Imunossupressão Flashcards
Quais as fases a rejeição aguda e como atua cada medicação?
I. Reconhecimento do aloantígeno
II. Coestimulação - Ativação de células T
(Ciclosporina e tacrolimus são inibidores de calcineurina)
III. Expansão clonal: A IL-2
Basiliximab: anticorpo monoclona contra receptores da IL-2
O sirolimos (mTOR): Bloqueio de receptores de IL-2
Micofenolato e azatioprina: inibem a proliferação celular a nível de síntese de DNA (mecanismo anti-metabólito)
IV. Inflamação do enxerto: citocinas
Glicocorticoides e Timoglobulina são agentes que inibem está etapa
- Qual o regime inicial utilizado no PO precoce?
Corticoides + inibidor de calcineurina + anti-metabólito
- Como utilizar os corticoides no PO precoce e tárdio do tx hepático?
> Metilprednisona 500 mg no intra-peratório
> Pos operatório precoce: 100 mg 12/12 horas. Assim que puder receber medicação por via oral, transicionar para prednisona 20 mg. seguind o seguinte esquema:
- PO1-PO45: prednisona 20 mg 24/24h;
- PO46-PO60: prednisona 15 mg 24/24h;
- PO61-PO75: prednisona 10 mg 24/24h;
- PO76-PO90: prednisona 5 mg 24/24h.
Após três meses, o corticoide deve ser retirado se possível.
- Na presença de CMV como devemos ajusta a dose de corticoide?
. Reduzir pela metade
- Em quais situações não devemos retirar o corticoide?
. Cirrose por HAI podemos manter um dose de 10-7,5 mg para sempre
. Em situação de TX duplo
- Quais as toxicidade relacionadas ao uso de corticoide ?
. Disglicemias
. Infecção: candidiase, aspergilus, pneumocistose, CMV e patogenos bacterianos
- Quais são as principais cacterísticas do tacrolimos: qual a linha? mecanismo de ação? potência? removido por diálise?
. A primeira linha é feita com tacrolimos.
. Inibe a produção de calcineurina com consequente redução de IL-2 e interferom gama. Sendo metablozado pele CYP3A4
. É 100 x mais potente que a ciclosporina
. Não removido por diálise
- Qual dose iniciar tacrolimos em pós operatório imediato de TX hepático ? qual o nível esperado até o terceiro mês?
> Se paciente em estabilidade clínica e sem disfunção renal utilizamos uma dose de 0,1 a 0,15 mg/kg dia divididos em 2 tomadas.
Uptodate da exemplo de iniciar 2 mg a cada 12h no primeiro dia e ajustar continuamente para atingir um nível sério ao final da primeira semana pós tx de nível de FK 8 a 10, esse nível deve ser mantido por pelo até 3 meses.
- Qual o nível sérico de FK esperado após 3 meses de tx hepático? Após um ano?
Nível sérico de 4-8 ng/ml do terceiro mês pós-operatório em diante.
- Como realizar aumento e redução da dose de FK?
Evitando-se reduções súbitas ou superiores a 25% da dosagem quando necessário ajuste, salvo em situações excepcionais
Quando e como coletar o nível sérico de FK?
A coleta deve ser feita após 3 tomadas de FK ou após 3 tomadas de dose ajustada
Quais as características da ciclosporina ?
. É um inibidor de calcineurina, alternativo quando o uso de tacrolimos está tóxico.
. Formulações em microemulsão (que independe da produção de sais biliares) e não em microemulsão.
Como iniciar a ciclosporina no PO precoce - quando e qual dose?
Iniciar tão logo as condições clínicas permitam (estabilidade clínica, via oral
liberada) ou até o PO4
- Dose 5 a 10 mg/kg/dia divididos em 2 tomadas,
administradas às 8h e às 20h
Quando coletar o nível de ciclosporina ?
A coleta do nível sérico deverá ser realizada após somente após 3 tomadas da primeira dose ou após 3 tomadas de dose após
ajuste de dosagem.
Qual o nível sérico alvo de CYA até 3 meses?
Objetiva-se nível sérico de 200-300 ng/ml. Quando necessário modificação de dosagem, evitar ajuste de doses superiores a 25% da dosagem atual.
Qual o nível sérico alvo de CYA após 3 meses?
Objetiva-se nível sérico de
> 150-200 ng/ml entre o 3º e o 6º meses de pós operatório,
> 120-150 ng/ml entre o 6º e o 12º meses de pós-operatório,
> 80 a 100 ng/ml após o primeiro ano de transplante
Na maioria dos casos a CYA será segunda linha, mas em qual situação ela será a droga de escolha pós TX hepático?
É a droga de escolha para a manutenção de pacientes com colangite biliar primária, devendo ser iniciada em até 2 semanas após o transplante. Nesta situação, deverá ser associada ao ácido ursodesoxicólico na dose de 10-15 mg/kg/dia divididos em 2 tomadas diárias a serem realizadas longe das refeições.
Doença inflamatória intestinal
Quais são os efeitos adversos do receptores de calcineurina ?
Nefrotoxicidade,
hipertensão,
hipercalemia,
hipomagnesemia
Toxicidade neurológica
Quais os sintomas de toxicidade neurológica?
. Alteração do estado mental, polineuropatia, disartria, mioclonia, convulsões, alucinações e cegueira cortical
Como usar micofenolato no pós operatório imediato - Formulações? via oral ou por sne? próximo ou longe das refeições?
. Há duas formulações: Micofenolato de mofetil e micofenolato sódico
. No pós operatório precoce: Devem ser utilizados em concomitância ao tacrolimo e aos corticosteróides. Iniciar tão logo as condições clínicas permitam
. Enquanto o paciente estiver em uso de sonda nasogástrica ou enteral, preferir o micofenolato mofetil na dose de 500 mg 2x/dia em 2 tomadas, às 10h e 22h. Tão logo a via oral esteja liberada, preferir micofenolato sódico na dose de 360 mg 2x/dia em 2 tomadas, às 10h e às 22h.
. Os alimentos podem interferir na absorção de ambos os Micofenolato sódico; portanto, devem ser tomados uma hora antes ou duas horas depois das refeições.
Quando reduzir ou suspender o micofenolato em situação de POimediato?
Deve-se considerar redução de dose somente se neutrófilos < 1000 mm3 ou plaquetas < 30000/mm3 ou efeitos colaterais gastrointestinais (ex.: diarréia,
náuseas, vômitos) que inviabilizem seu uso.
Pode se considerar a suspensão da droga durante o tratamento das infecções
por citomegalovírus.
Como manejar o uso do micofenolato em pos operatório tárdio?
Após o primeiro ano do transplante, deve-se considerar sua suspensão se possível.
Em quais situações penso em manter o micofenolato por tempo indeterminado?
1) episódio de rejeição há menos de 6 meses;
2) duas ou mais rejeições mediadas por células T diagnosticadas por biópsia hepática no último ano;
3) alto risco de rejeição (ex.: portadores de hepatite auto-imune, retransplante por rejeição crônica ou rejeição hiperaguda, transplantados de outros órgãos sólidos, hipersensibilizados).
Quais são os efeitos colaterais do micofenolato ?
Supressão da medula óssea e sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, íleo, náuseas, vômitos eulcerações orais.
Quando usar um inibidor do alvo mecanistico da rapamicina (mTOR)?
É um medicamento de segunda linha, deve ser usado quando há interesse em reduzir dose ou suspender um inibidor de calcineurina (toxicidade).
A partir de quantos dias de PO e como introduzir um mTOR em POprecoce e reduzir ou suspender o tacrolimos ?
. Iniciar após o PO30 do tx hepático, devido ao risco de artéria hepática e má cicatrização de feridas
. Na dose de 0,75 mg a 1 mg 2x/dia, às 8h e às 20h, realizando-se a coleta do primeiro nível sérico após a 5ª tomada ou após 5 dias do último ajuste de dose. Objetiva-se o nível sérico de 3-8 ng/ml. Se utilizado concomitantemente ao tacrolimo, após a estabilização do nível sérico de everolimos, reduzir a dosagem do inibidor de calcineurina de modo a
manter nível sérico de 3-5 ng/ml.
Quais as indicações de introdução de everolimos em PO tardio?
1) Recidiva pós-operatória de carcinoma hepatocelular;
2) Outras neoplasias malignas;
3) Transplante por tumor carcinóide metastático;
4) Disfunção renal, mas não utilizar se a taxa de filtração glomerular
< 30 ml/min;
5) Infecção por citomegalovírus recorrente ou de difícil tratamento;
6) Infecção por herpes vírus tipo 8.
No caso de indicação de suspensão de tracrolimos, a associação de everolimos e micofenolato pode ser tentada, com excessão de duas condições, quais são elas?
Desde que não se trate de transplante por hepatite auto-imune e não haja história de episódios de rejeição mediada por
células T nos últimos 6 meses.
Quais são os efeitos colaterais do everolimos?
Aftas orais, diarréia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, trombocitopenia, edema de membros inferiores e proteinúria
Em quais casos o everolimos deve ser suspenso ?
. Protenuria em faixa nefrotica ( 3,5 g)
. Hipertriglicerinemia grave
. 15 a 30 dias antes de cirurgias eletivas, substituido por tacrlimos, visto dificuldade de cicatrização de feridas durante vigencia de everolimo
