’est pas fréquent
Chirurgie urologique
Qu’est-ce que l’incontinence fonctionnelle?
Incapacité du patient d’atteindre la toilette à temps en raison de dysfonctions cognitives ou physiques, d’une démotivation à la continence ou de certains obstacles (ex: ridelles du lit)
Quelle est la manifestation clinique de l’incontinence fonctionnelle?
Fonction urinaire normale
Quelles sont les causes possibles de l’incontinence fonctionnelle? (4)
- Handicap physique ou maladie nuisant à la mobilité/dextérité
- Problèmes cognitifs
- Utilisation de sédatifs
- Aménagement inadéquat du milieu de vie
Qu’est-ce que l’incontinence mixte?
Incontinence surtout rencontrée chez la personne âgée lorsque celle-ci souffre de + d’une type d’incontinence à la fois
Quelle est la combinaison d’incontinence urinaire la + fréquente chez la femme?
Instabilité vésicale + incontinence de stress
Quelle est la combinaison d’incontinence urinaire la + fréquente chez l’homme?
Instabilité vésicale + incontinence par regorgement (obstruction)
Quels sont les objectifs de tx de l’IU? (3)
Prévenir les pertes d’urine en temps et en lieu inopportuns (problème social et hygiénique), prévenir les conséquences physiques (cystite, infection urinaire, plaie, rash, etc.) et prévenir les conséquences psychologiques (humiliation, anxiété, isolement, etc.)
En MVL, quels sont les rx à faire attention avec l’IU? (4)
Les anticholinergiques, les décongestionnants, les relaxants musculaires et les liquides irritants pour la vessie
Pourquoi devons-nous faire attention aux décongestionnants dans l’IU?
En raison de la contraction du sphincter interne et parce que son usage est révolu pour l’incontinence de stress de nos jours en raison de la survenue de plusieurs E2
Pourquoi devons-nous faire attention à l’usage des relaxants musculaires en IU?
Car ils diminuent le tonus des sphincters
Quand réfère-t-on en incontinence urinaire? (2)
- Si pas de dx à ce jour (pour établie un dx différentiel et pour identifier la cause de l’IU)
- Si sx apparentés à une cystite
Est-ce que l’hyperglycémie peut faire de l’IU?
Oui
Est-ce qu’une atrophie vaginale peut faire de l’IU?
Oui
Quels sont les MNP possibles pour l’IU? (8)
Maintenir un poids santé, régime alimentaire riche en fibres pour prévenir la constipation, bonne hygiène lors de perte urinaire, gérer sa prise liquidienne surtout en fin de journée, éviter les boissons diurétiques, port de couches-culottes (dernier recours), rééducation vésicale, exercices de Kegel
Chez qui le fait de maintenir un poids santé en IU est bénéfique?
Surtout les femmes avec incontinence de stress
Qu’est-ce que peut aider la rééducation vésicale?
Comment fonctionne la rééducation vésicale?
Est-ce une MNP efficace?
Peut aider les urgences mictionnelles
Il faut augmenter progressivement le laps de temps entre les mictions (horaire pour rééduquer la vessie)
Oui, c’est une MNP efficace
Dans la rééducation vésicale, qu’est-ce qui peut aider à augmenter progressivement le laps de temps entre les mictions? (3)
Prendre de grande respiration, se changer les idées et éviter de faire trop d.exercice rigoureux
Chez qui les exercices de Kegel sont efficaces?
Que font-ils?
Quel est le régime recommandé?
Comment peuvent-ils être faits?
Efficacité: Hommes et femmes pour tous les types d’IU
Permettent de renforcer le périnée durant la grossesse et en post-partum.
Régime recommandé: 3 séries de 8-12 contractions soutenues x 8-10 secondes et faire chaque jour pour 4-5 mois.
Ils peuvent être faits dans toutes les positions
Quel est le rx de choix pour l’instabilité vésicale?
Antimuscariniques
Quel est le mécanisme d’action des antimuscariniques?
Bloquent la liaison de l’Ach aux récepteurs muscariniques des différents sites dont les cellules effectrices innervées par les neurones postsynaptique ganglionnaire parasympathique (muscle lisse, muscle cardiaque) et SNC
Où se retrouve principalement le récepteur M1? (3)
Cerveau, glandes salivaires et gastriques
Où se retrouve principalement le récepteur M2? (3)
Muscles lisses (dont le détrusor), cerveau antérieur et coeur
Où se retrouve principalement le récepteur M3? (3)
Muscles lisses (détrusor, intestin, etc.), glandes salivaires et yeux
Où se retrouve principalement le récepteur M4?
Cerveau
Où se retrouve principalement le récepteur M5?
Substance noire
Existe-t-il une variation entre les agents en IU?
Oui
Quelle est le temps pour avoir une efficacité optimale avec les agents en IU?
Ad 4 semaines
Si on a un manque d’efficacité avec un agent thérapeutique en IU, pouvons-nous essayer un autre agent dans la même classe?
Oui
Quels sont les effets indésirables des antimuscariniques a/n périphérique?
Et a/n central?
Périphérique: Bouche sèche et constipation
Central: Somnolence, étourdissements, déficit de l’attention et mémoire
Quels sont les CI des antimuscariniques?
Obstruction urinaire ou intestinale, glaucome à angle fermé, HBP (relatif surtout si IU de regorgement seul)
Quelle est la première ligne de tx dans l’IU?
Oxybutynine en raison de son efficacité et de son faible coût
Quelle est la posologie de l’oxybutynine?
Débuter à 2,5 mg BID-QID et titrer PRN
Quel est le désavantage de l’oxybutynine?
Quels en sont les raisons? (3)
E2 anticholinergiques +++ en raison d’une plus grande affinité pour les glandes parotides que la vessie, amine tertiaire qui passe bien la BHE, affinité M1 et M3
Quels sont les E2 de l’oxybutynine?
Quel est le pourcentage de la non-adhésion?
Problèmes cognitifs, pertes de mémoire, somnolence, bouche sèche, constipation, vision brouillée
80% de non-adhésion
Est-ce qu’il faut faire attention si MCV avec les anticholinergiques?
Oui, car une baisse du parasympathique peut augmenter la FC
Par quel cytochrome l’oxybutynine est-il métabolisé?
Es-il métabolisé fortement?
Y a-t-il un métabolite actif de créé?
3A4
Oui il est métabolisé fortement
Il y a un métabolite actif de créé soit le désethyl-oxybutynine et il est plus anticholinergique que la molécule mère.
Que peut-on faire pour améliorer la tolérance de l’oxybutynine? (2)
- Forme à libération continue (Ditropan XL) qui est une pompe osmotique où l’absorption se fait + au côlon qu’au grêle (moins métabolite actif et élimine les E2 au pic plasmatique)
- Forme transdermique et forme gel: seulement 5% des CYP dans la peau vs intestin/foie donc moins de métabolite.
Est-ce que la forme gel a moins de réactions cutanées que le timbre? Pk?
Oui en raison qu’il n’y a pas d’adhésif
Quels sont les 2 codes d’exception à la RAMQ?
GU32: tx d’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine à libération immédiate est mal tolérée. (Pour la forme DitropanXL)
GU33: tx de l’hyperactivité vésicale pour les personnes chez qui l’oxybutynine est mal tolérée, CI ou inefficace (pas obligé d’avoir essayé libération STAT avant)
Quelle est la sélectivité de la Toltérodine?
Sélectivité pour la vessie est + grande que pour les glandes salivaires (8x - affinité aux parotides que l’oxybutynine)
Comment est métabolisé la Toltérodine?
Y a-t-il un métabolite actif de formé? Si oui, quelle est sa puissance?
Par 2D6 et 3A4 prend le relais si métabolisateur lent 2D6
Oui, 5-HMT, puissance = à la molécule mère
Est-ce que la Toltérodine peut allonger le QT?
Oui
Quels sont les avantages de la Toltérodine vs l’oxybutynine?
Efficacité similaire, mais - E2 (- xérostomie, peu de passage BHE même si amine tertiaire)
Est-ce que la formulation à libération prolongée de Toltérodine est mieux tolérée que la libération STAT?
Oui
Chez qui faut-il éviter d’utiliser la Toltérodine?
Éviter chez déments sous IChE
Quels sont les avantages du Trospium? (4)
Efficacité similaire à oxybutynine, mais - E2 (- xérostomie, peu passage BHE/amine quaternaire), bon choix en gériatrie, évite les interactions CYP
Quel est le désavantage du Trospium?
On doit le prendre à jeun en raison d’une faible F% (amine quaternaire)
Est-ce que le Trospium est le seul antimuscarinique principalement éliminé aux reins?
Oui
Doit-on ajuster le Trospium en IR?
Oui si la clairance est - de 30 ml/min, on donne 20 mg DIE HS (courte action) au lieu de BID
Solifenacine est relativement sélectif pour les récepteurs M3. Est-ce un avantage?
Pas nécessairement, car récepteur M3 se trouve aussi a/n des yeux et des glandes parotides. Crée beaucoup de constipation et de bouche sèche.
Le Solifenacine est-il plus efficace que le toltérodine?
Non, pas démontré. Il est tout aussi efficace que le toltérodine, mais pas + pire.
Quels sont les inconvénients du Solifenacine outre les E2? (3)
Très longue demi-vie, ajuster en bas de 30 ml/min et peut allonger le QT
Entre le solifenacine et la toltérodine, quelle molécule allonge le + le QT?
Toltérodine
Quelles sont les caractéristiques du Darifénacine (sélectivité pour les récepteurs M, E2, métabolisation)?
Relativement sélectif pour les récepteurs M3, potentiel d’E2 cholinergiques, métabolisé 2D6 ou 3A4
Quel est le rx sur lequel on a le + de données à ce jour dans le tx de l’IU?
Fesotérodine (Toviaz)
Qu’est-ce que le Fesotérodine (Toviaz)?
Pro-drogue rapidement hydrolysé en métabolite actif (5-HMT) par les estérase plasmatique (pas cyp)
Quel est l’avantage du Fesotérodine (Toviaz) vs Toltérodine?
Délivre le 5-HMT avec théoriquement moins de variabilité que le toltérodine, car on ne retrouve plus de molécule mère dans le sang normalement vs toltérodine
Quelle est la cinétique du 5-HMT?
Cinétique linéaire et proportionnelle à la dose. Aucun effet dû à l’âge, au sexe ou à la race.
Est-ce que le 5-HMT est + ou - lipophile que l’oxybutynine?
Est-ce que le 5-HMT est + ou - lipophile que la toltérodine?
10x- lipophile que l’oxybutynine
- lipophile que la toltérodine donc passe - BHE
Quelles sont les doses efficaces pour le Fesotérodine?
Est-ce que ce rx allonge le QT?
Est-il efficace en gériatrie?
4 et 8 mg
Pas allongement du QT
Efficace en gériatrie
Comment les antimuscariniques font-ils pour traverser la BHE?
Grâce à la glycoprotéine P
Qu’est-ce que la glycoprotéine P?
Transporteur à efflux présents dans les cellules endothéliales cérébrales
Quels sont les antimuscariniques qui sont le + enlevé de la circulation par la glycoprotéine P?
Ordre décroissant: Trospium, 5-HMT, darifenacin, toltérodine = solifenacine, oxybutynine
Doit-on ajuster le toltérodine en IR?
Oui, on doit ajuster quand en bas de 30 ml/min
Qu’est-ce que le flavoxate?
Est-il encore utilisé pour l’instabilité vésicale? Pk?
Spasmolytique (antimuscarinique seulement à haute dose)
N’est plus utilisé pour l’instabilité vésicale en raison de l’efficacité non prouvée
Quel est le mécanisme d’action du Mirabegron?
Stimule le sympathique via les récepteurs B3 (agoniste B3)
Quelle est al posologie du Mirabegron?
25-50 mg DIE sans égard aux repas
Quel est le pourcentage de récepteurs B au détrusor qui sont des récepteurs B3?
95%
Par quels cytochromes le mirabegron est-il métabolisé? (2)
3A4 et 2D6
Qu’est-ce qu’inhibe le Mirabegron? (2)
2D6 et glycoprotéine P
Doit-on ajuster le Mirabegron en IR?
Oui si en bas de 30 ml/min
Est-ce que le mirabegron est payé par la RAMQ?
Oui sous forme de rx d’exception (pas de code, le md doit remplir un formulaire)
Quels sont les E2 du Mirabegron? (3)
HTA (10%), céphalées (4%) et rhinite
Quels sont les CI et les précautions du Mirabegron?
HTA si TAS + grand ou égal à 180 ou TAD + grand ou égal à 110, angine, tachycardie, IM, rétention/obstruction urinaire, intervalle QT allongé (peut empirer le problème)
Est-ce que le Mirabegron a une efficacité semblable aux autres tx concernant le nombre de miction par jour? Et concernant le nb d'épisodes d'IU/24? Et concernant la bouche sèche? Et concernant la constipation? Et concernant les effets cognitifs?
Oui sauf pour le Vesicare qui semble + efficace un peu
Nb d’épisodes d’IU/24h: pas de différence significative entre les tx.
Tous les tx sont + pires que le mirabegron pour la bouche sèche
Constipation mirabegron = placebo. Les autres tx semblent en causer + sans toutefois avoir une différence significative.
Effets cognitifs: mirabegron n’a pas encore de données, mais théoriquement favorable
Doit-on être prudent en condition CV avec le Mirabegron?
Oui
Quel est l’algorithme de tx de l’incontinence urinaire?
- MNP, rééducation vésicale, exercices pelviens
- Oxybutynine en raison de son faible coût (si inefficacité ou non toléré, on va à 3)
- Tout autre tx sauf mirabegron (si inefficace, non toléré ou CI, on passe à 4)
- Mirabegron
Comment traite-on une incontinence par regorgement réversible?
Peut-on utiliser du bétanechol?
On tx la cause
Non, ce n’est plus recommandé (agoniste cholinomimétique autrefois suggéré surtout chez la femme)
Comment traite-t-on une incontinence de stress?
MNP, rééducation vésicale et exercices pelviens sont les mesures les + efficaces.
