Ictère par hyperbilirubinémie conjuguée Flashcards
Quelles sont les causes intra-hépatiques d’hyperbilirubinémie conjuguée ?
-Hépatites virales
-Hépatite alcoolique
-Hépatite médicamenteuse directe ou idiosyncratique
-Hépatite auto-immune, cholangite biliaire primitive
(anciennement cirrhose biliaire primitive)
-Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
-Hémochromatose
-Cirrhose et ses complications (ascite, encéphalopathie, hypertension portale)
Quelles sont les causes extra-hépatiques d’hyperbilirubinémie conjuguée?
-Cancer du pancréas
-Cholangite
-cholédocholithiase
-Sténose bénigne et maligne des voies biliaires
-Atrésie des voies biliaires
Qu’est ce qu’une hépatite?
Inflammation du foie, qui guérit sans laisser de séquelles. Parfois, elles peuvent se chroniciser et devenir des cirrhose, mais sinon dure souvent moins de 6 mois. Elles peuvent être d’origine virale, toxique, auto-immune, vasculaires.
Quelles sont les différents endroits où l’inflammation peut prédominer dans les cas d’hépatite?
Lobule hépatique : souffrance hépatocytaire, donc cytolyse hépatique, donc relâche des ALT et AST, donc altération de la perméabilité membranaire ou nécrose
Canalicules biliaires dans l’espace porte : phénomène de cholestase, donc PAL, donc hépatite cholestatique
Comment se présentent les hépatites cliniquement?
Souvent ASX
Sinon :
-ictère : conjonctives jaunes, peau jaune, urines foncées, selles pâles
-fatigue, malaise, anorexie, inconfort hypocondre droit
-si viral : sx grippaux
Quelles sont les complications des hépatites?
-Atteinte excrétion de la bilirubine
-Atteinte fonction synthèse du foie
-Hépatite fulminans par incapacité de dégradation d’ammonium en urée
Quels sont les différentes hépatites virales?
A ; B ; C ; D ; E ; EBV
De quelle façon est ce que les hépatite A-E se transmettent-elles?
A- Fécal-oral
B- Sang, sexe, mère-enfant
C- Sang, sexe, mère-enfant
D- Sang, sexe, mère-enfant
E- Fécal-oral
Les hépatites A-E sont-ils des virus à ADN ou à ARN?
Tous à ARN sauf la B qui est à ADN.
Décrire de quelle façon les virus à ADN et à ARN infectent les cellules?
ADN
1) Virus entre dans cellules par endocytose
2) ADN est relâché dans le noyau de la cellule
3) ADN en ARNm/PGARN par ARNpolymérase
4) Synthèse de protéines virales par ribosomes
5) PGARN convertie en ADN par enzyme transcriptase inverse >formation de nouveaux virus
ARN :
1) Virus entre dans cellules par endocytose
2) ARN est transformé en protéines virales par les ribosomes
3) Protéines virales + ARN combinés pour former des nouveaux virus d’hépatite
De quelle façon est ce que les hépatites virales affectent le foie?
A et B : plus le mécanisme immunologique/inflammatoire qui cause les dommages au foie
C : directement cytopathique
Décrire les stages de présentation clinique des hépatites virales.
Pré-ictère :
-fièvre
-fatigue
-malaise
-myalgie
-anorexie
-no/vo
-douleur abdo QSD
-diarrhée
-enzymes hépatiques sont augmentées
Ictèrique :
-1-6 mois
-ictère cutané, sclérotique
-hépatomégalie
-des fois cholestase : urines foncées, selles pâles, PAL augmenté, prurit
Convalescence :
-2-12 mois
-sx disparaissent
-hépatomégalie et anomalies au bilan persistent
À partir de quel moment qualifie-t’on une hépatite de chronique et avec quelles hépatites virales est-ce possible?
Lorsque l’infection dure plus de 6 mois.
Hépatite B-C-D
Quels sont les types d’hépatite fulminans?
1- Hyper-aigu : dans les 7j suivants le début de l’ictère
2- Aigu : dans les 8 semaines suivants le début de l’ictère
3- Subaigu : dans les 8-24 semaines suivants le début de l’ictère
Quels sont les sx, les tests dx et le tx d’hépatite fulminans?
Sx : détérioration de l’ictère, altération état mental, astérixis, vomissements, confusion
Tests dx : AST/ALT augmenté ; bilirubine augmentée ; PT et INR augmenté
Tx : transplantation de foie
Quelles sont les périodes d’incubation des hépatite A-B-C?
A- 4 semaines
B- 8 semaines
C- 6-12 semaines
Que retrouve-t’on à la sérologie de :
-Hépatite A active
-Hépatite A résolue ou vacciné pour l’hépatite A
-Hépatite A active : IgM anti-VHA (2-4 semaine après début infection)
-Hépatite A résolue ou vacciné pour l’hépatite A : IgG anti-VHA
Comment traité l’hépatite A?
Tx de support
Vacciner les proches en 48 h
Comment fait-on la prévention de l’hépatite A-B
Vaccin twinrix (HAHB) en 4ième année
On vaccine aussi toutes les personnes à risque :
-HARSAH
-voyages dans les endroits endémiques
-utilisateurs de drogues
-membres communauté endémique
-prisonniers
-maladies du foie
-jeunes non vaccinés en 4ième année
Prophylaxie post-infection : max deux semaines après ; vaccin + Ig.
Quelle est l’épidémiologie des différentes hépatites virales A à E?
A : associé aux mauvaises conditions sanitaires + transmission fécale-orale ++
B :
-1/3 pop mondiale a déjà été ou est infecté
-Moins prévalent en amérique du nord
-Plus prévalent en asie + côte ouest pacifique
-transmission parentérale +++
C :
-maladie transmise par le sang la plus commune
-transmission parentérale
D : transmission parentérale
E : voyageurs pays endémiques ++
Décrire la présentation clinique de l’hépatite B ?
-70% n’ont pas de sx
-30% ont des sx non-spécifiques
-90% guérissent
-12-20% : cirrhose
- 5% adultes et 90% nouveaux-nés : chronique
Que retrouve-t’on à la sérologie de l’hépatite B :
-Aigu active
-Chronique active
-Chronique non-active
-Résolue
-Vaccin
-Aigu active : HBsAg + ; HBeAg + ; Anti-HBc IgM +
-Chronique active : HBsAg + ; HBeAg + ; Anti-HBc IgG +
-Chronique non-active : HBsAg +. ; HBeAg - ; Anti-HBc IgG + ; HBV ADN -
-Résolue : HBsAg - ; HBeAg - ; Anti-HBc IgG + ; Anti-HBs +
-Vaccin : HBsAg - ; HBeAg - ; Anti-HBc IgG - ; Anti-HBs +
Décrire rapidement la signification des différents antigènes et anticorps de l’hépatite B
Antigène :
-HBsAg = infection live
-HBcAg = pas vrm utilisé
-HBeAg = réplication/infection augmente
-HBV ADN = réplication/infection augmente
Anticorps :
-Anti-HBs = vaccin ou guérit
-Anti-HBc = IgM (aigu) ou IgG (chronique)
-Anti-HBe = réplication/infection diminue
Chez qui exécutons-nous le dépistage de l’hépatite B?
-Immigrants provenant d’endroits ou HB est prévalente
-Population à risque : prisonniers, HARSAH, drogues IV
-Femmes enceinte
Quel est le traitement de l’hépatite B?
Tx de support en aigu
Tx chronique : interféron-α, analogues des nucléosides (HB active)
Tx des complications extra-hépatiques : antiviraux, plasmaphérèse, corticostéroïdes
Transplantation si stade terminal ou hépatite fulminante
Prophylaxie post-exposition aux contacts (Ig + vaccin)
Comment fait on la prévention de l’hépatite B ?
Vaccination twinrix 4ième année + vaccination HB secondaire 3
On peut aussi faire prophylaxie post-exposition : immunoglobulines contre HB et vaccin anti-HBV
Quel pourcentage des gens qui attrapent l’hépatite C évolueront en infection chronique?
70%
Que retrouve-t’on à la sérologie de l’hépatite C aigue, chronique et résolue?
Anti-VHC = aigu, chronique ET résolu
ARN-VHC = infection active aigue ou chronique
Quelles sont les indications de dépistage pour l’hépatite C?
-Drogues IV ou inhalées
-HARSAH
-VIH
-Gonorrhée, syphilis, HBV ou HCV contractée par voie sanguine dans dernière année
-Exposition sang ou liquides biologiques potentiellement contaminés (tatouage ou perçage dans conditions non-stériles, exposition professionnelle)
-Chx dans zone endémique
-Transfusion de sang/ produits sanguins ou greffe
Quel est le tx de l’hépatite C ?
Aigu : interféron-α ou PEG-interféron
Chronique : interféron-α et ribavirine
Est ce qu’il y a un vaccin pour l’hépatite C et l’hépatite E?
Non
Quel est le tx de l’hépatite E ?
Support
Que trouve-t’on à la sérologie de l’hépatite E?
Anti-VHE
Anti-VHE IgM ; puis IgG lorsque c’est guérit
À part les hépatites A-E, quels sont les autres virus pouvant causer une hépatite ?
EBV, CMV, HSV, VIH
Quels sont les sx associés au EBV?
adénopathies
pharyngite
fièvre
fatigue
splénomégalie
dlr abdo
Quels sont les tests paracliniques. pour EBV?
Mono-test
ELISA
Quels sont les deux types d’hépatites médicamenteuses ?
Toxicité directe
Idiosyncratique
Décrire rapidement les différences entre les deux types d’hépatites médicamenteuses?
Idiosyncratique :
- Non dose-dépendant
- Non-prévisible
- Arthralgies, leucocytose, rash
- Statine, acide clavulanique, chlorpromazine
Toxicité directe :
- Dose-dépendant
- Prévisible
- Acétaminophène
Quels sont les mécanismes menant à une hépatite lorsqu’on parle de médicaments?
Toxicité directe: nécrose hépatocellulaire directe par rx ou ses métabolites
Idiosyncratique :
-Mécanisme immunologique (hépatotoxicité par hypersensibilité) ++
-Par toxicité mais indirectement via des métabolites (hépatotoxicité métabolique)
-Dépend du métabolisme de l’hôte, de son immunité
De quelle façon est ce que l’acétaminophène devient toxique/néfaste pour le foie?
Lors d’une intoxication, il y a une sursaturation de le glucuronidation et de la sulfatation, ce qui fait en sorte qu’une plus grande portion de l’acétaminophène est métabolisé par le CYP450 pour former du NAPQI. Normalement le NAPQI est transformé en APAP-mercaptate par le glutathion. Lorsque les réserves en glutathion est sous 30%, le NAPQI se lie aux macro-molécules hépatiques, ce qui cause une nécrose centrilobulaire hépatique.
Quels sont les stades et les sx lors de l’intox à l’acétaminophène?
Stade 1 – 24h
-Sx non spécifiques : Anorexie, No/Vo et malaise
-Hypokaliémie et acidose métabolique (corrèle avec une concentrationd’APAP élevée durant 4h)
Stade 2 – Jour 2-3
-Amélioration des symptômes de la phase 1 (Sx non-spécifiques)
-Signes cliniques d’hépatotoxicité:
Dlr abdo au QSD
Sensibilité hépatique
Transaminases sériques (AST, ALT) et bilirubine
élevées
-Stade réversible
Stade 3 – Jour 3-4
-Récurrence des Sx non-spécifiques (anorexie, No/Vo…)
-Insuffisance hépatique aiguë et fulminante : Jaunisse, Anurie, Encéphalopathie (neuro), Signes labos (Insuffisance rénale et pancréatite, Coagulopathie,
Acidose métabolique)
Stade 4 – Jour 5 – 2 semaines
-Défaillance multi-organique menant au décès
OU
-Si survie : amélioration des Sx en 7-8 jours (Résolution à l’intérieur de 1-3 mois)
Résumer le nomogramme de Rumack
2 critères pour l’utiliser (on peut pas utiliser <4h P-I ou >24h P-I) :
1) Ingestion(s) dans un intervalle de moins de 8h. Sinon, on traite avec N-AC directement.
2) Un parmi les suivants :
-Prélèvement entre 4-9h P-I + résultat avant 8h P-I
-Prélèvement entre 4-9h P-I + résultat après 8h P-I : on débute N-AC et après on utilise le nomogramme
-Prélèvement après 8h : N-AC et après on utilise le nomogramme
Selon le nomogramme : on traite lorsque plus de 150 microgramme/mL
Comment prend-on en charge une intox à l’acétaminophène?
Si moins de 4h post-intoxication : charbon activé
Si 4h ou plus : N-AC
On cesse le N-AC lorsque AST, ALT normale + acétaminophène n’est plus détectable
Quelles sont les trois étapes du continuum de l’hépatite alcoolique?
1- Stéatose hépatique alcoolique
2- Hépatite alcoolique
3- Cirrhose alcoolique - irréversible.
Quels sont les FDR de l’hépatite alcoolique?
-Consommation d’alcool chronique.
-Récente consommation d’alcool intense
-Sexe féminin
-Diète riche en gras
-Obésité
De quelle façon est ce que l’éthanol est normalement métabolisé ?
Éthanol > acétaldéhyde par ADH ou par P450 2E1
PUIS
Acétaldéhyde > acétate par aldéhyde déshydrogénase
Expliquer la pathophysiologie de l’hépatite alcoolique?
1) Stéatose hépatique
-Le métabolisme de l’alcool transforme bcp de NAD+ en NADH ce qui : diminue NAD qui diminue la béta-oxydation des AG ; augmente NADH qui augmente la synthèse d’AG.
-Diminution exportation extra-hépatique de gras par diminution de production de VLDL
-Augmentation apport de gras au foie
2) Hépatite alcoolique
-Stress oxydatif : métabolisme de l’alcool fait formation de ROS qui cause dommage aux hépatocytes ; hypermétabolisme du foie avec le P450 augmente les ROS ; absorption d’endotoxines libérées par les bactéries intestinales ce qui augmente le stress oxydatif ; diminution des anti-oxydants (vit A et E) par malabsorption intestinale.
-Toxicité directe de l’acétaldéhyde : forme liaison avec les protéines, ce qui attire les neutrohiles
Réaction immunitaire et inflammatoire cause les dommages
3) Cirrhose
Quelle est la présentation clinique de l’hépatite alcoolique?
-Apparition aigue svt après surconsommation d’alcool (binge drinking) chez alcooliques chroniques
-Fièvre, malaise, anorexie
-Dlr QSD, hépatomégalie et sensibilité hépatique
-Ictère
-Peut aller jusqu’à hépatite fulminante
Quels bilans ferons nous et quels seront les résultats de l’hépatite alcoolique?
AST et ALT sont augmentés
AST/ALT > 2
Hyperbilirubinémie conjuguée
Phosphatase alcaline et GGT augmenté
Leucocytose neutrophilique
INR et PT augmenté
Anémie macrocytaire
Quelle imagerie ferons nous dans le cas d’une hépatite alcoolique ?
Échographie où nous verrons une hépatomégalie, échogénéicité et stéatose